枣庄市胸科医院

正常人体胸膜腔内有少量积液，主要是在呼吸时起润滑作用，如果各种原因导致液体产生过多或吸收减少，液体储留胸腔，临床上称胸腔积液。 形成胸腔积液的疾病有，1.感染胸腔积液性疾病：结核病，各类肺部感染，膈下感染，脓胸。2.肿瘤：恶性肿瘤胸膜转移，良、恶胸膜间皮瘤，3.循环系统：缩窄性心包炎，充血性心力衰竭，乳糜胸，肺梗死。4.低蛋白血症：肝硬化，肾病综合征。5.风湿免疫性疾病：系统性红斑狼疮。另外，还有外伤、气胸及寄生虫多所致。 一旦诊断为胸腔积液，就要引起重视，不管良性或恶性。以最常见的结核性胸膜炎为例，如果发病后不及时治疗，会导致胸膜肥厚、纤维化，影响肺功能，少年、儿童还会致胸廓畸形，影响发育。恶性积液不及时治疗会明显缩短生存时间及生活质量。 患病后到医院就诊咳哪科，建议首先去呼吸科，因为，呼吸系统疾病最常见，先到呼吸科做全面检查，明确诊断后如果是呼吸系统疾病在呼吸科诊治，如果是其他系统疾病，请专科会诊后转相关科室治疗。

18.病人有吞咽困难或吞咽不畅症状是否都得了食管癌? (1)笔者曾遇到一例病人,年轻女性,大约20岁左右吧,她讲她有病已有3-4年历史了,主要是吃饭时咽不痛快,吃一顿饭得需要40到50分钟,而且一边吃一边饮水,一顿饭得喝一大茶缸水约1000毫升。吞咽不畅并不是每天如此,有时同事说她穿的衣服很漂亮,或她受到表扬,她的心情愉快,吃饭就很好,吃的也较多。当有时受了批评或旁人在议论某些事,其实与她无关,她就怀疑是在讲她,立时吃不下了,即使吃了,晚间也要吐出来,因而她的枕头常常被浸湿。长期以来她逐渐消瘦,体重也减轻了,家里人说她是不是得了癌症，让她来医院检查。我们说她得的不是癌症,而是贲门失弛缓症,有的人又叫它为贲门痉挛。此症多发生于年龄较轻的女性,病史很长多为数年,其症状特点是吞咽不畅时好时坏、反复发生。患有此病的患者性情多疑也多不稳定,症状发生与病人的情绪有关,像心情愉快症状就轻,当受到批评或心绪不安时症状就明显加重,另外症状与气候有关,冬季较夏季症状明显。客观检查上消化道造影可发现食管下端呈双侧对称性狭窄,呈为鸟嘴样改变。食管粘膜光滑完整,没有充盈缺损或溃疡。食管测压检查可发现食管下端生理括约肌持续痉挛而不松弛,压力显著升高。长期贲门痉挛使得食管内容物潴留,食管腔逐渐扩张,严重者可类似巨结肠,压迫肺脏影响呼吸功能,潴留物反流到气管内可造成反复呼吸道感染,出现呼吸系统的合并症。贲门失弛缓症的治疗包括内科药物治疗,像阿托品、颠茄、二硝、或异博定等,药物治疗对某些轻症病人有一定的疗效,病史较长的有食管中度扩张的患者,长期服药无效,医生常推荐扩张疗法。就是将扩张器送入食管内,在食管最狭窄处进行反复扩张,扩张器可用水囊、钡剂充满的钡囊,有的地方老百姓使用竹片,目前较大的医院多使用胃镜和气囊。扩张疗法在临床上有一定的治了作用,但是在操作上应警惕，因扩张而致食管穿孔的可能。外科治疗贲门失弛缓症主要是食管下端及贲门肌层切开,医学上又称Heller’s手术,因为是Heller首先开展这一手术方法治了贲门失弛缓症的,现在较为普遍应用的是改良Heller’s手术,这种手术是将食管下段和贲门肌层纵形切开又不切开粘膜,达到治疗的目的。由于贲门失弛缓症的发病原因并不清楚,较为一致的意见是食管壁上的副交感神经节发育不全、数目减少或完全缺如,造成食管下端的括约肌持续痉挛而不松弛,使得食管下段保持持续的高压,以致食物不能顺利通过贲门,从而出现临床上进食不畅等症状。故其治疗也都是对症性的,除了药物、扩张或手术以外,心理治疗和稳定情绪在巩固治疗效果方面不容忽视。19.病人有吞咽不畅或吞咽困难是否都是得了食管癌? (2)在胸外科或消化科门诊常会遇到另外一些病人,他们主诉吃东西时总觉得胸后有阻档,有好几年了,下咽困难或进食不畅程度比较轻,现在越来越重。由于人们对于癌症的知识越来越普及,亲属恐怕他得了癌症,故此来看医生。胸外科医生给他进行了上消化道造影以及胃镜检查,之后告诉他食管上长了一个肿瘤,这是一种良性肿瘤,叫作食管平滑肌瘤。因为它已长大有125px大小,因此需要做手术摘除。什麽是食管平滑肌瘤呢?我们知道食管的结构有肌肉组成,靠内层是环形肌,靠外层是纵形肌,从组织学上食管的肌肉上部为横纹肌,向下逐渐移行为平滑肌,由这种平滑肌生长出的肿瘤叫食管平滑肌瘤。这种肿瘤在上消化道造影的表现是食管粘膜外有局限性压迹,病变的上下缘压迹比较清楚锐利,病变部位的管腔被肿瘤拉宽变扁,出现“涂抹症”但是食管粘膜本身正常无破坏。纤维胃镜检查发现食管粘膜正常,但肿瘤所在处的粘膜向腔内突出,目前超声胃镜检查可明确为粘膜外实质性肿物。需要提及的是当临床怀疑食管平滑肌瘤时,进行胃镜检查不要进行病理活检,一是不能采取到病变组织,二咬破粘膜对以后手术摘除有一定的影响，容易发生食管粘膜破溃出现合并症。得了食管平滑肌瘤,如果肿瘤较小,症状较轻,可以定期观察,不一定立即行手术处理。若病人的症状较重,影响吞咽比较明显,肿瘤又较大,则需要行手术摘除,一般手术并不困难,需要注意的是不要切破粘膜,万一肿瘤较大,特别是肿瘤呈分叶状,食管粘膜嵌进肿瘤内,摘除肿瘤有时会损伤食管粘膜,此时要进行粘膜的妥善修补,术后进食的时间相应延长,对病人的预后并无影响。但是若手术时损伤食管粘膜,又未注意或发现,术后可能会产生食管胸膜瘘,处理此种合并症较为复杂和困难,这是临床胸外科医生应当注意的问题。