张家口市沙岭子医院

引自 ?原创 廖金敏 精神卫生686 “当刀片划向我胳膊的那一刻，心里的痛苦才能得到一些释放，我才能坚持活下去”。16岁的小涵低着头跟我说到，声音很小，但每一字一语都敲打着我的心，她心里得有多痛苦，才会选择通过这种方式来缓解。 她的父母听到后，诧异于原来孩子这么做不是想“自杀”，反而是为了“求生”，悬着的心终于落了地。转念又十分不解，孩子为什么要这么做？她母亲边说边抹泪，从小她就是我们的心肝宝贝，怕她磕着碰着，可她怎么能这样去残害自己的身体？她的父亲更加想不通，我们家的教育从来都是以理服人，是不是孩子处理问题的方式太幼稚了？是不是只有我们家的孩子这样？ 青少年自伤行为并不少见 在北京大学第六医院的诊室里，跟小涵类似的情景很常见。这种在没有明确自杀意图的情况下，反复故意伤害自己身体的行为，称之为非自杀性自伤（Non-suicidal self-injury，NSSI）行为，简称自伤行为。 自伤行为在青少年人群中普遍存在，在青春期达到顶峰。中国初、高中生自伤行为的发生率为27%，成年后发生率逐渐下降。自伤的方式有多种，常见的有切割、烧灼、撞头、掐或抓自己、吞咽危险物品、用尖锐的东西戳身体等。 虽然自伤行为不是以结束生命为目的，但频繁、极端的自伤行为会导致身体残障、甚至死亡，极大地增加了自杀风险。我们需要充分了解它，足够重视它，正确面对它，避免悲剧的发生。? 青少年为什么会发生自伤行为？ 正如小涵父母所困惑的，孩子为什么会发生自伤行为，到底是什么驱使他们这么做呢？ 首先，青少年自伤行为最常见的动机是调节痛苦情绪，为了缓解和摆脱不良的情绪，比如抑郁、焦虑、愤怒、内疚、自卑、无助、绝望等。 小涵依旧清晰地记得，第一次出现自伤行为是在初二的一次期末考试后，全校排名与她期待的名次相差一百多名。这种落差让她感觉非常失落、自卑，在同学中抬不起头。班主任找她谈了话；回到家后，父亲跟她说，“不要让我失望，也不要让你自己失望”；母亲跟她说，“是不是最近不够努力？以后周末不要玩手机了”。 她感到自己和考卷上的错题一样，根本就不应该存在。认为所有的错都是自己一个人导致的，这种无法诉说、难以承受的痛苦让她彻底崩溃，有了伤害自己的冲动。仿佛自伤是一个桥梁，能将困在心里的痛苦通过身体传递并释放出来。那一刻，划自己的手臂是她唯一想到的快速缓解痛苦的办法，只有这样，获得平静之后她才能继续学习。 其次，青少年也会通过自伤行为去影响人际关系，试图让自己被看到，引起关注和重视。青少年比较弱小，有时说什么或者做什么容易被忽略、被批评。比如，孩子心情不好，想休息或者去看心理医生，父母常常会觉得孩子是“小题大做”、“青春期叛逆”、“逃避学习”。只有孩子把问题严重程度升级到伤害自己身体，父母才会对他们的心理健康产生足够的重视，他们才有可能不去上学、并得到想要的帮助。 此外，自伤行为也能使部分青少年获得一些相对好的感受，比如获得控制感。在他们对一切都感到不如意的时候，发现身体还是他们自己的，是唯一可以自由地、完全地由自己把控的。有些青少年常常会感到麻木、空虚，无法体会到自己的感受，自伤行为给他们带来疼痛感，这种疼痛让他们感到自己的存在，感到自己还活着。 哪些因素容易导致青少年出现自伤？ 自伤行为在青少年人群中发生率高，主要是由生物和环境两方面因素共同作用导致的。 有些青少年存在生物学的易感性，这些孩子先天对情绪有高度敏感性。看似平常的生活琐事，就容易引发情绪波动，情绪反应剧烈，并且持久，有时无法在下一个情绪反应之前恢复，好比烧伤的患者稍有风吹即感到切肤之痛一般。 情绪高敏感性，如同青少年的肤色、身高、容貌一样，是由身体决定的，他们自己无法选择，也不是他们的错，并不是大家口中的 “心眼小”、 “矫情”、“玻璃心”。