皮肤性病科

｜指南与共识｜中国银屑病诊疗指南（2023版）银屑病是个体与环境相互影响诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为局限或广泛分布的鳞屑性红斑或斑块，无传染性。银屑病病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素。目前银屑病是不可根治性疾病，选择适合患者的治疗药物和方法，对控制病情、减少共病、维持长期疗效、全面提高患者生活质量十分重要。为了规范银屑病诊疗方法，提升诊疗能力，尽可能减少不良反应的发生，中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会制定本指南。该指南在《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》的基础上进行补充修订，结合中国实际情况，融合中医诊治银屑病的最新研究成果，形成中西医结合的综合诊疗指南。考虑到银屑病的复杂性，治疗方案应根据患者病情个体化制订，轻度以外用治疗为主，中重度应系统治疗，对传统系统药物治疗效果欠佳的患者可选择生物制剂或小分子药物治疗。中国银屑病诊疗指南（2023版）中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会第一章概述一、定义银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病。临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布。银屑病可合并系统疾病，严重影响患者的生活质量。二、流行病学特征1984年中国流行病学调查显示，银屑病患病率为0.123%，2008年中国6省市银屑病流行病学调查结果为0.47%，欧美国家的患病率为2%～4%。关节病型银屑病（PsA）在我国银屑病患者中的发生率为0.69%～5.8%，与亚洲其他国家类似（1%～9%），但低于欧美国家（10%～48%）。三、病因和发病机制虽然银屑病的确切病因尚未完全阐明，但遗传、免疫与环境因素在银屑病的发生中发挥重要作用。遗传是银屑病发病的主要风险因素，白细胞介素23（IL-23）和辅助性T细胞17（Th17）细胞相关的免疫通路是银屑病发病的核心机制。第二章方法学一、资料来源在《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》基础上进行增补、更新和修订，借鉴2021德国S3银屑病治疗指南、2020欧洲银屑病诊疗指南、2020英国皮肤病学会和2021中华医学会皮肤性病学分会银屑病生物制剂治疗指南以及国内外银屑病相关专家共识、临床经验和真实世界研究数据。二、指南制订方法主要方法包括：①对原指南内容、增补内容和拟讨论的问题由全体专家进行量化评分，确定本指南编写内容框架；②对各位专家撰写相应内容拟采用的参考文献由参考文献遴选小组进行分析评估，确定纳入本指南的文献依据，参考文献检索时间范围为1973年1月至2022年12月；③指南内容撰写完成后最终文本由全体31位专家审读并投票通过。第三章银屑病的诊断与分型一、诊断根据银屑病不同类型的皮疹特点、好发部位、是否合并全身症状、发病与季节的关系、组织病理检查等可以诊断。（一）寻常型银屑病：斑块状银屑病表现为暗红色斑块或浸润性红斑，上覆白色、银白色鳞屑，可有蜡滴现象、薄膜现象、点状出血现象。点滴状银屑病表现为粟粒至甲盖大小丘疹，上覆少许鳞屑，呈点滴状分布，严重时会遍及全身，发病前常有急性扁桃体炎，多发生于青少年。（二）脓疱型银屑病：临床表现为急性泛发全身或局部的无菌性脓疱，可伴有发热、关节肿胀疼痛、外周血白细胞增多等系统症状。掌跖脓疱病根据好发于手足掌跖部位红斑基础上簇集性无菌性小脓疱诊断。连续性肢端皮炎根据好发于指、趾末端红斑基础上的无菌性脓疱伴甲改变特征进行诊断。（三）红皮病型银屑病：临床表现为全身弥漫性红斑、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，皮损面积大于90%体表面积。多由银屑病在急性期受某些因素刺激或治疗不当诱发，多数伴有全身症状。（四）PsA：根据是否存在关节病变，结合皮损进行诊断。目前PsA的分类标准（CASPAR）较为通用，具有较高的敏感性和特异性。二、辅助诊断（一）影像学：影像学辅助诊断手段包括皮肤镜、皮肤共聚焦显微镜、皮肤超声、数字X线摄影、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）。（二）组织病理：皮角化过度，融合性角化不全，有时在角质层或角质层下可见中性粒细胞聚集形成的Munro微脓肿，颗粒层减少或消失，棘细胞明显增生，棘层增厚，表皮突延长呈细长的杵状，且向下延伸。偶见轻微灶性细胞间水肿。真皮乳头上延，上方棘层变薄，颗粒层常消失；真皮乳头水肿，其中毛细血管迂曲、扩张，向上延伸到乳头顶部，血管周围可见淋巴细胞、组织细胞为主的浸润。