普外科

胃癌早期 70% 以上毫无症状，中晚期才出现上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽门梗阻、消瘦、乏力、代谢障碍以及癌肿扩散转移而引起的相应症状。 任何年龄均可发生，以 50～60 岁居多，男女发病率之比为 3：1。胃癌具有起病隐匿，早期常因无明显症状而漏诊，易转移与复发，预后差。 胃癌有其独特的发病机制，在了解胃癌的病因前，让我们先来看四个病例。 病例一 黄某，男，46 岁，甘肃人，平时饮食以肉食为主，尤其喜欢各种熏肉，如猪肉，牛肉，家中常年有腌制品，有长期抽烟史 30 年，每天抽烟 1 包，有长期酗酒史 20 年，每天饮白酒半斤左右，半年前开始出现上腹胀痛不适，到我院完善胃镜检查，发现胃窦部一巨大溃疡，活检示高分化腺癌。 病例二 张某某，男，38 岁，爷爷因胃癌去世，父亲五年前确诊为胃癌，张某某单位组织体检，多次查幽门螺杆菌（HP）均示阳性，但一直未重视，两月前患者自感上腹隐痛，饭后有呕吐现象，到药店购买某中成药口服，无效，症状逐渐加重，遂到我院完善胃镜检查，发现胃角有一处恶变溃疡，活检提示低分化腺癌。 病例三 王某某，女，42 岁，无胃癌家族史，15 年前因反酸嗳气在我院门诊行胃镜检查提示胃体息肉，活检提示腺瘤样息肉。幽门螺杆菌阳性，当时医生建议行息肉切除及抗 HP 治疗，但患者一直未引起重视，近三月患者反复上腹隐痛，伴消瘦，体重下降约 5 kg，到我院门诊复查胃镜，发现胃体中部有一隆起型肿块，活检提示高分化腺癌。 病例四 孙某，女，38 岁，无胃癌家族史，某私企白领，工作压力大，经常加班熬夜，平时饮食不注意，经常吃泡面，剩饭剩菜，心理承受能力较差，工作一不顺心就会心烦意燥，30 岁时确诊有抑郁症，后一直抽烟及酗酒，1 年前，患者无诱因出现反复呕吐，到我院完善胃镜检查，确诊为胃癌。 那么，胃癌究竟与哪些因素有关？ 1 地域环境及饮食因素 胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显升高。为什么胃癌发病有明显的地域差别？ 研究发现，我国胃癌高发区的走向是从西北地区起，沿河西走廊、甘肃、陕西、山西、内蒙古然后向东到辽宁，之后沿着海岸线向下到山东半岛、安徽、浙江至福建。 西北和东部沿海地区的居民以肉食为主，喜欢熏、烤甚至是腌制的猪肉、羊肉等。而这些饮食习惯恰恰是胃癌的发病因素。 在这些食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物的含量高，导致胃癌发病也是逐渐升高。病例一中的黄某即是这种情况。 2 幽门螺杆菌感染 我国胃癌高发区成人 HP 染率在 60% 以上，幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌。 HP 引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌。 幽门螺杆菌的毒性产物 CagA、VacA 可能具有促癌作用，胃癌病人中抗 CagA 抗体检出率较一般人群明显为高。 病例二中的张某某，病例三中王某某，均有幽门螺杆菌阳性，提示幽门螺杆菌是高危因素。 3 癌前病变 胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。 胃癌不是由正常细胞「一跃」变成癌细胞，而是一个多步骤癌变的过程，即慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌，在这期间出现的病变称之为癌前病变。 轻度异型增生 10 年癌变率为 2.5%～11%，中度异型增生 10 年癌变率 4%~35%，重度异型增生 10 年癌变率为 10%~83%。 病例三中的王某某，15 年前在我院门诊行胃镜检查提示胃体息肉，活检提示腺瘤样息肉。腺瘤样息肉具有癌变可能，为常见的癌前病变。 4 遗传和基因 胃癌的癌变涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式也是多种多样的。胃癌患者有明显的家族聚集性。 调查发现，胃癌患者的一级亲属得胃癌的危险性比一般人群平均高出 3 倍。病例二中的张某某，祖父因胃癌去世，父亲五年前确诊为胃癌，提示遗传为高危因素。 5 长期抽烟及酗酒 调查显示，长期抽烟者胃癌发病危险较不吸烟者高 50%，烟草中所含尼古丁可直接刺激胃黏膜，破坏胃黏膜屏障，促进胃炎、胃溃疡形成，并延缓其愈合，进一步导致恶变。 