小涵曾跟我说过，“我宁愿没心没肺，也不想这么脆弱”。不过，虽然是个体特征，也可以通过后天的学习来降低情绪敏感性。 环境的易感性主要指不被认可的环境，包括青少年生活的家庭、学校、同辈、网络等。比如，青少年正常的情绪表达，长期被忽视、否定或者惩罚。比如，孩子在学校被同学欺负了而哭泣，家长可能会说，“你反应过度了，这不是什么大不了的事情，把心思放在学习上”。家长这样的反馈会让他们陷入自我否定中，逐渐不会准确的表达情绪，促使他们情绪表达方式不断强化升级，最终以极端方式来获得父母的重视。 不被认可的环境还包括过度简单化解决问题和达到目标的方法，而不去了解青少年实际遇到的困难。比如，青少年考试考砸了而心烦意乱，老师有时会说，“下次多学习就好了，你会做得很好的”；家长会说，“少看点手机，成绩就上来了”。这样过度简单化的指导，并没有教会青少年学习忍受痛苦，解决生活中的难题，有效地调节目标和行为。 当具有情绪高敏感性的孩子生活在不被认可的环境中时，他们会出现情绪失调，情绪失调后又会遭受环境的不认可，加剧情绪失调。如此相互作用，最终出现广泛、持久的情绪失调，导致自伤行为的发生。 我们该如何应对青少年自伤行为？ 青少年自伤，是成长过程中被忽视、孤独、无助、失落、失控、绝望等各种负面感受和“要活下去”的念头的无声对抗，这是一种说不出的痛，这种痛不被看到、不被接纳、不被认可，是最痛的。我们如何应对青少年的自伤行为呢？ 首先，要充分的认可。家庭、学校和社会多方面要共同努力，为青少年创造一个接纳包容、积极关注的环境。停下来、慢下来、放下评价，试着去看到发生自伤行为时，他们经历了什么；他们的想法是什么、情绪如何、身体是怎样难受；看到他们在自伤行为之前已经做出的努力，看到自伤行为在那一刻对他们的意义；试着去理解他们，并把这种理解传递给他们。 青少年缓解痛苦的心理需求没有错，只是通过自伤行为的方式需要调整，需要改变。所以，记住，认可自伤行为发生时他们的感受和自伤行为的功能，而不认可自伤行为本身。这种认可要充分、有耐心、坚持下去，青少年才有改变的机会。 当发现青少年自伤时： 家长不要说教、批判、训斥，这只会把他们推向更痛苦的漩涡。试着陪伴他们，给他们安慰和拥抱，帮他们处理伤口，给他们找创口贴、碘伏消毒液。这并不是鼓励他们这么做，而是表达你的关心。 老师们不要惊慌，可以试着去理解他们，告诉他们，“你这么做的时候，心里肯定非常难受，你愿意跟我说一说吗？”学校也要丰富学生的课外生活，教授学生心理健康知识。 同学们不要害怕，也不要嘲笑和疏远他们，他们也是你们中的一员，他们也一直在竭尽全力的生活。只是他们目前遇到了困难，还没有找到合适的办法。试着去保持同伴间一如既往的关心、问候、陪伴。 青少年发生自伤行为后，不要过度责备自己，试着停止自伤行为，关注自己的内在感受，试着对此保持开放态度。看到自己一直承受的痛苦，试着问问自己，此时此刻，我能做些什么？如果我继续选择自伤，将给我带来什么？这是否与我想过的生活是一致的。如果不自伤，我还能做些什么让自己挺过去？ 及时寻求专业的帮助。青少年自伤行为可以单独存在，也有40-60%与青少年精神障碍伴发，包括抑郁症、双相情感障碍、创伤后应激障碍、分离转换障碍、进食障碍、强迫症等。无论哪种情况，均需要专业人员的系统干预。在改善青少年自伤行为方面，优先推荐辩证行为疗法（Dialectical behavior therapy，DBT），是在传统认知行为治疗的基础上发展而来的一种综合性心理治疗方法，以辩证法、正念和行为科学为基础，注重认可和改变之间、理性和感性之间的平衡，可以减少情绪失调和行为异常的发生。 青少年非自杀性自伤行为，是一种说不出的痛。这种现象并不少见，先理解自伤行为为何发生，看到自伤行为背后的情绪、冲突与动机，家长、老师、同学、青少年自己一起努力，给予接纳、包容、理解与认可，才能促使改变的发生。