（三）实验室检查：实验室检查对各型银屑病的诊断缺乏特异性，但能帮助判断疾病活动性、合并症和药物不良反应的发生情况和用药前筛查适应证，如活动期C反应蛋白、红细胞沉降率均高于非活动期。三、银屑病分型（一）寻常型银屑病：根据皮损特点又可分为点滴状银屑病和斑块状银屑病。1.点滴状银屑病：皮疹初发呈向心性分布，多位于躯干和四肢近端，皮损表现为直径1～10mm境界清楚的红色丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑，散在分布。点滴状银屑病可能是银屑病首发表现，也可能是斑块状银屑病的急性加重表现。2.斑块状银屑病：约占所有银屑病病例的80%～90%。皮疹好发于头皮、背部和四肢伸侧，表现为界限清楚的暗红色斑块或浸润性红斑，上附白色、银白色鳞屑，直径一至数厘米不等。常出现蜡滴现象、薄膜现象和点状出血现象（Auspitz征）。（二）脓疱型银屑病：脓疱型银屑病可分为GPP和局限性脓疱型银屑病。1.GPP：临床少见。根据其发病速度、发病时间和皮损形态的不同，可分为5种临床类型，包括急性GPP、妊娠期GPP、婴幼儿脓疱型银屑病、环状脓疱型银屑病以及GPP的局限型。2.局限性脓疱型银屑病：掌跖脓疱病（palmoplantarpustularpsoriasis）和连续性肢端皮炎（acrodermatitiscontinuaofHallopeau）是局限性脓疱型银屑病的两种类型。（三）红皮病型银屑病（erythrodermicpsoriasis）：红皮病型银屑病是一种少见的重症银屑病，多见于中老年人，多由银屑病在急性期受某些因素刺激或治疗不当诱发，少数由银屑病急性加重演变而来。临床表现为全身弥漫性红斑、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，皮损面积大于90%体表面积，可伴有瘙痒。（四）PsA：又称银屑病关节炎。多数病例关节症状继发于皮损后，也有少数病例关节症状先于皮损或与皮损同时发生。关节损害可轻可重，与皮损无直接相关性。常累及手足小关节，也可累及四肢大关节，少数可累及骶髂关节及脊柱。可出现滑膜和邻近软组织炎症、附着点炎、指趾炎、新骨形成及严重骨溶解等。PsA分型方法多样，一般分为外周关节炎型和中轴（脊柱）关节炎型。外周关节炎型可分为6型：对称性多关节型、非对称性少关节型或单关节型、远端指（趾）间关节型、附着点炎、指（趾）炎、残毁型。（五）其他类型银屑病：甲银屑病、反向银屑病。四、银屑病严重程度分级（一）疾病严重度分级的适用指标：PASI、BSA、PGA、DLQI。（二）银屑病严重程度分级1.三分法：一般根据BSA、PASI及DLQI分为3级。2.二分法：国际银屑病理事会（IPC）2020年Delphi共识建议对银屑病严重程度重新分类，即在银屑病分为轻度、中度和重度3级的基础上，继续采用二分法分类，以方便临床医师治疗决策。二分法将所有的患者分为局部治疗和系统治疗两类，系统治疗患者至少满足以下标准之一：①BSA>10%；②累及特殊部位；③局部治疗失败。已有大量基础和临床研究证明：早期启用生物制剂可以带来的不仅是近期疗效，而且还有远期获益。从此，“疾病修饰”的概念就应运而生。早期启用生物制剂不仅可以促进银屑病皮损临床组织学上的逆转，改善炎症性共病的症状和体征，还可以降低患者停药后复发的风险，有利于银屑病的全面管理。美国银屑病基金会（NationalPsoriasisFoundation）提倡拒绝阶梯治疗，建议第一时间选择最适合的治疗。五、银屑病共病（comorbidity）（一）银屑病共病的概念：除皮肤症状外，银屑病患者常合并其他系统性疾病，如心血管疾病、代谢性疾病、肝肾疾病、自身免疫性疾病、心理疾病等。目前把这些与银屑病显著相关的疾病称为银屑病共病。共同的遗传背景、重叠的慢性炎症过程及异常的免疫调节机制可能是银屑病并发多种共病的基础。本指南已将PsA作为银屑病的亚型之一，此处对PsA不再叙述。（二）银屑病共病的种类1.心血管代谢疾病：心血管代谢疾病是心血管疾病和导致心血管疾病风险增加的代谢性疾病的统称，是最常见的银屑病共病，包括心血管疾病、高血压、糖尿病、肥胖、血脂代谢异常、代谢综合征、非酒精性脂肪肝病。2.精神心理疾病：由于暴露部位皮损的影响而产生的压力和羞耻感可能引起银屑病患者抑郁、焦虑症状。精神抑郁也可能通过共同炎症通路加重银屑病。3.慢性肾脏疾病：严重银屑病是慢性肾病（校正危险比，aHR：1.90）和终末期肾病（aHR：2.97）的独立危险因素，轻度银屑病与慢性肾病没有关联。4.自身免疫性疾病：重度银屑病伴发类风湿关节炎、红斑狼疮、葡萄膜炎和克罗恩病的概率显著升高。5.其他：慢性牙周炎、睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、乳糜泻、性功能障碍及多囊卵巢综合征等与银屑病亦存在相关性。（三）银屑病共病诊疗模式：银屑病以皮损为主要表现，同时可出现多系统共病，建议轻度银屑病患者每年筛查1次共病、重度银屑病患者每半年筛查1次共病。