康复科

乳腺癌术后的上肢水肿是一种常见并发症，多数发生在有腋窝淋巴结清扫的患者身上。它既可在术后即出现，亦可在术后数月甚至若干年后出现。这两种情况下的水肿，其症状和发病机理既有所相关，又有所区别。 手术后即出现的水肿，主要是因行腋窝清扫术时损伤腋窝局部软组织，导致患侧腋窝局部软组织水肿，压迫血管而致回流不畅，再加上术后伤口局部加压包扎，进一步加重回流障碍而发生整个上肢的水肿。此时水肿可较重，且各处肿胀较均匀，手背亦可出现水肿，甚至手指活动亦受影响。 这种情况下的水肿可随伤口局部软组织水肿的恢复，以及加压绷带的去除，在1-2个月内逐渐得到恢复。当然，此时也存在淋巴回流障碍的问题，但由于水肿发病较快（往往在术后数天内即可发生），滞留于患侧上肢的淋巴液较少，尚不足以成为水肿的罪魁祸首。 当然，若术后不能建立良好的淋巴回流旁路，再加上其他因素的影响（具体因素可参考《乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诱因及日常护理》），随着时间的推移，滞留于患侧上肢的淋巴液总量会逐渐增多，致使水肿在术后不能完全消退，或消退后再次发生水肿，此时的水肿即是淋巴水肿。 美国理疗协会根据其临床症状和体征的不同，共分为4期： 1）0期：又称亚临床可逆期，属急性期 症状：自觉上肢“沉重”或“饱满”；主诉戴戒指和手表困难；手或上肢反复肿胀。 体征：看不见上肢水肿，较术前周径增加0-1cm或体积增加0-80ml；指压无凹痕。 2）1期：又称临床可逆期，属亚急性期 症状：自觉上肢“沉重”或“饱满”；不能戴戒指和手表；多数时间手或上肢肿胀。体征：水肿较轻，但患肢可见饱满，较术前周径增加1-2cm，或体积增加80-120ml；指压轻度凹陷性水肿。 3）2期：又称临床不可逆期，属早期慢性期症状：自觉上肢“沉重”或“饱满”；不能戴戒指和手表；手或上肢肿胀持续全天；肿胀开始影响功能和美观。体征：可见明显肿胀，指压后非凹陷水肿；较术前周径增加2-4cm，或体积增加120-200ml。 4）3期：又称临床不可逆期，属慢性期 症状：自觉上肢“沉重”或“饱满”；不能戴戒指和手表；手或上肢肿胀持续全天；肿胀开始影响功能和美观；反复皮肤感染和蜂窝炎。 体征：临床橡皮病，指压后非凹陷水肿；较术前周径增加>4cm或体积增加>200ml；皮肤色素沉着。 一般来说，从0期到3期是一个逐渐发展加重的过程，这个过程可能需要数年甚至更长的时间。在此需要注意一点的是，这只是从疾病整体发展情况的角度作出的分期，每个患者的其症状和体征并不一定与其分期完全相符。临床上我们观察到，不同分期的症状和体征有时亦有交叉的情况。例如有的患者仅手肿胀，可持续全天，且指压后非凹陷水肿明显，但上臂和前臂均无肿胀；而有的患者仅前臂或上臂明显肿胀，外观明显异常，但手背正常，亦无非凹陷水肿。所以具体分期需结合主观症状及周径、体积增加等多方面的情况确定。 还有一点就是，此分期没有结合病程，单纯就症状和体征而言。我们还注意到，少部分患者患肢的周径，在一些因素（如患肢感染、损伤、负重等）的影响下，能在一、二个月内就增粗2-4cm，按其分期标准能从0期发展到3期。虽同是3期，但从治疗角度而言，其治疗效果较病程长的患者（有病程长达5-6年甚至十几年者）好，见效时间短。 我个人认为，此分期的意义不在于告诉其具体的标准，而是在于区分了水肿治疗的可逆性与不可逆性。从其分期可以看出，0期和1期的水肿是完全有可能恢复的，2期和3期的水肿恢复起来比较困难，需要的时间也较长。临床上我们也发现越早治疗，消肿效果越好，就越有痊愈的可能。 总体而言，手术后即刻发生的水肿完全有可能恢复，术后较长时间出现的水肿亦有可能恢复，只要我们治疗及时、方法得当，是有可能预防术后淋巴水肿的发生、发展。在日常生活中，我们应尽可能的注意、保护患肢免受各种不利因素的影响，发现问题及早治疗。

