骨科

膝关节骨关节炎是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病，中老年人是高发人群,据2011年《柳叶刀》刊载的数据显示：目前世界60岁以上人群中，患膝骨关节炎的比例高达1/3。 由国际骨关节炎研究协会制定的《髋与膝骨关节炎治疗指南》推荐了25种疗法，包括非药物治疗、药物治疗和手术治疗，其中膝关节置换术是治疗终末期骨关节炎的主要手段。 全膝关节置换术是通过外科手术，将关节内增生的骨赘、退变坏死软骨切除，并应用钴铬钼合金和超高分子聚乙烯衬垫重塑关节表面，从而恢复关节结构和下肢力线，使患者摆脱关节疼痛、恢复关节屈伸功能、解决内外翻畸形。 全膝关节置换术已被大多数患者认可，但部分患者在认识上仍存在“误区”： 误区：手术将“整个关节”全换掉？ 真相：仅去除病变部分，不损伤主体结构 全膝关节置换术并非置换“整个关节”，而仅仅是置换“表面”，它只是将增生的骨赘、坏死的软骨、退变的半月板去除，股骨侧、胫骨侧截掉的骨质厚度大都在8mm之内，而关节周围韧带则完全保留，并未损伤关节的主体结构，就好比更换老化的汽车轮胎，仅是更换车胎，并非车轮整体。 误区：“忍一忍，走不动了再做”？ 真相：加剧膝关节退变，加大手术难度 很多患者认为能忍就忍，实在不行才做手术。这其实是不对的。目前临床上广泛采用的假体(Zimmer、Dupy、Smith＆Nephew、Link)寿命一般能达到20年，这意味着，对于60岁做了关节置换的患者，人工假体可以用到80多岁，如果“忍到”70岁再做，人工假体就可用到90岁，但在这需要做手术而没做的10年中，患者是在“痛苦”中度过的，严重影响了生活质量。 此外，长时间“忍受”会加剧膝关节的退变，导致膝内外翻、屈曲挛缩越严重，加大手术难度，手术效果也越难保证；为保证手术效果会应用“铰链膝”等也增加了手术费用。“对我们而言，希望60岁左右的患者尽早手术，因为这个年龄段患者的心肺功能等基本正常，手术风险相对较小，术后恢复快。” 误区：“大手术，损伤大，恢复慢”？ 真相：手术非常成熟，术后恢复快 “膝关节置换是‘高规格’的手术，而非大手术，它讲究细节决定成败，术中截骨及软组织平衡就是细节体现”。它不同于器官移植、椎体骨折减压固定等需要大量输血的手术，它可以借助止血带、氨甲环酸等减少出血，使手术出血控制在500ml左右，这对于常人5000ml血液储备来说，只占了1/10，无需或者少量输血即可。术后第二天便可下床锻炼。误区：人工关节置换术需要长期卧床。这种说法其实相当陈旧，在上世纪九十年代，我国刚刚引进现代人工关节置换术，由于害怕术后关节脱位，医生常常让患者卧床三个月。但临床实践发现，长期卧床反而会产生更多问题，因此这样的做法很久以前就被摒弃了。现在，人工关节置换术强调患者尽可能地早下床活动。一般来说，只要患者体力情况允许，术后1至2天就可下床活动，并进行功能康复训练。误区：人工关节使用时间短。这样的误区让很多年轻患者望而生畏。其实，这是一种断章取义的讲法。目前国际上的病例随访表明：人工关节的20年生存率为90%。大约有90%的患者使用人工关节超过20年，他们用的均是20年前生产的假体。现在临床应用的假体，各方面远优于20年前的假体，手术技术则更强调保护软组织，毋庸置疑，人工关节的生存时间也将更长。用积极心态正视“不死的癌症”对众多终末期关节病患者而言，关节病本身虽不是恶性肿瘤，不会有生命危险，可它却严重影响了人的生活质量，成为一种“不死的癌症”。在国际医疗领域，髋膝人工关节置换术被誉为20世纪最成功的手术之一。这是因为它切切实实地解决了大量患者痛苦，令患者恢复了良好的生活质量。近十余年来，人工关节在生物力学、植入材料形态与表面处理、负重面摩擦配置等诸多方面又有了极大进展。目前，国内外医学专家在研究如何让假体达到50年以上的使用寿命，更好地为患者排忧解难。本人曾于山东大学齐鲁医院关节外科学习，跟随贾玉华教授、戴国锋教授和孙鹏飞教授学习！