积极控制和管理共病可能有助于改善银屑病的病情及预后。构建银屑病共病评估与管理体系，尤其对初诊中重度银屑病患者，详细记录病历，评估患者并发共病风险，并对如何预防共病进行宣教。对已出现共病的银屑病患者，提倡多学科协作诊疗模式，根据患者共病的种类，转诊至心血管、内分泌、精神心理科等相关科室进行评估和管理，为患者制定个体化综合治疗方案。第四章治疗一、治疗目的和原则（一）目的：实现症状和皮损的完全清除或几乎完全清除（PASI100或PASI90）。主要包括控制及稳定病情，减缓疾病发展进程，抑制皮损加重及瘙痒等；避免疾病复发及加重，减少药物近期与远期不良反应。控制与银屑病相关的并发症，减少共病发生；改善患者生理、心理、社会功能，提高生活质量。治疗成功指PASI改善≥75%，或改善50%~75%，但DLQI评分≤5分。治疗失败为未达到PASI50或DLQI评分>5分。（二）治疗原则：规范、安全、个体化。二、治疗选择（一）点滴状银屑病：病情较轻，可在数周或数月内自行缓解，不主张使用太激进的治疗方法，以外用药物或光疗为主。外用药物治疗，包括维生素D3衍生物和糖皮质激素；光疗中，优先选择窄谱UVB（NB-UVB）；系统治疗，包括抗生素、中医中药、维A酸类药物、免疫抑制剂；扁桃体切除术，仅用于病情与扁桃体感染明确相关的患者，需耳鼻喉科医生评估。（二）斑块状银屑病1.轻度：以外用药物治疗为主，大多能有效控制病情。常用外用制剂包括维生素D3衍生物、维A酸类药物、中效或强效糖皮质激素及钙调磷酸酶抑制剂等。2.中重度：系统药物治疗包括，维A酸类药物、甲氨蝶呤、环孢素、雷公藤多苷、其他免疫抑制剂（如羟基脲、6-硫鸟嘌呤、硫唑嘌呤和他克莫司等）、生物制剂、PDE4抑制剂（阿普米司特片）。此外，还可以采用光疗，推荐使用安全且耐受性良好的NB-UVB，也可应用补骨脂素长波紫外线光化学疗法（PUVA）。（三）脓疱型银屑病1.GPP：（1）系统治疗，包括阿维A、甲氨蝶呤、环孢素和TNF-α抑制剂为成人GPP的一线治疗药物；（2）外用治疗：注意皮损清洁，保护为主，急性期不建议使用外用药物。急性期后，可外用糖皮质激素维持治疗；（3）光疗：其疗效尚缺乏足够的证据支持，应在急性期后使用，在儿童、孕妇中更适用。此外，应注意及时处理GPP患者的各种并发症。2.局限性脓疱型银屑病：（1）连续性肢端皮炎：选择超强效外用糖皮质激素作为初始治疗，也可外用维生素D3衍生物或他克莫司联合治疗。PUVA及NB-UVB、308nm光疗有效，通常联合外用药物。外用治疗效果不佳时采用系统性治疗，包括阿维A、甲氨蝶呤、环孢素、雷公藤制剂，生物制剂等；（2）掌跖脓疱病：外用糖皮质激素疗效有限，可选用维生素D3衍生物、维A酸类药物或糖皮质激素复方制剂；系统治疗首选环孢素，阿维A或阿维A联合局部光疗作为一线治疗；对严重顽固性患者应用TNF-α抑制剂显示有效，也可使用IL-17抑制剂。（四）红皮病型银屑病系统治疗一线方案为环孢素、阿维A或甲氨蝶呤，二线方案为TNF-α抑制剂、IL-12/23抑制剂、IL-17抑制剂；环孢素及TNF-α抑制剂起效快，阿维A和甲氨蝶呤起效较慢。TNF-α抑制剂是治疗病情重和不稳定患者的首选。有多种合并症的患者避免使用环孢素。不推荐大面积外用糖皮质激素或系统应用糖皮质激素，除非患者出现严重中毒症状并危及生命。此外，需注意合并症的治疗。（五）PsA治疗目标是控制疼痛和疾病活动，防止进一步关节损伤，改善关节功能，提高生活质量。治疗包括护理和药物干预。治疗药物包括传统非甾体类抗炎药（NSAID）、抗风湿药、生物制剂以及小分子靶向药物。雷公藤制剂、白芍总苷对PsA有一定疗效。锻炼、理疗和技能训练等康复治疗也可适当选择。应充分评估患者关节损害类型及其严重程度。PsA预后较差的因素：①关节结构损伤；②红细胞沉降率/C反应蛋白升高；③出现指/趾炎；④指/趾甲改变。（六）特殊部位及反向银屑病1.头皮：可采用外用药物治疗（如2%～10%焦油洗发水、水杨酸洗发水、糖皮质激素、卡泊三醇及他卡西醇等维生素D3衍生物）、光疗（UVB光疗梳、308nm准分子激光）、皮损内注射糖皮质激素及系统治疗（阿维A、甲氨蝶呤、环孢素、PDE4抑制剂、TNF-α抑制剂、IL-12/23抑制剂、IL-17抑制剂等）。2.面部：外用他卡西醇或卡泊三醇联合氢化可的松，疗程8周，也可使用0.1%他克莫司。3.甲：可采用糖皮质激素、维生素D3衍生物、维A酸类药物、钙调磷酸酶抑制剂、地蒽酚、抗人IL-8单克隆抗体乳膏等进行局部治疗，也可进行皮损内注射小剂量曲安奈德，还可采用光疗（PUVA等）和系统治疗（甲氨蝶呤、环孢素、生物制剂和小分子药物如TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂、IL-23抑制剂、PED4抑制剂和JAK1/3抑制剂等）。4.生殖器部位：可采用弱、中效糖皮质激素或软性糖皮质激素（一线治疗）进行局部药物治疗，疗程不超过2～4周。