20.得了食管癌应当怎麽办?食管癌是一种食管的恶性肿瘤,它不仅造成病人进食时有梗噎感或吞咽困难等临床症状,直接影响病人的营养状况,而且不经治疗,肿瘤细胞可经淋巴系统或血液系统转移,严重威胁病人的生命。众所周知,食管是一个消化道的管腔,主要功能是通过食物,当发生食管癌时,肿瘤长大使食管腔变得狭窄，食物通过受阻,临床上出现吞咽困难。这种症状随着肿瘤体积增大食管管腔狭窄,越来越明显,最后达到连水也不能通过。你想,一个病人有食欲,很想吃,也能吃下去,但是吃进不久就完全吐出来,病人一直诉饿的很,这是多麽痛苦的事情!长期不能进食,营养难以维持,病人处于一种长期饥饿状态,最后骨瘦如材,不经治疗最终因饥饿而亡。这无论对病人或病人亲属都是难以接受的。因而食管癌一旦诊断明确,即需进行积极治疗。食管癌的治疗依其病期予以相应的疗法,临床上最有效的是手术切除,将病变的食管连同肿瘤一并切除,再用胃、小肠或大肠替代食管,保持消化道的连续性,病人术后可以恢复经口进食。在我国替代食管最常应用的是胃。根据肿瘤所在的部位,如食管下段癌、食管中段癌和食管上段癌,手术切除后胃和食管的吻合分别有主动脉弓以下吻合、主动脉弓以上吻合以及食管胃颈部吻合。某些医疗中心也有应用小肠来代替切除食管的,也有应用结肠来代替食管的,但是小肠和结肠代替食管手术比较复杂,合并症较多,大多数胸外科医生应用的并不多,仅仅在胃替代食管有困难时才采用小肠或结肠。21.食管癌手术后有哪些合并症?胸外科手术是人体手术中较大较复杂的,而食管癌手术又是胸外科手术中较大的,手术需要全身麻醉,手术时间长,出血多,手术不慎将会损伤某些组织和器官,因而食管癌手术操作有一定的危险性,仅在具有一定胸外科水平的医疗单位进行。即使在这样水平较高的医疗中心,食管癌手术仍存在相当数量合并症发生的可能,一般合并症发生率为10%,手术死亡率在3-5%左右。食管癌的手术合并症依发生的时间有以下几种：术后近期包括窒息、胸内活跃性出血、肺不张、肺部感染、吻合口瘘、呼吸功能不全、喉返神经损伤,以及切口感染和胃排空障碍。术后远期可有返流性食管炎、吻合口狭窄、消化功能不良等。和任何气管内插管全身麻醉手术一样,食管癌病人术后也可发生窒息,又称气道急性梗阻。这种情况最多发生于病人麻醉未完全清醒,自主呼吸未完全恢复,而气管内插管已经拔出,特别在哪些体胖、身材较短、颈部较短的病人，舌根后坠容易堵塞喉头发生呼吸道急性梗阻。呼吸道窒息最好的办法是预防,避免其发生。像慎重对待手术后麻醉处理,病人完全清醒后再拔除气管内插管,离开手术室前多观察一段时间,若病人虽麻醉已清醒,但是自主呼吸强度仍显不足,可安放口咽导气管以免舌根后坠,护送病人离开手术室途中，应随时观察病人的呼吸。一旦发现呼吸道梗阻,应即刻就地施行人工呼吸,同时紧急进行气管内插管，呼吸器辅助呼吸,若抢救急时,措施得当,病人生命尚可得到挽救,否则后果不堪设想。笔者曾遇到数例全麻手术后窒息病例,经验是病人未离开手术室者，大多能抢救成功,遗憾的是哪些在护送病人从手术室返回病房中途被发现,或者已经回到病房才发现窒息者,大多数因为发现太晚,或虽及时发现但是缺乏有效的抢救工具,致使脑缺氧时间过长,抢救失败。22.食管癌手术后严重合并症-吻合口瘘食管癌手术后最严重的合并症是吻合口瘘,以前的发生率一般是10%,一旦发生吻合口瘘其死亡率是50%,也就是讲食管癌手术后,若发生吻合口瘘,每两个病人其中一个病人将因瘘而死亡。这是以前胸外科医生做食管癌手术后最担心的合并症。目前由于技术改进、病人体质增强、吻合器的应用等等措施,现在食管癌手术后吻合口瘘的发生率已经明显降低,既使如此在较高水平的医疗中心,也不能完全避免吻合口瘘的发生,因为它涉及的因素很多。目前国内食管癌术后吻合口瘘的发生率为3%以内,病死率也较前降低。是什麽原因造成吻合口瘘发生的呢?谈起吻合口瘘发生的原因,有几种因素在起作用。首先是食管本身结构,前已叙述，食管本身的血液供应是分阶段的,上部由甲状腺下动脉供血,中段由支气管动脉和食管动脉供血,下段由心包膈动脉和胃左动脉供血。另外食管的结构上缺乏浆膜,它的外壁被覆纤维膜或称作外膜,它的愈合能力显然低于浆膜。另一种因素是手术技巧,吻合时食管壁剥离太深血运破坏较多,吻合时针距太宽或者针距太密,线结结扎过松可能会使吻合处遗有空隙，线结结扎过紧可能会割裂吻合口。还有在游离胃时不经意的损伤胃壁组织,或造成局部血肿。普遍存在的是食管癌病人因为进食受阻,长期营养不良,血化验检查绝大多数均存在有低蛋白血症,这种病人本身愈合能力就弱,不像正常人容易愈合,发生吻合口瘘就不难理解了。23.食管癌术后严重合并症－呼吸衰竭随着外科手术技巧的改进和病人体质的提高,食管癌术后吻合口瘘的发生率明显降低,而随着手术病人的年龄逐渐增高,以前不能手术者,高龄、心肺功能储备差的病人,现在也已成为手术对像。随之而来的是心肺合并症成为术后主要并发症,特别是哪些有长期吸烟史,原有老年性慢性阻塞性肺部病变的病人,在食管癌切除主动脉弓上吻合、颈部吻合后,急性呼吸功能不全的发病率很高，成为食管癌术后主要死亡原因之一。据统计国外发生率为16-18%,我国为6-12%,占食管癌术后死亡原因的第一位。急性呼吸功能不全的表现是术后48-72小时,病人感到胸闷憋气,喘不过气来,同时咳嗽加重,痰量增加,病人呼吸频率增快，呼吸幅度变浅。