莱州市人民医院

随着经济的发展、人民生活水平的提高，我国成人糖尿病患病率飞速增长。目前，我国成人糖尿病患病率达 11.6%，而「糖尿病前期」人群更是高达 50.1%, 也就是说，如今每两个成人当中就有 1 位是糖尿病的「后备军」，如果不及时干预，这些人在不久的将来极有可能进展为糖尿病，生活在糖尿病的阴影之下，这是一个多么令人恐怖的事实。一、如何界定「糖尿病前期」？所谓「糖尿病前期」，是指血糖比正常人高、但尚未达到糖尿病诊断标准的一种中间过渡状态。我们知道，正常人空腹血糖＜6.1 mmol/L、餐后 2 小时血糖＜7.8 mmol/L；糖尿病人空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L、餐后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L。按照上面的定义，空腹血糖在 6.1～7.0 mmol/L 和/或餐后 2 小时血糖在 7.8～11.1 mmol/L，就属于「糖尿病前期」，其中，单纯空腹血糖高者又称为「空腹血糖受损」，单纯餐后血糖高者称为「糖耐量减低」。与糖尿病患者不同，「糖尿病前期」患者往往没有典型的「三多一少」症状，故从症状上很难察觉，患者大多是在体检时被无意发现。因此，45 岁以上的中老年人每年做一次体检非常必要。查血糖时，不能只查空腹血糖，还要查餐后 2 小时血糖，因为大多数中国人刚开始不是空腹血糖高，而是餐后血糖先升高，如果仅查空腹血糖，将近 2/3 的糖尿病高危者会被漏诊。二、为什么要重视「糖尿病前期」？「糖尿病前期」虽然还够不上糖尿病，而且往往也没什么症状，但决不能坐视不管。首先，「糖尿病前期」患者属于糖尿病的「后备军」，如果不加干预，90% 以上的糖尿病前期患者最终会进展为糖尿病；其次，诸多国内外研究还发现，尽管糖尿病前期患者的血糖水平尚未达到糖尿病的诊断标准，但其中不少患者已经开始出现心脑血管病变。正因如此，对于「糖尿病前期」，我们同样要高度重视，因为它直接关系到患者的预后及心血管安全。值得庆幸的是，「糖尿病前期」是可以被逆转的，通过早期积极干预（特别是生活方式干预），可以在很大程度上降低糖尿病的发生风险，关于这一点已被著名的中国大庆研究所证实。从某种意义上讲，「糖尿病前期」是留给患者自我救赎的最后一线机会，如果坐失良机、任其发展，那么，离糖尿病就不远了。因此，一定要高度重视「糖尿病前期」。三、哪些人要当心被糖尿病「盯上」？1. 有糖尿病家族史者糖尿病的遗传易感性已被医学确认，有糖尿病家族史的人群，其糖尿病患病率显着高于正常人群。单亲患 2 型糖尿病者，其子女患病机会为 20%～30%，父母双方都有糖尿病者，其子女患糖尿病的机会是普通人的 60%～70%。母亲有糖尿病的遗传风险大于父亲。2. 超重或肥胖者肥胖（尤其是内脏肥胖）可引起胰岛素抵抗及血糖升高，其糖尿病发病率明显增高，是普通人群的 4 倍之多，所以，体重超标的人要引起重视。3. 曾有妊娠糖尿病或巨大儿分泌史者资料显示，大约 30% 的妊娠糖尿病患者在 5 年至 10 年后转变为慢性的 2 型糖尿病，最终发病率达到 60%。因此，凡是怀孕期间血糖升高的糖妈妈，产后要注意定期监测血糖。4. 代谢综合征患者这类患者往往集肥胖、高血压、血脂紊乱、高尿酸、脂肪肝、高胰岛素血症等多重心血管危险因素于一身，其幕后的「罪魁祸首」是胰岛素抵抗，这些人日后罹患糖尿病的风险很大。5. 年龄大于 45 岁的成年人糖尿病发病率随着年龄而增长，自 45 岁后明显上升，至 60 岁达高峰。随着年龄的增长，人体代谢率下降，引起身体发胖，进而导致胰岛素抵抗。四、六大妙招让您远离糖尿病1. 管住嘴预防糖尿病一定要管住嘴，既不能多吃和乱吃，但也没必要像苦行僧一样啥都不敢吃，而要讲究热量摄入适度及营养均衡。