钙调磷酸酶抑制剂可单用或与弱效糖皮质激素联合使用，降低长期使用糖皮质激素的不良反应。5.反向银屑病：以局部治疗为主，必要时用物理治疗，一般不用系统治疗。局部治疗药物包括糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物、2％焦油制剂。以上疗法均抵抗的难治患者，可采用UVB或308nm准分子激光治疗，并可联合他克莫司软膏。三、治疗方案治疗方案选择旨在有效控制疾病，降低药物不良反应，提高依从性，需考虑病情对患者影响，并结合病情、年龄、性别、体重、合并症、生育计划以及患者对用药途径和频率的偏好、依从性等因素。在此原则下，各种治疗方法的序贯、交替及联合治疗形成银屑病治疗的有效方案。四、外用药物外用药物适用于绝大多数患者，并且是首选治疗。轻中度患者大多数可单独外用药物治疗。中、重度银屑病，除外用药物外可联合系统药物和物理疗法。目前常用的外用药物包括润肤剂、糖皮质激素、维生素D3衍生物、维A酸类药物、外用复方制剂、钙调磷酸酶抑制剂、本维莫德、抗人IL-8单克隆抗体乳膏、角质促成剂、角质松解剂、地蒽酚。还可采用外用药物联合治疗，将不同作用机制药物联合使用，获得协同疗效，减少药物不良反应，如糖皮质激素和维A酸类药物联合、糖皮质激素和维生素D3衍生物联合、糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂联合、糖皮质激素和水杨酸联合、钙调磷酸酶抑制剂和水杨酸联合、糖皮质激素与靶向外用药物联合等。外用药物用药方法，包括外涂、封包、湿包疗法等。五、物理治疗物理治疗包括，紫外线治疗（NB-UVB、PUVA、308nm光、UVA1）、光疗联合疗法（NB-UVB联合系统药物、NB-UVB联合外用药物）、家庭光疗、光动力疗法、脉冲染料激光、强脉冲光、洗浴疗法和物候疗法。其中，家庭光疗是指在医生指导下，由患者在家中自行使用专业家庭光疗产品进行治疗的方式，常用NB-UVB光疗，需注意NB-UVB光疗起始剂量、治疗频率、最大累积剂量等。六、系统治疗（一）传统药物：甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、糖皮质激素、其他（硫唑嘌呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、抗生素、氨苯砜）。（二）生物制剂：国内外已获批用于治疗银屑病的生物制剂包括TNF-α抑制剂（依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、培塞利珠单抗）、IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗）、IL-23抑制剂（古塞奇尤单抗、替拉珠单抗、risankizumab）、IL-17A抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗利尤单抗、bimekizumab）、IL-17RA抑制剂、IL-17A/F双靶点抑制剂、IL-36R抑制剂（佩索利单抗）等多种。值得注意的是，中国银屑病生物制剂的临床应用时间尚短，其长期疗效及安全性仍需进一步观察。生物制剂治疗前要对患者的健康状况进行充分评估，重点关注有无感染、恶性肿瘤等疾病，还要注意特殊人群中生物制剂的应用。（三）小分子靶向药物：目前研发中的药物主要靶点集中于PDE4、JAK1~3以及TYK2等分子，部分产品已经或接近上市，如PDE4抑制剂（阿普米司特）、JAK1～3抑制剂（托法替布、乌帕替尼）TYK2抑制剂（deucravacitinib）。小分子靶向药物靶点和作用机制不同，治疗银屑病的疗效和安全性有较大的差异，也存在发生不良反应甚至严重不良反应的风险。因此，用药前应仔细阅读产品说明书了解需要进行的筛查项目及可能发生的不良反应与应对办法。七、心理治疗银屑病应注重综合治疗，除治疗躯体皮损外，还需跨学科结合心理及精神治疗。针对不同程度的心理疾病，必要时可咨询相关专业医师，利用专业量表评估身心障碍程度和表现类别及严重程度，根据评估结果采取不同类型的方法进行心理疏导和治疗，包括健康宣教及特定心理行为干预等。八、特殊人群银屑病治疗（一）儿童银屑病的治疗：消除诱发和加重因素、外用药物治疗（糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等）、物理治疗（光疗）、系统治疗（维A酸类药物、甲氨蝶呤、环孢素及生物制剂）。（二）妊娠期银屑病的治疗：外用药物治疗中，润肤剂和保湿剂是妊娠及哺乳期最安全的一线基础用药。NB-UVB是妊娠银屑病相对安全的二线治疗。糖皮质激素为C类孕妇用药，很少系统应用，仅在妊娠期GPP使用，尽量避免在妊娠前3个月应用。环孢素也为C类孕妇用药。生物制剂属于B类孕妇用药，应在充分权衡患者的受益及可能出现的风险后谨慎使用。（三）老年银屑病的治疗：外用药物是老年银屑病一线治疗，但其疗效一般有限，建议合适的情况下给予光疗。