检查肺内充满干性罗音和哮鸣音,血氧饱和度低于90%,动脉血气分析显示低氧血症和高碳酸血症。X线检查可发现下肺野肺纹理增重,有片状模糊阴影,有的还可发现有液气胸、肺不张、胸胃膨胀等。至此术后急性呼吸功能不全诊断成立。治疗在于诊断及时,措施得力。主要是清除呼吸道内分泌物,保持氧气直接送到肺泡内。这就需要人工呼吸器辅助通气给氧,此外应用有效的抗菌素预防呼吸道内的感染。因为呼吸功能不全常因不能有效的排除气道内分泌物而加重,反过来肺部感染又使呼吸功能不全恶化,如此恶性循环不能及时打断，则最终导致衰竭死亡。此外还要及时处理与外科有关的合并症,如胃肠抽吸减轻胸胃膨胀；支气管镜吸痰消除肺不张；胸腔引流排除液气胸等等。当然食管癌术后急性呼吸衰竭重在预防,术前积极呼吸物理治疗,禁烟,改善病人营养状况,术中操作轻柔,避免损伤和牵拉刺激,麻醉平稳,定期膨肺,及时吸出呼吸道内分泌物等措施,将会有效地预防术后急性呼吸功能不全的发生。24.食管癌病人术后应注意哪些问题?食管癌手术切除了部分食管,用胃替代食管,重新恢复消化道的连续性。此时胃始端的贲门作用已经完全消失了,胃的容量比以前明显缩小,位置也从位于腹腔改变成位于胸腔,从横位变成纵位。这些均会引起身体消化功能的改变。因之术后病人应进食高热量易消化的流食或软饭,少食多餐,一日可进食5-6餐为宜。餐后亦不宜立即平卧,以免食物返流入气管引起呛咳。此种饮食规律一般要坚持半年到一年。以后可和正常人一样恢复一日三餐,总的进食量达到术前水平。有的病人术后出现进食后有食物停顿感,易饱胀,胃内有气串样感觉,需尽力打嗝后再进食。这就是我们称为的“小胃综合症”，主要因为术后胃容积减少,吞咽进的空气无处存留,待其排出后,食团才能进入的缘故。另外由于手术时迷走神经被切断,部分病人可出现腹泄、唾液增多,对此可对症治疗。有的病人术后返酸,胸骨后烧灼样疼痛,呕吐甚至呕血。这是因为吻合口太大,胃内容物很容易返流到食管所致。有这种症状的病人应找医生进行纤维胃镜检查和食管测压以及PH测定,以确定有无返流性食管炎和吻合口溃疡。保守治疗对于返流性食管炎有效,严重的病例可以考虑手术处理。有些病人术后吞咽不畅,因发生的时间不同,其原因也不一样。术后两周出现的进食梗阻,常常提示手术技术有误,例如误缝食管前后壁致食管腔狭窄。术后两个月左右出现进食梗阻,多因吻合口较小,加上术后瘢痕收缩,从而导致吻合口狭窄。手术误缝需重新手术解除,瘢痕所致狭窄,轻者可行扩张疗法,严重者需手术切除狭窄的部分重新吻合。术后经过了相当时期出现的梗阻症状,特别是手术残端有肿瘤未切净时,应怀疑肿瘤复发。这需要通过上消化道造影检查和纤维内窥镜检查病理活检来证实。肿瘤复发后,身体条件能耐受手术者,可考虑再次手术,无条件手术者可行放疗或化疗,或行空肠造瘘以维持病人的营养。食管癌手术后出现症状时,应即时就诊,即便无明显不适症状,术后早期也应定期随诊,一般1-3个月为宜。经数次随诊，确实无明显异常,可适当延长随诊时间。随诊除了体格检查以外,医生可根据情况做其它检查，如血常规、胸部X线检查、腹部“B”超、上消化道造影，必要时做纤维胃镜检查。发现异常时，需采取相应的治疗措施。25.食管癌能放疗吗?我们知道食管癌是发生于食管粘膜鳞状上皮的一种恶性肿瘤,属于实体肿瘤,首选的治疗是手术切除。因而凡有条件者均应手术切除。但是事实上来到门诊看医生的病人绝大多数病情已处于肿瘤的中晚期阶段,能够经手术达到根治目的者仅占病人的1/5,常常是打开胸腔，发现病变已有外侵或周围的淋巴结已有转移,手术仅是姑息性的或者是减轻症状而已。这样手术后就要进行放疗或化疗。多年的临床经验表明食管癌对于目前现有的化疗药不甚敏感,所以主要的术后辅助治疗是放疗。有些食管癌病例，手术时发现肿瘤严重侵犯降主动脉,或者侵犯了左主支气管,肿瘤无法切除,只好中止手术,改为术后放疗。某些病例手术后标本的病理学检查发现断端有肿瘤细胞存留,也即是临床上所说的残端阳性,这种病人术后也需要进行放疗。第三种是切除的标本中显示淋巴结有转移。第四种系食管癌病人诊断明确,但是因为病人心功能或肺功能代偿能力太低,无法承受开胸手术,或已知肿瘤太大,侵犯重要脏器,估计开胸后也不能予以切除。以上这四种情况都是食管癌放疗的适应证。像肺癌的放疗一样,食管癌的放疗应用的也是电子直线加速器和60钴的远距离外照射,普通的食管癌术后外照射的剂量为4000-6000 rad。近年来也有人应用后装治疗机,将专用导管放入食管腔内肿瘤的靶区,进行肿瘤的内照射,这种内照射比较适用于残端阳性的病例。放射治疗还可用于局部淋巴结转移的病例,如中段食管癌切除弓上吻合手术后,发现颈部淋巴结转移,可进行颈部局部的放射治疗,效果很好。一般食管癌术后照射的部位是纵隔和颈部两处,腹腔深部的淋巴结放射线多不能达到,所以腹部一般不进行放射治疗。术后放疗的效果是众口一致的,放疗远比不放疗存活率明显提高,在统计学上有着显著差异。26.什麽是食管癌的术前放疗?由于食管癌的症状出现比较晚,当食管腔被肿瘤堵塞1/2以上时病人才出现进食不畅或吞咽困难的症状,所以诊断较迟,手术切除常常不彻底或者肿瘤不能被切除,治疗的效果明显减低。为了提高治疗的效果,有些医生提出,已诊断明确的食管癌病人,是否在手术前先进行一个疗程的放疗,从而可以改善手术治疗的效果。