摘 要：上肢淋巴水肿对乳腺癌患者术后生活质量影响较大，目前治疗的有效方法并不多。中医按摩有活血通络之功，能改善血液流变学和促进淋巴回流，本文分析了按摩治疗的安全性和可行性，希望能藉此打消同道的顾虑，引起重视，为乳腺癌术后淋巴水肿的防治提供一个思路。关键词：按摩 乳腺癌 淋巴水肿 上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见并发症之一，严重影响着患者术后的生活质量[1]，其发生率可高达35%[2]，国内外正积极从多个方面探索其防治的方法。但能否运用中医按摩治疗，仍是一个让按摩医师顾虑重重的难题。乳腺癌术后同侧上肢水肿的病理基础是手术及放疗等因素造成局部小血管和淋巴管减少、受压、变窄，血液、淋巴液回流障碍。中医认为主要是术中金刃戕伤血脉神经，脉络瘀滞，气血运行不畅所致。研究表明乳腺癌患者术后腋窝血管血流动力学明显改变，且有上肢水肿者较无症状者腋静脉收缩期最大流速、舒张末期流速、平均流速的峰值明显下降[3]。放射性核素扫描也表明患肢淋巴流量明显低于健侧[4]。 虽然术后的病理改变相同，但不同患者的肿瘤分期及水肿的具体发病因素或危险因素各异，若我们对术后水肿概之以“经脉不通”而不加以辨别，贸然施以按摩，极可能导致严重不良后果。按术后生理状态改变的影响，我们可将水肿粗分为生理性和病理性两大类。病理性的主要指术后继发于一些其他病理因素如肿瘤压迫、静脉血栓等造成的上肢水肿。如乳腺癌患者术后若出现锁骨上淋巴结转移或第二癌，肿大的淋巴结或瘤体压迫淋巴管，加重淋巴循环障碍，导致上肢出现淋巴水肿。这种原因导致的水肿是按摩的绝对禁忌症，按摩可能会促进肿瘤的转移；若术后患侧上肢出现静脉血栓，进一步影响局部血液循环，可能会加重或诱发上肢水肿，此时按摩可能会导致血栓脱落，引起严重不良后果，这种情况亦非按摩的适应症。 生理性的则是指在手术损伤的基础上因治疗（如放疗）、患肢过劳及肥胖、高龄等自身生理因素[5]导致的水肿，主要因淋巴回流代偿机制不健全，又出现了损害代偿机制或增加淋巴负荷的因素而发病。此类水肿虽然都是术后生理状态改变导致的，但根据术后复发的风险，又区分为两类。 一类是可手术治疗的临床Ⅰ期、临床Ⅱ期和部分临床ⅢA期（T3N1M0）患者[6]，他们的病情相对较轻，病灶较局限，手术能较完全切除，术后再配合局部放疗和（或）全身化疗，可达到根治的目的。研究表明这类患者术后3年生存率在97%以上，5年生存率也可达89.2%，3年和5年的无病生存率分别也可达91.3%和86.1%[7]。这类水肿患者应用按摩治疗风险较低。而另一类就是我们按摩治疗尤其要谨慎的。这类水肿患者是非T3N1M0的临床Ⅲ期患者，因临床上有根治可能而应用手术治疗。其肿瘤浸润程度较高、淋巴转移较多，癌细胞扩散、转移的机率偏大。虽然一项包括Ⅲ期患者的研究认为，3年总生存率为97.7%，5年总生存率也可达92.6%，10年总生存率亦有82.1%[8]。但对于这类水肿患者，在按摩之前必须先完成放化疗，且要排除复发和转移，只有这样才能将按摩风险降到最低。 现代研究证明推拿可改善外周血液流变学及微循环[9,10]，对淋巴液的回流也有明显的促进作用[11-13]。只要我们严格区分水肿的性质，把握好适应症，按摩治疗乳腺癌术后同侧上肢的淋巴水肿具有一定的可行性。目前临床上防治本病应用最广泛的就是气压循环驱动泵，其基本原理就是通过外部压力促进水肿上肢的血液、淋巴回流，这也从一个侧面反应了按摩的可行性。近年来，国外也积极倡导全身“按摩”——淋巴导引法，认为其对促进淋巴回流改善术后水肿有积极意义[14,15]，但其具体操作较繁琐，不利实施和临床推广。 目前国内已有少数临床工作者，正积极探索应用按摩的方法防治术后水肿[16]。我们亦根据中医按摩理论，总结了一套“通络消肿”手法。