衢州市柯城区人民医院

紫杉醇联合吡柔比星治疗晚期乳腺癌的临床观察工 作 总 结乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，其发病率有不断的上升趋势，联合化疗是治疗晚期乳腺癌的主要方法之一。我们于2000年4月至2004年4月应用紫杉醇联合吡柔比星治疗晚期乳腺癌16例，近期疗效满意，现将临床资料总结报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 16例患者均为女性，年龄30-68岁中位年龄49岁，均经病理组织或细胞学确诊为乳腺癌。初治6例，复治10例（其中接受过CMF方案化疗3例，CAF方案化疗7例，停止抗肿瘤治疗6周以上），组织学分型浸润性导管癌9例，单纯癌4例，髓样癌3例，并有远处淋巴结转移7例，肺和胸膜转移5例，肝转移2例，骨转移4例，局部复发3例。化疗前Karnofsky评分≥60分，血常规、肝肾功能和心电图基本正常，无明显化疗禁忌证。1.2 治疗方法紫杉醇135 mg /m2第1天静脉滴注3~5h，用前12h及6h分别口服地塞米松20mg，前30 min肌肉注射苯海拉明50mg，静脉注射西米替丁300 mg，吡柔比星（THP）40 mg / m2，第2天静脉注射，化疗期间心电监护。治疗期间常规应用格雷司琼预防呕吐，若WBC.下降至2.5 ×109／L以下，给予粒细胞集落刺激因子治疗；每28天为1周期，2周期评价疗效。1.3 评价标准 参照WHO实体瘤疗敏评价标准分为完全缓解〔CR），部分缓解（PR），稳定（SD），进展（PD），毒副反应按NCI毒性判断标准分为Ⅰ~Ⅳ级。2结果2.1 疗效16例均可评价疗效，全组共化疗50个周期，平均3.1个周期。结果CR2例，PR9例，SD3例PD2例，总有效率为68.8％（11／16）。其中初治组有效率83.3％（5／6），复治组有效率为60.0％（6／10）远处淋巴结转移有效率71.4％（5／7），肺转移有效率80.0％（4／5），肝转移有效率50.0％（1／2），骨转移有效率25％（1／4〕胸壁复发有效率66.6％（2／3）。2.2 毒副反应本组主要毒副反应是骨髓抑制，其中白细胞减少Ⅰ级3例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例；血小板减少Ⅰ级3例，Ⅱ级1例，Ⅲ级1例；脱发I级10例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例；胃肠道反应Ⅰ级3例，Ⅱ级6例；另有心电图轻度异常2例，谷丙转氨酶轻度升高4例，末梢神经炎3例，静脉炎1例，3讨论紫杉醇是从紫衫属植物中提取的天然药物，可使微管聚合，形成稳定无活性的微管聚合物，从而抑制肿瘤细胞的分裂增生，起到抗肿瘤的作用。近来还有研究表明，紫杉醇与诱发细胞凋亡有[1]关，紫杉醇单药治疗晚期乳腺癌有效率为50％一60％左右[2]。目前多采用紫杉醇与蒽环类药物联合应用治疗晚期乳腺癌，文献[3,4]，报告其效率为47％-94％。吡柔比星是一种新的蒽环类抗癌药物，能直接嵌入DNA双螺旋链，抑制DNA聚合酶，阻止核酸合成，使瘤细胞终止于G2期，导致肿瘤死亡。田海梅等研究表明，吡柔比星对乳腺癌细胞具有较好的生长抑制和凋亡诱导作用，同等剂量的吡柔比星作用效果优于表柔比星和多柔比星，其心脏毒性，脱发和胃肠道反应等副作用较多柔比星明显降低，更适合做长期系统的化疗，需反复化疗的患者应首选。本组复治组中有7例既往曾接受CAF方案化疗，再次接受吡柔比星治疗后仅2例出现轻度ST-T段抬高及窦性心动过速，予营养心肌治疗后恢复正常。本组临床观察表明，紫杉醇联合吡柔比星治疗晚期乳腺癌的有效率为68.8％，与李蔚等报道结果相似。本组毒副反应主要为中性粒细胞减少，但经应用重组人粒细胞集落刺激因子后均恢复正常。血小板下降可自行恢复，胃肠道反应、肝功能损害及外周神经毒性轻微，予对症处理后短期内可恢复正常，脱发虽多见，但可耐受。所有毒副反应均不影响下一周期的化疗。我们认为紫杉醇联合吡柔比星治疗晚期乳腺癌是较理想的治疗方案，其毒副作用可以耐受，可作为晚期乳腺癌的一线化疗方案推荐。但由于本组病例较少，临床观察时间有限，尚需进一步随访其对生存期的影响。