这样做的目的是缩小肿瘤便于完全切除肿瘤,缩小手术切除的范围，尽量保留更多的健康组织,降低瘤细胞的扩散能力,闭塞肿瘤周围的小血管和淋巴管,减少手术时肿瘤细胞的扩散,同时手术前放疗可将周围受侵组织瘤细胞杀灭,减少术后肿瘤的复发。从理论上讲食管癌术前放疗有一定的好处,但实际工作中仍有较多的争论,目前尚无统一的意见。胸外科医生认为术前放疗并不增加手术的困难,但是食管壁的纤维化在一定程度上降低了愈合能力,增加吻合口瘘发生的可能性。有的医疗中心经过长期观察随诊发现术前放疗的食管癌病人与未进行放疗而直接手术的食管癌病人在长期随诊中,远期存活率并没有明显不同,统计学上无明显差别。这也提出了问题,有了肿瘤及时切除是众所周知,而经过一疗程放疗又未能发现有益的结果,那术前放疗就是可以做也可以不做的事,术前放疗还能继续进行下去吗?也许术前放疗还要有某些工作要做,改善治疗效果,从而病人能获得更大的益处。近年来有人试尝在食管癌切除术中进行放疗以提高手术和放疗共同治疗的效果,这是一种积极有益的探索,最后的结果需要时间证实。27.是否所有的食管癌病人手术后都需要进行放疗?回答是不一定。如上面所说,放疗是为了巩固手术治疗的效果,弥补手术的不足,也就是没有必要就不要进行术后的放射治疗。譬如某个食管癌病人发现比较早,肿瘤也小,还未侵透肌层,属于腔内食管癌,当然也没有周围淋巴结转移。这时切除手术较为彻底,淋巴结清扫也很干净，术后就不需要进行放射治疗。像任何一种事物一样,放射治疗有其好的一方面,也有其不利于人体的一个方面,这就是放疗的副作用。一般来讲放疗的副作用较小,对人体影响不大,主要的副作用有乏力、软弱、头昏、食欲减退，少数病人述恶心有时呕吐。其它的有造血功能受到抑制,出现白细胞和血小板数降低。脱发的情况仅仅偶尔会遇到。有的病人放疗后出现食管疼痛和吞咽困难。这是因为放疗一定时期食管鳞状上皮出现炎症反应,这与粘膜生发层活性细胞增殖有关,经过一段时间即可恢复。当然此症状严重时应予对症治疗。放疗时照射皮肤的保护也很重要,为此放疗科医生常常给出处方,用薄荷淀粉洒布照射部位的皮肤上,以防放射性损伤。另外需要提及的是无论是化疗或放疗,对于机体都是一种损伤,对于机体的免疫功能造成损害,机体的防御能力减低,在这种状态下,机体容易罹患感染,肺部感染最常见,而且不容易控制,有的病人因此而造成了恶果,这在临床上不乏见到。对此应有足够的警惕。28.食管癌病人化疗有作用吗?食管癌的治疗主要是手术切除,术后进行放疗。但是多年实践的结果发现,食管癌无论手术和手术后放疗,结果并不理想,长期存活率很低。这是为什麽?临床和基础理论研究发现食管癌与其它肿瘤不同的是,它很容易沿着食管纵轴在粘膜下淋巴管转移,表现在同一个病例出现有两个食管癌,两者之间相距一段正常食管。有时原发肿瘤很小,而远处却发现有淋巴结转移,这种转移在手术时却未被发现,以至术后不久淋巴结肿大。尸检材料显示食管癌向纵隔淋巴结转移不仅多而且快,许多胸外科医生手术时未进行纵隔淋巴结清扫,或此时肿瘤处于亚临床转移状态,食管癌手术后不久病人出现咳嗽声嘶,此时胸部CT发现隆突下肿大的淋巴结。有人统计表现为局部病变的食管癌病人50%已有远处淋巴结转移。在这样的基础上提出了食管癌的全身化疗。食管癌为鳞状上皮癌,笼统地说对于化疗不敏感。但是近20年来,不断有人进行临床观察,发现食管癌对于化疗并非没有反应。有人报告术前化疗的食管癌病人有效率达到45%。单纯放疗的食管癌病人5年生存率为6%,放疗加化疗的5年生存率达16%。但是也有人作了随机对照的研究,术前化疗加放疗与单纯术前放疗比较,发现加上化疗并无明显作用。由此可看出目前还没有发现对于非小细胞癌有效的化疗药物,另外食管癌的化疗还有许多未知数,这需要我们继续努力探讨,找到更有效的综合治疗方法。29.未能切除肿瘤的食管癌病人怎麽办?临床上常常会遇到某些食管癌病人,因为肿瘤太大,病程过晚,肿瘤不能切除掉,而病人又不能经口进食,那该怎麽办呢?为了能尽力维持病人的营养,延长寿命,不致因饥饿而亡,医生常给病人进行某些减张手术。一方面可使病人免除饥饿,也可为放疗化疗提供某些条件。当然这些减张手术都是权宜之计。减张手术包括有胃造瘘、食管腔内置管、食管胃短路手术。所谓的胃造瘘术就是在胃壁上做一个洞,放入一个较粗的橡胶管,再从腹壁引出来。病人先将食物在口腔内咀嚼,然后将嚼过的食团吐入橡胶管内,这样可满足病人的食欲。食管腔内置管术,在国外已使用多年,国内少见。这种方法是将一名叫Celestin的漏斗状的胶管,管壁内置有不锈钢的螺旋丝,将这样的胶管经口放入食管腔,用管壁支撑食管腔不致瘪塌,从而可以满足病人的经口进食的愿望。胃造瘘术毕竟给病人带来了许多的麻烦和不便,将咀嚼过的食团再吐出来送到胃内使许多人望而生畏,情绪受到很大影响。食管内置管需要开腹手术较为复杂,而且仅是暂时的措施,待肿瘤长大迟早还是不能进食。以后对于不能手术切除又不能进食者,有人推荐行食管胃短路手术。这就是除了肿瘤未切除以外,其它操作与食管癌手术一样,可以在主动脉弓上或主动脉弓下施行食管胃吻合,这样食物可以经口进入,从旁路进入胃内,满足病人经口进食的要求,维持机体的营养,同时为放疗或化疗提供有利的条件。30.食管癌治疗的结果怎麽样?可以不乐观地说,食管癌治疗的结果并不令人满意。为什麽呢?主要是发现的太晚,很多的病人来到门诊时肿瘤已到了肿瘤晚期阶段,再高的技术再好的条件也无济于事,这也是临床医生常说的手术做的很漂亮,但是病人活不长,远期效果很不理想。