阿维A可用于老年银屑病患者，但应注意甘油三酯升高的风险。生物制剂治疗的安全性及有效性在老年人和成年人中无显著差异，对于具有较多合并症和合并用药的老年患者可能是更好的选择。第五章银屑病的中医诊断及治疗2018年，中医药首次纳入中国银屑病诊疗指南。本版修订既遵循循证医学指南要求与方法，选取高质量中国原创临床研究证据，同时重视中医学特色，实事求是地客观看待中医学经验和特色，经多次讨论、修订成稿。中医认为银屑病为内外因素共同作用所致。证型较多，但基本证型为血热证、血瘀证、血燥证、热毒炽盛证、湿热蕴结证、风湿痹阻证。各证型之间可互相转化、演变、兼夹，临床需灵活掌握运用。辨证治疗需根据不同体质、年龄、病情变化随症加减。临床常见兼夹证，可辨证选用相应方剂与基础方合方治疗，或基础方加减进行治疗。苦寒药物要注意疗程，并注意配伍，避免苦寒太过伤及脾胃。口服中成药治疗银屑病临床应用较为广泛，该类药物大部分药味组成较多，作用和缓，建议与其他方案联合应用。中药外治法，包括中药药浴疗法、中药熏蒸疗法、中药溻渍疗法、中药涂擦疗法、中药封包疗法。中医非药物疗法，包括火罐疗法、针刺疗法、穴位埋线疗法、火针疗法、艾灸疗法、耳穴疗法。第六章银屑病慢病管理和预防一、银屑病基础治疗和皮肤护理皮肤屏障功能是影响银屑病发生发展的重要环节。银屑病皮肤护理中，应注意皮肤清洁和保湿。外用含神经酰胺的保湿剂治疗银屑病具有一定疗效。二、对患者进行银屑病相关医学教育进行有针对性的健康教育及心理干预，提高对银屑病的全面认识及治疗依从性。加强医患沟通，给予患者充分信心使其坚持规范化、长程维持治疗的原则，可使患者全面获益。三、对全社会的医学科普宣传通过加强社会各个层面的医学科普宣传，提高大众对银屑病的认知水平。此外，要关爱银屑病患者，注重给银屑病患者营建和谐温馨的社会环境，呼吁全社会增强对患者的包容和理解，消除患者心理顾虑，保持乐观开朗的心情，促进疾病康复。四、结合发病机制的预防银屑病的预防也应因人而异，结合发病机制制定相关预防措施，对银屑病预后至关重要。预防措施，包括建立健康的生活方式、预防感染、情绪管理、避免外伤、避免使用可能导致病情加重的药物、共病的预防。五、基于中医的慢病管理和预防基于中医的银屑病慢病管理和预防，是指在中医学“治未病”学术思想指导下，针对不同的银屑病患者人群制定个体化管理方案，早期干预，增强体质，适应自然界四季变化，预防银屑病病情加重、复发及共病，主要内容包括未病先防、既病防变、瘥后防复3方面。第七章国内外银屑病专业组织一、部分国际银屑病专业组织国际银屑病理事会（InternationalPsoriasisCouncil，IPC）、国际银屑病协会联合会（InternationalFederationofPsoriasisAssociations，IFPA）、皮肤炎症和国际银屑病联盟（SkinInflammation&PsoriasisInternationalNetwork，SPIN）、美国国家银屑病基金会（NationalPsoriasisFoundation，NPF）、全球银屑病监测项目委员会（GlobalPsoriasisAtlas，GPA）、亚洲银屑病学会（TheAsianSocietyforPsoriasis，ASP）、欧洲皮肤病学和性病学会银屑病工作组（TheEuropeanAcademyofDermatologyandVenereologyPsoriasisTaskForce，EADVPsoriasisTaskForce）。二、部分国内银屑病专业组织学会组织，包括中华医学会皮肤性病学分会银屑病专委会、中国GPA委员会（ChineseGlobalPsoriasisAtlas，CGPA）。行业组织，包括中国医师协会皮肤科医师分会银屑病学组/银屑病亚专业专家组、中国非公立医疗机构协会皮肤专业委员会银屑病学组、中国康复医学会皮肤病康复专业委员会银屑病康复学组、中华预防医学会皮肤病与性病预防与控制专业委员会银屑病专委会、中国银屑病大会。 

“525全国护肤日”--护肤护发科普手册2022年5月25日是第十六届全国护肤日，“5.25全国护肤日”是由中国医师协会皮肤科医师分会倡议设立的全国性公益护肤日。今年的主题为是“科学护发，理性护肤”，接下来就跟大家分享护肤护发科普手册！一、护肤科普知识01我们日常洗脸的目的是什么？答：日常洗脸的目的是洗去灰尘、污垢、代谢脱落的角质细胞和多余的脂质。如果清洁不到位，皮肤会看起来粗糙、肤色暗沉。如果发生毛孔堵塞，容易产生粉刺甚至痘痘。但如果清洁过度，则可能会破坏皮肤屏障。02什么样的清洁方式属于过度清洁？过度清洁对皮肤有什么不良影响？答：洗脸时间过长（超过3分钟～5分钟），每天洗脸3次以上，频繁使用去角质产品，不恰当地使用洗脸刷、洁面仪，做“小气泡”等“深层清洁”的项目等，都属于过度清洁，会对皮肤屏障造成破坏，长期反复破坏屏障，容易造成皮肤的慢性炎症，更容易出现敏感性皮肤等问题，也容易加重痤疮、玫瑰痤疮、脂溢性皮炎、黄褐斑等皮肤病。03什么是皮肤屏障？