肝胆外科

说起“胆氏三兄弟”，大家肯定对它们不陌生，它们有个共同的名字——胆固醇。尤其中老年人几乎无人不知、无人不晓。 一谈起“胆固醇”，在很多人心中并没有什么好印象，但事实上，“胆氏三兄弟”其实并不个个都是“坏小子”。老大“高密度脂蛋白胆固醇”（小名HDL-c），绝对是忠厚老实，它总是帮着“心血管”把家里的垃圾运走。而老二和老三就不怎么老实了，是整个家门的不幸，一个叫“低密度脂蛋白胆固醇”（小名LDL-c），一个叫“极低密度脂蛋白胆固醇”（小名VLDL-c）。这俩小子专门去人家“心血管”那儿捣乱，弄得鸡犬不宁，动脉粥样硬化、脑血栓都与它俩脱不了关系。如果说老三只是个帮凶，那么老二坏起来，真的是要命。 但胆氏兄弟可不能一棍子打死，它们对整个人类有着不可或缺的贡献。第一大贡献就是构成细胞膜。细胞是构成人体的基本单位，要是细胞没了细胞膜，就像鸡蛋没了皮，一滩浆汁，不成体系。没有胆固醇，就没有细胞，更不会有人类的存在。第二大贡献是胆固醇参与形成胆酸，进而将肉里大的脂肪颗粒分解成细小的颗粒，进一步交由胰酶处理。假若没有了胆固醇，只要你吃鸡鸭鹅鱼肉，绝对会闹肚子。胆固醇的第三大贡献便是激素，激素是维持人体生命活动不可或缺的物质，胆固醇是构成性激素的主要成分，是传宗接代的始发点，可以说，没了胆固醇，人类就不可能存在。 既然胆固醇对人类贡献这么大，那它又是怎么变成“人人喊打的过街老鼠”的呢？ 原因是胆氏三兄弟在人体这个大家庭里是相互斗争的，永远不会Get到一个点上去，一个往东，一个往西。老大“高密度脂蛋白胆固醇”是把心血管系统里的坏东西拉到肝脏消灭掉，而老二“低密度脂蛋白胆固醇”、老三“极低密度脂蛋白胆固醇”却总是去捣乱，把心血管系统搞得乌烟瘴气。 在年轻人里，这三兄弟势力均衡，彼此抗争，谁也不输谁。但在老年人群体中，老二老三很容易占上风，而老大总是受欺负。随着老二老三势力不断增强，老年人心血管疾病的发病率就会显著提高。既然如此，对于老年人来讲，确实该采取些措施削弱老二老三的势力，提升老大的功能。 就现在技术而言，老三势力比较隐蔽，不容易监测，只能多监视一下老二的动静了。一般老年人，如果没有心血管疾病的家族史，一般把老二的势力控制在3.4 mmol/L以下就可以了。假如有高血压、糖尿病等危险因素，一般需要控制在2.6 mmol/L以下。此外，还要戒烟限酒，减少食用动物内脏、蛋黄，多吃蔬菜水果菌藻类，必要的时候服用降脂药物。通过这些途径，或许才能削弱老二老三的势力，控制其帮凶，稳住老大的家庭地位，进而降低对心血管的威胁。 这样，心血管的问题才会随之减少。 由此可见，胆氏三兄弟恩怨已久，只有胆氏三兄弟势力相当，不给老二老三“膨胀”的机会，让憨厚的老大在家里站稳脚跟，人体这个大家庭才能平静和睦。

胆石症是肝胆外科最常见的疾病之一，关于胆囊手术，我们总结了几个主要问题，和大家分享。 有图有真相哦～ 胆囊结石，开还是不开？ 1.年轻患者，结石不大，无症状，可暂不手术，注意饮食，定期随访复查； 2.有右上腹痛不适的症状，尤其是反复发作的病人，原则上均建议手术。 3.高龄患者，基础疾病多的，即使无症状，条件允许也建议尽早手术，因为一旦急性发作风险很大； 4.体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的，尽早手术。 什么时候手术比较合适？ 一般建议不痛的时候开，急性发作的等炎症控制后 1～2 月再开比较合适。因为这时胆囊没有炎症水肿，手术简单，恢复快，并发症少。保守治疗无效的须急诊手术，但风险要大很多。 微创，还是开放？ 我只想说，一个是高清放大多倍的视野下精细操作，一个是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。当然，在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充，那时切口也一定不会很小。 胆囊切除手术怎么做？微创能开干净么？ 因手头工具有限，将就看看简笔画吧： 一起看图。只说明一点，胆囊切除的过程，微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小，我们会把胆囊放在取物袋里取出，有时因为结石过多过大，或胆囊水肿，我们会把标本剪碎方便取出。但胆囊切除的时候确定是完整的，不是一块一块切除，也不会有残留。我可以保胆么？ B 超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石，术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙，否则，结石复发是保胆术后最大的痛。 胆管结石和胆囊结石有什么区别 继续看图，生长位置不一样，有些病因也不一样。 部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的，称继发性胆管结石，而原发性胆管结石复发率较高。 胆总管结石可能造成胆管梗阻，影响肝功能等，原则上都建议手术治疗。 为什么胆管结石手术要放引流管？ 因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路，所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。 当胆管切开取石再缝合后，愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄，所以我们常规在胆管内留置一根 T 形管，防止狭窄和胆漏。 目前 T 管一般要留置 2～3 周，造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。 ERCP 是什么？ 胆总管结石有另一种治疗方法，经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口，逆行插管，将胆管内的结石取出（经内镜逆行性胰胆管造影术，ERCP）。因为无需切开胆总管，也不用留置引流，是一种很好的微创治疗方式。我们建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行 ERCP 取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除，达到最小的创伤和最快的恢复。 但相对费用较高，而且 ERCP 并不能保证 100% 成功。 胆囊切除会对我的生活造成什么影响？ 胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁，所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食，一般 2～3 月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用，那时可基本正常饮食，对生活没有影响。 所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常，不必担心。 注：本文引用丁香园 。作者：张彬。