风湿科

中医将类风湿性关节炎统属于“痹病”范畴，“痹”即闭阻不通之意。中医理论认为风，寒、湿、热、毒、劳伤、产后及七情失调均为RA发病的诱因。而“正气存内，邪不可干”，RA发病主要内因是肝肾不足或劳累过度耗损正气，致素体正气亏虚，正气既虚外邪易入侵，复感风寒湿，气血痹阻不行，关节闭涩，或风、寒、湿、热之邪留滞筋骨关节，久之损伤肝肾阴血，筋骨失养，故见关节肿痛、僵硬、屈伸不利、活动障碍、筋挛肉卷。即为痹症。本病正虚邪实反复演化，病邪缠绵，邪毒相搏，又致病型复杂，表现变化多端，给临床治疗带来困难。中医通常将类风湿性关节炎分为以下几种类型： 行痹：属风气盛者，肢体关节疼痛，游走不定，多见于腕、肘、踝、膝等关节，屈伸不利，或伴有恶、寒、发热等表现，舌苔薄白，脉浮 痛痹：属寒气盛者；肢节关节疼痛较剧，疼有定处痛如椎刺，得热则减，遇寒则剧，关节屈伸不利，局部有冷感，苔白脉弦紧。 着痹：属湿气盛者；肢体关节疼痛以重者麻木为主，病有定处，甚则关节肿胀，手足笨重，活动不便，舌苔白腻，脉象濡缓。 以上三种可合称“寒痹”，均有关节疼痛或部分肌肉酸重麻木，迁延日久，可致肢体拘急，甚至关节肿大。由于人体素质不同，所感染风、寒、湿、热各有偏盛，因而又分为行痹、痛痹和着痹。 热痹：关节红肿热痛，甚则痛不可近，得冷则舒，活动受限并多兼有发热口渴，多汗、烦躁、舌苔黄躁，脉滑数。 临床治疗医生可随证投以滋补肝肾，补气养血，祛风散寒，化湿清热，逐痰消瘀，通络止痛等药组方而治。 RA在临床上一般可分为活动期和缓解期 活动期：活动期主要是邪实，以风、寒、湿、热为主，病位在表，本期多属湿热痹范畴，临床表现发热，关节红肿热痛，功能活动受限，舌苔黄燥或黄腻，脉象濡数或滑数，乃风湿与热相搏，流注关节阻于经络，气血运行不畅而致。属湿热之证，热痹之病因以湿热为源，风寒为兼，临床表现有偏热偏湿之异，亦可兼见寒象而呈寒热错杂证，且热邪易伤阴，故热痹常有阴虚见证。因此，热痹可分为热盛（毒热）型、湿盛型、阴虚型及兼寒型等不同证型。 热痹治法，应施以清热利湿、疏风通络、活血舒筋止疼法。 当类风湿病人有卫阳不固，痹邪阻络症：发热，恶风，畏寒，汗出，晨僵明显，周身关节疼痛剧烈，甚则骨骱屈曲不利，遇冷则痛甚，得热则可安，舌淡，苔薄，脉浮紧或沉紧。应予祛寒除湿，和营通络治法，用防己黄芪汤和防风汤加减：防己、防风各10克、黄芪15克、白术10克、秦艽10克、羌独活各10克、桂枝10克、当归10克、茯苓10克、甘草5克、生姜2片、大枣5枚。加减：阳虚寒盛加附子，温通十二经脉；湿盛者白术调换苍术、川朴。一般经过阶段治疗，若疗效不佳，不易久服，因祛风燥湿之剂耗伤阴液，使病邪转入里。 类风湿关节炎病人有邪郁而壅，湿热痹阻症时：恶风，发热，关节红肿热痛，得凉则痛减，关节活动受限，手不能握摂，足难以履步，骨骱灼热，肿胀、疼痛、重着感，晨僵，口渴或渴不欲饮，小便黄赤，大便不爽或不实，苔腻或黄腻，舌质偏红，脉数。取清热除湿，宣痹通络法，用宣痹汤合三妙散加减：防己10克,蚕砂10克,苡仁30克,连翘15克,苍术15克、赤小豆30克、滑石30克、焦山栀15克、黄柏10克,淮牛膝30克。