普外科

一、乳腺增生的病因是什么？乳腺增生病(hyperplastic disease of breast)是最常见的乳房疾病，其发病率占乳腺疾病的首位。乳腺增生病既非肿瘤，亦非炎症，而是腺体的增生过度或复旧不全。关于乳腺增生病的命名，由于国内外许多学者根据本病的病变特征及病理变化采用了不同的病名，所以其命名颇为混乱，如慢性纤维囊性乳腺病、乳腺良性上皮增生病、乳腺小叶增生症、乳痛症、乳腺病、乳腺结构不良症等等。乳腺增生症的病因尚未确定。一般认为，相关因素有：(1)内分泌因素。多数学者认为与卵巢内分泌失衡有关。由于雌激素水平升高，孕激素水平下降或雌孕激素比例失衡，导致腺体增生过度或复旧不全而发生纤维化，引发乳腺痛，组织结构发生紊乱，乳腺导管上皮和纤维组织不同程度的增生和末梢腺管或腺泡形成囊肿。临床观察抗雌激素治疗乳腺增生症有效支持这一观点。然而，乳腺增生症患者血浆激素水平并未发现异常，因此，有人提出乳腺增生症与乳腺组织对性激素敏感性增高有关。(2)必需脂肪酸减少。血浆必需脂肪酸水平低，以及饱和与不饱和脂肪酸比例增加，可能引起雌激素和孕激素受体的异常敏感。乳腺痛对使用富含必需脂肪酸的月见草油有效，说明必需脂肪酸对缓解乳腺痛有一定作用。(3)社会、心理学因素。现代社会生活和工作压力大，精神常处于高度紧张状态，也是乳腺痛的病因之一。（4）生活习惯如高脂肪饮食，可能也起部分作用。二、乳腺增生的症状？如何诊断？乳腺增生病可发生于青春期后任何年龄的女性，但以30～50岁的中青年妇女最为常见。其主要临床特征为乳房肿块和乳房疼痛，一般为周期性，常于月经前期加重，行经后减轻，有时可放射到腋窝或上臂，多见于较年轻患者，绝经后可能自行消失。乳腺痛也有表现为非周期性疼痛，与月经周期不相关，疼痛不对称，常为单侧且多为局部锐痛或烧灼痛，多见于年龄较大的患者。乳腺增生症的临床诊断包括完整的病史采集、体格检查、影像学检查及必要时的病理学检查。采集病史主要包括疼痛的类型、与月经的关系、持续时间、位置以及相关问题。全面的乳腺检查非常重要，任何肿物或结节都需要进行仔细的检查，对疼痛的部位也应进行深入的检查。使患者侧卧位，乳房组织从胸壁下垂，常常可以鉴别疼痛是来自乳房还是来自深面的肋骨。对乳腺增生患者的影像学检查建议首选彩色超声检查，因为本病腺体丰富且多数患者年龄小于40岁，超声检查对致密腺体中的结节和囊、实性肿物的分辨率远优于钼靶X线检查。对年龄较大且腺体并不丰富者宜首选钼靶X线检查，必要时可行二者联合检查。当然，对部分病例因肿块或结节形成，不易与纤维腺瘤和乳腺癌相鉴别，则需结合必要的病理组织学检查（空芯针穿刺活检、细针穿刺细胞学检查或手术活检）进行确诊。乳腺增生症的诊断不难作出，但决不能盲目诊断乳腺增生症。患者就诊的主要原因是对乳腺癌的恐惧，对患者进行适宜的影像学检查和对可疑病变的病理组织学检查以排除亚临床癌是问题的关键。三、要与哪些疾病鉴别？非周期性乳痛有时也可由乳腺纤维腺瘤或囊肿引起，乳痛伴明显肿块有时也可由乳腺癌引起，需注意鉴别。40%的非周期性乳腺疼痛由肌肉骨骼疾病引起。位于乳房上象限的疼痛经常和胸壁相关，可能继发于胸肌劳损或拉伤，有时这种疼痛可以由让患者把手放在髂翼并向内按压诱发。其他胸壁疼痛有肋软骨炎或关节炎，这些疾病可引起胸骨周围不适，直接压迫胸骨可以诱发疼痛，绝大多数这样的患者可以用局部或口服非甾体消炎药治疗。乳房外下象限非周期性疼痛可能继发于椎骨、脊柱或椎旁问题。神经根病可能导致这个区域的疼痛（经常是烧灼痛）和感觉过敏。呼吸道感染可引起肋间神经痛。如果疼痛在右边，必须排除胆囊疾病；如果疼痛在左侧，则必须考虑缺血性心脏病。仔细的系统回顾可以帮助纳入或排除这些疾病并进行适当的检查。四、乳腺增生症的类型？临床上常按不同时期分为不同类型，表现也有所不同。1、乳痛症：多见于21~25岁，病史数周或数月，平均3个月。突出表现是乳痛。病理特点为管泡及小叶间质轻、重度增生，小导管轻度扩张。