广东省结核病控制中心

患者：我的治疗情况：2003年结核，用药3到6个月治愈。目前有的医院对我的诊断是右上肺钙化；有的写陈旧性肺结核。现在我的单位指定的体检诊断医院（广州市十二医院）写的是疑似肺结核，我不承认这个结果，因为我2003年已治愈肺结核，肺结核已无活动性了，后市十二医院让我去市胸科医院作专科权威的诊断。但是去年在四二一医院诊断为陈旧性肺结核。到底陈旧性肺结核是一个病症的诊断，还是无病的诊断？请问贵医院是如何诊断陈旧性肺结核的？广州市胸科医院温文沛：你这个问得很好。说真的，还不一定每一个结核专科医生对陈旧性肺结核的概念能回答得很好。我认为，陈旧性肺结核应该是一个病症的诊断，但它不是活动性肺结核，而是以前的结核病已经治愈，目前已无活动性肺结核，但以前治愈后的肺残留下来的病灶疤痕（有的病人是不留疤痕的，所以就无陈旧性肺结核）而这个疤痕又带来症状，如咯血、疤痕组织易感染等症状，这时我们就称这疤痕及其引致的系列症状称为陈旧性肺结核或结构性肺病（可理解为活动性肺结核愈后的后遗症之一），有的甚至要外科手术切除这疤痕肺结核（俗称“烂肺”）以控制反复咯血的问题；极少数可引起肺癍痕癌；如这些疤痕中隐潜着结核休眠菌，当免疫机制降低时也可引起肺结核复发。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 年龄32岁，女、已有三岁孩子。九年前患过肺结核已好全，最近两年冬天容易感冒咳嗽，体质不是很好，今年我开年天气变冷感冒咳嗽，时咳脓痰时咳清痰，中间一直有看医生，诊断支气管炎。用药不明显，但也有好转。直到2月16号下午5点钟下班回到家感到不适，晚上8点左右发烧，没量体温。17号没事很精神继续上班，18号下午低烧没量体温伴头重不适，当天下午看医生，开了常规药吃建议我拍片子，19号下午又伴右胸闷不适，低烧去医院拍片子查出右上肺有阴影，告之医生我9年前得过肺结核已好全，医生说知道，说我右肺还是有点问题，20号我拿片子给番禺慢性病专科医生看，说有可能复发，但不能确定，需要我抗炎治疗再拍片子，有查痰检一次阴性；目前症状是咳黄绿脓痰，偶尔带有血丝，现在也没有发烧，晚上基本上不盗汗，食欲好，精神佳，体重没有明显下降，主要咳嗽有脓痰，气短无其它不适 每次感冒咳嗽有脓痰，都是被当支气管炎治疗，效果不明显，但咳嗽也不算厉害，只是总是有点痰，时有脓痰时有清痰 医生说我的片子上右肺原来好全的疤痕上又有些阴影，怀疑复发，建议先抗炎治疗后再照片子，我很担心...很想了解如果真的结核复发预后是不是不好？原来好的疤痕上有可能会肺炎感染吗？急切得到你的分析...万分谢谢！广州市胸科医院结核科温文沛：您先不要急.正如你所说的,原来初治已治好的肺结核的旧疤痕上是很有可能会发生炎症感染.要诊断复发肺结核,一是9年前治愈时的胸片的情况是很重要的一个对照.如真的有阴影的增加,必须要认真进行抗感染治疗,排除球菌\病毒\支原体等感染后,结合痰涂片结果进行诊断.千万不要急于在涂片阴性的情况下作出复发涂阴肺结核的诊断.误诊率是很高的.临床上有些初治治愈的病人患支原体肺炎,有的医生用头孢菌素治疗无效后就认为不是炎症而诊断为涂阴肺结核(头孢菌素对支原体是不起作用的),二是复发肺结核痰涂阳性是最重要的诊断依据,否则不要轻易诊断.患者：温医生：很感动你这么快就复了我的信息，心里很是宽慰！我今天咳痰次数好像比昨天稍好了些，但是黄色。也多了些干咳，感觉是气不够气短才干咳出来的，然后觉的脸上比平时稍有些浮肿，不知道是不是因为病情的问题，在此之前我还没有查血，只是拍片子抗炎治疗，今天是第四天抗炎点滴。另昨天第二次痰检还是阴性的 补充：应该是昨天开始发觉脸上稍有些浮肿，今天早上起来也是有些，是不是应该验个血或做其它检查什么的？正如你所说排除支原体/球菌/病毒感染呢？ 有机会希望能来拜访你！广州市胸科医院结核科温文沛：不客气!先完成你的主诊医生制定的本次的抗感染治疗方案后,看是什么诊断.你有需要可在我出诊时间找我.

