兰陵县人民医院

病人57岁女性，既往有糖尿病史，两年前发生跟骨骨折，未行正规治疗，患者踝部一直疼痛，两个月前疼痛明显加重，行走困难。术前X光片及CT：病人对手术非常恐惧，加上病人有糖尿病，跟骨距骨等存在严重骨质疏松，我们决定为病人进行关节镜下距下关节融合术，这样手术创伤更小，手术切口的并发症也会更少。术前切口设计：术中见跟骨关节软骨剥脱：关节镜下将软骨清理干净：距下关节融合固定：术后切口情况：病人是技术进步的最大受益者！

踝关节镜技术是近年来兴起的一项微创技术，较传统手术具有创伤小、恢复时间短等无可比拟的优势。踝关节镜手术适应证包括骨和软组织撞击综合征、关节纤维化、关节炎、骨软骨损伤、外伤后骨化和游离骨、慢性滑膜炎、踝关节不稳、跗骨联合、跗骨窦疼痛和后足骨折等。很多的患者包括一些医生对踝关节骨折也使用关节镜技术存在很大的疑问，因为踝关节骨折多需要切开复位内固定手术，既然手术切开了，再使用关节镜有什么意义呢？是否为多此一举，会不会增加创伤，另外关节镜技术的治疗费用不菲，应用关节镜技术必然会增加治疗费用，甚至有些病人会想的更多一些，会不会是过度治疗？踝关节骨折绝大多数患者还可能伴随着关节内病变，如关节内翻或外翻导致的关节内软骨损伤等。而无论是手术治疗或保守治疗，均不能同时处理关节内伴随的损伤，甚至有可能会造成新的关节内病变，如关节内疤痕纤维粘连，又如在外踝骨折后，非解剖复位的外踝可能导致腓骨外旋和踝穴增宽，影响了踝关节生物力学特性。各种残留的病变最终均可以导致关节内顽固性疼痛，影响患者生活质量。在我们的经验和国内外的文献中，我们发现踝关节骨折后关节内顽固性疼痛的患者中，95%以上的患者均存在各种关节内病变，其中最常见的是距骨的骨软骨损伤，此外，胫骨骨软骨损、关节滑膜炎、关节纤维粘连、骨赘增生、金属内固定刺激关节面、下胫腓联合损伤等也常被发现。尽管踝关节骨折后关节内残留的疼痛是如此多见，但该症状常被临床医师所忽略。一方面是由于临床骨科医师过于注重骨性损伤，忽视了软组织损伤。骨科医师受到的教育是如何让骨折解剖复位，而不是如何全面评价同时发生的软组织损伤；另一方面是临床医师也缺乏合适的工具来诊疗关节内的病变，临床上，软组织的损伤，如软骨损伤等是不能通过X片来确定的，一般需要MRI才能明确诊断。而即使能明确诊断，踝关节镜等微创技术也并非所有医师均能熟练掌握的技术。有些医师采用开放手术来处理这些合并的关节内损伤，但开放手术存在很多问题：首先，开放手术需要较大的切口，不仅增加创伤，而且可能加重关节内粘连；其次，开放手术暴露的区域有限，不能观察到整个关节腔，可能漏掉一些病变；最后，开放手术不能看到一些小的病变，容易漏诊。因此，利用开放手术来处理关节内的病变是不可取的。说这么多，不管病人还是家属肯定看晕了，我们还是看几个例子吧：case1：病人50岁女性，踝关节骨折，术前行关节镜检查，发现明显的距骨软骨损伤，予以清理软碎屑，应用微骨折术治疗。Case2:65岁男性，踝关节骨折，骨折经后侧入路固定踝关节骨折，内固定后予以踝关节检查，发现有软骨碎块紧紧的崁塞在关节内，予以碎块取出，并清理滑膜。术前骨折情况：骨折内固定术后：关节镜检查：Case3:44岁女性病人，后侧Pilon骨折，骨折固定术后踝关节镜下取出崁塞在关节内的软骨碎片，并观察骨折复位情况。术前CT：骨折内固定术后：关节镜检查发现崁塞在关节内的软骨碎片，予以取出：关节镜观察骨折复位情况：踝关节镜技术是目前处理关节内的病变最好的方法之一，踝关节镜技术通过数个几毫米的小口，将1根直径仅为3-4mm的内窥镜伸入关节内进行观察，同时利用同样细小的工具，例如小刨削刀，小射频等在内窥镜监视下队关节内病变进行操作，清理滑膜炎、粘连纤维、嵌顿的软组织和碎裂的软骨组织，去除骨赘，还可以损伤的骨软骨损伤进行进一步处理，如微骨折等。该技术手术创伤小，恢复快，对关节内病变观察全面，处理彻底，是目前国际上公认的治疗踝关节腔内病变最好的技术之一。医疗技术的进步，最终会给病人带来最大的益处。。本文部分资料引用了上海复旦大学华山医院的华英汇教授的患教文章，在此向他表示感谢。