每顿七、八分饱，多吃新鲜蔬菜，限制甜食及含糖饮料，如巧克力、冰淇淋、奶油蛋糕、点心、果汁、碳酸饮料等等。少吃大鱼大肉及油炸食品，这些高脂肪食物所含的热量及胆固醇都很高，很容易使热量摄入超标，导致身体发胖及血脂升高。2. 少静坐多运动诸多研究证实，长期静坐的生活方式与糖尿病发病有关，这也为那些整日坐在电脑前的办公室白领及游戏迷们敲响了警钟。为了远离糖尿病，不要一天到晚坐在电脑前，而要动起来，每天至少抽出半小时时间去健健身，做做有氧运动，既可以消耗掉身体多余的脂肪和能量，还可以改善胰岛素抵抗、降低血糖。3. 注意控制体重肥胖（尤其是腹型肥胖）与 2 型糖尿病的关系非常密切，是导致 2 型糖尿病的独立危险因素，其糖尿病患病率是正常体重人群的 4 倍。肥胖的诊断标准是根据体重指数和腰围来评估，体重指数（BMI，公斤体重除以身高的平方）≥ 24 kg/m2 米称为超重；≥ 28 kg/m2 称为肥胖。男性腰围 ≥ 90 厘米，女性 ≥ 85 厘米，称为「腹型肥胖」。控制体重就是要「管住嘴、迈开腿」，没有什么其他捷径。控制体重的好处不仅仅是降低血糖，随之改善的还有血压、血脂、尿酸和脂肪肝。4. 学会自我减压现代社会充满竞争和压力，而长期的精神紧张会刺激肾上腺素、糖皮质激素等升血糖激素分泌增加，从而导致血糖升高，这也是当今社会糖尿病高发以及日趋年轻化的原因之一。因此，要学会劳逸结合、张弛有度、自我减压，放松心情。5. 不要经常熬夜有些人因为工作或是看电视等不良习惯，经常熬夜，这不是个好习惯。英国华威大学研究发现，与每晚睡眠 6～8 小时的人群相比，睡眠少的人罹患糖尿病的风险高出 28%。该睡觉时不睡觉，人体生物钟被打乱，体内激素的昼夜节律性被破坏，释放的升糖激素会加重高血糖的状态。所以，尽量要作息规律，保证每天 7～8 小时的睡眠。6. 必要时吃点药物糖尿病前期患者，通过前面的生活方式干预，如果高血糖仍不能纠正且有逐渐进展的趋势，就需要借助药物来协助干预。目前，被循证医学证实对糖尿病前期干预效果肯定的药物有：阿卡波糖、二甲双胍，对空腹血糖偏高的糖尿病前期患者可以选择二甲双胍，对餐后血糖偏高的糖尿病前期患者可以选择阿卡波糖。至于目前的一些新药如 DDP-Ⅳ抑制剂、GLP-1 受体激动剂等是否也能预防糖尿病，尚有待临床验证。

1、空腹血糖和餐后血糖 空腹血糖指的是空腹8个小时以上的血糖，既不受进食的影响，还因为夜间人们普遍处于休息状态，也排除了体力活动、情绪变化等因素的影响。因此数值比较稳定，特异性比较强，空腹血糖高基本上就是糖尿病。 空腹血糖是人体的基础血糖值，反映的是一夜不进食后的基础血糖状态。影响空腹血糖的主要因素是存储在肝脏中的肝糖元分解情况，而不是胰岛素的分泌功能，更不是胰岛的储备功能。餐后血糖一般指的是餐后2小时血糖，从吃第一口饭计时2个小时测得的血糖。餐后血糖与空腹血糖不同，进食在其中扮演了重要角色。我们进食后，食物经过肠道，会刺激胰岛素的分泌。对于胰岛功能完好的健康人来说，虽然进食后血糖上升，但是由于胰岛素很快分泌，血糖便很快降回正常范围。而对于糖尿病患者而言，虽然和健康人进食相同的量，但是由于胰岛素功能受损，食物刺激的胰岛素分泌不足以使血糖降回正常范围，便出现了餐后高血糖。举个通俗的例子来说，健康人的胰岛是小伙子，糖尿病患者的胰岛是老人。在走平路时，小伙子和老人可能没什么区别，但是爬楼梯时，小伙子轻松就上去了，而老人可能气喘吁吁上不去。这就是空腹血糖和餐后血糖的差异所在。因此，与空腹血糖相比，餐后血糖的敏感性更高，更容易发现糖尿病。2 哪个升高更严重？无论是空腹血糖高还是餐后血糖高，对人体产生的影响都很大，只不过空腹血糖和餐后血糖反映的是糖尿病的不同阶段。早期糖尿病的敏感指标是餐后血糖。 