现代青少年，不仅要应付身体和第二性发育所带来的各种变化，还要负担现代社会的高强度学习和考试压力，需要不断调整自己去建立一套更成熟、更符合社会规范的 思想和行为模式。他们需要在社会的高速发展中实现跨越式的成长，因为他们和父辈 及祖辈经历的不是真正时间意义上的 20 年或 40 年差异，而是成倍于此的变革，这意 味着他们要不断去处理各种各样的内心冲突…… 抑郁情绪 VS 抑郁障碍 作为基础概念我们首先要了解的是抑郁作为情绪问题的连续体，涵盖轻度的抑郁情 绪（Depression Mood）到严重的抑郁障碍（Major Depression Disorder, MDD） 我们在这里强调的青少年情绪问题不仅仅局限于“症”或者“障碍”，更早期的“倾 向”更是整个抑郁情绪连续体上的重要观察点。 一、青少年抑郁的流行率 在 2015 年一份国外的文献研究中提示，全球范围内青少年抑郁障碍的发病率为 2.6%，更有 30%的青少年正在经历一些早期的、抑郁情绪的亚临床困扰。国内学者 也有曾做过不同地区的调查研究，有数据表明中国青少年抑郁障碍发病率约为 4.8%～ 22.8%，如此就不难推测在扩大化抑郁定义下，可能有更多的青少年呈现不同程度的抑郁情绪。 二、青少年人群抑郁的表现特征 青少年的抑郁的表现方式往往不同于成年人，容易被低估、忽视，因此更具有隐蔽性。而且即使有了相应的诊断，受限于父母的认知及选择，科学化的治疗率也相对 较低。我们通常把抑郁表现从情绪、思维、生理、行为等几个方面进行观察： 情绪： 可以说这个部分是青少年抑郁与成人最大的不同。成人往往是表现出明显的忧虑忧 愁，兴趣低落等，而青少年则多表现为烦躁、易怒，甚至逃学、离家出走，我们在专业上 把这样的情况叫做 acting out；他们的情绪低落更像是不明所以的内向，自卑，敏感、 缺乏自信，觉得自己一无是处 思维： 感觉自己思考变慢，出现记忆力下降，注意力不集中等情况，会主诉上课和做作业效 率降低，“想学好但学不动”； 生理 ： 常常抱怨头痛、头晕、恶心、胃痛、胸闷等，但医学检验又查不出器质性问题，专业上考虑这种情况叫“躯体化反应”，是借由躯体疼痛来表达心理上的痛苦，说“借由”这并不是说他们在“故意假装”，没有病灶，但疼痛不适感都可能是真的，他们会抱怨身体没劲、疲乏，睡眠节律也因此紊乱；还会因此出现进食方面的问题，或者是食欲不佳或暴饮暴食而导致体重的上下变化。 行为：对多数活动失去兴趣，回避见朋友、亲戚等正常的社交活动及娱乐活动，容易感到焦虑，易怒，严重时还会有关于自杀、自残的想法或言行。 三、青少年抑郁的成因 影响青少年抑郁的因素涉及诸多变量，目前的研究主要围绕神经生物学和心理社 会因素两方面，总体而言影响因素有： 1、基因层面与成长环境的交互影响，催生抑郁； 2、遗传方面，母亲患有抑郁症的青少年也是抑郁高危人群； 3、不安全依恋关系的影响，使得青少年更容易出现抑郁症状和自杀行为; 4、养育方式上“专制型”与“忽视型”父母的子女常表现学业和社交困难，容易 抑郁； 5、过往的情感虐待和情感忽视对抑郁的影响显著； 6、缺乏家庭的支持，成长中父母的参与度低而批评、拒绝水平偏高的孩子易抑郁； 7、父母敌意和苛刻的纪律以及冲突性家庭行为（包括婚姻冲突、离异）容易导致 孩子出现抑郁； 8、受到同辈间的欺凌霸凌也是青少年抑郁的风险因素之一； 9、学习压力、人际压力、重大丧失、恋爱不顺或失恋、高频的受到父母责骂等， 问题越多，频率越高，青少年抑郁程度越重。 