统计表明食管癌手术后5年存活率最好的是40%,最差的是4%,一般为20%左右,也就是说100个食管癌病人做了肿瘤切除手术,能活过5年的只有20个人,其余的80人已经不在人世了。你看这是多麽悲惨的结果啊!这还只是说手术很顺利,术后没有任何并发症的病人,若加上出现各种手术合并症而死亡的人数,总的结果更糟糕。那麽手术结果与哪些因素有关呢?分析治疗的结果发现,(1)食管癌的病期与存活率有关,早期食管癌的5年生存率为90%,晚期食管癌的5年生存率为15%。(2)食管癌的部位与存活率有关,下段食管癌的5年生存率高于上段食管癌的生存率,其分别是31%比14%。(3)食管癌的长度与存活率有关,肿瘤长度高于125px者其存活率明显低于肿瘤长度小于125px者。(4)病人的年龄明显影响存活率,40岁以下的食管癌病人存活率低,为21%,而年龄超过40岁的病人存活率达到44%,为什麽呢?年龄轻者正是机体免疫力旺盛时期,能够抵御各种疾病的侵害,不会发生疾病或生长肿瘤。在抵抗力最旺盛之时罹患肿瘤说明他的免疫力已经严重受损。当然其存活期缩短。(5)肿瘤的病程与存活率有关,肿瘤存在的时间越长,肿瘤向周围或远处侵犯的机会越多,手术切除也就越不彻底,复发或转移的机会越大,病程在半年以内的明显好于病程超过一年者。(6)手术方式严重影响存活率,根治性食管癌切除效果最好,而姑息性切除效果较差。(7)肿瘤有无外侵也影响存活率,当肿瘤已经发生外侵,切除将不会很彻底,可想手术后病人的生存期会明显缩短。(8)肿瘤的临床病理类型也对病人的存活有着较大的影响,缩窄型的食管癌,因为很早就出现进食梗阻的症状,能较早地看医生及时发现肿瘤,而髓质型或溃疡型的食管癌,常常生长得很大才被发现,治疗时已经很晚,当然结果就不同。(9)淋巴结有无转移严重影响着治疗结果,淋巴结有转移者5年存活率为25%,无淋巴结转移者为47%。虽然我们罗列了9种因素影响着食管癌手术后的存活率,分析起来无非是肿瘤发现的早晚、肿瘤的部位、以及肿瘤生长的类型三个因素。肿瘤发现的早,那麽就不致于有淋巴结转移,肿瘤也不会生长超过125px,癌也不致侵犯周围组织,病期也不会太长,手术也就会做得较为彻底。我们能够控制的因素就是早期发现。因而与任何肿瘤一样,食管癌治疗的效果取决于早期发现、早期诊断、早期治疗。强调定期检查,有了症状早期去医院确诊，是食管癌治疗的最有效的措施。31.什麽是贲门癌?贲门是食管下端与胃交接的部位,是胃的入口。有人俗称为“胃嘴”。贲门的具体解剖部位有不同的意见。有人指食管粘膜的鳞状上皮与胃的柱状上皮交接线-齿状线上下2cm的部位为贲门,有人指齿状线以上4cm的位置为贲门,我国多数人将齿状线以下2cm的部位定为贲门。贲门处的结构与胃不同,它具有特殊的贲门腺体-分枝腺,而由贲门的分枝腺体产生的恶性肿瘤即为贲门癌。所以贲门癌是腺癌。贲门癌可以向上浸润食管下端,也可向下侵犯胃底和胃体。贲门癌的临床特点是发现较晚。因为贲门的特殊位置,上面是狭窄的食管,下面是宽径的胃体,肿瘤需生长得相当大,才能产生明显的吞咽困难,其次早年使用的胃镜均是硬管,头端不能弯曲,所以难以发现贲门部的肿瘤。因此临床上贲门癌被长期误诊的病例屡见不鲜。除了发现晚以外,贲门癌的另一个特点是转移发生较早,手术切除后存活率低。因为贲门周围血运和淋巴引流丰富,尤其是贲门周围的冠状静脉丛,和贲门旁胃左动脉周围淋巴结,肿瘤很早期就可经血液和淋巴系统转移到肝、肺,经淋巴系统转移到腹腔淋巴结。32.诊断为贲门癌以后,体格检查应注意哪些问题?像食管癌一样,贲门癌的诊断需要进行两项重要的检查:上消化道吞钡造影,纤维胃镜检查。这两项不仅能确定有无肿瘤,而且可以明确肿瘤的大小、位置,并获取肿瘤的病理类型诊断,从而指导治疗。已经胃镜和造影检查贲门癌诊断无疑,病人入院等待外科手术治疗,临床医生还应注意哪些事情呢?胸外科医生在体格检查时应注意(1)颈部锁骨上淋巴结有无肿大,若在锁骨上扪及肿大的淋巴结,应立即进行淋巴结活检,确定是否为淋巴结转移。(2)腹部触诊注意剑突下是否可扪及肿块,因为此肿块可能就是贲门癌肿。(3)医生必须作肛门指检,是否可触及盆腔包块,也许此包块就是贲门癌在盆腔内播散-腹腔内种植的结果。以上这三项检查对于能否进行贲门癌切除手术治疗极为重要。若锁骨上淋巴结有转移,腹部扪及包块,肛门指检触及盆腔肿块,三者中的任何一项存在,均提示肿瘤已到晚期,手术治疗已无何价值。当然发现腹部包块还应进行腹部“B”型超声检查,以确定包块的有无和其来源,同样发现盆腔包块亦应进行超声波检查或腹部CT,明确包块部位和来源。总之贲门癌术前的详细检查,对于有效的治疗是十分重要的。33.什麽是食管癌肉瘤?食管恶性肿瘤中,既有食管癌的成分又有食管肉瘤的成分,癌细胞与肉瘤细胞相互混合而组成的肿瘤即称食管癌肉瘤。其病理学上分为弥漫型和息肉型两种,临床医生能够处理的仅是息肉型的食管癌肉瘤。息肉型癌肉瘤的特点是肿物较大,有蒂附于食管的侧壁并突向管腔,肿物表面凹凸不平,主要由各种中胚层组织成分组成的肉瘤,而癌组织成分多局限于息肉样肿瘤基底部的食管粘膜上,这种癌常是早期浸润癌。食管癌肉瘤的临床特点是吞咽困难的症状持续的时间较长,症状时轻时重,肿瘤表面容易破溃和出血。病人可主诉有呕血或便血,有时出现较严重的贫血。