还以爬楼梯为例，空腹血糖相当于休息状态，餐后血糖就相当于爬楼梯。当我们的体质刚开始变差时，休息的时候感觉不会很明显，但是爬楼梯时就会感到非常疲惫；当体质进一步变差后，即使不爬楼梯只是休息，也会觉得十分辛苦。 糖尿病也是如此。早期胰岛素的分泌迟缓，主要表现餐后血糖升高，而空腹血糖升高不明显；当胰岛功能进一步衰退后，胰岛素分泌明显减少，空腹血糖升高才会逐渐体现出来。也就是说，在空腹血糖正常的人群中，可能餐后血糖已经升高了。如果只是检测空腹血糖而不测餐后血糖，就会漏诊一部分糖尿病患者。 据统计，我国新诊断的糖尿病患者中，将近一半只是表现餐后血糖升高。空腹血糖对糖尿病的诊断而言特异性更强。当空腹血糖升高时，证明患者的胰岛功能已经发生了一定程度的损害，病情更加严重了。总的来说，早期糖尿病患者多关注餐后血糖，晚期糖尿病患者多关注空腹血糖。 3 糖化血红蛋白 对糖尿病患者而言，还有一个重要指标叫糖化血红蛋白。 糖化血红蛋白就是指被葡萄糖结合了的那一部分血红蛋白。当血液中葡萄糖浓度较高时，糖化血红蛋白含量也会相对较高。人体红细胞的寿命一般为3个月，在红细胞死亡前，其中的糖化血红蛋白含量也会保持相对不变。所以糖化血红蛋白水平反映的是3个月的平均血糖水平。 无论是空腹血糖还是餐后2小时血糖，都是“瞬间血糖”，容易受进食及糖代谢相关因素的影响，数值不稳定，不能反映整体的血糖水平。 而糖化血红蛋白可以稳定可靠地反映近3个月的平均血糖水平，且受抽血时间，是否空腹，是否使用胰岛素等因素干扰不大。目前，糖化血红蛋白不作为糖尿病的诊断标准，但是，国际糖尿病联盟明确规定糖化血红蛋白作为糖尿病的治疗标准，是国际公认的糖尿病监控“金标准”。美国糖尿病学会建议糖尿病人糖化血红蛋白应控制在7%以下。美国糖尿病协会建议血糖控制满意且稳定的糖尿病患者至少1年测2次糖化血红蛋白；若血糖控制不满意且需调整方案者，应一年测4次。另外计划怀孕的糖尿病妇女，初期每月测一次糖化血红蛋白，血糖控制满意后，应每6～8周测1次，直到受孕。尽管糖化血红蛋白水平与血糖水平直接相关，但二者的数值无法换算。不过，糖化血红蛋白的变化与平均血糖的变化间有一个推测值，糖化每升高1%，推测血糖升高1.6mmol/L，但仅供参考。 研究发现，当糖化血红蛋白为7.3%～8.4%时，空腹和餐后血糖对总体血糖的“贡献”大体相当，各占50%；当糖化血红蛋白＞8.5%时，空腹血糖对总体血糖的“贡献”大于餐后血糖，而且随着HbA1c的升高，空腹血糖对糖化血红蛋白的影响也会增大；当糖化血红蛋白＜7.3%时，餐后血糖对总体血糖的贡献大于基础血糖，换言之，这时血糖的升高主要取决于餐后血糖。

一份完整的甲状腺功能检查报告单，通常包括两部分内容：一是反映甲状腺功能状态的各项指标（如 T3、FT3、T4、FT4、TSH），二是与病因相关的甲状腺自身抗体（如 TGAb、TPOAb、TRAb 等等）。前者是诊断甲亢（或亚临床甲亢）、甲减（或亚临床甲减）的依据，这点大家都比较清楚，而后者的意义许多人并不了解。先就来谈谈这方面的问题。甲状腺自身抗体的种类及意义甲状腺抗体是指由于自身免疫紊乱产生的针对甲状腺某些成分的免疫球蛋白。临床主要分为两大类：针对甲状腺细胞表面 TSH 受体的抗体 即促甲状腺素受体抗体（TRAb），它包括甲状腺刺激性抗体（TSAb）和甲状腺阻断性抗体（TBAb）两种亚型。前者与自身免疫性甲状腺机能亢进（即 Graves 病）的发病有关，而后者与自身免疫性甲状腺机能减退（如桥本氏甲状腺炎）的发病有关。但目前大多数医院不能分别检测这两个抗体，往往测的是总的抗体，也就是 TRAb。我们临床上测的 TRAb 可以当做是 TSAb。临床意义：1.鉴别甲亢病因 Graves 病患者 TRAb 阳性率可达 95% 以上，而其他原因引起甲亢（如亚急性甲状腺炎）一般为阴性,因此，TRAb 常用于 Graves 病与其他甲状腺疾病的鉴别。