2、小叶增生型：多见于26~30岁。可触及界限不甚清楚的肥厚腺体，有触痛，多伴有月经前胀痛及月经紊乱。病理特点是小叶增生增多增大，界限清楚，病变程度随月经周期变化。3、纤维腺病型：多见于31~40岁。突出的表现为乳腺肿块，可扪及边界不甚清楚的片状肿块，或表面不光滑，质地较硬，大小不等的圆形结节。病理为实质与间质均增生，导管扩张，可伴有瘤样结节。4、纤维化型：多见于41~45岁。少数患者有经前乳痛，检查时可扪及不规则、界限不清、表面不光滑、质地坚韧的肿块，无触痛。病理见间质纤维化、小叶萎缩或消失，腺管变形。5、囊肿病型：多见于46~55岁。常表现为单个或数个散在囊肿，直径在1~2厘米，甚至3~4厘米，很少或不伴有经前乳腺胀痛。病理所见为腺管和腺泡不同程度扩张，形成大小不等的囊肿样改变。一般来说，虽然乳痛症是一种生理性改变，但也属于乳腺增生的早期病变，而囊肿病型属于较晚期病变，有癌变之可能。病情分级：1、轻型：乳房疼痛为隐痛，时有时无。单侧或双侧乳房肿块；为单一小肿块，或呈颗粒状而范围小，或呈条索状物但较软，局限于一个象限。2、中型：乳房疼痛为钝痛并有触痛，胀痛明显，肿块较大，或呈片状、盘状，累及双乳，但范围不超过两个象限。3、重型：乳房疼痛为坠痛或刺痛，触痛明显，肿块大，多发囊性结节，累及双乳，范围在两个象限以上。五、乳腺增生和乳腺癌的关系？乳腺增生与乳腺癌的关系是患者最为关心的问题。乳腺增生症不能统称为癌前病变。临床上大多数的乳腺增生症发生乳腺癌的危险性并不会明显增加，其中乳痛症患者发生乳腺癌的危险性与正常人群并无差异，只有活检证实为非典型性增生时发生乳腺癌的危险性才会明显增加，即真正的癌前病变。六、如何治疗乳腺增生？乳腺增生目前缺乏特效的治疗手段，没有一种药能“根治”乳腺增生，乳腺增生症患者经过询问病史、体检和影像学检查，排除乳腺癌及其他相关疾病后，多数患者不需要治疗。对乳腺增生症患者定期随诊、复查是避免漏诊乳腺癌的关键措施，建议每半年至一年复诊一次。对疼痛明显影响生活、工作者，需要治疗。乳腺增生症的治疗并没有特别有效的方法，主要是对症治疗，缓解疼痛等不适，治疗很难使乳腺增生症的组织学改变得到复原，但如应用得当相当部分妇女可以延缓疾病进展。主要包括以下方法：1.选择合适的胸罩。您可以通过在运动时佩戴运动胸罩来预防乳房疼痛，压痛或不适。重要的是运动胸罩要适合，它应该保持乳房在身体静止时几乎不动，并在身体运动时与胸部一起移动，而不是上下或左右晃动。当乳罩支架变得松弛时，应及时更换运动胸罩。一个乳房处于发育中的年轻女子可能需要每6个月买一个新的胸罩。2.保持心情开朗，消除不必要的疑虑。合理安排作息，劳逸结合，适当的体育锻炼，减肥，戒烟酒。3.饮食调节如低脂肪饮食、避免摄入含甲基黄嘌呤的食物或饮料（咖啡、可乐、茶、巧克力）等均有利于乳腺增生症的治疗。服用月见草油(γ-亚麻油酸)对50%患者有效。4.疼痛明显者，可以在有丰富经验医生的指导下服用非甾体类固醇类止痛药（20岁以下患者不用阿司匹林，以免引起雷诺综合征），或辩证使用小金丸、乳核内消液、乳癖消、乳康片等中成药调理。5.对已婚妇女，过好满意的性生活对减少乳腺增生也有所助益。6.学会乳房自我检查，及时发现乳房的肿块。7.外科治疗。乳腺增生症本身并无手术治疗的指征，其外科治疗主要目的是为了避免漏、误诊乳腺癌，或切除可疑病变。因此，手术指征主要包括：体检和影像学检查发现的乳房肿块，局限性腺体增厚，彩色超声检查发现的可疑结节，钼靶X线检查发现的微钙化等。