注：以上所提示的均为影响因素，并不能一一对应的说某个因素一定导致青少年抑郁。 四、青少年抑郁的预防和应对 1.青少年个人方面 积极进行体育锻炼，提高身体素质，合理作息，这是预防抑郁的重要因素。动力学对抑郁症的一个理解是“如果攻击向外表达，就会变成怨恨、愤怒、讽刺 等；如果不向外表达，就会转而向内攻击自己，如羞耻、内疚、自嘲等。如果总是向 内攻击自己，就容易发展成抑郁症”。因此，青少年也应该主动学着去识别和表达自 己的情绪，学习有效的问题解决思路和积极的归因方式，寻找适合自己的解压方式， 培养自信，树立高自尊，建立和维持友谊。 2.家庭方面 父母是孩子最直接的养育者，可以在婴儿早期学习如何与宝宝建立安全的依恋关系，在儿童早期开始注重对孩子良好心理品质的培养。同时，父母也是孩子非常好的榜样。父母自身能够觉察并管理好自己的情绪，以 一种健康的态度去应对婚姻冲突，对婚姻有较高的满意度，以权威和民主的教养方式 进行养育，允许孩子表达失败和负面情绪，建立融洽的亲子关系等都是青少年抑郁的 保护因素。 3.心理治疗与药物治疗 假如经医生确诊为抑郁症，那么就要提起更加的重视，配合医生的治疗建议尽早开始进行相应的心理治疗和药物治疗。目前已有众多实证研究表明，抑郁症在临床上有很多有效的治疗办法。 《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）明确指出：青少年抑郁症的治疗应坚持药物和心理治疗并重的原则。对于轻度和中度的青少年抑郁症患者，首选心理治疗（包括认知行为治疗、精神动力治疗、家庭治疗、人际关系治疗等）。对于重度抑郁症，需要遵医嘱进行药物或 者心理治疗。 4.关于抑郁的几点误解 误解一：抑郁症是精神病，会疯掉？ 答：抑郁症在非常严重的时候，可能会出现一些精神性病症状，而不是变成精神病，但情绪是主症。 误解二：抑郁症就是在于自己看不开，想不开，能想开点了就好了！ 答：抑郁症是种病，患者在大脑上是有器质性病变的，并不是“看得开看不开” 的问题，该服药时得服药，心灵鸡汤式的安慰或训诫，不但无效还可能有害。 误解三：这孩子出去玩的时候挺开心，什么抑郁！都是装的？ 答：还能有开心的表现，说明抑郁症还没那么严重，本来是好事，要请家长把“他 的抑郁症是装的”这句话缓一缓，很多青少年因此会有二次伤害。 误解四：抑郁的人一定会自杀？ 答：不一定会。我们经常看到媒体上有很多关于抑郁症患者自杀的新闻，让我们觉得抑郁症患者会动不动就自杀，虽然说特别严重的抑郁障碍患者确实存在着自杀风险，但大多数人都经历过一定程度的抑郁状态，及早干预及早调整，恢复状态还是较为可能的。当然，不能因此忽略掉抑郁症患者的自杀风险性。一些青少年甚至可能会在与成年人发生冲撞时高喊，“你要是不让我玩手机/打游戏/出去见朋友，我就自杀！”， 这时候的家长尽可能的不要去刺激他，说负气话比如“别来吓我，有本事你去死啊” 等等，青少年的基底神经节发育尚未完善，冲动控制功能并不好，近来也不时有因一气之下做出极端行为的事例发生。因此这样的时候最好还是冷处理、或者换个人来和孩子谈谈。 5、在抑郁症的家庭护理上，家长需要注意些什么？ 首先，家长要注意识别抑郁发作。通常，哪怕抑郁症恢复了，仍然有可能复发， 所以可以从以下几个方面来观察，是否情绪低落、发脾气、整天睡觉、胃口变差、扬言自杀等（不能做绝对判断，可作为参考） 其次，要注意与孩子的沟通方式，通常这个年纪的孩子很反感家长絮絮叨叨，这个时候你可以清晰地告诉孩子“我一直在你身边”，这样一直都在而不打扰孩子的陪伴和温暖是孩子需要的。