汕头市中医医院

一、上传影像学片子的重要性所有医生在解答患者咨询时，都是以检查片子为依据，而不是检查报告。因为不同医生看同一张片子，会因为水平、经验不同，得出的结果不会完全一样。而且影像学检查的结果对某些疾病的诊断和治疗非常重要，是医生决定治疗方案的参考因素之一。所以，咨询骨科、神经科等方面疾病时，一定要上传影像学原片，而不是报告。二、拍摄影像片子时常犯的错误三、拍摄前的准备工作第一步 判断片子的正反1. 一般正规的影像片子的右上角会有个小豁口，保持这个小豁口在右上方。2. 如果四角没有明显的豁口，X光片可以通过片子上的字母“L”或者“R”来判断，L在右侧、R在左侧是正确的摆放方式，一般L和R只会出现一个。3. 右上角没有明显豁口的CT或者MRI可以通过片子上的文字来判断正反。第二步 拍摄工具的选择1. 拍摄工具可以选择手机或者相机，工具越高级越好。首推单反相机或者卡片机，实在没有条件的情况下手机也可以，但手机拍摄的效果确实要比相机差一些。小编模拟拍摄时选择了普通的卡片机和手机。2. 用相机拍摄时，先把相机调到“微距模式”，并且关掉闪光灯。四、具体拍摄方法方法一 以电脑显示器为背景，用相机或者手机拍摄1. 打开电脑，新建一个幻灯片，不需要修改任何内容，直接点击放映，使显示器的背景为单一的白色。同时，最好把显示器本身的亮度调到最大。2. 用透明胶带将影像片子固定在显示器上，使要拍摄的部分全部在白色背景内。小编的显示器是17寸的，白色的背景刚好跟片子一样宽。3. 一般一张CT/MRI分成20个小格，以1-4格为单位将一张片子拍成几张照片，然后以统一的方式命名。比如小编实拍采取了4小格（图8）为一张的方式，最终把一张CT拍成了6张小照片，可以依次命名为“1行左”、“1行右”、“2行左”、“2行右”、“3行左”和“3行右”。注意事项：1. 推荐1-4格为单位拍成一张照片，拍摄时一定要注意将要拍格子的信息都拍进照片，包括图像四周的文字。2. 给文件命名时一定要遵循一定的规律，这样方便医生了解不同照片在片子上的位置。如果要拍摄的是一组片子，一定要在照片名上区分出来，比如“1张1行左”、“2张1行左”等。方法二 以电视显示器为背景，用相机或者手机拍摄1. 通过数据线将电脑（笔记本）与家里的电视机联接，打开电脑上的空白幻灯片，点击放映。2. 将影像片子用透明胶带固定在电视上，用相机或者手机按照前面讲述的方法拍摄。注意事项：1. 固定时最好用透明胶带，这样不影响片子的展示。2. 电视显示器的尺寸最好能容纳整张片子。方法三 以窗户玻璃为背景，用相机或手机拍摄1. 选择一个阳光明媚的天气，找一间有阳光照进来的屋子，关掉屋里的灯，保证阳光是屋里唯一的光源。2. 用透明胶带把要拍摄的片子固定在窗户玻璃上，用准备好的相机或者手机从正面直接拍摄。注意事项：1. X光片整张拍成一张照片，CT/MRI要以“小格”为单位拍摄，推荐1-4个小格拍成一张照片。2. 拍摄时一定要尽量寻找窗外没有干扰背景的窗户，窗户背景过杂会影响拍摄效果。方法四 以窗户玻璃为背景，用手机扫描软件拍摄1.在手机上APP STORE 中搜索“扫描”，下载任意一款手机扫描软件。2.选好窗户，固定好片子后，用手机以“仰角”拍摄，使片子的背景全部是天空，避免窗外景色的干扰3. 利用手机软件的扫描功能，将“梯形”的图变成正常图片，并保存下来。每款手机软件的操作不完全相同，小编任选了一款软件为例，说明简要操作流程。注意事项：1. 拍摄时一定要使整个片子的背景全部都是蓝天。2. 手机的镜头对光线要求很高，光线稍微差点就会对照片有影响，所以一定要选一个阳光很好的天气。五、小编拍摄经验分享至此，X光片、CT/MRI的拍法就介绍完了。最后小编提醒各位网友，有几点特别需要注意的：1、有些比较大型的医院做完CT/MRI后，除了给患者影像原片和检查报告，还会给一张光盘，里面包括了患者检查时拍摄到的所有影像图片。