答：皮肤屏障是由皮脂膜、角质细胞、细胞间的连接以及天然保湿因子组成。如果皮肤屏障比喻成“砖墙”，皮肤的角质细胞就像“砖块”，而角质层细胞之间的各种脂质和天然保湿因子就像“灰浆”。皮脂膜则是覆盖在“砖墙”之上的一层“油布”，主要由皮脂腺分泌的油脂以及汗腺分泌的水组成，可以滋润皮肤、调节皮肤pH值及维持皮菌群稳态，是皮肤的天然免疫层。04使用洁面仪、小气泡等洗脸更干净吗？答：洁面仪和的工作原理主要是利用声波直接作用于刷头上的刷毛，使其震动来摩擦皮肤，从而达到清洁和按摩皮肤的效果。小气泡则是通过负压吸引的方式来剥离角质、去除皮脂。但是清洁仪器的频繁使用可能会造成皮肤屏障的损害，油性皮肤或混合性皮肤人群可以适度使用，对于干性皮肤及敏感性皮肤人群不建议使用。05洗面奶泡沫越多，清洁カ越好吗？答：不是。清洁力与起泡力是两个不同的概念，洗面奶的清洁力取决于其表面活性剂的种类和含量。清洁力较强的洗面奶，通常使用皂基类、硫酸盐类表面活性剂，起泡剂的含量也会更高一些。但有些厂家会在清洁力温和的洁面产品中添加起泡剂，营造清洁更彻底的氛围。06用皂基类的洁面产品洗脸更好？答：不是。皂基为阴离子表面活性剂，具有较强的清洁力与脱脂能力，刺激性也更强，此使用皂基洗脸后产生的紧绷感会更明显。而我们的皮脂膜为弱酸性，使用偏碱性的皂基会一定程度上破坏皮脂膜的屏障作用，因此不适合干性皮肤或敏感性皮肤。07洗脸时需要用力揉搓吗？需要用冷热水交替洗脸吗？答：不需要！不要用力搓洗面部，应轻柔地洗去面部污垢，防止皮肤屏障功能和原有保湿功能的破坏。洗脸时最好使用温水，夏季水温与室温一致，秋冬季水温可以适当增加，不超过42℃为宜。08如何判断洗面奶的清洁力度是否适宜？答：洁面后皮肤光滑、不紧绷，摸起来像有一层膜覆盖在脸上。如果皮肤很快变得特别干燥或者出油，则很有可能是清洁力太强所致。“出现皮肤紧绷感才是彻底清活”的观念是错误的。09使用防晒霜后如何清洁？答：一般来说，低SPF值的防晒霜选择温和的洁面产品可以直接洗掉。对SPF值特别高的防晒霜，建议优先选择洗卸合一的产品，尽量只清洁一次。应避免卸妆乳叠加洗面奶的双重清洁方式，以免对皮肤屏障造成破坏。10应该如何卸妆？答：对于日常淡妆无需专门卸妆，选择普通洗面奶或洗卸合一卸妆产品即可。如果是浓妆或舞台妆，卸妆的建议优先选择卸妆油或水油分离卸妆液，因为彩妆的主要成为有机物，根据相似相容原理对他们的溶解性会相对更好一些。通常卸妆产品清洗后无需再用洗面奶，避免二次清洁破坏屏障。此外，卸妆后应及时抹上保湿乳或保湿霜。11黑头应该怎么解决？答：首先，黑质上是毛孔里的油脂与空气接触后被氧化，是正常的生理现象，没必要一定要消除。其次，想要改善黑头的话，可以外用维A酸、异维A酸、壬二酸、水杨酸、果酸等，不仅能祛除黑头，还能控油、缩毛孔。但因为都有一定的刺激性，建议在医生指导下使用。还有部分人的黑头其实是毛孔中的一小簇毳毛，这类患者需要进行激光脱毛。12面膜的作用是什么呢？答：科学使用面膜，可以实现以下功效：（1）密封作用：面膜覆盖在皮肤之上，抑制皮肤中的水分挥发，增加角质层内源性水化作用；（2）温热作用：促进皮肤温度升高，毛孔扩张，使毛孔内的污垢及皮脂易于排出。同时使毛细血管扩张，加速皮肤的血液循环和细胞的新陈代谢，令皮肤光泽红润；（3）渗透作用：增加了角质层内源性水化作用，可使细胞间隙变大，能够促进面膜中有效物质的渗透吸收；（4）清洁作用：皮肤角质层软化，毛孔扩张，面膜能吸附皮肤分泌物和污垢，揭下面膜时，附在皮肤毛孔里的污垢被一同除去。13面膜需要每天敷吗？答：不需要！正常健康的皮肤每周使用1次～2次即可，过度敷面膜会造成皮脂膜及角质层结构松散、损伤，影响其自身保留水分的能力，引起皮肤屏障破坏，使皮肤更加干燥，甚至可能发生过敏、感染等问题。14面膜敷得越久越好吗？答：不是！外敷时间不宜超过20分钟，若外敷时间过久，表皮角质细胞中的水分会随着面膜的干燥而流失，皮肤会更加干燥，屏障功能也可能会发生破坏。此外，一些面膜中含有香料、酒精等刺激性成分，外敷过久会增加发生刺激或过敏的风险。最后提醒一下，敷完面膜后应外涂乳液或霜剂“锁住”水分。15哪些制剂可以真正起到保湿作用？答：皮肤要想保持含水量，最重要的是能维持良好的皮肤屏障，减少水分蒸发，把水分锁在皮肤里。所以，保湿最重要的是“锁水”而非“补水”。单纯使用水、喷雾或者敷面膜，大部分水分并没被皮肤吸收，全都蒸发到空气中了。而乳或霜类产品能够在皮肤表面成膜，形成屏障，是维持皮肤健康、保持皮肤水含量所不可或缺的产品。二、护发科普知识01如果我头发稀少是不是该用什么特别的洗发水或是护发素？答：一个人头皮毛囊的数量是出生时就决定的，现在市面上销售的洗发水可以起到头皮和头发清洁的作用，护发素可以让毛发更柔顺，提高头发易梳理性，但是洗发水或是护发素对毛发本身的数量不会有特别的改善。02日光曝晒会不会使发恶化？答：日光中含有大量的紫外线，日光下曝晒会加剧头皮和头发的老化，夏季时选择戴顶帽子、打伞等方式保护头皮和毛发倒不失为一个好的主意。03使用吹风机今加剧脱发吗？