当然，不能极端，这个时候孩子很容易过度提要求，家长还是得注意原则，特别是在电脑和手机等电子产品的使用时间上，还是得控制的，基本是控制在 1-2 小时为宜。 最后，关于药物的问题，对症抑郁的药物不一定在首次配药时候都能精准，一般要过 2 周（14 天）的时间，才慢慢起效，或者可能存在需要换药的可能。用药时别 因为担心药物有副作用而随意弃选或放弃服药。副作用根据药物不同肯定是有些的， 但专业医生会“两害相权取其轻”。具体如何使用药物，还是谨遵医嘱。特别重要！别自作主张换药物或者改变剂量！ 同时，也要认识到药物作用的局限性，药物可以帮助我们更好地应对情绪很低落 的糟糕状态，但通常抑郁症发作不仅仅是生理层面的问题，会有生活事件作为诱因， 也有人格因素的基础。这个时候，除了药物治疗，还需要寻求专业心理咨询的帮助。 6、关于休学。 临床上这是个让家长很困扰的问题，求学时期得了抑郁症是不是一定得休学？从 结论来说，这个问题不能一概而论。大多数情况下，有规律的群体生活作息对孩子的 恢复是有帮助作用的，但重要的是要评估孩子所在的校园环境，避免让孩子暴露在比 较应激的环境下，比如住校、课业及考试压力大等状态就不太适宜抑郁问题的康复。反之，假如青少年的压力本身多来自于家庭，那么休学回家，增加了与父母发生摩擦 的几率，某种意义上可能更是病情加重的开始。因此休学与否需要根据孩子的情况， 家长需要充分与老师及校方、治疗群体（包括医生及咨询师）沟通后再来决定。

在精神科临床工作中，很常遇到的一个问题便是，服用精神科药物患者的生育问题，其中主要涉及药物的致畸作用。 一篇文章分析了服用精神科药物对男性生育无致畸作用的机理，本文则侧重探讨服用精神科药物对女性生育可能存在致畸风险以及相应对策。 与男性生殖细胞相比，女性生殖细胞——卵子的生长、增殖完全不同。卵细胞的整个生长和成熟周期很长，而且能成为成熟的生殖细胞——卵子的数量极为有限：在女性的胚胎期，双侧卵巢内有原始卵细胞700万，此后胎儿期的卵细胞多以始基卵泡形式存在且数量锐减。至出生时，就已经减至大约200万个始基卵泡。而到青春期，女性双侧卵巢里只有约30万个始基卵泡。此时，才开始有始基卵泡向成熟卵泡分化、成熟，而其中最多仅有400多个始基卵泡分化、发育成为成熟卵泡，在排卵期被卵巢释放（排卵）。 从胎儿期到始于青春期、终于绝经期的整个生育年龄段，女性以月经周期计算的每个卵巢周期中，两个卵巢交替有（也可能由一个卵巢连续进行）十几个卵泡一起发育，但最后只有一个卵泡（优势卵泡）成熟排出，能和精子结合形成受精卵进而发育成胚胎、胎儿（少数有2个或者2个以上形成双胞胎或者多胞胎）。 在转化为初级卵泡之前，始基卵泡长期处于休眠状态，即从胚胎期到开始受促性腺激素刺激而转化为初级卵泡的这段历时长者五十年、短者十几年的始基卵泡休眠时间，是足够漫长的。而从始基卵泡转化为初级卵泡，再经过窦前卵泡、窦状卵泡发育最终到成熟卵泡，也需要大约12个月的时间。而且，从始基卵泡到窦前卵泡这九个月的时间里，卵泡的生长速度较缓慢，直径由0.03mm只增加4倍，到0.12mm，构成卵泡体积增加的主要成分——卵细胞周围支持性颗粒细胞由单层增加到多层（3000-5000个）。从窦前卵泡到成熟卵泡的这个快速发育阶段大约85天，相当于三个月经周期，在此期内卵泡体积迅速增加，成熟卵泡直径18-23mm，突出于卵巢表面。 在处于休眠状态的始基卵泡阶段，卵细胞的代谢活动水平极低，而在向初级卵泡转化过程启动之后，卵泡颗粒细胞的增殖和代谢活动开始活跃起来，并随着卵泡先慢后快的生长速度而愈加活跃，直到排卵。