患者：男，66岁，发烧咳嗽三天，低热38度左右，气促，门诊CT显示心包积液少量、双侧胸腔积液大量。后在当地肺防所住院一个月，共抽取积液5次，穿刺，消炎，排除结缔组织病、炎症。现医生初步判断为结核性胸膜炎或肿瘤。理由如下：结核性胸膜炎：午后潮热，经诊断性治疗（服食抗痨药7天）体温回复正常。后因肝功异常，暂停用药，护肝护胃处理。肿瘤：血性胸水，渗出性积液，肿瘤七项中铁蛋白1600。但以上两种结论均未能确诊，原因是未能找到结核或肿瘤的确切依据。具体如下： 1、多次积液化验及X光、胸膜活检、支纤镜，均未能找到结核菌或癌细胞。 2、结核PPD测试为两个+（未达强阳性） 3、患者入院时抽血检查，肝功、肾功正常。 4、虽然铁蛋白异常，但癌胚抗原为正常值。 在多种检验未能确诊的情况下，院方建议做胸腔镜，但患者有糖尿病等基础病和心脏问题（心包积液），且胸腔积液量不大，做胸腔镜有风险，请问医生，病患的胸腔积液一直查因不明，下一步该怎么做？是否应按结核性胸膜炎进行诊断性治疗？是否需要转往贵院治疗？广州市胸科医院结核科温文沛： 癌胚抗原（CEA）属于肿瘤细胞表面的结构抗原，它存在2～6月龄的胎儿胃肠道组织和直、结肠癌细胞组织中，胃癌、胰腺癌、卵巢癌、食道癌等组织中也有微量存在。组织细胞分泌的CEA进入体液和血液。它是一种非特异性，广谱的肿瘤相关抗原。正常人群体液中也有少量存在。测定血清中的CEA含量，对恶性消化道肿瘤治疗前、后和定期连续性的动态含量变化的观察及判断预后具有一定的参考价值。 铁蛋白（Ferritin）为人体含铁最丰富的蛋白质。所有细胞均能合成并含有铁蛋白。许多疾病可影响血清中铁蛋白浓度，在缺铁性贫血相关病例中其血清含量降低，多种癌症患者血清中其含量升高。测定血清中铁蛋白含量，用于诊断缺铁性贫血和与其他类型贫血的鉴别诊断，对肝癌、肺癌和乳腺癌等恶性肿瘤的诊断有一定的参考意义。 因此，单一指标的高低,并不确定人体有什么疾病的,正如虽然铁蛋白异常，但癌胚抗原为正常值。有时,指标之间的值的高低是矛盾的.因为人体是复杂而神秘的.医生对疾病的诊断应动态地全面地观察分析而决定。患者：从目前的病情来判断，温主任的意见如何？广州市胸科医院结核科温文沛：从患者病情分析（1）发热起病，病程急且短；（2）胸积液合并心包积液（可能是结核超敏反应引起多器官浆膜积液）；（3）胸水抽液后，差不多一个月没有迅速复长，现胸水不多；（4）PPD阳性，CEA阴性。整体疾病的印象是炎性表现，结核性胸积液可能性大，建议诊断性抗结核治疗（需加激素以减轻胸水吸收过程中产生的胸膜粘连）；到当地胸科医院门诊就医，由专科医生制定科学可行的化疗方案及提供医疗指引。患者：真是太好了！非常感谢！