对整个患肢、肩部和肩胛区施以拿、揉、按法，同时配合穴位点按，最后予以推法，整个过程约15分钟，操作起来远较淋巴导引法简便。从1995年至2010年间我们共治疗了100余例乳癌术后上肢水肿患者，其中治疗时间最长者达2年，无一例因按摩出现不良反应。同时我们还注意到按摩对改善患者自我症状效果明显，有效率为100%，说明按摩对改善患者生活质量有积极作用。 中医按摩是祖国医学宝库中的一朵奇葩，在控制和改善乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿状况、提高乳腺癌患者生活质量方面，将会发挥更积极的作用。典型病例谭xx，女，60岁，有肿瘤家族病史。就诊时间：2008-12-22。主诉：左乳腺癌术后7月余，左上肢肿胀不适3月余。发现左腋下肿物而确诊为浸润性导管癌，新辅助化疗后行改良根治术，术后临床分期：T2N1M0，行辅助化疗及放疗，于放疗结束后第6天发现左侧手背水肿，逐渐发展至前臂和上臂。就诊时肢体活动无障碍，左上肢肿胀感明显，肢体周径较健侧增粗，前臂、手背按之有凹陷性水肿。PET-CT提示全身未见明显异常，左上肢B超血管未见血栓。 采用按摩治疗，先对患肢内、外、前、后四侧施以拿揉法约10分钟，同时配合点按内关、曲泽、少海、外关、手三里、肩髎、肩髃穴，再按揉肩部和肩胛区1-2分钟，最后推左上肢前侧和后侧各3-5遍，均按向心性方向操作。每日1次，10次为1疗程。治疗5次后手背水肿显著减轻，治疗2疗程后，患肢肿胀感明显缓解，治疗6疗程，手背水肿基本消退，患侧与健侧肢体周径差值：手腕处由2cm减为0.4cm，肘上5cm处由1.4cm减为 0.2cm，肘下5cm处由1.1cm减为 0.6cm。现每周间断治疗1-2次，2年来病情稳定，水肿未见明显反复。参考文献[1]周文红,张玄,井月秋,等.乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者生活质量的调查.中华护理杂志,2008,43（7）:661-664[2] Golshan M, Smith B. Prevention and management of arm lymphedema in the patient with breast cancer[J ].S upportO ncol,2006,4(8 ): 381-386.[3]杨琛,王立平,钱超文.彩超对乳腺癌术后腋窝血管血流动力学改变的临床观察.医学影像学杂志.2009,5（19）:548-551.[4]李晓军,王岭.核素扫描评估空气气压泵式肢体循环驱动仪改善乳腺癌术后的上肢淋巴水肿[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(22):4329-4332[5]王天峰，林本耀．乳腺癌腋清扫后上肢淋巴水肿成因及预防．中国肿瘤，2000，9(1)：27-29．[6]乳腺癌临床实践指南（中国版）．2008年第一版.[7]乔学英,宋玉芝,耿翠芝,等.术后放疗对1~3个腋淋巴结阳性的T1~T2期乳腺癌患者预后的影响.癌症.2010,29(4):481-486[8]吕振海,贾志芳.改良根治术治疗乳腺癌2680例疗效分析. [J/CD].中华临床医师杂志:电子版, 2009, 3(7): 1208-1212.[9]李静.推拿对腰椎间盘突出症患者血液流变学的影响. 山东中医杂志.2010,29(8):545-546.[10]李军,魏东明,文新,等.推拿对家兔佐剂性关节炎微循环和血液流变学的影响.中医药学报. 2010,38(1):37-39.[11] Ikomi F, Schmid-Schonbein GW, Lymph pump mechanics in the rabbit hind leg [J].Am J Physiol, 1996; 271∶173.