胆囊是储存胆汁的主要器官。胆汁在对食物的消化、脂肪的乳化分解及促进脂溶性维生素的吸收等方面起着非常重要的作用。肝细胞不断地生成胆汁，并由肝管流出，在非消化期，胆汁大部分流入胆囊内储存，胆囊可以吸收胆汁中的无机盐和水分，使胆汁浓缩4～10倍，从而提高储存效能。在进食的时候，胆囊收缩，胆汁被排入十二指肠参与消化。不难看出，胆囊在储存、浓缩以及排出胆汁中起着非常重要的作用。对于因为患有严重的胆囊炎或胆石症等疾病而切除了胆囊的人群来说，这种通过胆囊储存和调控胆汁、消化食物的功能几乎不复存在。而且术后胃肠道的蠕动功能减弱，肝脏的功能也会受到抑制和影响，胆汁的分泌量明显减少，再加上缺少了胆囊对胆汁的浓缩作用，使进餐后进入肠道的胆汁浓度和量下降，对脂肪的消化能力明显减弱，进而影响到整个消化系统的正常功能。所以，在术后康复的过程中，饮食调理是非常重要的。那么，胆囊切除术后的饮食原则是什么呢？控制摄入的食物总热量胆囊切除后，其调节胆汁排泄的功能就没有了，胆道生理功能的完整性受到影响，容易造成脂质代谢紊乱，而这种脂质代谢紊乱还会造成高血压、高脂血症等其他疾病。患者应将体重保持在正常范围内，超重和肥胖者应减肥，有助于避免脂质代谢紊乱的发生。减少食物中脂肪和胆固醇的摄入量胆囊切除后，机体对脂类食物的消化能力减弱，若进食过多的脂肪和胆固醇，会引起消化功能紊乱，严重的会发生脂性腹泻，造成营养不良。平时尽量食用植物油，避免摄入动物油，不吃浓肉汤、浓鸡汤等脂肪含量高的食物；减少坚果类食物，如花生、瓜子、核桃、大杏仁、开心果等的摄入；严格限制动物内脏、鱿鱼、动物脑、鱼子、蟹黄等胆固醇高的食物及油炸食物的摄入。避免暴饮暴食或过度饥饿，尽量做到少量多餐。补充优质蛋白质胆囊切除对脂类食物的消化吸收能力减弱，因而要多吃鱼、虾、禽肉、豆腐等蛋白质含量高、脂肪含量低的食物。这些优质蛋白有利于身体的恢复，增强机体抵抗力。每天摄入新鲜蔬菜400～500克，水果至少2种蔬菜水果富含维生素和矿物质，有助于改善患者的代谢紊乱，利于康复。蔬菜水果还富含膳食纤维，可以减少对胆固醇和脂肪的吸收，对降低血脂有一定的作用。多吃含膳食纤维高的食物如玉米、小米、甘薯、燕麦等粗粮，以促进胆汁排泄。尽量选择清淡的烹饪方法最好采用蒸、煮、炖、烩等方法，避免油炸、烧烤、烟熏、半生不熟的烹饪方式，并尽量少用调味品。这样才能适应手术后胆道功能的改变，减轻消化系统的负担。少食辛辣等刺激性强的食物尽量避免食用洋葱、蒜、姜、辣椒和胡椒等。另外，切除胆囊的患者一定要戒烟，吸烟会加重肝脏的负担。手术后当天可暂不进食。术后2天术后2天内应严格禁食，可以采用静脉滴注的方式，补充各种营养物质。术后3～7天可视情况先给予无脂流质饮食，如米汤、面汤、豆浆、藕粉、蔬菜汁、果汁等，随后再逐渐改为脱脂牛奶、稀粥、豆腐羹、米糊以及面食类等容易消化吸收的食物。少量多餐，每天5～6餐。在肠道能够耐受的情况下，可以适当补充更多的营养。术后7～30天根据病人的耐受程度，循序渐进，可逐渐给予低脂软食。控制食物中的脂肪摄入量，食物选择以清淡为原则，可选择面条、面片、面包、馒头、粥、软饭、无油的青菜、豆腐、豆浆、脱脂奶、质软的水果等。术后30～60天尽量减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪及油炸食品。尤其要避免在短时间内消化较多量的脂肪类食物，否则容易造成腹胀、腹泻及消化不良等。不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，烹调尽量不用动物油，可适量增加植物油。菜肴应以清蒸、炖煮、凉拌为主，特别要忌食辛辣刺激性食物，并戒烟。推荐低脂易消化的食物，如清蒸鱼、白灼虾、清蒸蔬菜、豆类、低脂牛奶、酸奶、馒头、面包、面条等。术后60～90天要逐渐增加营养，必要的营养补充有助于病人的康复。每天应增加优质蛋白质的摄入，可吃些瘦肉、鱼、虾、禽肉、豆制品及菌菇类等，以弥补动物蛋白的不足。多吃些富含膳食纤维和维生素的食物，对患者术后的恢复也十分有益。术后90～180天胆囊切除后，患者的胃肠道消化功能减弱，尤其对高脂肪、高热量的食物更难以消化吸收，容易出现腹胀、腹泻的情况，所以，胆囊切除后6个月内的病人都应该采取低脂、少食多餐的进食原则。每次进餐的量要少，每天进食4～5次。少食多餐既可以减轻消化系统的负担，又可以保证机体的营养供给。胆囊切除后，经过一段时间的恢复，胆总管会有一定的代偿功能（即胆总管替代一部分胆囊的功能），但消化和吸收功能或多或少都会受到影响，容易产生消化功能紊乱，如脂肪泻、维生素吸收不良等。所以更应该注意饮食结构的合理搭配，纠正不良的饮食习惯，坚持低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素的饮食原则，在日常生活中养成科学的饮食习惯和良好的生活习惯。