如果有这张光盘，上传影像资料时，可以直接用光盘里的照片。2、以窗户玻璃为背景拍摄时，一定要选阳光比较好的天气，小编模拟拍摄赶上阴天下雨，影响了拍摄效果；以显示器为背景不受天气影响。3、拍摄工具的选择一定是越高端越好，拍出的照片像素越高越好。好大夫在线对上传附件的要求是单个大小不能超过5M，请注意适当控制文件大小；图片格式最好是JPG、GIF、PNG，一般相机和手机拍出来的都是JPG。4、相机拍摄时一定要调到“微距模式”，关掉闪光灯。如果有三脚架，拍摄时用三脚架固定，避免手抖；如果没有，拍摄时可以将手肘放在桌子上，以防手抖。总之就是手不能抖，模糊的片子会严重影响咨询效果。5、X光片的拍摄，推荐以窗户玻璃为背景，因为一般X光片要比显示器大；如果窗外的背景实在无法拍出理想的X光片，可以采用手机扫描软件，但操作比较复杂；CT/MRI推荐以显示器为背景，显示器大小对分格拍摄没有影响，这种拍摄的缺点比较少，最接近专门“灯箱”的效果；如果家里有台式电脑，最推荐用电脑连接电视的方法，这种方式效果最好，而且几种片子都可以拍摄。

肛瘘是与痔疮齐名的常见肛周疾病，以前去医院看病，不是去肛肠科，而是去痔瘘科。两者比较，按发病率，肛瘘不及痔，国内统计约为1.67％～2.6％，国外为8％～20％。发病年龄以20～40岁的青壮年为主。婴幼儿发病者亦不少见，主要见于男儿，女孩少见，男女孩比例为5：l。但按危害性，肛瘘可称得上是良性疾病中的肛门第一杀手，要远大于痔疮。少部分病例会因瘘致残，甚至因瘘致死。超过10年病史，癌变的风险会显著增加。所以，肛瘘必须引起人们的足够重视。 肛瘘的全称是肛门直肠瘘，是发生在肛门直肠周围的化脓性感染自行溃破或切开引流的后遗病变。肛瘘，无论在国内还是国外，都被认为是医学难题，手术痛苦大，损伤重，复发率高。 非同寻常的感染 　　肛瘘属于感染性疾病，但又不同于一般的感染。人体感染按部位分，有体内和体表之别。体内的感染通过内科药物治疗，一般可以获得治愈。体表的感染，除了需要药物治疗外，对比较严重的感染需要外科尽快介入，协助引流，一般也可很快获得治愈。肛瘘是体内还是体外呢？不仅内科治疗不能治愈，一般的外科引流也只能缓解症状。所以说肛瘘是一种非同寻常的感染。 关于肛瘘的特异性，目前归纳起来主要有四点。 1、肛腺感染。 是Gordon-Watson及Dodd在1935年提出的。后来，Parks认为，与括约肌间肛腺相关的脓肿消退后，患病腺体将可能导致慢性感染并随后形成肛瘘。Eisenhammer认为，肛周脓肿和肛瘘是括约肌间腺体感染的结果，由于其与肛门内括约肌之间的导管存在感染性梗阻，脓肿不能自发引流入肠腔。 2、瘘管上皮化。提出该观点的研究人员在肛瘘的内外口发现普遍存在上皮化现象。由此认为，瘘道难治是因为其发生了上皮化。 3、肠源性感染。该观点认为，对脓液进行细菌学培养，培养物如果是皮肤菌群，加上引流彻底，就不会成瘘。培养物如果是肠道菌群，成瘘的可能性就极大。所以把肛瘘难治原因归为“肠源性感染”。 4、括约肌丰富。因为肛门括约肌丰富，肛周脓肿和肛瘘恰恰位于这些肌肉周围，所以会阻碍脓腔或瘘管的引流，导致不愈。 肛瘘治疗的难题 肛瘘不仅不能自愈或通过药物治疗获得治愈，即使是手术，也存在很多难题，这其中最大的难题就是手术对肛门造成的破坏。 首先看看传统手术的目的是什么？几乎公认的观点是解决脓腔和窦道的引流问题。如何解决？彻底敞开瘘道和内口。Robink指出：“在合理解释了危险性并得到患者接受情况下，敞开的方法是最确切的治疗。”所以问题来了，如果瘘管浅，敞开瘘道切断的肌肉和组织就少，但如果瘘管深或多，那切断的肌肉就多。维护肛门功能有一组重要的肌肉群叫肛直环，一些深部和高位的肛瘘瘘管都会穿行在此环的下方，如果按照这一手术原则，那就要切断此环。