踝关节扭伤是最常见的损伤之一，我国每天会有大约有130000人发生，由于踝关节周围韧带较多，所以在扭伤后我们经常给出踝关节韧带损伤的诊断。踝关节扭伤后如果不能正规处理，会造成比较严重的并发症，59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。踝关节扭伤后一定要到正规的医院找足踝外科或者运动医学科的医生就诊，对于踝关节的扭伤，需要先拍一个X光片，然后根据具体情况决定是否进行踝关节的CT或者磁共振检查，以便明确诊断，决定治疗方案。踝关节的韧带损伤的治疗分为保守治疗和手术治疗。（1）保守治疗 适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。虽然目前手术治疗的进展很快，但保守治疗仍然是踝关节韧带损伤最主要的治疗方式，哪怕对于严重的韧带损伤，经过正规的保守治疗，大部分患者仍然可以取得非常好的治疗效果。急性期应予以冰敷、加压包扎、休息（患肢制动）和抬高患肢；专科医生需要根据韧带损伤的情况决定石膏固定的时间，我们的做法是对于轻度的韧带损伤（韧带的部分断裂），石膏外固定一周，一周后在踝关节支具的保护下尝试踝关节主动活动，逐渐负重行走，并进行肌力练习，在疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动，例如直线跳、Z形跳、8字跳等，伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节，对于严重的韧带损伤（韧带完全断裂）病人，石膏至少固定三周，然后在踝关节支具的保护进行锻炼，根据病人的具体情况，可能会延长石膏固定的时间，但一般不会超过6周。需要提醒大家的是，踝关节韧带损伤一定在专科医生的指导下进行治疗，因为病人病情的复杂性，病人根据网络文章自行更改治疗方案是非常错误的，另外支具的选择也要注意，应该选择专门的治疗性支具，我们在体育用品店里的支具往往难以达到治疗的效果。踝关节支具：（2）手术治疗 对于急性的韧带损伤进行手术治疗目前仍然存在很大的争议，只有在合并撕脱骨折、病人运动要求高的患者才会考虑手术治疗。但对于经过保守治疗效果不佳，或者未经过正规保守治疗，踝关节发生了踝关节不稳、踝关节撞击等并发症的患者建议应该尽快接受手术治疗。踝关节镜手术示意图：手术治疗的方法目前主要有开放手术和关节镜手术两大类，从目前的资料来看这两种手术的远期效果（两年之后）无明显的差异，但关节镜手术患者的切口更小、恢复更快，当然关节镜手术的治疗费用会更高一些。常规手术切口示意图：关节镜术后切口情况：由于关节镜技术的进步，很多专家开始建议对踝关节急性韧带损伤进行关节镜手术治疗，因为关节镜手术创伤小，可以发现和处理踝关节的软骨损伤（踝关节扭伤患者合并软骨损伤的患者保守治疗往往效果不佳），术后的恢复较保守治疗更快，符合现代人对疾病的治疗要求。关节镜下距骨软骨损伤情况：我院手足外科自2016年开始开展踝关节技术，目前可熟练开展踝关节镜下韧带损伤的修复，目前完成韧带损伤多例，取得非常好的治疗效果。