加减：关节肿痛甚者加忍冬藤、木瓜、桑枝等，使清热利湿、活络通痹之功力更专；热毒盛者加地丁草、蒲公英、忍冬藤花；热盛者加石膏，寒水石；湿浊甚者加荜薢、土茯苓；热灼伤阴合元参、生地、去滑石、赤小豆。 缓解期，临床以正虚为主或正虚邪恋，病位在里，可见病人病情发作与缓解交替出现，病情日益加重，以致虚实互见，寒热错杂，辨证用药较为复杂困难。治疗应视正邪虚实情况，临证灵活应用益肝肾、补气血、活血化瘀、祛痰通络为法。 缓解期仍应坚持中药或中成药的辨证施治，调整体内的阴阳气血、清泄余邪，以延长稳定期，减少病情的反复发作。通常选用一种扶正固本之剂加一种祛风湿制剂，如偏于肝肾阴虚者，予益肾合剂或乙癸煎加益肾蠲痹丸或腰痛片或杜仲壮骨丸等；偏于气血两虚者，可选用归芪冲剂或正得康；偏于真阳或肾精不足者，可用养真煎、益肾合剂、左归丸加风湿灵胶囊；偏于脾虚湿（热）重者，可用健脾丸、茯苓山药粥加豨莶草丸；偏于下焦湿热者，可用三妙汤、知柏地黄丸等；偏于肺胃不固、易反复感冒，可用玉屏风散；至于关节强直、肿大、畸变者，属肝肾不足、痰瘀互结，予滋补肝肾之品加蝎蜈胶囊或桃红四物汤加穿山甲等。 此外，前辈遗留下来的或民间广泛流传的部分治痹要药如雷公藤（包括昆明山海棠）、清风藤、马钱子、乌药等，尚需进一步挖掘，以突出疗效，减少毒副作用。 当关节炎病人有肝肾同病，气血两损症：形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦痛，僵硬活动受限，筋脉拘急，常伴有腰膝酸软无力、眩晕、心悸、气短、指甲淡白，脉细弱，苔薄，舌淡无华，或舌淡红。用益肝肾、补气血法，取十全大补汤合独活寄生汤加减：党参15g、独活10g、桑寄生30g、秦艽10g、防风10g、细辛5克、当归10克、芍药10克、川芎10克、地黄10克、杜仲15克、牛膝15克、茯苓15克、黄芪15克、白术10克、肉桂3克、甘草5克。加减：偏阴血虚者，咽干耳鸣，失眠梦扰，盗汗，烦热，颧红，加左归丸治之；偏阳虚者，面晄白，浮肿，畏寒喜温，手足不温，加右归丸治之；肿胀甚者加白芥子、皂角，外用皮硝；关节疼痛甚者，宜在老颧草、岗稔根、忍冬藤、虎仗、金雀根等中选择应用。由于病锢日久，非草木之品所能奏效，参与血肉有情之物，如蕲蛇、乌梢蛇、白花蛇等外达肌肤，内走脏腑之截风要药，及虫蚁搜剔之类，皆可酌情选用。该症多见于晚期，以虚为主。扶正的目的是达邪，邪驱能使肢体关节功能得到改善。

类风湿性关节炎是一种慢性炎性全身反复发作性的难治疾病，由于其发病原因尚不明了，不仅出现关节病变还可出现全身多系统受损，病情表现形式及患者个体之间差异较大，病情发作与缓解交替进行，致残率高，现代医学认为本病是免疫系统调节紊乱所致的炎症反应性疾病，属结缔组织病，基因和环境等多因素控制着炎症反应的过程、范围和类型。所以目前无论西医或是中医，都却还无法用一种药物或治疗方案统治该病。现有的一些联合治疗方案其远期疗效正在观察研究中。运用较多的西药及某些单方验方又有因副作用大而部分患者无法坚持用药的弊端。故此求治于中医药者越来越多，中医药辨证论治类风湿性关节炎的优势待以发挥。我们在临床实践中体会到以下几个方面对提高中医药治疗类风湿性关节炎的疗效是不可忽视的。 早期正确的诊断是重要的前提 医师临床治病，正确的诊断是为前提。