上消化道钡餐造影可发现食管内巨大的充盈缺损,其表面光滑,病变处的管腔内径增宽呈梭形,吞钡时造影剂可绕过肿瘤通过食管管腔,此时能清晰地显示肿瘤瘤体的轮廓,好像异物镶嵌在管腔内,形态极似食管良性肿瘤。有的病例造影检查可呈现踞齿样或蚕食样的充盈缺损。临床上食管癌肉瘤多见于老年人,肿瘤多发生在食管中下段,肿瘤向外侵犯不明显,又少累及周围的淋巴结,这种肿瘤手术切除率较高,予后很好,所以食管癌肉瘤一经诊断即应行手术切除。34.什麽是食管乳头状瘤?食管粘膜发生局限性增生,形成一个带有蒂的分叶状或分枝状的肿瘤,突向食管管腔内,其表面覆盖有正常粘膜,这种肿瘤就是食管乳头状瘤。食管乳头状瘤是一种食管良性肿瘤,发生的原因目前尚不清楚,有人认为是由于胃食管返流所致,有的认为可能是与粘膜的直接创伤引起慢性刺激有关。临床上发生于食管下端的乳头状瘤,可能与长期胃内容物返流到食管有密切关系。患有食管乳头状瘤的病人多为50岁以上的成年人,多数没有临床不适的症状,若有症状亦是消化性溃疡而致的上腹部不适和返酸烧心等,某些病例是因胃食管返流或溃疡病,在进行上消化道造影或行纤维胃镜检查时偶然发现食管乳头状瘤的。在上消化道吞钡造影时,可发现食管内有单发或多发的充盈缺损,约2/3病人的肿瘤位于食管远端,肿瘤多没有蒂,表面光滑。病变的组织学上肿瘤呈为指头样突起,表面覆盖有鳞状上皮,肿瘤直径多在0.2-1.0cm之间。食管乳头状瘤一般无恶性变,所以若临床肯定为食管乳头状瘤,可观察其发展变化,不立即行手术处理。若行手术治疗可以在纤维内窥镜下用套圈器套出肿瘤,较大的食管乳头状瘤需切开食管于直视下摘除肿瘤。35.什麽是食管恶性黑色素瘤?像发生于皮肤或其它身体部位的恶性黑色素瘤一样,发生于食管的恶性黑色素瘤很少见。人体黑色素瘤起源于神经外胚层,在胚胎早期由神经嵴分出黑色素母细胞,以后随神经的延伸到达表皮和毛发等处。食管恶性黑色素瘤的发生原因尚不清楚,这里指的是它为原发性肿瘤而不是由别处转移而来的继发性肿瘤。食管黑色素瘤多见于老年人,肿瘤呈息肉样生长,常带蒂呈结节状或分叶状。肿瘤表面常有溃疡。黑色素瘤诊断的组织学标准为光镜下发现有黑色素颗粒,经特殊染色证实为黑色素。食管恶性黑色素瘤来自邻近的食管鳞状上皮,肿瘤附近正常粘膜鳞状上皮基底层出现含有黑色素颗粒的细胞。食管恶性黑色素瘤的临床症状主要是吞咽困难和胸前区疼痛,常常有体重减轻和肺部合并症。上消化道吞钡造影显示食管内有较大的充盈缺损,肿瘤突入食管管腔,似腔内型食管癌。纤维胃镜可见食管腔内有黑色肿物。食管恶性黑色素瘤最常发生在食管中段,单发更多见。它对于放射治疗极为敏感,手术切除加上放疗可获极佳的治疗效果。由于黑色素瘤容易经淋巴系统发生转移,因之一经诊断即需治疗。

弥漫性恶性间皮瘤 「概述」 胸膜间皮瘤有预后较好的良性纤维性间皮瘤和弥漫型恶性胸膜间皮瘤，后者被认为是胸部预后最坏的肿瘤，至今尚无有效的治疗措施。 「诊断」 有渗出性胸水，特别有接触石棉史的病人都应考虑恶性胸膜间质皮瘤的诊断。胸部ct可确定诊断，胸部ct检查可判断胸膜钙化或骨结构有否破坏。当肿瘤侵犯膈肌和胸壁时，磁共振的显像较ct为好（图1）。虽然胸水细胞涂片、胸穿胸膜活检和胸水细胞块切片可以作出恶性的诊断，但不能鉴别胸膜转移性腺癌和恶性间皮廇. 图1磁共振：右下胸壁恶性胸膜间皮瘤 左下肺下叶背段脏层也有恶性胸膜间皮瘤（手术证实） 如果在过去10年中开发了3种技术，比较肯定的有助于对恶性间皮瘤作出诊断。这3种技术是以高碘酸-希夫液做组织化学染色，以角朊和癌胚抗原作免疫过氧化物酶检验和电子显微镜检查。为进行这些检查，活检标本必须立刻用中性福乐马林液固定，另一小块肿瘤活检标本注定在戊二醛液中供作电镜检查使用。 高碘酸-希夫染色（pas）是惟一可靠的组织化学方法，它能辨别恶性胸膜间皮瘤与腺癌，虽然各种转移性腺癌的特性不相同，但在淀粉酶消化后出现强阳性空泡，即可诊断为腺癌而非恶性胸膜间皮瘤。 免疫过氧化物酶技术是使用抗体作用于角朊蛋白和癌胚抗原（cea），此法也有效地区别恶性胸膜间皮瘤于转移性腺癌。对癌胚抗原作免疫过氧化物酶染色，恶性胸膜间皮瘤的染色一般很淡可不着色。相反，腺癌染色中等和很浓。此外，以免疫过氧化物酶对角朊作研究，也显示间皮瘤与腺癌有明显的差别。目前已发现8个标志可作鉴别用：肿瘤合并糖蛋白72（b72.3），leu-mi，vimentin，血栓调治素，粘蛋白成分，癌抗原阳性对腺癌有100%的特殊性和敏感性。由于癌胚抗原检验常有假阴性，故最好选用二个肿瘤标志，一般使用cea和b72.3.如两者阳性对腺癌有100%的特殊性和88%的敏感性；如两者均阴性，对间皮瘤有100%的特殊性和97%的敏感性。 电子显微镜检查对辨别恶性胸膜间皮瘤与胸膜转移性腺癌也有用途。恶性胸膜间皮瘤区别于肺、乳腺癌和上胃肠道来源的腺癌是它表面的微绒毛细而长，且有分支，张力丝较丰富，无微绒毛的小根和片装体；来源于卵巢和子宫内膜的转移性腺癌具有内在的组织变形，包括丰富的粘蛋白小滴、大量纤毛、密集的核颗粒，这些变化在间质瘤是不存在的，腺癌的绒毛短且粗。 恶性胸膜间皮瘤的病理诊断问题仍有争论。虽然恶性间皮瘤与软组织肉瘤在一起分类，但只有20%组织学上是纯粹的肉瘤。恶性胸膜间皮瘤的33%～50%其组织学上是上皮型或管状和乳头状，而其他30%为上皮和肉瘤混合型，大多数病理学家确信只有肉瘤或混合组织的病人，才能诊断为恶性胸膜间皮瘤。