而饮酒可致使胃部屡屡遭受乙醇的恶性刺激，容易引起胃部慢性炎症，进而使胃粘膜重度增生，最终导致胃癌的发生。 病例一中的黄某及病例四中的孙某均有类似情况，提示抽烟及酗酒是高危因素。 6 精神抑郁 调查显示，压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等会使胃癌危险性明显升高。 而开朗、乐观、活泼者危险性最低。病例四中的孙某属于类似情况，提示精神抑郁是高危因素。 7 其他因素 胃癌的病因是多因素、多步骤、多阶段发展过程，除了上述所说的六大因素，还可能与职业有关，比如长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人，胃癌风险明显比较大。 长期接触放射线、放射性物质的特殊人员胃癌风险也较大。

ETA2016快报：甲状腺癌研究进展 第39届欧洲甲状腺学会（European Thyroid Association，ETA ）年会于2016年9月3日至6日在丹麦首都哥本哈根顺利召开。此次会议是欧洲最大的甲状腺专业领域学术会议，来自欧洲、美洲及亚洲等数十个国家的专业人士，包括内分泌科、核医学科、外科医师和甲状腺基础研究者等在内的共约500人参加了此次会议。 会议组织了大会主题发言、获奖发言、专题会议、口头发言、卫星会和壁报交流等多个形式，内容涉及甲状腺自身免疫、甲状腺激素作用、妊娠期甲状腺疾病、碘营养与甲状腺疾病、甲状腺癌等多方面甲状腺疾病专业的热点领域。同时，会议期间，还组织了临床、基础、超声及儿童甲状腺癌、难治性甲状腺癌为主题的4个培训课程，ETA主席Furio Pacini教授和欧洲癌症中心主席Martin Schlumberger教授主编的《Thyroid Tumor》还举行了新书赠书及签名见面会，美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）、亚洲和大洋洲（亚大）甲状腺协会 (Asia & Oceania Thyroid Association, AOTA)、《Thyroid》杂志、《European Thyroid Journal》等多家组织及杂志期刊的代表也参会并进行专业宣传和推广。 作为甲状腺癌领域的专业人士，本人就此次会议中甲状腺癌方面的内容结合自己的认识对会议进行总结如下： 1、在甲状腺癌的诊断方面，超声的主导地位仍不可动摇，但对于1cm以下的结节一般不采取细针穿刺活检（Fine needle aspiration biopsy, FNAB）进行诊断，只有>1cm的结节才建议行超声引导下FNA并根据Bethesda诊断系统进行分类以指导治疗。另外，随着分子生物学技术的不断发展，分子诊断在甲状腺癌的良恶性评估及危险分层方面的重要性也越来越突出，Ion Torrent公司开发的The Ion Ampliseq Cancer Hotspot Panel V2试剂盒可用于FNA穿刺的标本进行分子诊断，共包含甲状腺癌诊断的50个常见基因（如BRAF、RAS、RET、PTEN、P53等）。 2、家族性非髓样甲状腺癌的研究越来越受重视，随着甲状腺癌发病率的不断攀升，家族性非髓样甲状腺癌尤其是家族性甲状腺乳头状癌的患者也随之增多，目前多个研究小组都针对于这种家族性甲状腺乳头状癌进行了全基因组测序研究，并筛选出多个可能与该病相关的基因，包括HABP2、SRGAP1、NKX2-1、FOXE1等等，为甲状腺非髓样甲状腺癌的诊断和治疗提供了初步的理论依据。 3、对甲状腺癌的病理分型及其分子机制研究越来越细化，目前的研究已经开始从病理亚型，如滤泡亚型甲状腺乳头状癌、高细胞型甲状腺乳头状癌等类型进行细化研究并根据不同的病理亚型筛选分子指标，通过统计学分析来总结不同基因突变导致的各个病理亚型患者的临床生物学特征。同时对甲状腺良性肿瘤的随访周期及FNA穿刺的时机、复查频率也给予了最新的指导，而目的正是为了减少过度诊断引起的过度治疗。 4、治疗方面，通过亚洲和欧洲专家的数据，可以看出欧洲在甲状腺癌外科治疗上偏向全甲状腺切除，而亚洲国家行腺叶切除的比例较高，且欧洲的数据也显示甲状腺癌术后行碘治疗的比例偏高，高于美国和亚洲国家。对于碘难治性的晚期分化型甲状腺癌，索拉非尼、阿伐替尼及范得他尼等分子靶向药物的应用适应症、副作用及应用周期也在会议中进行了详细的阐述。 本次会议对甲状腺癌的临床、基础等多方面内容进行了展示，使我们同欧洲甲状腺癌专业人士进行了深入的学术交流，不断的认识和提高，共同促进甲状腺癌诊治事业的发展。