对于类风湿关节炎来讲，虽属中医弊病范畴，但又有别于一般的痹病，乃风寒湿之邪内舍肝肾，深筋着骨所致，加之中医对本病的辨证分型至今尚未统一，所以施治的方药，治疗的疗程，用药方法等都有一些特殊的要求。临床实践证明，早期正确诊断及早进行正规治疗和多方调护，其治疗效果、预后和转归的均较好。 通常，典型发作的类风湿性关节炎，参照1987年美国风湿病学会（ARA）提出的RA的分类研究标准，不难做出正确诊断。但是一些早期、轻型，尤其是不典型的病例，则是对临床医生鉴别诊断基本功的一个考验，所以医生应保持特有的警觉，综合症状、体征、实验室检查指标配合影像学检查，认真细致对临床资料进行客观分析，并参考辅助检查结果，做出正确的诊断。临床也可见一些以非手部小关节起病，特别是以内脏或多系统起病者，关节X线片又无明确提示，最易误诊，有条件可作CT或核磁共振，必要时可做滑膜活检、滑液分析及血清免疫学检测等，以免误诊。早期正确诊断，及时治疗，延缓病情发展，很有意义。 精确的辨证乃是保证治疗效果的关键 中医理论其精髓一是整体观念，一是辨证论治。中医药治疗RA的核心仍然是牢牢把握辨证的精确，把握好这一关键，临证施方用药方能有的放矢，确保中的，疗效显著。目前研究运用较多的一些验方、单方或制剂，如雷公藤、白芍总甙等，也出现局限性，一些人有效，一些人效国不明显，某些病人某一时段有效，而某一时段无效，呈现反复。如此种种都反映了RA为一难治性全身性疾病，病情反复发作，临床表现形式复杂，因人而异。所以以一药、一方统治RA似不可能。对于不少医家根据自身对医学典籍的体会，加之长期临床积累的丰富经验，形成治疗RA的独到的见解和创立的有效方药，我们认为其仍不失辨证施治的宗旨。因为他们临证应用时，也是要根据地域、人群特征及各人的临床表现的具体情况而有加减取舍，这亦即辨证施治。 我们非常赞同诸多专家所提倡的以辨证论治为指导，结合现代药理、药剂和生物技术研究的成果，既辨证又有针对性的选择某些药理学研究比较明确的中药，组方治疗RA，可以取得更好的临床疗效。如常用祛风除湿通痹的中药，大多具有与西药非甾体类抗炎镇痛药同样的抗炎镇痛作用，虽然力度稍逊于西药，但副作用很少，病人易于接受，临床可结合辨证酌情选用。若属寒者，可选用桂枝、麻黄、乌头、附子、川芎、羌活、独活、细辛、白芷、木瓜、海风藤、白花蛇等；属热者，可选用汉防己、忍冬藤、青风藤、海桐皮、秦艽、牛膝、黄柏、赤芍、丹皮、僵蚕等；瘀者，可选用桃仁、红花、乳香、苏木、三七、丹参、蒲黄、血竭；虚者，可选用人参、黄芪、当归、熟地、鸡血藤、淫羊藿、巴戟天、女贞子、杜仲、骨碎补、肉苁蓉、白芍等。 从另一角度看，临床可在辨证论治的基础上，应用具有免疫抑制作用的中药，如天花粉、防己、穿心莲、山豆根、苦参、红花、泽泻、当归、沙参、玉竹、柴胡、黄芩、夏苦草、蛇床子、蚕沙、穿山甲、蝉蜕、水蛭、雷公藤等，消除炎症，控制病情发展。 RA的发病机制尚不十分明了，但肯定与自身免疫功能失调有关，除运用免疫抑制作用中药外，一些能增强免疫作用的中药，如人参、刺五加、黄芪、黄精、白术、灵芝、茯苓、猪苓、五味子、枸杞子、女贞子、淫羊藿、鹿茸、何首乌、菟丝子、薏苡仁等，临床也可选用。常常将具有免疫增强作用的中药和具有免疫抑制作用的中药联合同方应用，发挥其对机体免疫功能的双向调节作用，有益于RA病情的控制和改善。