2.TRAb 是决定 Graves 病患者能否停药的重要参考指标 TRAb 阳性表明机体处于免疫活跃状态，阴性表明机体处于免疫缓解状态。Graves 病患者经过治疗甲功恢复正常后，如果 TRAb 也转为阴性，则停药后复发的可能性小；若药物治疗后 TRAb 仍持续阳性，则停药后复发的可能性较大。3.有助于预测新生儿甲亢 TRAb 能够通过胎盘，刺激胎儿甲状腺，引起新生儿一过性甲亢（发生率1～2%）。因此，对患有 Graves 病的孕妇检测 TRAb，有助于预测新生儿甲亢，指导新生儿是否有必要采取积极筛查或治疗措施。4.有助于甲功正常的 Graves 眼病的诊断 临床上有些突眼病人，虽然甲状腺功能正常，但 TRAb 呈强阳性，这种情况同样可以确诊为 Graves 眼病。针对甲状腺细胞内容物的抗体 包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab)和甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab)，属于自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，其水平升高表明甲状腺组织处于免疫性炎症活跃状态。TPO-Ab 与 TG-Ab 的临床意义基本相同，但 TPO-Ab 无论是敏感性还是特异性都要优于 TGAb，是诊断甲状腺自身免疫性疾病（尤其是桥本氏甲状腺炎）的首选指标。相比之下，TGAb 的特异性较差，仅有 TGAb 升高对诊断意义不大。为了提高阳性检出率，临床通常采取两种抗体联合检测。临床意义：1.病因诊断：TPO-Ab 和 TG-Ab 显著升高是诊断桥本氏甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）的主要依据。此外，还可用于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）与非 AITD 的鉴别诊断，例如，原发性甲减与继发性甲减的鉴别，前者 TPO-Ab、TG-Ab 均阳性，后者则呈阴性。 需要指出的是，Graves 病甲亢（即毒性弥漫性甲状腺肿）患者也可有 TPO-Ab、TG-Ab 升高，但程度轻度。2.预后判断：TPO-Ab、TG-Ab 升高，提示患者将来发生甲状腺功能减退的风险增加。例如，孕妇 TPO-Ab 、TG-Ab 持续阳性，预示发生「产后甲状腺炎」及「婴幼儿甲减」的风险较高。3.TG-Ab 还可作为分化型甲状腺癌（TDC）的监测指标。正常情况下，分化型甲状腺癌患者 TG-Ab 水平会在根治术后逐渐降低，并在 1～4 年内转阴，如果 TG-Ab 水平再次升高，往往提示肿瘤复发。几点说明1.检测甲状腺自身抗体的最大意义在于协助临床诊断。TPOAb、TGAb 多用于桥本甲状腺炎的诊断，TRAb 主要用于 Graves 病的诊断及复发风险评估。2.甲状腺自身抗体的特异性不强，不同病种之间（如 Graves 病与桥本氏甲状腺炎之间）抗体存在交叉重叠，因此，在评价其意义时应当慎重，除了要看抗体水平高低之外，还要结合患者病史、临床表现、甲功、甲状腺吸碘率、甲状腺超声以及细胞学检查结果，综合分析和判断。3.甲状腺自身抗体（TG-Ab、TPO-Ab 等）水平高低与甲状腺疾病的严重程度没有直接的关系。例如，在桥本氏病的晚期，当甲状腺滤泡广泛萎缩退化后，抗体水平甚至可以不高。4.甲状腺疾病的治疗目标是纠正甲功异常，并非是让抗体转阴。包括硒制剂在内，目前还没有对降低甲状腺自身抗体有确切疗效的药物。5.备孕以及妊娠妇女进行甲状腺功能和自身抗体的检测，有助于提高母婴健康，降低不良妊娠结局的发生率。