[12]浏丹,许世雄,成伟华,等.扌衮法推拿形成运动狭窄粘弹性血管血液动力学.复旦学报(自然科学版). 2005,44(2):246-255.[13]姚伟,丁光宏,沈雪勇,等.淋巴循环动力学模型研究.生物医学工程学杂志2008,25(4):831-834. [14] [12] Koul R, Dufan T, Russell C, et al. Efficacy of complete decongestive therapy and manual lymphatic drainage on treatmentrelated lymphedema in breast cancer [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007(3) : 841- 846.[15](美)玛丽·B·布朗,斯蒂芬妮·J·西蒙森,李德淳 主译.按摩疗法导论.天津:天津科技翻译出版社.2006:421.[16]何翠环.手法按摩对减轻乳癌根治术后患侧上肢水肿的作用.皖南医学院学报.2009,28(4):308-309. <转自《按摩与康复医学》2011年8月第3期下旬刊>

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 15年前、就诊结果乳腺癌、市三医院、 乳腺癌手术后出现左乳伤口不得愈合，治疗很长时间后伤口才愈合，出院后一个多月后手臂就肿大，治疗以后消肿，一年以后手臂又肿大，再次治疗就一直没有效果，依旧肿大 想知道是什么原因，如何治疗，去那里治疗北京肿瘤医院针灸科周登芳：老路： 您好！ 您的病情相当典型。手术会导致伤口局部周围的软组织损伤，局部组织水肿、渗出，产生无菌性炎症，从而压迫局部的血管、淋巴管，从而导致血液、淋巴回流障碍（腋窝淋巴结清扫的患者淋巴回流障碍更严重），所以术后可能会出现患侧上肢肿胀。这是每个患者术后都会发生的情况，只是不同患者手术损伤程度不同、自身回流代偿情况各异，水肿表现的程度也就不一样。随着时间的延长，炎症逐渐吸收，血液、淋巴回流障碍逐渐减轻，水肿亦会逐渐好转。我们医院以前观察到大部分患者手术后即出现的水肿，即使不治疗在2个月内也可逐渐自行好转。 您术后伤口长时间不愈合，说明局部循环不太好，炎症不易吸收，血管、淋巴管长时间处于受压状态，血液、淋巴回流障碍逐渐较重，导致刚手术后患侧上肢不肿，出院后反肿了。经过及时、得当的治疗，这时的水肿也是可以恢复的。如果因其他治疗影响、关注程度等方面的因素延误了水肿治疗，就有可能发展成慢性、“不可逆”性水肿，治疗起来就很困难，进一步有可能会发展成“象皮肿”，甚至截肢。 至于术后一年再次发生水肿，其原因很多，我在这就不一一跟您详说，您可参考我写的“乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诱因及日常护理”一文，看看您在那些方面没注意到，注意加以改正。 就治疗而言，目前国内外都没有特效方法。主要是理疗，应用最广泛的就是气压式循环驱动泵（俗称大套袖），很多医院的乳腺专科或康复科都有；其次是药物，中药、西药的都有，但品种不多，且不是所有医院都有；最后就是手术，即把断了的淋巴管接到静脉，促进淋巴液的回流。在北京有极少数医院可做这样的手术。当然，这种手术有一定条件的限制。 目前我们主要是根据中医经络理论，采用按摩的方法，同时结合气压式循环驱动泵治疗，患者反映的效果还不错，主观感觉的一些症状，如胀、痛的缓解一般治疗3-5次就会有效果，但肢体水肿的减轻治疗时间较长，可能需数月。 还要注意的一点就是，即使通过治疗消肿了，也不能大意，在日常生活中也要注意方方面面因素的影响，以免反复，同时可参考“乳腺癌术后的康复锻炼”一文中的内容加强锻炼。