我们的“祛湿通络胶囊”就是在这一思路的指导下选用有效药物组成基本方药，主要药效就是取其免疫功能双向调节作用，控制和改善关节炎症和对骨质的破坏，从而达到更好的临床效果。 RA患者中很大部分曾用过糖皮质激素。诚然，糖皮质激素对控制炎症活动有很好的作用，确实糖皮质激素的强力抗炎作用与免疫抑制作用，至今尚无药能与其相比。但对RA来讲，长时间应用的副作用，使患者无法耐受而不得不被迫停药。据现代研究发现，很多中药具有类似糖皮质激素的作用，虽然药效强度不及西药，但其副作用却远比糖皮质激素小的多。临床结合辨证论治时的具体情况，可选用并可较长时间运用，往往效果显著。有些药物配伍后既有免疫调节功能又可防治激素停用后所导致的“反跳”。再如中医治痹传统使用虫类药，尤其是蛇类药，如白花蛇、乌梢蛇、蕲蛇、水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣、地鳖虫、穿山甲、九香虫、蚂蚁等，认为他们功能搜风剔络、深入经隧、逐邪外出。现代研究表明，他们能促进肾上腺皮质激素的合成和释放，从而达到抗炎、消肿、止疼的作用，但并无肾上腺皮质激素的副作用。 中医认为藤类药轻灵善走经络，易通利关节而达四肢，治疗RA常用作引经药，引药力直达病所，提高疗效。常用的有青风藤、海风藤、忍冬藤、鸡血藤、天仙藤、络石藤等。 对疼痛剧烈者，中药乌头、附子、马钱子、洋金花、生半夏、雷公藤、白芍等经常选用。 辨证辨病相结合，中西医药相结合，控制病情发展 由于RA的特殊性和难治性，在中医辨证施治的同时，应根据患者病情的轻重缓急与个体差异，正确使用辨证辨病相结合、中西医药相结合的方法，充分发挥中西医疗的特长，优势互补，灵活控制病情发展，尽可能较好的解除或减轻病人的痛苦。 若起病急骤，发展迅猛，关节剧烈肿痛者，应毫不犹豫使用西药，加用糖皮质激素或NSAIDs类制剂，以尽快控制病情，缓解患者痛苦。病情急重又合并严重关节外表现者，如心包积液、脑血管病致中枢N病变、严重眼疾、贫血等，血沉明显增高，经NSAIDs治疗无效者应及时应用糖皮质激素控制病情发展，待病情相对缓解后再行中医调治。 非甾体激素类镇痛剂及糖皮质激素对类风湿性关节炎的急性活动期控制炎症的治疗，还是不可缺少的。正确使用，对RA治疗很有意义。 对于反复关节滑膜炎症致肿胀、疼痛、僵硬、血沉增快、C-RP增高，西药治疗无效或因其副作用严重不能耐受而被迫停药者，可在中医药辨证的同时，加用一些治疗痹症的特色用药和经验用药，如雷公藤、马钱子、乌头、蕲蛇等。关节积液加桂枝、泽泻；晚期关节变形者，加天南星、穿山甲、白芥子、全蝎、露蜂房等化痰破瘀药，增强疗效。也可配合外治法等多方位联合治疗。 医患配合、守方久治疗效较好 因RA属难治性顽疾，正虚邪实，病势缠绵，做好患者的思想工作，使其认识本病的危害性和有关常识，与医生密切配合，坚定信心，使好的治疗方案得以实施，才能取得较好疗效。 患者有病乱投医，相信游医野药，往往延误病情，贻害终身。对RA的治疗非短期内可解决问题，即使名医良药仍需假以时日，医生也不能宥于“中病即止”的一般原则，错失转机。医患均应树立信心，坚持守方治疗（3—6个月），甚至终生服药。即使缓解期也应以中医药调治，并配合生活、情志调理锻炼等方可取效。 