腹壁切口疝为医源性疾病，亦属腹外疝。切口疝形态多样、差异较大，分类繁杂。相关研究表明，切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝［1-5］，特别是巨大切口疝仍是当今外科临床具有挑战性课题［6-7］。为近一步提高我国腹壁切口疝诊治水平，并为本专业的从业医师提供临床诊疗纲领，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组和中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会组织国内有关专家、学者对《腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）》［2］加以讨论和修订，并增加部分相关内容，编写完成《腹壁切口疝诊断和治疗指南（2018版）》。 1定义 腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手术的腹壁切口筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹腔内压力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮细胞。一般见于腹前壁切口。 2病因及病理生理学变化 切口疝的病因复杂多样，概括为病人因素和（或）原手术操作的因素。（1）无法改变或不易改变的因素，包括病人的年龄、体重、营养状况及是否患有基础疾病等。高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟史等均与切口疝发病相关［4，6-8］。（2）切口缝合关闭技术应用不当和（或）缝合材料选择不当。（3）术后切口局部并发的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等。（4）术后早期的腹胀和突然的腹内压增高，如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽等。 切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果，在腹腔内压力的作用下，腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。切口疝对机体造成的危害主要取决于疝囊和疝环的大小及疝出组织或器官的多少，切口疝也会发生嵌顿、绞窄。 切口疝的疝囊容积可对全身机体产生影响。腹壁的正常功能是由腹壁的4对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维持。胸腔压力和腹腔压力相互影响，参与调节呼吸的幅度、频率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理过程。当腹壁出现缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。如为小切口疝，腹壁功能的缺损可依靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在腹内压持续不断的作用下，切口疝（疝囊容积）会随着病程的延长而逐渐增大。