北京老年医院

您可能会认为艾滋病是世界上最致命的传染病，这种想法情有可原。但事实上，结核病才是世界上最致命的传染病。 结核病是一种细菌感染，在地球上已经肆虐了五千多年，现在每年仍然导致全球150万人死亡，而死亡人数仍然在不断增加。 艾滋病于35年前进入人类的视线，去年夺去了110万人的生命，而死亡人数开始出现下降趋势。 迄今为止，艾滋病病毒感染者面临的最大威胁是结核病。 艾滋病病毒会摧毁感染者的免疫系统，导致感染者容易受到诸多感染的侵袭，最终面临死亡。其中最常见的机会性感染就是结核病。 每年超过100万的艾滋病病毒感染者会患有结核病，另外超过50万艾滋病病毒感染者由于结核病这种呼吸系统疾病而死亡，几乎占所有艾滋病相关死亡人数的一半。（虽然一些死亡数据是估计值 – 尤其是在发展中国家 – 但仍然做了很多努力来避免重叠和重复计数。） 事实上，艾滋病与结核病勾结起来、导致更大的危害，它们是世界上最致命的组合。 南非卫生部部长兼遏制结核病全球合作伙伴组织主席Aaron Motsoaledi博士指出，“对于许多国家来说，结核病与艾滋病是同一个硬币的两面，这些国家也包括我的国家。”世界卫生组织官方陈述的总目标是到2030年消除艾滋病和结核病这两种人类灾难之源。 在南非德班召开的“世界艾滋病大会”，不仅吸引到18,000名科学家、临床医生、活动人士、政客和知名人士，而且还吸引了高达81亿美元的国际援助经费。然而，结核病防治界仓促地在大会前召开了一次会议，只从各资助国获得了不到60亿美元的援助经费。 若想要消除结核病，估计每年约需要130亿美元来开展结核病防治工作，因为结核病极其普遍，每年约有950万新发感染，而艾滋病每年约为200万新发感染病例。 作为AIDS-Free World的联合创始人，Stephen Lewis指出：“结核病就像是艾滋病的一个贫穷表亲，这种情况有点让人惊愕，因为结核病这种传染病已经成了头号杀手之一。”他强调说，最令人沮丧的事情在于结核病完全可以预防和治疗。Lewis先生在一场激情洋溢的演讲中表示：“在每年死亡的150万名结核病患者中，没有任何人的死亡是注定的。看在上帝的份上，这个世界到底怎么啦？” 结核病防治项目的主要经费来源是全球抗击艾滋病、结核和疟疾基金（全球基金），但在全球基金提供的所有经费中，只有17%的经费分配给了结核病防治工作，相比之下53%的经费分配给了艾滋病防治工作，30%的经费分配给了疟疾防治工作。 RESULTS（一个反贫困倡导组织）的执行主任Joanne Carter指出：“结核病在人类主要死因清单上的位置一直处于上升状态，原因是结核病已经位于政治优先事项清单的最末尾。”更糟糕的是，结核病防治工作和艾滋病防治工作通常各自为政，而事实上结核病和艾滋病通常交织在一起，形成合并感染。 ACTION（一个全球健康联盟）的政策和倡导主任Mandy Slutsker指出：“到目前为止，抗击结核与HIV合并感染的负担基本上由资源严重不足的结核病项目承担，这是远远不够的。”该联盟在近期发布了一份报告，阐述了为什么以及应当如何更好地整合结核病防治项目和艾滋病防治项目。对这两类疾病的联合防治不仅具有实用性，而且还能节省成本 – 结核病药物可以与艾滋病药物一起发放 – 另外还可产生医疗方面的利益。研究表明，服用抗逆转录病毒药物的艾滋病病毒感染者患结核病的风险要低得多，而接受结核病治疗会让合并感染者死于艾滋病的风险降低一半。 伦敦Chelsea and Westminster医院的结核病服务负责人Anton Pozniak博士指出，结核病药物的价格必须要降下来，就像艾滋病治疗药物那样，还应加快疫苗的开发进程。（目前已经有一种结核病疫苗，但该疫苗主要用于高危儿童，因为它对于成年人的效果比较差。）但他同时也指出，最重要的事情是要像对待艾滋病一样认真对待结核病。 Pozniak博士引用了纳尔逊·曼德拉的话，后者在被监禁期间患了结核病。几年前，曼德拉先生说：“我们只有尽更多努力抗击结核病，才有可能战胜艾滋病。”

