淮安市妇幼保健院（人民南路院区）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘（pernicious placentaprevia）。由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。 CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。目前，CSP 的发病机制尚不清楚，对CSP的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。鉴于CSP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，以及近几年对CSP诊治经验的积累及大量的临床研究结果，有必要结合2012年中华医学会计划生育学分会制定的“CSP诊治共识”[3]，改进并形成我国关于CSP诊治的新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。特别说明的是，本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。 1临床表现 CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等[4]。 2诊断 CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现[5]为： （1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊； （2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动； （3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失； （4）彩色多普勒血流显像（colorDoppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。 血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性，有胎心的CSP 血清β-hCG 水平可以高过100 000 U/L。对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。 3分型 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[6]。此分型方法有利于临床的实际操作。 Ⅰ型： （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔； （2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角； （3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 Ⅱ型： （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔； （2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角； （3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 Ⅲ型： （1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸； （2）宫腔及子宫颈管内空虚； （3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点[7]： （1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起； （2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失； （3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP 流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。 这种分型方法有别于2000年Vial等[8]的两分法（内生型和外生型）。后者根据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度和妊娠囊的生长方向进行分型，缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据及定量指标，不利于实际操作。 4鉴别诊断 1. 子宫颈妊娠：为妊娠囊着床于子宫颈管内，但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑CSP。 2. 宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。 3. 妊娠滋养细胞肿瘤：CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块，其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现，如与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等，易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤。但CSP有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血β-hCG 水平通常不会很高，很少超过100 000 U/L。结合病史和辅助检查，应首先考虑CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗[9]。 