在这个过程中，卵泡内的卵细胞、颗粒细胞与细胞外部环境的物质交换速度也与其生长速度一致，呈加速趋势。 如果细胞外液中存在可以透过细胞膜进入细胞内的药物，显然可能以符合浓度梯度的规律分布于细胞内液的。如果该药物本身具有细胞毒性，就可能造成卵泡内增生活跃的颗粒细胞损害，进而造成卵泡的发育异常，甚至造成卵泡死亡。 由此可见，有细胞毒性的药物可以造成女性的不孕。除此之外，某些影响细胞质、细胞内液乃至影响细胞核的药物也可能造成卵泡的发育过程异常，不能以成熟卵泡形式排卵，也会导致女性不孕。最后，某些进入卵细胞的药物虽然不能直接影响卵细胞的成熟和排卵，但却可能因为存在于卵细胞及其支持细胞内，而造成受精卵的增殖和发育异常，既可能导致胚胎发育不良而发生自然流产，也可能导致胚胎不能正常发育为正常胎儿的畸形改变。 由于妊娠前是一个漫长的时期，每个女性都不可能完全规避影响卵泡、卵细胞生长发育的不利因素。刻意去规避可能的风险因素不仅代价高昂，如时刻防范各种辐射、有害化学物质等，而且也不可能。因此，较为理性且较为可行的做法是在妊娠期尽可能规避对孕妇健康和胎儿发育有明确危害的因素，如避免使用有细胞毒性的药物、避免过度暴露于持续的强放射线环境、避免感染可能危及胚胎发育的病毒等。 当然，按照绝对理想化的做法，妊娠期女性应该避免使用任何有进入活体细胞内可能的药物。但实际上很难做到这样的理想化的程度，而且有些血液浓度不高的药物即使有少量药物分子进入细胞内也未必能够影响到细胞的正常代谢、增殖，对这些因素的“严防死守”可能没有实际意义。况且，人们也很难规避未知的可能危害孕妇健康和影响胚胎或胎儿发育的不利因素如从自然环境中进入体内的有害物质。所以，如果希望在妊娠期规避所有风险，既不可能，也无必要。 根据我个人对药物、卵巢功能与妊娠的认识，我认为考虑服药与妊娠的关系应考虑以下几个方面。 第一，要区分妊娠期服药与非妊娠期服药对妊娠的影响。对于妊娠期女性而言，美国FDA所宣示的妊娠期用药风险分类是可以作为参考的，原则上不用X和D类的药物，也尽可能避免用C类药物。至于非妊娠期服药而又准备怀孕生育的女性，应在病情足够稳定，争取达到痊愈标准半年以上逐渐减药、停药，理论上在完全停药后怀孕是不必考虑药物因素的影响。因为停药后末次服药的五个半衰期之后，体液内药物浓度已降低至极低值，对生殖细胞几无影响（假设药物的峰浓度是100ng/ml，理论上五个半衰期后该药的血液浓度已降为3.125ng/ml，这样微量的药物对构成卵泡的所有细胞的影响就是微乎其微了）。当然，女性患者也可以通过停药后血药浓度检测作为排除药物因素对妊娠的不利影响，即当血药浓度为零或极微量时，药物对卵泡细胞的直接影响就消失了。有很多患者误认为所有药物都会在体内有长期蓄积，并存在于细胞内，这是不符合药理学原理的。 当然，若病情不允许停药，且疾病属于物理治疗的适应症，可考虑选择物理治疗作为妊娠期的替代治疗。目前在妊娠早期（怀孕前三个月）采用无抽搐电惊厥治疗（MECT）作为巩固治疗和维持治疗手段有效且安全，在整个妊娠期，合理频度的重复经颅磁刺激（rTMS）治疗对于妊娠期女性是安全有效的。四川大学化西医院医生和我们自己的治疗经验表明，rTMS治疗不仅能使患者保持在停药情况下整个妊娠期的良好状态，在产后继续维持治疗还显著减少了产后抑郁发生的风险。 第二，要区分妊娠期服药致畸作用的现实危险与理论风险。在妊娠期服药的女性，有确切致畸作用的药物与胎儿畸形是存在明确的因果关系的。例如上世纪50年代末至60年代初在欧洲由孕妇服用治疗孕早期妊娠呕吐的药物“反应停”导致大量“海豹儿”（这些畸形新生儿没有臂和腿，手和脚直接连接在躯干上，很像海豹的肢体，故名）出生。