噬血细胞综合征：如何在风暴中求生？ 病例分享 原创 2016-05-31 vivid_vitakid 华山感染 概述 噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH，简称噬血细胞综合征）是由失控的免疫反应过度激活后引起的疾病，临床上较为少见，死亡率高。HLH患者的临床表现和实验室检查以极端的炎症反应为特点，主要表现为高热、肝脾肿大、显著的全血细胞减少、高LDH水平、高铁蛋白以及高甘油三酯。 该综合征是1939年由Scott和Robb-Smith首先描述。至1952年，Farquhar和Claireaux报道了2例婴儿孪生兄弟出现进行性致死性全血细胞减少、肝脾肿大、发热，尸检发现噬血现象。随后，不仅在儿童中，成人中也发现这一组症候群。近年来，HLH的发病率逐年升高，但原因不明，因此受到了越来越多的关注。在儿科中，发病率约1~225/300000个新生儿，存在地区差异。但在成人中，发病率不明，但过去10年，文献报道的病例数急剧上升。 HLH可分为原发性（家族性）和继发性（获得性）。原发性HLH多由基因突变影响T淋巴细胞和NK细胞的细胞毒作用，在儿童中多见。继发性HLH可出现在感染、恶性肿瘤、自身免疫性或代谢性疾病中。有时也可出现原因不明的特发性HLH。这些疾病尽管看上去互不相关，但却提示HLH患者可能都存在基因易感性。2004年，组织细胞学会（Histiocyte Society）更新了HLH的诊断标准。我们通过近期Clin infect Dis发表的一例罕见的由巴尔通体感染引起的HLH，一起来学习下该病的诊断与治疗吧！ 病例报道 患者，男性，69岁，出生在马里（西非国家），在法国生活了15年。最近养了一只小猫。近一个月来，患者出现了体重下降、易疲劳和厌食的症状。查体示体温39.3°C，肝脾肿大，不对称的腋下淋巴结肿大，无皮疹，其他检查均正常。 实验室检查：白细胞数 3.43×109/L，血小板 72×109/L，血红蛋白 137g/L。血清乳酸脱氢酶（LDH） 1415UI/L，谷草转氨酶（AST）为78UI/L，谷丙转氨酶（ALT）正常范围内。HIV-1抗体阳性，CD4+T细胞计数20×106/L，HIV载量是log6.37/mL。多次行血液、尿液、粪便、脑脊液、痰液的细菌、分枝杆菌以及真菌培养，结果均阴性。乙肝、丙肝抗体阴性，EBV抗体检测提示既往感染。血清人疱疹病毒-8（HHV-8）IgG抗体（+），IgM抗体（-），定量PCR检测出高载量的EBV和HHV-8 DNA（分别是log5.45/mL和log4/mL）。 随后，患者病情进展，迅速恶化。开始出现意识模糊，高热，血小板计数降到6×109/L，血红蛋白降到77g/L，AST升到202UI/L，ALT升到98UI/L，伴有胆汁淤积。铁蛋白 10000μg/L，纤维蛋白原3.66g/L，甘油三酯3.54mmol/L，乳酸脱氢酶峰值达到2045UI/L。骨穿示噬血现象，分枝杆菌和利什曼原虫骨髓培养阴性，PET示腋下淋巴结无FDG摄取。 经颈静脉肝活检示肝组织有数个局灶性紫癜，表现为肝窦内皮细胞破坏，淤血充满肝窦间隙，取代了肝细胞。未见上皮细胞肉芽肿和淋巴细胞浸润。Ziehl-Neelsen染色未见发现杆菌，但是Whartin-Starry染色在淤血灶中发现了杆菌。此外，肝窦可见肝Kupffer细胞增生伴噬血现象（图1）。由于肝组织不足，无法进行肝组织培养及PCR。但是汉式巴尔通体的血清学检测显示IgG抗体强阳性（滴度 1：8192），IgM抗体（-）。 图1.A.