骨折的康复训练对于恢复机体功能，使患者融入社会具有重要的意义，给家庭和社会都减轻负担和痛苦。通过此课件的学习，使学员充分掌握骨折的康复技术及知识，针对不同情况进行个性化的处理。（一）骨折的定义骨的完整性或连续性的中断称为骨折。（二）骨折的原因1、直接暴力：骨的某处因暴力的直接作用而发生的骨折2、间接暴力：远处的暴力能量通过传导、杠杆作用等方式将残余的能量作用于骨骼某处而发生的骨折3、肌肉拉力：肌肉的猛烈收缩使其附着处的骨骼发生骨折4、劳损累积：骨骼的某一点因长期、反复、轻微的外力作用而发生的骨折5、病理性骨折：如肿瘤性的疾病引起骨皮质的破坏，造成局部骨折（三）骨折的愈合骨折愈合是一个复杂的过程，受血供、力学环境等多种因素的影响，不同治疗方法和不同部位的骨折愈合过程各有特点。骨折的愈合一般分为两期，一种叫做一期愈合，另外一种叫做二期愈合。一期愈合：在完全解剖复位和绝对固定的条件下，骨折端之间发生直接愈合，也称作“一期愈合”。直接愈合的条件是骨折端的“接触”和“绝对稳定”。这有赖于准确的解剖复位和拉力螺钉或加压接骨板的绝对固定Ｘ线片上表现为没有外骨痂形成，骨折线逐渐消失。二期愈合：在非坚强固定的情况下，骨折愈合的方式类似于间接愈合。一般需先经过纤维软骨阶段，最后才被骨完全替代，所以也被认为是一种间接愈合，也称作“二期愈合”，所谓非坚强固定包括钢丝环扎及张力带固定、髓内钉、外固定，以及一些没能取得绝对固定的接骨板与螺钉。（四）骨折治愈的标准1、局部无压痛和纵向叩击痛。2、局部无反常活动：如在下肢膝关节正常屈伸活动，这属于正常活动，在小腿如果发生屈伸的活动了，就说明它是反常的一种活动，局部可以形成了假关节，或者有骨折现象，这种就叫做反常活动。3、X 摄片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。4、外部固定解除后伤肢能满足以下要求（上肢能向前平举1kg 重量达1min ；下肢能不扶拐在平地上连续步行3min ，且不少于30步）。5、最后一次复位后连续观察2周，骨折处不变形。（五）骨折治疗三部曲1、整复：通过整复来使关节或者骨折达到解剖复位或者功能复位。2、固定：包括外固定和内固定。所谓内固定和外固定的区别，就在于固定物是在皮肤以内还是皮肤以外。外固定包括石膏、夹板、牵引。牵引可以做皮牵引或骨牵引。内固定就是把固定物安装在皮肤和肌肉里面，比如对骨折进行钢板固定或者螺丝钉固定，或者髓内钉固定，这就叫内固定。外固定还有一种外固定支架，也属于外固定的范围。骨折经过整复固定以后，并不是治疗完结，还要对骨折进行康复锻炼，这样才能使骨折达到更快的康复和功能的恢复。3、功能锻炼，康复：这是骨折整个治疗过程中很重要的一个环节，也是本次课的主要内容，这三者缺一不可。（一）骨折患者康复治疗的重要意义1、恢复肌肉收缩生理效应，肌肉收缩和关节活动还可以增加骨折端的轴向应力，促进骨折愈合。2、恢复关节运动生理效应。 3、促进静脉和淋巴回流，促进出血重吸收及肿胀消退，减少关节渗出，从而防止关节及软组织粘连，防止关节僵硬，预防肌肉萎缩及骨质疏松。4、改善患者情绪，增强新陈代谢及全身功能，防止并发症。（二）骨折康复的治疗原则1、及早进行：早期进行功能锻炼，尽早进行康复治疗不仅有利于减少并发症，也有利于缩短骨折的愈合过程，有利于取得更好的功能疗效。