浙江省科技成果评审申请书成果名称晚期乳腺癌系统性辅助治疗临床研究—— 卵巢切除联合依西美坦治疗绝经前晚期乳腺癌主要完成人 员方庆丰 徐周佳 吴善水 舒敬德 王进峰 江月媛 徐乃喜 杨君 蒋水清 周华协作单位浙江衢化医院 联 系 人及 电 话方庆丰13905708823申请组织评审单位衢州市科技局任务来源自选申请评审单位属性1．行政 √2．事业3．企业（全民、集体、乡镇）计划名称及 编 号申请评审时 间2008．12投入经费及 来 源（万元）拨 款贷 款自 筹申请评审地 点函审√起止年月2002．10—2007．11保密要求申请日期： 2008 年 12 月 10 日 申请单位：衢州市人民医院 （盖章）浙江省科学技术委员会一九九五年制 内容简介（包括：立题目的，计划执行情况，创新要点，应用采纳及采用前景，效益等，约500字）1、立题目的近二十年来，我国乳腺癌的发病率呈逐年上升驱势，尤其在京、津、沪等大城市乳腺癌已位居女性恶性肿瘤发病率之首。 我国妇女乳腺癌发病年龄比西方妇女轻，绝经前比例较高。对于绝经前复发转移的乳腺癌可以首选化疗，如化疗失败，治疗方法较少，但ER阳性者，可以采用内分泌治疗，国际上主要由卵巢去势，包括手术、放疗、药物三种去势法，也有采用三苯氧胺治疗。药物性卵巢去势安全有效，克服了手术和放疗去势的缺点，符合保证疗效和提高生活质量的人文结合的现代乳癌治疗原则。但因经济原因，在基层，手术去势更能为广大患者接受，特别适合预计生存期短的乳癌患者，见效快、疗效肯定。芳香化酶抑制剂（AI）是近几年应用于临床的乳腺癌内分泌治疗药，主要用于绝经后患者，而对绝经前无效，疗效优于三苯氧胺，主要包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦。卵巢去势联合第三代芳香化酶抑制剂（AI），在绝经前乳腺癌内分泌治疗中的疗效可能会更好。但基于欧美国家乳腺癌患者多为绝经后，该领域的临床研究不多，所以更需要我国学者针对我国乳癌年轻患者较多的具体特点积极开展多中心临床研究，探索符合我国人群特点的治疗方案。国际上尚无类似方案的大组文献报告，小样本报告见于诺雷德联合三苯氧胺或诺雷德联合瑞宁的随机试验。而国内未见文献报告。2、计划执行情况我们设计卵巢切除加依西美坦方案。方法：双侧卵巢切除术后次日加用依西美坦片剂，每日25mg，每日1次，确定药物治疗无效为止。此方案主要用于绝经前复发转移乳腺癌患者，经一、二线化疗失败，而ER阳性，适合内分泌治疗者，先行卵巢切除，使患者处于绝经后状态，再配合AI治疗，提高疗效，有效率达86.66%，中位生存期达45个月，副反应轻，特别适合预计生存期3个月以内，经济条件较差者，适合在基层医院开展，可作为晚期乳癌患者解救治疗的一种手段。3、创新要点绝经前复发转移乳腺癌，如一、二线化疗失败，而ER阳性，预计生存期三个月以内的选择卵巢切除加依西美坦联合解救治疗，取得了良好的效果，主要有以下创新点。（1）卵巢切除+依西美坦：此方法属国内首创。对ER阳性绝经前晚期乳腺癌患者，如一、二线化疗失败，可行此方法治疗。此成果特别适合基层医院或经济条件较差的患者。经杭州市医学情报检索中心查新咨询报告，国内外相关文献主要有以下研究成果：依西美坦治疗绝经后中晚期乳腺癌的临床疗效和不良反应；卵巢切除+三苯氧胺治疗ER和HER2/neu均阳性的乳腺癌；LH-RH类似物治疗绝经前复发性乳腺癌的效果及安全性；卵巢切除术治疗早期乳腺癌的系统评价；戈舍瑞林与卵巢切除手术治疗绝经前受体阳性转移性乳腺癌的多中心随机临床试验；佐剂CMFVP和CMFVP加卵巢切除手术治疗绝经前淋巴结阳性和雌激素受体阳性乳癌患者的研究。无密切相关文献报告，未见探讨卵巢切除联合依西美坦治疗的研究。