综合特殊染色和电子显微镜检查资料，有经验的病理学家也愿意对上皮型的病人，作出恶性胸膜间皮瘤的诊断。 「治疗措施」 直到今日，对恶性胸膜间皮瘤尚夫有效的治疗方法，但经过某种方法治疗，国内外均有少数病人活过5年，最长者达22年，大多数人认为可能与肿瘤自然生存时间和分期有关。按butchart分期，恶性胸膜间皮瘤分为四期（表1）。 根据临床表现，ⅰ期上皮型恶性胸膜间皮瘤有可能长期生存，故建议为这些病人作根治性胸膜肺切除术。对ⅱ、ⅲ和ⅳ期上皮型及其他病理类型的病例，无论治与不治，采用根治性或姑息性手术及使用化疗和放疗疗效与否，治疗后的生存曲线基本相同，其平均生存时间为18个月，约10%病例活过了3年。 表1恶性胸膜间皮瘤的临床分期ⅰ期肿瘤局限于壁层胸膜，只累及同侧胸膜、肺、心包和纵隔ⅱ期肿瘤侵犯胸壁或累及纵隔结构，即食管、心脏和对侧胸膜。淋巴结受累只在胸部（n2）ⅲ期肿瘤穿过膈肌累及腹膜，侵犯对侧胸膜和双侧胸部，累及胸部外淋巴结ⅳ期远处血源性骨转移 1.姑息性治疗 恶性胸膜间皮瘤病人的胸水，穿刺吸出后很快又会出现，用化学药剂注入胸膜腔内，造成胸膜粘连，大多数病人的胸水得到控制，这样胸膜固定术如果失败或在拟行诊断性开胸的病人，应考虑做胸膜剥脱术。 恶性胸膜间皮瘤可以沿穿刺孔、置胸管的通道及开胸切口播散，但所引起的皮下沉积物很少引起症状，因此不必治疗，倘若给予病人治疗，这些皮下结节还可以作为观察疗效的指标。 恶性胸膜间皮瘤病人的胸痛是最难处理的症状，在晚期特别严重，终日持续不停，对放疗无反应，应给予足够镇静止痛剂，包括鸦片类制剂以减轻疼痛，安渡生命的最后时刻。 2.外科治疗 目前已有各种治疗恶性胸膜间皮瘤外科措施，首先是扩大性胸膜肺切除术，即根治性切除被累及的部分胸壁、全肺、膈肌、纵隔和心包。此术式只适用于ⅰ期功能上皮型恶性胸膜间皮瘤病例。严重心肺功能损害是此术的禁忌证。在第4肋间做一标准的后外侧开胸切口，将坚韧而增厚的壁层胸膜和肿瘤结节一起，钝性从胸壁剥离，此操作会引起广泛出血，可压迫、电灼和缝扎仔细彻底止血。然后，将纵隔胸膜从肺门的顶部分开，切除气管旁淋巴结。在前面，于肺尖水平，结扎乳内动脉和静脉，从前胸壁切除与这些血管和胸膜一起的所有可见淋巴结。在后面，切除食管旁和气管隆突区的淋巴结。从左侧后面相应部分切开心包。此时要决定先切肺或先切除膈肌，此顺序取决于肿瘤侵犯的部位及其延伸的范围。横断肺门和血管及支气管，处理方法像在任何心包内（扩大性）全肺切除一样。胸膜下部不像膈肌那样低位，可在游离胸膜后，在胸膜下部皱褶外切除膈肌。为充分暴露，一般要在同侧8～10肋间作第2个切口。因术中置病人于侧卧位，在切除膈肌后，肝脏倾向于由上向纵隔移位，压迫下腔静脉，导致心跳和血流障碍。切除膈肌后，其缺损可用maxlex网或涤沦硅质材料修复，也有人用硬脊膜修复。无论采用任何材料和技术，都必须做到严密不漏，以防止血液或胸水由胸农会流入腹腔；应该用连续缝合法，将膈肌的替代物牢固缝合膈的残余边缘，使腹内脏器不能突入或疝入胸腔内。关胸前应连接胸管于吸引器负压吸引。扩大性胸膜肺切除术的手术死亡率为10%～25%，但疗效并不比胸膜切除术好，故不建议广泛应用。 第二个外科治疗措施为胸膜切除术，此术非根治性，因肿瘤常累及其下面的肺脏。此手术并不能改善恶性胸膜间皮瘤病人的生存时间，但似乎能控制胸水，改善病人的生活质量。此外，恶性胸膜间皮瘤所引起的胸痛，有时在切除胸膜后能缓解，对怀疑为恶性静膜间皮瘤的病例，拟作诊断性开胸活检时，应考虑同时做胸膜切除术。有大量胸水，而化学性胸膜固定术失败的病例，也可考虑做胸膜切除术。由上所述，胸膜切除术是姑息性手术，其目的是切除壁层胸膜和部分脏层胸膜，以预防胸水复发及减轻胸痛症状。一般治第6肋间作后外侧切口开胸，钝性或锐性游离壁层和部分被肿瘤累及的脏层胸膜，分别从胸壁和肺脏分开后摘除，此操作会引起因热传导造成脊髓或臂神经丛受损，在脊柱旁及胸腔顶切除肿瘤时，最好使用高频氩气刀。特别要小心留住胸腔顶部及纵隔区的神经和血管，尽可能切除肿瘤组织，减少其容积，有利于术后放疗和化疗。术毕置胸腔闭式引流负压吸引。 3.化学治疗 蒽环类药剂被认为对恶性胸膜间皮瘤有效，其次是顺铂、丝裂霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、长春花碱酰胺等，目前多采用、蒽环类为主的综合化疗。近年来，统计国内外以阿霉素为主的化疗方案，总有效率为20%左右，其中较好的是阿新碱（cao）；不含蒽环类的各种治疗方案总的有效率为21%，其中较好的是丝裂霉素加顺铂（mp）。顺铂加大剂量甲氨蝶呤。化疗持续到病情不加剧为止。 4.放射治疗 外部放疗对恶性胸膜间皮瘤很失望，但扩大性体外放疗被认为有效，能缓解某些病例的胸痛及控制胸液，但对疾病病本身并无疗效。体外照射40gy以上有姑息性疗效，50～55gy照射缓解率为67%，少数病人生存5年以，但几乎所有病人仍死于复发或转移。 腔内放疗对少数恶性胸膜间皮瘤有某些反应，且少数病人长期疗效，看来有一线希望。主要用同位素是放射性金，它与覆盖浆膜腔的细胞有亲合性，特别适合于治疗弥漫性肿瘤，例如间皮瘤。其主要治疗效果是由于β质粒的放射性，它的穿透力达2～3mm，对早期肿瘤最有效，但很难发现早期恶性胸膜间皮瘤的病例。