2、全身治疗与局部治疗相结合：人体是一个有机的整体，骨折的治疗及康复不能仅仅注意到骨折的局部，还应兼顾到全身各系统、各器官的康复，避免发生综合征。3、个体化原则：因人制宜，因病而异，正确指导, 充分发挥患者主观能动性。4、主动与被动运动相结合：主动治疗有利于肌力恢复，也有利于通过肌泵作用，促进血液循环，加速肿胀消退；被动治疗有助于维持和增加关节的活动度。因此应在安全的前提下，两者有机结合。5、正确认识骨折固定的原理及其可靠性，骨折坚强内固定、骨折良好的对线对位为前提。动态评价骨折肢体康复治疗安全性。（三）骨折后康复原则骨折以后的康复程序，要遵循个性化的康复治疗方案，要视患者的伤情，骨折的类型来具体的分析和做出治疗计划。关节内的骨折和骨干的骨折它的康复原则和方法是不同的，所以我们还要注意患者的全身状态。还有患者的对骨折治疗的方法，包括内固定和外固定，大家都要有所了解。在内固定中，要分为坚强的内固定和非坚强的内固定。骨折的治疗应该与康复同时进行，才能取得好的效果。（四）骨折的康复程序骨折的康复评定，有以下几个指标。一是关节的活动度；二、肌力和肌耐力；三、是肢体的周径和长度；四，是步态分析；五，要评价患者的日常生活和活动能力；第，可以做肌电图的检查来作为评定指标。骨折的康复评定还要注意骨折的愈合情况，包括骨折对位对线是否良好，骨痂形成的情况是否正常，还有骨折是否属于延迟愈合或者未愈合，也就是所说的骨不连。由于骨不连可以造成假关节，假关节就可以引起反常的活动。还有一种骨折对位对线不好，就可以引起畸形的愈合。对于手术的患者，还有感染，这个也要在康复过程中，注意这个感染的。还有一个就是神经损伤和骨化性肌炎，这些都会影响康复的评定。（五）骨折康复常用评定1、人体形态评定：包括身长（身长、四肢长、残肢长）、体重、周径指标及人体姿势。2、感觉功能评定：浅感觉（痛觉、温度觉、触压觉）；深感觉（关节感觉、振动觉、触觉）；复合感觉（皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、重量觉等）。3、肌力评定：肌力是指肌肉收缩的力量。肌力评定是骨科康复评定的重要内容之一，对运动系统和神经系统尤其是周围神经系统的功能评定有十分重要的意义。肌力评定方法可分为徒手肌力检查和器械肌力检查。4、步态评定：要观察患者是否有跛行、是否有翘脚，有鸭步等步态进行评定。5、电诊断检查6、日常生活活动能力（ADL ）评定（六）骨折后康复程序1、早期，炎症期（术后3周内）（1）止痛：止痛药（口服、止痛泵）（2）减轻患肢肿胀：加压包扎被动：抬高患肢、理疗、CPM 、下肢静脉泵主动：等长肌力训练（3）减缓肌肉萎缩：等长收缩2、中期-软骨痂期（术后3～6周）（1）增加关节活动度被动关节活动主-辅助关节活动（2）肌力训练静态肌力训练上肢免负荷日常生活训练下肢闭链肌力训练3、后期-硬骨痂期（术后6～12周）（1）增加关节活动度蜡疗、热敷袋关节牵伸（手法、支具）关节松动术（2）增强肌力训练（视骨折愈合而定） 徒手操（免负荷）日常生活训练抗阻肌力训练4、后期-塑形期（术后12周后）（1）增加关节活动度至正常范围 主被动关节活动重力牵引支具（2）增强肌力训练等长肌力训练等张肌力训练-渐进抗阻等速肌力训练5、后期（术后12周后）加强肢体综合能力训练（1）上肢关节活动协调性训练手部灵巧性训练（2）下肢本体感觉功能训练、肌肉协调功能、平衡训练步态训练（七）四肢骨折后的康复四肢骨折后的康复。各种类型的骨折，包括开放性骨折和闭合性的骨折，经过妥善处理以后，均应该进行康复训练。