（2）内分泌联合解救晚期乳腺癌：国内首次提出“内分泌联合解救”概念，对绝经前复发转移乳腺癌，如一、二线化疗失败，预计生存期三个月以内的应该选择此方法。查新咨询报告：国内未见“内分泌联合解救”概念。（3）有效率，临床获益率高：总有效率86.66%，临床获益率100%，中位生存期达45个月。（4）首次提出“脊柱转移患者，因疗效特好，要警惕脊柱压缩性骨折的发生”的观点。（5）首次提出：对于再次复发的患者，尽可能维持依西美坦治疗，仍能达到CR、SD的效果。（6）首次提出：化疗一般不会影响内分泌治疗的效果，但患者的阳性程度可影响内分泌治疗效果。由于本组病例数较小，准确性尚有待临床进一步确认。 国内同类研究比较国际上尚无类似方案的大组文献报告，小样本报告见于诺雷德联合三苯氧胺或诺雷德联合瑞宁的随机试验。国内小样本见于卵巢切除+三苯氧胺治疗ER阳性的乳腺癌。经杭州市医学情报检索中心查新，国内文献检索工具有：中国生物医学文献光盘检索系统、CHKD跨库检索平台、国家科技成果库、国家科技图书文献中心；国外文献检索工具是美国医学文献检索系统（MEDLINE），共检索到相关文献15篇，未检索到密切相关文献，国内外未见卵巢切除+依西美坦治疗ER阳性绝经前晚期乳腺癌患者的文献报道，国内未见“内分泌联合解救”概念的报道。申 请 单 位对 成 果 的自 我 评 价对于绝经前复发转移的乳腺癌可以首选化疗，如化疗失败，治疗方法较少，但ER阳性者，可以采用内分泌治疗。我院采用卵巢切除，使患者处于绝经后状态，再配合AI治疗，提高疗效，有效率达86.66%，中位生存期达45个月，副反应轻，特别适合预计生存期3个月以内，经济条件较差者，适合在基层医院开展，可作为晚期乳癌患者解救治疗的一种手段。国内首次提出“内分泌联合解救”概念，首次提出“脊柱转移患者，因疗效特好，要警惕脊柱压缩性骨折的发生”的观点，首次提出“对于再次复发的患者，尽可能维持依西美坦治疗，仍能达到CR、SD的效果”的观点。此成果属世界先进，国内领先，具有较高的临床推广价值。评 审准 备 情 况各项准备就绪技 术 资 料建 档 情 况（此栏由完成单位的技术档案管理部门填写盖章）技术资料已建档县 （市）科 委 意 见 年 月 日（盖章）省 级 厅 局 或市地科委意见 年 月 日（盖章）省科委意见 年 月 日备 注评 审 委 员 会 成 员 名 单姓 名技 术职 务专 业工 作 单 位备 注王林波主任医师肿瘤外科浙江大学医学院附属邵逸夫医院杭州市庆春东路3号（310016）组长毛伟敏主任医师肿瘤外科浙江省肿瘤医院组员孟旭莉主任医师肿瘤外科浙江省肿瘤医院组员黄钟英主任医师乳腺外科浙江大学医学院附属第一医院组员刘小蕉主任医师乳腺外科浙江大学医学院附属第一医院组员姜 蔚主任医师乳腺外科浙江省人民医院组员卢丽琴主任医师肿瘤内科浙江省人民医院组员提供评审的技术文件1． 课题工作总结；2． 课题技术总结；3． 相关科研论文（4篇）；4． 科研查新报告书5． 应用证明 说明：1．评审申请由第一完成单位提出，但事先需获得各完成单位协作单位同意，处理好署名问题。 2．评审委员会成员名单由组织评审单位填写，一般不得多于11人。

乳腺癌的内分泌治疗方庆丰乳腺癌的内分泌治疗已有一百多年的历史，比化疗药物的应用要长得多，早在1896 年，Beatson首先在柳叶刀杂志上报道切除卵巢可以使乳腺癌退缩。二十世纪七十年代，三苯氧胺的问世成为乳腺癌内分泌药物治疗新的里程碑，九十年代第三代芳香化酶抑制剂的问世则使乳腺癌内分泌治疗进入了一个新时代。优点：给药方便、不良反应少、疗效持久。方法：1.手术治疗：传统手术有三种：卵巢切除术、肾上腺切除术及垂体切除术。近年除卵巢切除术外，另二种已甚少采用。卵巢切除术优缺点：优点：可以立即取得体内雌激素水平下降，其中ER阳性病例的有效率高达76%，应用于绝经前患者。 缺点：对1/3无效的绝经前病例造成不可逆性绝经。放疗代替卵巢切除，见效较慢，有时可能抑制不完全。2.