如未获得有效的治疗，最终可能发生失代偿情况。腹腔内组织或器官逐步移位进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积比达到一定程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称为巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全（loss of abdominal domain）［7-8］ 。 巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全可影响以下几方面：（1）呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔内脏向外移位，影响胸内压、肺活量，造成回心血量减少，心、肺储备功能降低。（2）腹腔器官。主要是指空腔器官，以肠道及膀胱尤为明显，随着腹腔组织或器官的疝出和移位，导致腹腔压力降低，易使空腔器官扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困难。（3）脊柱和胸廓的稳定性。从整体来看，腹部的形态为桶状，这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用，前腹壁的肌肉对脊柱具有前支架样的作用，当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时，这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形，巨大切口疝病人甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛。 3诊断 根据临床表现及体格检查，大多数切口疝即可明确诊断；对于小而隐匿的切口疝可经B超、CT和（或）MRI等影像学检查确诊［2，4］；也有极少数在其他腹腔镜手术中发现原手术切口处有腹壁缺损和疝囊结构存在。推荐常规应用CT或MRI等影像学检查作为术前评估。除可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小和疝内容物及疝被盖与腹腔内器官之间的关系外，还可用于计算疝囊容积与腹腔容积比、评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗决策［2，4-6］。影像学检查时使用多个体位（如侧卧位），或（和）辅助以摒气等动作，有助于显示及比较切口疝的实际状态。 4分类 由于疾病、切口选择、手术方法及病人切口愈合的差异，切口疝在发生部位和缺损大小上存在明显区别，这也造成了修补的难度和疗效也存在较大的差异。因此，制定理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要的意义。然而，目前国际上尚无统一的分类方法。借鉴欧洲疝学会切口疝分类方法［4］，结合我国临床实际，推荐从以下3个方面对切口疝进行分类。 4.1 依据腹壁缺损大小分类 （1）小切口疝：腹壁缺损最大径8~12 cm。（4）巨大切口疝：腹壁缺损最大直径>12 cm或疝囊容积与腹腔容积比>20%（不论其腹壁缺损最大径为多少）［4-6］。 4.2 依据腹壁缺损部位分类 （1）前腹壁中央区域（中线或近中线处）切口疝：包括脐上、下切口疝，经（绕）脐上下切口疝。（2）前腹壁边缘区域切口疝：剑突下、耻骨上、肋缘下和近腹股沟区切口疝等。（3）侧腹壁和背部（肋髂间和腰部）切口疝。 4.3 依据是否为疝的复发分类 分为初发切口疝和复发性切口疝。 推荐在切口疝诊断描述中包括上述3个方面特征。