肝活检标本见多灶性淤血（箭头），肝窦隙充满血液，窦壁破坏（HE染色，×100）；B.Kuffer细胞增生，噬血现象（箭头）（HE染色，×400）；C.Ziehl-Neelsen染色未见杆状细胞（×400）；D.Whartin-Starry染色见一小团杆菌（箭头），与巴尔通体一致（×1000）。 患者接受了单次注射依托泊苷150mg以及多西环素200mg/d联和抗逆转录病毒治疗，总疗程6个月。治疗2月后，患者症状消失，并且随访了6个月，患者恢复良好。 讨论 HLH是由于T细胞和NK细胞细胞毒作用受损，导致失控的T细胞过度活化，大量分泌细胞因子，直接激活巨噬细胞引起的。 根据引起HLH的原因可分为原发性和继发性。原发性HLH多在出生后1年内出现，部分可有相应的家族史，常常由NK和T细胞脱颗粒介导的细胞毒作用相关的基因突变引起。在原发性HLH中，HLH多为散发性，但常常也和诱发因素相关（最常见的是EBV感染）。 病理生理 当细胞毒T细胞或NK细胞与感染的细胞或肿瘤细胞相互作用时，有效的细胞毒作用需要一系列相互协调的步骤来完成，包括运输、接合、启动、膜融合，细胞毒颗粒进入目标细胞，最后引起细胞凋亡。有效的细胞裂解降低了抗原刺激，引起活化相关的免疫细胞死亡，从而降低了免疫反应。因此对这一功能有重要作用的基因突变引起细胞毒作用受损，会引发失控的炎症反应，激活分泌IFN-γ的T细胞，并大量增殖从而产生大量的IFN-γ，进一步使巨噬细胞活化，分泌大量促炎症因子，最终导致严重的组织损伤和器官衰竭。 继发性HLH是指无已知基因突变的情况下出现的HLH，多在由免疫缺陷或有恶性肿瘤、感染或自身免疫性疾病的基础上发病。若HLH和自身免疫性疾病相关时，又称为巨噬细胞活化综合征（MAS）。MAS多见于成人Still病，系统性幼年特发性关节炎和系统性红斑狼疮，但也可见于其他风湿性疾病。常见的和HLH相关的恶性肿瘤包括非霍其金淋巴瘤和急性白血病。图2展示了不同国家引起成人HLH不同原因的构成比，可以看出不同国家主要引起HLH的原因或诱因各有不同，提示可能受到不同基因背景的影响。 图2.2197例已报道的成人HLH在不同国家的病因构成 各种各样的感染均可诱发HLH，包括病毒、细菌、真菌和寄生虫感染，其中EBV、分枝杆菌最为常见（图3）。本病例不考虑EBV是该患者HLH的病因，但是由于高载量的EBV DNA，尚且不能说它与疾病完全无关。巴尔通体引起的HLH相当少见，之前一例由巴尔通体感染导致的HLH是由Poudel等人在2014年报道的。一个14岁的女孩肾移植后出现了HLH的临床和生物学特征。通过血清学检测确定了汉式巴尔通体感染，骨穿标本见噬血现象。予激素、多西环素以及阿奇霉素治疗后，其临床状况改善。 图3.2197例已报道的成人HLH中主要诱因及基础疾病的构成 诊断 HLH的诊断是基于一组临床和实验室标准，包括高热、器官肿大、显著的血细胞减少、高LDH水平、高铁蛋白以及高甘油三酯。组织样本比如骨髓、肝、脾的细胞学特征中能看到噬血现象。该患者满足了2004年儿科HLH诊断指南8条标准中的>5条（表1）。 表1 HLH的诊断标准 8条标准里满足5条 可能的机制 1.发热 致热源升高 2.脾大 淋巴细胞或组织细胞浸润 3.至少2系血细胞下降 多因素：细胞因子抑制，铁蛋白，噬血现象 a.血红蛋白

老年痴呆通常属于慢性脑变性疾病，逐渐致残甚至致死。在整个患病过程中，除了不能自理，还有可能出现各种各样的精神行为症状，甚至有伤害和各种意外的危险。晚期常常出现各种并发症，比如肺炎、营养不良、泌尿系感染和褥疮等。这些都给家庭、社会带来沉重的经济负担和精神负担。在美国因痴呆致死排名第四位，在中国也排名前十位。痴呆患者的经济消耗包括医疗、护理、长期雇用照料者和家属误工等。据欧洲统计，一位痴呆患者每年的花费相当于心肌梗死、脑卒中和癌症患者的总和。此外，还由于痴呆患者多伴有精神行为症状及日常生活能力的减退或丧失，对家属构成的精神和心理压力也是巨大的。因此，不少家属发出感慨：老年痴呆是得不起的病。