答：不会，有时候头发是很脆弱的，所以最好使用低温档量和低风档。热风和拉扯会损坏头发甚至造成头发断裂。04头发日常应当如何护理呢？答：选择合适的头发洗护产品，洗头的频率不要太频繁，每周2-3次，如出油较多，洗发频率可以增加到每日1次。洗护时建议对头发轻柔以待，且洗头时不宜大力摩擦头发、头皮。选择合适的水温，不宜过冷或过热，即：水流让头部皮肤感到温暖即可，若过热会对头皮和头发造成伤害。如果是长发或经过烫染后的卷发可使用护发素，但是护发素不应接触头皮，女性不要长期在同一个位置分头缝，或长期梳太紧的马尾辫、盘发或编发，以免造成牵拉性秃发。染发、烫发等造型不宜太过频繁，最好间隔3个月以上。05如何正确使用洗发水和护发素？答：洗发水应该从前到后涂于整个头皮，分区域少量多次，轻柔按摩头皮，使用洗发水揉搓头发会增加头发之间摩擦，使头发干枯、失去光泽，头发易缠绕。洗净后用毛巾吸干水分。而护发素应涂于头发而不是头皮，许多含有硅酮和植物油等的产品可以用于顺滑头发，中长发可以在洗发后配合使用含硅酮和油类的护发素，自觉头发毛躁者可每周使用一次深层护发素或发膜。06卷发和波浪发毛如何护理？答，卷发和波浪发毛发因为蛋白质的流失而非常脆弱，卷发者在毛巾擦过头发后可使用免洗型护发素，每次洗发后需要使用油性、含有硅酮或氨基酸类的护发产品加强护理，深层护发素或氨基酸护发精华可每半个月使用一次。07头皮屑过多伴有头皮瘙痒该如何处理？答：头皮屑也叫头皮糠疹，多见于头皮脂溢性皮炎的轻型，常常伴有头皮瘙痒，可能因疲劳，情绪紧张或局部感染诱发。近年来学者们认为与正常人群共生的糠秕马拉色菌有关，是其代谢产物进入表皮而导致的免疫反应。为了去屑，有些人会频繁洗头，但头屑却越洗越多。有些人会认为头皮屑多是头皮太油造成的，因此会选择去油的强效洗发剂。伴有头皮瘙痒和头屑的病人，头发洗涤用品使用低致敏产品、避免使用刺激性化学药品或芳香剂、避免热风吹干、水温过高或碱性肥皂洗头，尽量轻柔护理头发等。可以使用去屑成分如吡罗克酮乙醇胺盐（octopirox,OCT)、水杨酸、吡硫鎓锌（Pyitnione,ZPT）等洗发水，或在医生指导下使用具有抗菌、抗炎作用药物，如酮康唑洗剂、复方酮康唑洗剂、二硫化硒洗剂等，减少头皮出油和炎症反应。08什么是雄激素性秃发？答：雄激素性秃发是最常见的一种秃发（简称雄秃），主要发生于青春期或青春期后，既往也被称为“脂溢性脱发”、“早秃”、“雄激素性脱发”。无论男性还是女性都可以发生雄秃。我国男性雄禿是达21.3%，女性约6%。男性雄秃多表现为前额发际线逐渐后移（呈“M”型）和（或）顶部头发逐渐稀疏（呈“O”型），俗称“地中海”；最后二者可发生融合，呈“U”型或“马蹄”型。女性雄秃一般病情较轻，主要表现为头顶部疏，也可以呈“圣诞树”样，有时可表现为一种缓慢发展的弥漫性脱发，女性雄禿有时也可呈现男性模式。09如果发现雄激素性脱发我应该怎么办？（1）尽早治疗脱发是一个持续的过程，最开始一般是毛发生长周期缩短、毛囊微型化，从而使原本较粗的毛发演变为较细的毳毛，而毳毛又逐渐萎缩消失，最终造成不可逆的秃发。因此，发现脱发问题治疗越早，效果就越好。脱发时间越久、脱发面积越大，无论药物或植发其治疗效果会非常有限。（2）坚持治疗通常针对脱发的治疗至少需3-6个月才初步见效，1年左右效果才逐渐明显。所以只要无明显的副作用，建议至少坚持1年以上方可判断疗效。对治疗有效行，持续治疗可获得持续改但求速效和一劳永逸的愿望是不现实的！（3）定期随访有些患者在连续就诊几次后，发现医生的用药并没有什么变化，就开始自行购买药物，这是十分错误的。建议你至少每2-3个月复诊1次，坚持1年左右，以便医生及时观察疗效和判定副作用，并和你商讨今后的治疗方案。（4）自觉疗效不佳怎么办？脱发，特别是雄激素性秃发的治疗是个长期的过程，是场持久战，但只要坚持治疗，一般都会有头发生长，或至少减缓原来脱发的速度。在治疗过程中，应定期拍摄合格的照片记录毛发状况，如果连续治疗1年以上，都确头无明显效果，可以考虑终止治了或选择其它方法。10如何治疗雄激素性秃发？答：男性雄秃的最主要治疗药物是口服1mg非那雄胺，外用5％米诺地尔溶液。对女性患者来说可以选择口服螺内酯、块雌醇环丙孕酮片，外用5％米诺地尔每日1次或者2％米诺地尔每日2次。目前尚缺乏妊娠期外用米诺地尔安全性的研究，故妊娠期、哺乳期建议停止外用米诺地尔。此外，就诊时医生可能会根据你的具体情况，使用微针、PRP、激光等治疗方式，或者加用一些中成药以及其他辅以药物进行综合治疗。11发生雄激素性秃发时治疗最佳时机是何时？答：雄激素性秃发如果按Hamilton-Norwood分型进行分级，共分为7级12型睨发，其中1-5级属于轻、中度脱发，由于毛囊还没有完全萎缩，这时治疗仍有恢复的机会。6级以上属于重度脱发，大部分毛囊已经萎缩，这时治疗较难得到令人满意的效果。另外，雄激素性秃发多见于三、四十岁的男性，也有十八岁左右即开始秃发的患者，若不及时治疗，病程越长，脱发越严重，则治疗越困难。因此，患了雄激素秃发应该在发病初期，及早到正规医院找皮肤科医生进行正确诊断，早发现，早治疗。