Milligan和Morgan强调：“肛直环被切断定将导致排便失控，此环至少有一束要保存完整。” 一个重要的进步是，肛瘘的支管已经不需要全部敞开，采取的旷置技术已经取得成功。如国内采取的对口引流术，美国采用的对口切开并置入环形引流管术。但支管的旷置只可以解决畸形问题。 一直以来，人们始终在探寻主灶的“非敞开”术式，比如内口封闭法，窦道生物材料填塞法，各种挂线法。但要么手术失败，要么还是断开了肛直环。在这种“残酷”的现实面前，国内外一些学者提出了“带瘘生存”的主张，美国甚至将其写进“诊疗指南”。 当然肛瘘治疗的难题绝不仅如此，严重的术后疼痛、高复发率等，都需要我们去进一步探讨。 笔者在多年临床基础上，根据肛瘘的发病特点，提出“等压引流”的治疗理论，在应用中取得满意效果。 大地之瘘的启发 几年前我有机会来到新疆克拉玛依市境内的泥火山参观，看着地上36个咕嘟咕嘟冒泡的孔洞，我在想，是什么力量在底下让它们这样喷发了百万年不停息？是压力，一旦没有压力，它们就会成为死火山。这和肛瘘太像了，这是大地之瘘啊。 地瘘是因为压力，那肛瘘呢？我们都知道，肛瘘的源头（内口）是肛窦，肛窦是直肠与肛管连接处留下的缝隙。肛窦的位置属于肛管内，这地方有没有压力呢？通常情况下，肛管处于闭合状态，这是保证肠内容物不外漏的前提条件。这时我们称作“静息状态”，静息状态时肛管的压力是多少呢？经测定，大约是8kpa。肛管静息压是衡量肛门功能的重要指标。在排便时，肛管先松弛，随后是收缩，这时就出现两种状态的压力，分别叫舒张压和收缩压，正常的收缩压最高可达21kpa，即使在舒张时也有4 kpa的压力。这几个数据就是肛管与体表的压差。 肛周感染后，正是由于肛管压力的存在，无法从肛窦（内口）引流，最终在肛缘寻求突破，就像泥火山一样。外口形成后，还是因为肛管的压力，将肠道的粪便、细菌送入瘘管，引起不断感染并从外口流出。所以肛瘘的形成与不愈，原因在于内外口存在压差。 这是低位肛瘘的情况，高位肛瘘是否也是如此呢？高位肛瘘是指内口仍在肛窦，但瘘管上行位于直肠周围，有些瘘管上端就是盲腔，少数在直肠壁溃破。这是不是也因为压差造成的呢？ 正常情况下，直肠的静息压是2kpa，也就是说肛管与直肠也存在约6kpa的压差，较与体表的压差要小。高位肛瘘之所以上端很少溃破，两个原因，一是压差小，一是直肠壁有两层肌肉不易穿透。 等压引流显威力 以往我们在治疗肛瘘的时候只考虑引流是否通畅问题，其实这是不全面的，引流通畅和愈合不能划等号。一个内外口明确，窦道通畅的肛瘘，本身引流就是通畅的，但并不能愈合。中医药捻引流，西医的负压引流，你能说它引流不畅吗？但都不能真正解决问题，原因何在？是压力。所以我们认为，解决压差和解决引流同样重要。由此提出“双向等压引流”的肛瘘愈合理论，在这一理论指导下，肛瘘的手术原则不是去“敞开”，而是去平衡内外口压力，解决引流通畅问题。只要做到这两点，无论是主灶还是支管，也无论是高位瘘还是低位瘘，都可以不用敞开，都可以旷置下来。 对于高位肛瘘，通过手术方式，将高位肛瘘的内口上移出肛管高压区，在瘘管的顶端人工造口，使窦道的两端位于直肠腔同一压力区，窦道内虚置引流条，两周左右拆除，瘘管愈合。这样实际上将高位瘘管进行了旷置，同时也避免了肛直环被切开，很好保护了肛门功能。该方法也同样适用于高位脓肿。 对于复杂性肛瘘与马蹄形脓肿，先行主灶部分切开，将内口下移出肛管，支管或广泛的脓腔进行端侧扩创，中间旷置，形成内外口都处于肛缘外这一同一压力环境下，等压引流。虽然术中主灶切开会伤及部分括约肌，由于位置低，只是肛直环的一小部分，术后对肛门的控便功能影响不大，但很好解决了肛门畸形问题。 　　几年来大量的临床病例证实该方法解决了肛瘘的治疗难题。 (摘自 王晏美 菊课堂在线)