骨折后的康复治疗我们一般分为两个期来进行，一种是叫愈合期，也就是在固定期。还有一种是在恢复期，也就是固定拆除以后，包括石膏、牵引，撤除以后，进行功能康复。1、愈合期（固定期）骨折经复位后固定或牵引2～3天，损伤反应开始消退，肿胀与疼痛减轻时，应开始康复训练。此期康复的基本方法是以运动疗法为主。（1）伤肢近端与远端未被固定的关节应做各方向主动运动，必要时给予助力。上肢应做肩外展、外旋和掌指关节屈曲；下肢做踝背屈的主动运动。中老年人关节更易挛缩，应特别注意。（2）在做牵引或被夹板、石膏固定的区域，当骨折端基本稳定，无明显疼痛时，即可开始有节奏地进行肌肉等长性收缩练习，以预防或减轻废用性肌萎缩及肌腱粘连。（3）骨折经用夹板固定后1~2周，可进行带夹板的伤区关节小幅度、无痛的主动运动，再逐步扩大活动幅度及用力程度。但必须注意避免做与骨折移位方向一致的运动，防止骨折端重新移位。例如，前臂骨折禁忌前臂旋转。这些方向的运动待骨折基本愈合后，再行锻炼。（4）为维持正常的生理和运动功能，在病情允许的情况下应尽早下床活动.2、恢复期（固定拆除后）此期骨折已基本愈合，外固定去除，康复训练的主要目的是促进关节活动范围扩大与肌力的迅速恢复，提高日常生活活动能力。（1）扩大关节活动范围①主动运动：受累关节进行各方向的主动运动并逐渐增加运动幅度；②被动运动：最好由康复人员进行，动作应平稳、缓和，不引起明显疼痛和肌痉挛。切忌动作过猛，以免引起新的损伤和骨化性肌炎；③助力运动：注意应以主动运动为主，助力为辅。（2）提高肌力① 肌力为0－1级时，应做轻柔的按摩和主动肌肉收缩练习；② 肌力为1－2级时，除主动肌肉收缩外，还可做助力运动、温水浴中运动等；③ 肌力为3级时应以主动运动为主；④ 肌力为4级时，除做主动运动外，应以抗阻运动为主。有关节损伤时，应采用等长收缩训练，避免再损伤。肌力与关节活动训练可同步配合进行。（3）恢复日常生活自理能力当关节活动范围和肌力有所恢复时，即应开始生活自理能力训练，不仅可促进运动功能的恢复，也可减轻他人照料之负担。起居活动如清洁，饮食，穿、脱衣服，入厕等；一般活动如起立、步行、上下楼梯、弯腰拾物等。（八）骨折康复常用技术1、运动疗法（1）肌力训练：肌力训练的目的主要是增强肌肉力量，改善肢体运动功能，预防各种骨关节疾病及术后肌肉萎缩，促进肌肉功能恢复适应症：①废用性肌萎缩；②肌源性肌萎缩；③神经源性肌萎缩；④关节源性肌无力；⑤其他原因引起的肌肉功能障碍。禁忌症：①各种原因所致关节不稳；②骨折未愈合且未行内固定处理；③全身情况差，病情不稳定或严重的心肺功能不全。（2）肌肉耐力训练：与肌力训练的不同之处是轻负荷量多重复。在肌力训练中，如重复次数过多或持续时间过久，必然导致速度和肌力下降；而在耐力训练中如不增强负荷，则不能较快地产生肌耐力。因此，临床上肌力和耐力训练常结合起来进行。（3）关节活动度训练适应症：①能引起关节挛缩僵硬的伤病，如骨折固定术后、关节脱位复位术后、关节炎患者；②肢体瘫痪；③周围神经损伤引起的关节活动受限。禁忌症：①骨折未愈合且未行内固定处理；②肌肉、肌腱韧带损伤急性期；③深静脉血栓；④心血管病患者不稳定期；⑤关节旁的异位骨化；⑥软组织术后初期。（4）神经肌肉本体感觉促进法以最大阻力和牵张技术通过近端较强肌肉力量的扩散作用促进远端较弱的肌肉力量，以螺旋和对角线为总体运动模式。9种特有技术：节律性启动、节律性稳定、反复收缩、维持－放松、收缩－放松、维持－放松－主动运动、缓慢反转、慢反转－维持、缓慢反转－维持－放松。（5）关节松动术关节松动术是治疗关节功能障碍，如僵硬、可逆的关节活动受限、关节疼痛的一门针对性很强的手法操作技术，属于被动运动的范畴。