12长期药物治疗是否会有副作用？答：口服非那雄胺可能会对男性性功能有微弱的影响，但这种不良反应的发生率＜2%，且轻微，可逆，停药或继续服药后随着时间延长，均可逐渐消失。螺内酯有抑制雄激素的作用，可能会对月经周期有一定影响，但通常会在连续使用2-3个月后逐渐恢复正常。炔雌醇环丙孕酮片为一种具有抗雄激素作用的避孕药，长期服用有增加血栓和乳腺癌的风险。外用米诺地尔最常见的不良反应为接触性皮炎及面部多毛症。可能出现头皮瘙痒，头皮屑增多和干燥等情况，主要与溶剂相关，而非药物所致。个别患者可能会出现暂时性多毛观象，应当注意喷涂方法，不要涂抹喷溅到其它部位，不要过量使用等。另外，因为米诺地尔可促使休止期毛囊进入生长期产生新的粗壮的头发，同时使原有的毛发脱落，一些患者在使用米诺地尔2-6周后出现毛发脱落增加的情况。这些不良反应多可自行缓解。如果出现以上副作用，或在治疗过程中，你发现自己有其它一些异常情应及时联系医生复诊，不必惊慌。但是，如果你近期有生育计划或正在脯乳期或有其它特殊情况，请务必尽早告知医生。13什么是斑秃？答：斑秃俗称“鬼剃头”，病因尚不完全清楚，目前认为是免疫等因素相关，常突然发生。患者常无任何自觉症状。表现为边界清楚的斑片状脱发区，可分为单发斑片型、多发斑片型、网状型、匍行型、弥漫性、全秃（全部头发脱落）、普秃（全身毛发均脱落）等多种类型。因其病因不明以及受多种不良预后因素的影响。14如何治疗斑秃？答：发现患斑秃后首先应调整心态，放松心情，不要熬夜，坚持适度运动，大多数轻症斑秃可以自愈。斑秃有多种治疗方法，包括：口服复方甘草酸苷片、泼尼松、甲泼尼龙、羟氯喹等药物；外用米诺地尔、强效糖皮质激素软膏等；肌注或局部注射复方倍他米松注射液、曲安奈德注射液，PRP等治疗。还可以配合物理治疗：如激光、梅花针、微针等，或者选用补肝补肾、益气活血为主的中医中药。建议发生斑秃时尽早就医，请医生根据你的病情进行综合选择。

斑贴试验--皮肤科开展过敏原检测 我院皮肤科开展皮肤过敏原检测（皮肤斑贴变应原试验，以下简称斑贴试验），斑贴试验在临床上应用有 100 多年的历史，对协助诊断接触性皮炎，检测接触性变应原的可靠性已经在临床上得到了充分证明。 一、斑贴试验的临床意义 斑贴试验是诊断接触性过敏的金标准方法，造成皮肤接触性过敏的主要为小分子物质过敏原，其广泛存在于我们日常工作和生活的环境中，如生产材料、家居用品、洗浴用品、首饰、化妆品等。大量临床验证表明该种诊断方法安全、简便、准确，是医生诊断过敏原因的有效辅助方法，斑贴试验技术是皮肤科医师须具备的基本技能之一。 二、斑贴试验的作用原理 斑贴试验是发现和确定接触性过敏疾病致敏物质的有效方法，它是根据 IV 型皮肤变态反应的原理，将可疑致敏物质配制成安全浓度（小分子过敏原）敷贴于患者皮肤上，通过皮肤或黏膜进入机体后，由抗原呈递细胞将抗原呈递给 T 淋巴细胞，使特异性细胞活化，根据皮肤表面是否阳性反应来确定受试物质是否为致敏原，从而识别出导致患者过敏的物质。 三、斑贴试验的适应证和禁忌证 1．适应证：斑贴试验适合于临床上所有怀疑存在接触变应原引起的接触性过敏的检测，包括： ①变应性接触性皮炎；②特应性皮炎患者；③各类湿疹皮炎尤其是脂溢性皮炎、淤积性皮炎等有急性发作史者；④接触性皮炎综合征(系统性接触性皮炎)；⑤需要鉴别变应性接触性皮炎与刺激性接触性皮炎时。 2．禁忌证：①已知对测试的变应原过敏； ②孕妇和哺乳期妇女不能进行斑贴试验；③有速发型接触性反应，尤其是全身严重过敏反应的患者不能进行可疑变应原斑贴试验；④已知对皮肤有毒、有害、有明显刺激性的物质，如，酸、碱、盐、腐蚀性化学物质等不能直接进行斑贴试验；⑤对无行为控制能力的患者或不能保证斑贴试验条件的患者不能实施斑贴试验。 四、斑贴试验的使用方法 1、试验部位：上背部脊柱两侧的正常皮肤； 2、用生理盐水清洗背部，以提高变应原的渗透量； 3、撕下斑贴的保护纸，将斑贴自下向上贴牢、贴平并用手掌轻轻压几下，以便排除空气； 4、试验时间：48小时； 5、观察结果时间：贴敷48小时后，去除斑贴，为避免斑贴压迫皮肤所可能造成的反应，应在去除斑贴至少30分钟后观察结果。 五、斑贴试验的结果判读 六、斑贴试验的注意事项 1．在皮炎急性期不宜作斑贴试验，以免发生泛发性皮炎；清洁测试区皮肤；变应原与皮肤敷贴紧密。 2．停用可能影响试验的药物：①糖皮质激素一般系统用药应停药 2 周以上，外用停用 1 周以上。②抗组胺药：我国有研究显示，每天口服 10 mg 氯雷他定不影响斑贴试验结果，提示测试时不必停药；③系统及局部外用免疫抑制剂，建议系统用药停药 2 周以上，外用药则停用 1 周以上；④具有免疫抑制作用的中药及中药提取物如雷公藤制剂较多，建议系统用药停用 2 周以上，外用停用 1 周以上。 3．紫外线光疗、放疗及曝晒后4 周内不宜作斑贴试验。 4．注意测试期间不要清洗、搔抓敷贴部位，勿作剧烈运动，减少出 汗，减少日光照射等。如果斑贴试验处皮肤反应强烈尤其是有疼痛或烧灼感，要及时去除斑试物。