药物治疗：抗雌激素、芳香化酶抑制剂（AI）、促黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）、雌/雄激素类和孕激素。重点介绍三种药物：TAM、AI、Zoladex。（1） TAM，与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对受体的作用。可以用于复发转移乳癌的解救治疗、术后辅助治疗和高危健康妇女预防乳癌。（2） AI，通过抑制芳香化酶的活性，阻断卵巢以外的组织雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素，达到抑制乳癌细胞生长、治疗肿瘤的目的。 a， 非甾体类药物：第一代的氨基导眠能（AG），第二代的法屈唑（fadrozole），第三代的阿那曲唑和来曲唑。作用机制：通过与亚铁血红素中的铁原子结合，和内源性底物竞赛芳香化酶的活性位点，从而可逆性地抑制酶的活性。b， 甾体类药物：第一代的睾内酯，第二代的福美斯坦，第三代是依西美坦。作用机制：与芳香化酶内源性作用底物雄烯二酮和睾酮结构相似，可作为假底物竞争占领酶的活性位点，并以共价键形式与其不可逆性结合，形成中间产物，引起永久性的酶灭活，从而抑制雌激素的合成。（3） Zoladex：通过负反馈作用下丘脑，抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素（GnRH/LH-RH）；同时还能竞争性地与垂体细胞膜上的GnRH受体或LH-RH受体结合，阻止垂体产生FSH 和LH，从而减少卵巢分泌雌激素。可以代替卵巢切除术，治疗绝经前复发转移乳癌。三苯氧胺在乳腺癌辅助治疗中应用的基本共识。（1），辅助内分泌治疗的决定因素为激素受体状况，ER阳性的效果最好。（2），合适 的服药时间为5年。（3），疗效与年龄关系不大。（4）服用三苯氧胺能降低对侧乳腺癌的发生，但明显增加子宫内膜癌的风险。（5），ER阳性患者化疗后加用三苯氧胺比单用化疗及单用三苯氧胺效果好。（6），化疗后序贯三苯氧胺的效果更好。第三代AI的最新研究成果ATAC试验——辅助内分泌治疗 方法：共入组9366例，比较阿那曲唑与TAM用于乳癌辅助治疗的疗效，随访68个月（中位时间）。 结果：阿那曲唑组可明显延长无病生存时间（P=0.01）和复发时间（P=0.05），而且显著减少远处转移（P=0.O4）和对侧乳癌的发生（P=0.O1）.MA17——早期乳癌后续强化辅助治疗 方法：5187例绝经后早期乳癌妇女参加，所有患者入组前已完成5年的TAM治疗，入组后随机分为2组，安慰剂组和来曲唑组。平均随访2.5年。 结果：两组乳癌事件数分别为75例和132例，4年存活率分别为93%，87%（P＜0.01）。这一结果表明，在给予标准TAM治疗5年后，再用来曲唑5年能进一步提高疗效。BIG1-98试验——绝经后早期乳癌癌辅助治疗 方法：入组病人8028例，随机分为4组，第一组TAM，第二组来曲唑组，第三组TAM 2年序贯来曲唑3年， 第四组来曲唑2年序贯TAM 3年。随访26个月。 结果：无病存活风险，来曲唑组比TAM组降低19%。IES 031试验 方法：入组病人4742例，手术后先用TAM 2-3年，随机分为2组，一组（2362例）改用依西美坦治疗，另一组（2380例）继续接受TAM治疗2-3年。随访30.6个月。 结果：依西美坦和TAM组事件数分别为183、266。两组无瘤存活率分别为91.5%、86.8%。总存活率差异无显著性。随机分组后3年，病人的乳癌复发风险，依 西美坦组下降32%。P025研究——绝经后晚期乳癌的一线治疗 方法：916例绝经后晚期乳癌患者入选，中位随访期32个月，弗隆为试验组，TAM设为对照。 结果：临床疗效氟隆显著优于TAM，TTP为9.4对6.0，中位生存期34对30个月。研究发现，未交叉用药的患者生存情况，中位生存期35对20个月。