早年应用胶体198金注入胸膜腔内，有活过5年的少数病例，由于防护困难，目前已很少应用。 综合治疗和手术中照射或同位素132i、192ir、32p植入腔内以及术后体外放疗加化疗等措施，均无远期治愈者。 5.综合治疗 近年来，采用综合治疗措施，在胸膜肺切除信后及cap方案化疗（环磷酰胺600mg/m2，阿霉素60mg/m2，，顺铂75600mg/m2，连续用5个疗程，每疗程间隔时间为3周）。术后在原来肿瘤的部位或残余肿瘤的位置作55gy的体外照射。分析53例接受综合治疗的病人，围手术期并发症发生率17%，手术死亡率5.8%.平均生存时间16个月（1～8年）。31例上皮型病人的1、2、3年生存率分别为7%、50%和2%；混合型和肉瘤型病人的1、2年术后生存率为45%及7.5%，无一例活过25个月。局部纵隔有淋巴结转移者生存时间较无淋巴结转移者短，上皮型纵隔淋巴结阴性者，其5年生存率为45%，故早期进行治疗十分重要。 「病因学」 所有种类的石棉纤维，几乎都与间皮瘤的发病机制有关，但自给自足纤维的危险性并不相同，最危险的是接触青石绵，危险性最小的是接触黄石棉。第一次接触石棉致发病的潜伏期一般为20～40年，间皮瘤的发病率与接触石棉的时间和严重程度成正比。 大气中如毛沸石含量增加，人们吸入这种硅酸沸石的粉末，也可引起间皮瘤。也有报道接触放射线后引起胸膜间皮瘤的病例，从接触放射线到发现患胸膜间皮瘤的时间为7～36年，平均16年。亚硝胺、玻璃纤维、氢氰酸、氧化钍、铍及其它肺部疾病（如结核和化学物质及脂质吸入性肺炎），均可导致胸膜间皮瘤。 「病理改变」 在恶性间皮瘤早期，肉眼可见在正常或不透明的脏层或壁层胸膜上有众多白色或灰色颗粒和结节或薄板块，随着肿瘤的发展，胸膜表面愈来愈变厚，长满结节，肿瘤结节向四方伸延，连续成片，包囊肺脏使其窖越缩越小并使受累侧胸壁塌陷。在晚期，肿瘤可累及膈肌、肋间肌、纵隔结构、心包及对侧胸膜。尸检病人有50%发现有血源性转移，但临床很少提及。 恶性间皮瘤有两种病理解剖类型：①单个纤维性胸膜间皮瘤。从脏层胸膜生长，平板或肉茎状，肿瘤引起临床症状是由于它们扩大发展，挤压胸内结构使其移位，如能早期诊断，可作手术治疗。②广泛扩散的间皮瘤。此类型侵犯肺叶，浸润膈肌、肋间肌，可通过纵隔胸膜而累及心包和大血管。 恶性间皮瘤的显微镜所见有其特色，即在单个的肿瘤结节或肉眼外观相同的肿瘤结节，都有各种明显不同的组织成分。恶性璋皮瘤的病理组织学分型有上皮型、纤维（间质）型和混合型三种。上皮型肿瘤细胞的上皮有各种不同的结构，例如乳头状、管状、管乳头状、带状功片状。多角形上皮细胞有很多长而纤细，表面有分支的微绒毛，桥粒，成束的弹力细丝和细胞间腔（图2）。纤维型细胞类似纺锤状，平等构形，有蛋形或细长形的细胞核，核仁发育良好（图3）。混合型兼有上皮型和纤维型两种组织结构。从一个肿瘤块取活检时，从各个不同的部位取的标本愈多，则愈像是混合型。 图2恶性上皮型胸膜间皮瘤（左）及恶性胸膜间皮癌（右） 图3恶性纤维型间皮瘤 男81岁，胶原束和各种非典型细胞膜 「临床表现」 恶性胸膜间皮瘤病人男性多于女性（2∶1）。大多数病人在40～70岁之间，国外病人平均年龄60岁，我国只45.2岁。首发症状为胸痛、咳嗽和气短最常见，约10.2%病人以发热和出汗，3.2%病人以关节痛为主诉症状。由于膈肌受累及，胸痛可传导至上腹部及患侧肩部。约50%～60%病人有大量胸水伴严重气短，其中血性胸水占3/4.无大量胸水病人的胸痛较剧烈。体重减轻常见。有些病人出现周期性低血糖和肥大性肺性骨关节病，但这些指征在良性间皮瘤较多见。 上皮型和混合型胸膜间皮瘤常伴有大量胸水，而纤维型通常只有少量或无胸水。上皮型病人似乎更多累及锁骨上或腋下淋巴结并伸延至心包，对侧胸膜和腹膜；纤维型多有远处转移和骨转移。 放射学指征：常见x线胸片发现胸膜腔积液，常占一侧胸腔的50%.同侧肺被肿瘤组织包裹，纵隔移向有肿瘤一侧，患侧胸腔变小病情晚期胸片未纵隔增宽，心包渗液使心影扩大，可见软组织影和肋骨破坏。 在x线常规胸片上胸膜的疾病可被胸腔积液掩盖，对评价怀疑恶性胸膜间质瘤的病人，ct检查最有用，ct可显示胸膜增厚伴不规则的结节状内缘，以此从其他胸膜增厚的病变中辨别出恶性胸膜间皮瘤。由于有纤维组织和肿瘤组织和胸水，主要的肺间裂明显增厚，如为肿瘤侵犯，肺间裂可表现为结节状。通常ct可发现肺内结节及肺被肿瘤包囊缩小的程度及胸壁塌陷的情况（图4）。 图4右侧弥漫性恶性胸膜间皮瘤 肿瘤长自壁层胸膜伸延入肺裂 胸腔积液：间皮瘤合并的胸水属渗出液，50%为血清血性液。如果肿瘤体积巨大，胸水中的血糖含量和ph值可能降低，由于含有大量透明酸（gt；0.8mg/ml），胸水较粘稠。胸水一般含有正常间皮细胞，分化好或未分化的恶性间皮细胞和不同量的淋巴细胞和多核白细胞。作胸水的细胞学检查有助于作出诊断。 常规实验室检查：在发病过程中可发现血小板增多症，个别报道血小板高达1000×109/l，血清癌胚抗原在某些病人升高，血清免疫电泳现象igg、iga或igm升高，原因尚不时，血清胎儿蛋白一般正常。 「预后」 石棉工人患恶性胸膜间皮瘤者，其平均生存时间从出现症状到死亡只11.4个月，大部分病人在1年内死亡。下一步应更科学地综合各种治疗措施，同时开发新的技术，以便寻出更有效的药剂及诊断方法，能及早进行治疗。