基本方法：摆动、转动、滑动、旋转、分离和牵拉。适应症：任何力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍。禁忌症：关节活动已经过度、关节肿胀、炎症、肿瘤及未愈合骨折。2、物理因子疗法（1）电疗法①直流电疗法②经皮电刺激神经疗法：消除疼痛效果良好③神经肌肉电刺激疗法：又称电体操疗法，主要应用于刺激失神经肌肉，缓解痉挛及治疗废用性肌萎缩④功能性电刺激疗法⑤等幅中频正弦电疗法：常用音频电解痉镇痛⑥干扰电疗法⑦调制中频电疗法⑧高频电疗法：有内外固定者谨慎使用（2）光疗法①红外线疗法：消炎，镇痛解痉，促进组织再生②紫外线疗法：促进钙质吸收（3）磁疗法：镇痛，消炎消肿，促进骨痂生长（4）超声波疗法：加速骨痂的生长愈合（5）冷疗法：镇痛、控制急性炎症，减轻水肿（九）部分常见骨折治疗与康复1、桡骨远端骨折：是最常见的骨折之一，多发生于跌倒时手撑地后或为直接暴力打击所致，其中最常见分型为Colles 骨折。康复治疗（1）运动治疗：术后第一天，可行肩关 节及肘关节的主动训练，可预防肩关节及肘关节的粘连；术后4周，可行腕关节和手指关节及指间关节的各方向运动，每天1－2次，每次30分钟；关节僵硬者，可行关节松动术治疗；术后4－6周，可行肌力训练及手指的精细协调功能训练。（2）物理因子治疗：①超短波治疗：可消炎，消除水肿。采用患部对置，无热量，8－10min ，qd ，5－7d ，一般适应于急性水肿期，金属内固定禁忌（钛材料除外）②磁疗：可促进骨痂生长，消肿，消炎，镇痛，20－30min ，qd/bid，10－15d③音频电疗法：患部对置，耐受量，qd/bid，15－20d ，可松解粘连，软化瘢痕④超声波疗法：松解粘连，软化瘢痕，采用接触移动法，1－1.25W/cm2，5－15min ，10－15d 。2、髌骨骨折：髌骨是人体最大的籽骨，有保护膝关节和增强股四头肌肌力的作用，髌骨骨折多发生于30－50岁成年人，主要成因为肌肉拉力和直接暴力，发生于肌肉拉力者，多为横型骨折；而发生于直接暴力者，多为星形和粉碎性骨折。康复治疗（1）运动治疗：术后第一天，可行髋、踝及趾关节主动运动；术后4周，患膝关节在无痛状态下行被动屈曲、伸展运动训练；术后5－6周，加大患膝关节被动屈曲、伸展角度，逐渐过渡到助力、主动训练；术后6－7周，行股四头肌等肌肉渐进性抗阻训练及肌耐力训练；术后2个月，膝关节僵硬时可行关节松动术。（2）物理因子治疗：①超短波治疗②磁疗③冷疗：常在运动治疗后使用④音频电治疗⑤超声波治需要注意的是，患者若有局部炎症、化脓性骨髓炎、病理性骨折、关节血肿、伤口局部有异物或骨折尚未复位时，应停止功能训练，需由专科医生进行相应的治疗。

膝关节受伤或手术后需要一段时间的支具或石膏固定，必然会引起膝关节粘连、僵硬，如果治疗不当甚至会引起膝关节强直。因此膝关节屈伸锻炼非常重要。下面介绍膝关节屈曲锻炼的方法。首先我们要了解膝关节的屈曲角度：正常情况下，膝关节伸直平放于床面上，膝关节屈曲角度是0°，一般可以过伸5-10°，膝关节过伸超过10°，可能是关节松弛症，如下左图中膝关节过伸大约是20-30°。膝关节屈曲，比较瘦的人膝关节屈曲脚后跟可以达到臀部，这时膝关节屈曲约有140-150°。膝关节角度的计算：大腿的延长线与小腿之间的夹角。见下右图每天进行一次屈膝练习屈膝的流程为：解除支具→屈膝至目标角度→维持10分钟→佩戴支具→冰敷20分钟屈膝的方法有：屈曲膝关节小于90°，可以坐位垂腿，就是坐在床边，让小腿下垂膝关节屈曲超过90° ，可以坐位顶墙或仰卧垂腿膝关节屈曲超过100° ，可以坐位抱腿或仰卧垂腿