5治疗 早孕期CSP作为1种特殊类型的异位妊娠，诊治原则是：早诊断，早终止，早清除。早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局，并签署知情同意书。终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减小损伤，尽可能保留患者的生育能力为目的。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。 （一）药物治疗 目前，较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤（methotrexate，MTX），MTX 治疗早孕期CSP 的适应证： 1. 生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。 2. 不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。 3. Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。 4. 手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX 保守治疗。 美国食品药品管理局（FDA）关于单剂量MTX治疗异位妊娠的标准是否适合CSP，目前尚无很好的循证医学证据。临床中，有MTX联合UAE（MTX25 mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50 mg）、也有超声引导下妊娠囊内局部注射（25～50 mg）、或全身单剂量注射MTX（50 mg/m2）等方案治疗CSP，研究结果显示，无论单独应用MTX 或联合UAE，治疗CSP具有一定的效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能[10-11]，成功率在71%～83%[12]。 MTX治疗期间随时会发生严重的子宫出血，需在有条件进一步处理的医院进行。在药物治疗中须采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围血流信号的变化，定期检测血β-hCG水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意（每周检测1次，每次β-hCG下降幅度>15%，可视为有效[13]），则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。如血β-hCG 下降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对MTX治疗反应差，可1周后增加药物治疗次数，或改变治疗方法。应用MTX保守治疗的CSP患者，在血β-hCG下降至50 U/L或正常后可在B超监护下行清宫手术以缩短治疗时间，减少大出血的风险[14]。单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案[15]。 （二）UAE 1.适应证: （1）用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血； （2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。 2. 注意事项： （1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障功效下降。 （2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm），栓塞双 侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。 （3）建议在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果[16]。 （三）手术治疗 手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。 选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理，如MTX 治疗或UAE。现就各种手术方法的适应证及注意事项具体阐述如下。 1. 超声监视下清宫手术： （1）适应证：生命体征平稳，孕周6 cm者则不宜选择经阴道手术。 4. 术后随诊： 术后每周监测1次血β-hCG下降情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后（3～4周）。如果术后每次β-hCG下降幅度不满意（即

2016-03-03 艾迪康病理诊断 非典型腺细胞（AGC）的处理 尽管AGC相对不常见，平均发生率为0.4%，通常为良性状态所致。但是，临床医生应充分意识到：AGC与潜在的瘤变状态（包括宫颈腺癌、子宫内膜腺癌、卵巢腺癌、输卵管腺癌等）有高度的关联。最近的一系列报道表明，9%-38%的AGC女性存在有意义的瘤样病变（CIN2，3、AIS、癌），3%-17%有浸润癌。 对AGC的管理需要考虑以下多种因素： ● 有意义的病变类型和患病率随年龄增长而变化。与35岁以上的妇女相比，35岁以下AGC女性妇科恶性病变较为少见。 ● 尽管包括恶变在内的多种腺样病变与AGC相关，但在AGC女性中，CIN还是最常见的有意义瘤样病变。 ● 妊娠不会改变AGC和妇科瘤变之间的潜在相关。 对于AGC女性，不管是单独应用HPV检测，还是重复细胞学作为初始的分流试验都是没有意义的，因为这两种方法均不能达到需要的敏感性。由于多种瘤变与AGC相关，所以初始评估应包括以下多种检测方法：即阴道镜检查、宫颈管评估和采样、HPV检测、宫颈内膜评估和宫颈病灶活检等。因为瘤变的高发病频率和上述所有方法的敏感性不足，对于“倾向瘤变的AGC”、AIS、或重复细胞学AGC的女性，即使初始检测阴性，宫颈诊断性锥形切除程序可能也是必须的。 