对于这些有致畸作用的药物，严禁用于妊娠期女性。就目前的观察结果而言，所有精神科药物并没有这样确切的致畸性因果关系，只是大数据调查显示，妊娠期服用某些药物，例如D类、X类的药物，导致产妇生出有畸形的新生儿比例略高而已，所以人们推断这些药物可能有致畸作用。在大多数情况下，这些药物的致畸风险都属于理论风险，并非现实危险。若在孕早期在不知情的情况下服用了这些药物，也并非一定导致胎儿畸形，也并非终止妊娠的绝对指征。 第三，要区分妊娠期服药的风险与获益，不能将妊娠期服药看作是绝对禁忌。对于某些服药剂量不大且停药后病情就可能复发或复燃的患者，停药后的复发和复燃对孕妇和胎儿造成的危害可能更大，例如因严重抑郁的孕妇自杀风险、拒食造成因营养不良而危害胎儿发育等。特别是近年来也有越来越好的证据表明，妊娠期服用某些精神科药物对妊娠是没有明显的不利影响的：例如抗抑郁药物舍曲林极少透过胎盘，孕妇服药对胎儿无直接影响；小样本动物实验表明，怀孕母鼠服用抗抑郁药物艾司西酞普兰并未对胎鼠产生不利影响，且其新生幼鼠比未服药母鼠的后代更不易出现焦虑反应；第二代抗精神病药物无明确的致畸作用。 第四，要区分服药致畸风险与其他生物、物理致畸风险，综合评估后，权衡何时、何种状态下怀孕。以目前的数据为依据，绝大多数精神科药物的致畸风险极为有限。对于需要较长时期服药治疗的育龄女性而言，需要考虑影响怀孕的因素就不能仅限于药物这一个因素。例如，年龄因素就是一个值得重视的因素。由于女性的卵细胞是在胚胎期就已形成，在此后的生命过程中次第减少，直至绝经期。以始基卵泡形式休眠的卵细胞及其支持细胞——颗粒细胞在卵巢内静静地度过历时十几年到几十年不等的休眠期，在卵泡所处的这个漫长的休眠期，女性会经历或暴露于越来越多的危害正常生育的因素，随年龄增长而发生的生育问题也越来越多，如生育唐氏综合征的概率就与生育年龄有正相关关系、妊高症在30岁以上的初产妇相对多见。如果可能，无论服药与否，应争取在年龄较小时怀孕生育更有利于孕妇和胎儿健康。 最后，我想谈谈我对女性患者在服药期间意外怀孕的选择与应对问题。作为常识，我们都知道，只要是未采取严格避孕措施的育龄期女性，都有可能在不经意间怀孕。对于服用精神科药物的女性同样如此。若在服药期间发生意外怀孕，不外乎两种选择：终止妊娠、继续怀孕至生产。 对于想终止妊娠的女性而言，首先要确定终止妊娠的原因或理由，如果此次怀孕确实与自己的生育计划有不可调和的冲突，或者是病情严重难以合理处理整个孕期的治疗问题，是可以考虑终止妊娠的。但若纯粹是顾忌所服药物对胚胎的不利影响，则未必一定终止妊娠。因为服药情况下的意外怀孕并不意味着不能孕育出一个正常的胎儿，甚至也不意味着服药会对孕育胎儿有不利影响。 此时最合理的做法便是评估孕妇继续妊娠对孕妇和胎儿的利和弊，若孕妇所服药物无明显致畸风险，且药物剂量较小，即可在和医生进行讨论和沟通后继续妊娠，并慎重地选择孕期检查尤其是对胎儿发育情况的合理监测，同时制订包括换用作为替代治疗的物理治疗在内的后续治疗方案，保证安全怀孕、顺利生产，并争取为母乳喂养创造条件。 值得强调的是，孕期对胎儿发育监测的影像学检查重要时点有两个，一是孕期12-14周以超声检查，了解胎儿神经管发育情况；二是孕期18-20周以超声检查，了解胎儿心脏发育情况，同时也可以了解是否有唇腭裂畸形。 女性患者妊娠期药物或非药物治疗涉及多方面的问题和考虑，本文只能挂一漏万，择要介绍女性妊娠与精神科药物治疗之间需要关注的问题。而且，最重要的是，每个具体患者的妊娠和药物治疗都有其自己的特点，不能一概而论，需要个体化、差异化对待和处理。