缓解期坚持中药调治，方能减少病情反复发作而巩固疗效。RA病人最易忽视缓解期的治疗和调养，服药中病即止，诸多症状缓解或消失、功能活动恢复后，或因经济情况即停止用药，往往造成病情反复。我们认为病人在缓解期仍应坚持辨证使用中药或中成药治疗，以调整机体阴阳、气血，清泄余邪，稳定病情，减少反复发作，巩固疗效。常用方剂有益肾蠲痹丸、杜仲壮骨丸、养真煎、益肾合剂、归芪冲剂、健脾丸、知柏地黄丸、玉屏风散、独活寄生丸、左归丸、右归丸，可依患者具体情况辨证并加减选用。 生活、精神调理与锻炼是RA治疗整体方案中不可或缺的重要组成部分 类风湿关节炎的发病及病情发展，均与环境因素（受凉、潮湿、劳累、创伤、感染、营养不良等）、机体自身的因素（遗传、自身免疫及内分泌状态）有关。祖国医学对该病早有精辟的论述，归属于弊病的范畴，认为多由风寒湿邪气乗\虚侵入人体，或素有蕴热，风寒湿郁久化热，留滞经络，闭塞不通而成，日久不愈，肝肾亏损，筋骨失于濡养，以致关节畸形僵硬。现代研究认为类风湿关节炎的发病可能是一种受抗原驱动的“激发—链锁反应”的 过程。感染和自身免疫反应是类风湿关节炎发病和病情迁延的中心环节，而内分泌、遗传和环境因素等则增加了该病的易感性。所以类风湿关节炎患者和其家属既要注意给患者创造一个良好的生活环境，注意科学饮食和起居，做好生活调养，远离致病因素，增强体质，又要进行心理调养。古人早就认识到人的心里活动与疾病之间的密切关系，现代研究也表明精神压力常导致机体内分泌失调，使免疫系统功能紊乱。人的精神状态与许多疾病的发生发展是有着直接的关系的。事实证明心理调养对RA患者来讲是至关重要的。RA患者能否正确对待疾病和治疗，战胜疾病信心的树立，保持积极乐观的情绪，适度的体育锻炼及关节功能的锻炼恢复，很好的配合医生对治疗建立良好的依从性，养成有利于疾病康复的健康心态和良好的生活习惯，将是治疗RA的坚实基础。RA的治疗并非一朝一夕之事，所以生活、精神调理与锻炼是RA治疗整体方案中不可或缺的重要组成部分。

【治疗原则】 1、综合治疗。减轻或消除关节的肿胀、疼痛和晨僵; 2、控制病情的免疫病理进展与活动度,力求病情长期得到控制; 3、预防感染和关节炎的加重或恶化; 4、调整免疫，增强体质与免疫力，巩固治疗效果; 5、预防关节功能不全和残疾，改善和提高生活质量，恢复关节功能及劳动力。【治疗目的】 一、滑膜炎期： 通过积极、有效的综合治疗，使关节的肿胀、疼痛完全消失（或仅留关节微痛或酸困不适）；血沉等实验室检查指标降至正常或接近正常。达到临床治愈或治愈的目的。 此期是争取完全控制或治愈的关键时期，必须及早正确诊断和得到及时正规的治疗。 二、血管翳形成期： 经合理、有力的综合治疗，包括恢复和重建免疫功能的治疗，有效阻止骨关节的进展性损害，促进受损组织的修复，使关节肿胀消退，疼痛显著减轻（可有轻微压痛），肌肉萎缩与关节活动受限好转，血沉等指标降低或明显好转，关节X线检查示有所改善，病理改变缓慢进展或静止。达到控制病变的目的。 三、纤维化硬化期： 经综合积极合理治疗，使病理改变缓慢进展或静止，关节肿胀消退疼痛明显减轻，肌肉萎缩与关节活动度好转，血沉等实验室化验指标降低，关节X线检查有所改善，晨僵小于30分钟。达到使病程进展进入缓解期的目的。