其他的腺细胞异常 在40岁以上的妇女中，大约0.5%-1.8%的宫颈细胞样本会有子宫内膜细胞。绝经期前的女性，宫颈细胞学呈现良性的子宫内膜脱落细胞很少与有意义的病变相关。与此相似，存在子宫内膜基质细胞/柱状细胞也很少具有临床意义。但是，在绝经后的女性中，宫颈细胞学呈现良性的子宫内膜细胞却时常伴随有意义的子宫内膜病理变化。尽管激素补充治疗能增加呈现子宫内膜细胞良性细胞脱落的比率，但在此背景下，有意义的病理变化的发生率仍然较 高。在全子宫切除后并无临床症状的女性阴道细胞学样本中，有时也可见良性腺细胞，但无临床意义。 (一).AGC的管理 推荐的管理方案包括初步检查和后续评估随访两部分 ● 初步检查 对于AGC和AIS的女性，推荐使用阴道镜指导下宫颈管采样（AII）。 对于35岁以上AGC和AIS的女性，推荐使用子宫内膜采样联合阴道镜检查和宫颈管 采样（BII）。 对于35岁以下AGC和AIS的女性，临床有不明原因阴道出血或慢性无排卵宫血的表 现，子宫内膜采样同样也是推荐的方法。 对于非典型子宫内膜细胞的女性，推荐应用采集子宫内膜和宫颈管样本进行初始评估。阴道镜检查可以在初始评估时进行，也可以在推迟到得知子宫内膜和宫颈管样 本的病理结果后进行。如果无子宫内膜病变，推荐使用阴道镜检查（AII）。 对于非典型宫颈管细胞、非典型子宫内膜细胞或未特殊说明的（NOS）的腺细胞，如果以前没有做过HPV检测，在行阴道镜检查同时进行HPV DNA检测是更好的选择（CIII）。 但是单独使用HPV DNA检测或重复细胞学作为分流AGC和AIS的方法都是不可接受的（EII）。 ● 后续评估或随访 对于已知HPV状态的非特异的非典型宫颈管、子宫内膜细胞或腺细胞，若组织学检查未发现CIN或腺细胞瘤变，推荐的阴道镜检查后管理方案是：复查宫颈细胞学并联合HPV DNA检测。若HPV DNA阳性，则在在第6个月时重复检查；若HPV DNA阴性，则在在第12个月时重复检查（CII）。对于在后续的检测中高危型HPV DNA阳性或重复细胞学≥ASCUS的女性，推荐使用阴道镜检查（BII）。推荐的阴道镜检查后的细胞学管理方案是：重复宫颈细胞学检查，每6个月一次。连续4次细胞学结果均未发现上皮内病变或恶性证据，患者可以返回常规细胞学筛查（CIII）。 对于细胞学为非典型宫颈管细胞、非典型子宫内膜细胞或非特异腺细胞的女性，如果在初始检查中组织学发现为CIN，而不是腺体瘤变，管理方案应根据CIN的指南处理。如果在初始阴道镜检查中未发现浸润性病变，对于“倾向瘤变”的非典型宫颈管细胞，非特异腺细胞或者宫颈管AIS的女性推荐进行诊断性宫颈切除操（AII）。在此情况下，推荐采用的诊断性宫颈切除操作应提供具有可解释边缘情况的完整组织样本（BII），同时进行宫颈管采样则是更好的选择（BII）。 发表者：汪清

一般情况下，月经应该每月来潮一次，假如迟迟不来，可能是患了某种与之相关的疾病。闭经既是疾病，也是症状，不过不必把偶然的一次停经当做闭经。有些少女初潮距第二次月经间隔几个月，或一两年内月经都不规律，一般不能算闭经。 闭经的分类 闭经包括原发闭经与继发闭经两种。如果一个女孩长到16岁，无论第二性征是否已发育但尚无月经来潮，或者年龄超过14岁第二性征没有发育，即可诊断为原发闭经；一般第二性征发育后两年来月经。原发性闭经的患者中有相当一部分患有先天性疾病，如各种性发育异常等。 闭经的危害 闭经常伴随有一些并发症，如不孕、更年期综合征、性欲低下，闭经时间长可出现骨质疏松、骨折、心血管病、肿瘤等。虽然闭经暂时不会对女性构成生命威胁，但危害是多方面的，如长期的雌激素水平过低，不仅会让更年期症状提早出现，还会引发骨质疏松等相关疾病；雌激素不缺但孕激素不足，子宫内膜不能按时脱落，便增加了子宫内膜癌的患病风险；雄激素过高，糖尿病和心血管疾病也会接踵而至，所以，对待闭经不能掉以轻心，应该积极治疗，提高生命质量。 如果女性发生闭经，应该及时去医院，根据病史及体检、相关辅助检查、激素测定等，查明病因进行治疗，不可讳疾忌医，否则，闭经时间久了，子宫就可能萎缩，治疗效果也就较差。器质性因素引起的闭经要针对病因治疗，而对功能性闭经应根据病情给予适当的内分泌治疗(促排卵，雌、孕激素补充疗法)及中西医结合治疗，且应减轻精神负担，加强锻炼，充满信心，积极配合治疗。有些患者经过身心调整或停用避孕药后月经可自然青春期继发性闭经，多数是由环境改变、情绪波动和体重变化引起，除去这些病因之后，月经都可能逐渐恢复。少数因疾病引起的闭经，如多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、结核病菌感染等，经过治疗后，月经也能恢复。 闭经的常见原因 ①内外生殖器异常，包括处女膜闭锁、先天性无阴道、先天性无子宫等。 ②内分泌异常，下丘脑-垂体-卵巢轴的器质性改变与功能异常，也包括甲状腺功能减低、高催乳素血症等。 ③其他原因，包括炎症、损伤以及营养极差导致发育不良等。 如何预防 如发现有闭经应及时到医院做相关检查，寻找闭经的原因，预防闭经，主要预防继发性闭经。 1 做好计划生育，避免意外怀孕，尽量减少宫腔手术，能有效预防闭经。 2 在分娩时应正确处理产程，防止产时、产后大出血，一旦发生大出血，应及时输血抢救，防止出现席汉氏综合征。 3 哺乳时间不宜过长。 4 闭经与精神应激关系密切，宜调节紧张、压抑的情绪。 5 饮食也应遵循一定的原则，不宜过分节食减肥。 6 经期尽量避免过食生冷、涉水、感寒。 7 及时治疗某些可能导致闭经的疾病，如炎症、结核、糖尿病、肾上腺及甲状腺疾病。 8 日常生活及工作中应注意劳逸结合，加强营养及锻炼，增强体质，调整情绪，不急不躁。 如何调理 1 体质虚弱者应多食用些具有营养滋补和补血活血通络作用的食物，如鸡蛋、牛奶、大枣、桂圆、核桃、羊肉等。 2 对气滞血淤引起的闭经，可多食些具有行血化淤的食物，如生姜、大枣、红糖等，可将红糖煎水代茶饮，或口服红花酒等。 3 对于极度消瘦引起的闭经者，应特别重视改变饮食习惯，消除拒食心理，加强营养的全面供给，改善身体的营养状况，使身体恢复到正常状况。