如：“前腹壁脐上巨大复发性切口疝（切口长度19 cm，腹壁缺损15 cm×6 cm）” 5治疗 腹壁切口疝不能自愈，而且由于腹腔内压力的存在，切口疝有随着病程延长和年龄增加而增大的趋势。因此，所有切口疝病人均须采取积极的治疗措施（包括手术或非手术方法）［1-4］。 5.1 治疗原则和手术指征 （1）对于诊断明确，经过手术风险评估，适合手术治疗的病人，推荐择期手术。（2）对于诊断明确，存在手术风险者，推荐经适当的术前准备，如肺功能锻炼、腹腔容量扩充（人造气腹）等，再择期手术。（3）对术前诊断有巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全的病人，推荐采用多学科综合治疗协作组（MDT）模式。主刀医师应邀请整形科、心血管科、呼吸科和重症监护科等多个学科共同参与制订手术方案。（4）不宜手术或暂不宜手术的病人，推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的进展。 5.2 择期手术禁忌证 （1）腹壁或腹腔内存在感染或感染灶。（2）腹腔内恶性疾病，或有肿瘤治疗后复发、转移，而且无法获得控制。（3）伴有全身性基础疾病尚未获控制，或不稳定的状态，或存在重要器官功能障碍者。 5.3 切口疝手术风险评估 包括：（1）从全身角度出发，考虑机体是否可以耐受手术，推荐采用美国麻醉医师协会（ASA）手术风险评估标准［4］。（2）从局部缺损出发，测量和评估腹壁缺损缝合关闭后，是否可能引起腹腔内高压。 5.4 手术时机 （1）对无感染的初发切口疝和复发切口疝病人，建议在切口愈合后，应经过一段时间的临床观察随访（≥3个月）；对有切口感染的病人，建议在感染彻底治愈、切口愈合后，经过一段时间观察（至少>3个月）。（2）对曾应用补片材料修补，出现过感染的复发疝病人，应在感染治愈、切口愈合后，经过>3个月观察再行修补手术。（3） 因病情需要而行急诊手术时，应遵循“个体化治疗”原则，腹腔镜手术不是急诊手术禁忌，应慎重使用补片材料，需要考虑术后感染的风险。 5.5 切口疝修补材料 （1）不被机体吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等编织的网片。（2）可被机体吸收的生物材料，大多为其他生物体组织来源，如小肠黏膜下层组织、皮肤、心包、肌腱等。此类材料还可进一步分为交联和非交联。（3）部分可吸收材料，如在聚丙烯或聚脂材料表面复合有胶原蛋白或氧化再生纤维可吸收材料［5-9］。 手术医师应充分了解所使用的修补材料及其性能与特性。如修补材料使用不当，可使病情复杂化。未写明可直接放入腹腔内的材料，不准许放入腹腔内［9-10］。 5.6 手术方法 5.6.1 单纯缝合修补 适用于小切口疝（腹壁缺损最大径20%的巨大切口疝，为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸窘迫综合征和ACS，术前应进行相应腹腔扩容及腹肌顺应性训练（术前2~3 周开始将疝内容物还纳腹腔，加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容）［15］。推荐经过以上准备2~3周后，待病人的肺功能明显改善后再行手术。对于巨大的复杂的切口疝术前还应重视肠道的准备。 5.9.2 术前预防性抗生素的应用 预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率，特别是对于高龄及合并糖尿病、免疫功能低下、长期应用激素病人，以及巨大或多次复发切口疝病人［11-13］。 5.9.3 手术后处理 （1）术后抗生素应用：根据经验和细菌学监测指标进行调整，持续时间应根据病人情况而定。（2）术后应加用腹带包扎3个月或更长时间以确保切口的完全愈合。术后早期，病人可在床上活动，2~3 d 后可下床活动。但术后早期禁止剧烈活动和重体力劳动。