P024研究——新新辅助治疗 方法：337例患者是按1：1比例随机分来曲唑组、三苯氧胺组，治疗4个月。 结果：来曲唑组均显著优于三苯氧胺组。晚期复发转移乳腺癌的内分泌治疗策略（1），一线内分泌治疗的首选为第三代AI，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦，疗效优于TAM。（2），三苯氧胺治疗失败的复发转移乳癌二线治疗。（3），第三代AI比甲地孕酮更有效。（4），绝经前可首选化疗，如化疗失败，可采取药物性卵巢去势联合AI。早期乳腺癌术后辅助内分泌治疗 绝经后激素受体阳性患者（1），术后5年阿那曲唑或来曲唑。（2），TAM2-3年后，再序贯使用2-3年依西美坦或阿那曲唑。（3），三苯氧胺5年后，后续强化使用来曲唑5年。（4），各种原因不能承受AI治疗的患者，仍可用TAM5年。 绝经前激素受体阳性患者（1），先用TAM2-3年，如进入绝经后可改用AI。（2），如TAM2-3年后依然未绝经，可以继续使用TAM5年，如5年后进入绝经，再用5年来曲唑作为后续强化治疗。（3），对部分不适合TAM治疗，或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢去势后使用AI作为为辅助治疗。乳腺癌内分泌治疗需注意的问题1， 绝经期的界定问题。2006年NCCN指南对此作了明确的界定。（1）既往接受了双侧卵巢切除术。（2）年龄≥60岁。（3）若年龄≥60岁，必须具备以下两个条件才可以界定为绝经。a，在不接受化疗、TAM、托瑞米芬治疗或卵巢抑制干预下，闭经 12个月；b，FSH和雌激素水平处于绝经期范围。（4）如果病人在服用TAM或托瑞米芬过程中出现闭经，并且年龄≥60岁，只有FSH和雌激素达到绝经期水平，才可以界定为绝经。2， Her-2在内分泌治疗选择中的作用。Her-2表达状态指导内分泌治疗的选择目前尚在探讨中。从两组新辅助治疗的随机对照研究结果来看，对于Her-2过度表达的激素受体阳性的绝经后病人，AI较TAM可获得更高的临床缓解率，但这两项研究的样本量相对较少，影响了结论的说服力。专家组也特别强调，不少临床医师还是倾向于对于Her-2过度 表达的绝经后病人，选择应用AI。3， AI辅助治疗的合理时间。目前还不清楚应用AI超过5年是否可使病人获得更大的益处。令人欣慰的是，目前已有两项试验拟对AI的治疗时限进行评价。NSABPB33（依西美坦）和MA-17（来曲唑）两个随机对照研究项目，将在AI继续用至6-10年后，继续应用该药至11-15年，并和安慰剂进行比较，以评价AI辅助应用的合理时限。4， AI不可用于受体阴性的乳癌病人。AI辅助治疗激素受体阴性的绝经后乳癌病人，未见 研究报道。专家组认为由于不同检测单位之间，激素受体检测技术存在一定差异， 假阴性结果的确存在。5， TAM及甲地孕酮仍是内分泌治疗的重要选择。尽管AI治疗阶段已经提前用到一线解救甚至术后辅助治疗，但并没有解决乳腺癌的得复发转移问题，治疗失败后，TAM或甲地孕酮仍属首选之列。6， 长期应用AI病人先做骨密度检查。对于长期应用AI病人，不管是否加用唑来磷酸，都应当建议服用500-1000mg/d，维生素D400-800IU/d，适当进行体育锻炼，并告知吸烟危险。如果病人年龄 65岁，有骨折病史，身高降低2cm以上，近期体重减轻超过5%，1级直系亲属中有骨折病人，月经初潮晚，绝经早，钙剂摄入量低，维生素D缺乏，吸烟，酒精摄入过量，平素很少活动等情况，更应列入常规检查。目前还存在诸多未明晰的问题1， AI一线或TAM后序贯辅助用药是最有效的方案吗？如果两药序贯，何时是TAM切换到AI的最佳时间。2， 我们了解AI的长期毒性反应吗？有无解决的方法？3， 那些病人可从AI治疗中获得最大益处？如何筛选获益人群？4， 哪些病人接受辅助性AI治疗会面临最大的药物毒性危险？5， 辅助性AI治疗的合理时限是多长？6， 辅助性治疗阶段第三代AI之间可否相互切换应用，它们之间毒性有何差别？