结核外科

从恶性概率讲部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。也就是实性结节良恶性叫磨玻璃结节更难判断，对实性结节如果恶性，恶性程度会高些，进展会相对快些，大多是浸润性肺癌。而磨玻璃结节基本是惰性结节，也就是说如果是肺癌，恶性程度会低些。对实性结节，如果是恶性的，随着时间推移，会逐渐增大，密度会变的更高。如果是良性的，特别是细菌感染所在，应用抗生素后，在炎症吸收过程中会变成磨玻璃结节，也就是吸收过程中的一部分。

体检首次发现的肺小结节如果判断是恶性可能性大，会建议尽早手术。而如果性质一时不好判断，临床上目前又没有更好的手段来帮助诊断时，常会建议应用抗生素治疗后复查，或3个月后复查，来了解结节变化情况。临床上抗生素的使用主要是基于两种情况1.当医生考虑结节是细菌感染可能性大时用的一种治疗手段，2，当对医生对结节性质不好判断而没法除外细菌感染时用的一种鉴别诊断的方法。在这里顺便跟大家纠正一个概念，“消炎”，准确的应该称为抗感染治疗，多是针对细菌，支原体，衣原体，真菌等病原微生物感染造成的肺部炎症的治疗。也就是只有针对细菌感染，应用抗生素才是可能有效果的。对不是细菌造成的炎症是无效的，从而避免抗生素滥用。并不是所有发现的肺结节都要首先去用抗生素治疗，对于亚实性结节或称混杂密度磨玻璃结节，直径大于8mm；对于伴有分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞，增粗迂曲血管长入等特征的实性结节，直径8-10mm以上，一般不建议抗感染治疗，而建议直接手术治疗。

早期的肺癌，尤其是年轻人的肺结节，一般都不会有什么症状，而且二三十岁的年轻人很少做CT体检，肺结节更难发现。 这时候如果出现了肺部疾病，反而是个发现结节的“好机会”，让肺结节的“猪队友”出卖它。 这是一个29岁男性，是首都医科大学附属北京胸科医院胸科主治医师王春茂医生的患者，这位年轻小伙子前段时间着凉了，咳嗽了一个月，有时还发现自己痰中带血，到医院一检查，发现了一枚肺结节。 问：是不是年轻人发现肺癌就比较危险了？ 王春茂：年轻人发现肺癌，咱们目前的治疗原则，还是尽可能的积极一点。因为肺癌不论是恶性程度还是死亡率，都相对较高，生存率又相对较短。而且年轻患者的寿命还很长，早发现早处理，就相当于把病解决在早期阶段，对病人的预后肯定是好的。 问：也就是说，同样的结节，如果发现在年轻人的身上，我们的思路要相对积极一点？ 王春茂：对，有一个案例，一位29岁的年轻男性，他因为发现痰中带血一个多月了，检查CT发现左肺上叶有一个纯的磨玻璃结节。 （CT图） 这个结节大约5个毫米多一点，看着挺圆的，还不到6个毫米。像这种纯磨玻璃结节，影像上很符合恶性的结节的特点。不过这位患者来做CT之前，他已经口服过一段时间的抗生素了。 问：就是说在他咳嗽期间，他已经吃过抗生素？ 王春茂：对，吃了一周多的抗生素，因为他发现自己痰中带血已经一个月了，这段时间他也有着凉的病史，痰中带血也是偶尔出现，他就认为自己感冒导致，就自行服用了一周抗生素，可是，吃完之后咳嗽没有变化，痰中依然会带有血丝。最后家里人觉得一直咳嗽不行，得去医院看一看，才到医院查了CT，发现这个结节。这枚结节与口服抗生素之前的CT图像对比，几乎没有变化。 问：但是从结节的大小来看，感觉好像不足以引起他痰中带血吧？ 王春茂：是的。痰中带血可能与结节之间没有什么必然关系。 问：也就是说他痰中带血还有可能跟感染有关？ 王春茂：对，别的原因导致的。比如说咽部不适之列，都有可能导致痰中带血丝。因为这个病人之前有三个月的时间持续熬夜，一般熬到晚上三四点，然后再睡三四个小时，同时熬夜的时候大量吸烟，还喜欢喝大量的咖啡。 问：为什么？这个患者做什么工作的？ 王春茂：一个做IT工作的，传说中的程序员，工作压力相对很大。 问：他这种生活方式实际上即使没有别的问题，对他的肺也是很大的一个损伤了。那他发现磨玻璃之后，你们下一步采取的措施是什么？ 王春茂：首先这位患者很年轻，刚29岁，又经过一段时间的抗炎治疗，却没有明显的效果，结节也没有明显的变化。从经验来看，还是恶性的可能性比较大。所以我们把分析告知患者时候，他还是强烈地想做手术。手术也相对简单，因为病灶处于肺的外周外1/3处，一个楔形切除就能够完成。 问：就是我们理解比较靠外？ 王春茂：对，比较靠外。而且这算是早期病变，切除了，也就相当于治愈了。即便他以后再面临高压力的工作生活，至少这个病灶不会再发展成恶性的病。 问：最后手术的病理结果是什么呢？ 王春茂：最后的病理结果是原位的腺癌。 问：这个“原位腺癌”该怎么理解呢，是那种“比较懒”的那种癌吗？就是10年20年也不一定有变化？ 王春茂：原位腺癌的意思呢是，癌细胞刚开始生成的阶段，刚开始发生癌变。细胞为什么是癌？它是正常的细胞，由于发生基因突变，导致蛋白水平的一些改变，而出现了癌变，它的生长不受到机体的控制，就会无序的生长下去。原位就是说，这个癌刚刚处于一个变成癌细胞的阶段，它对周边的组织还没有浸润。 因为这个病是一个早期病变，病理是原位癌，它从原位癌到微浸润，可能需要很长一段时间，有的病人可能需要5年，有的人需要10年甚至20年，还有可能20年之后，有些原位癌甚至一直不变化。但针对某一具体病例而言，你不知道它会如何变化，再加上这位29岁患者有很不良的生活习惯，高危因素很多，积极去做手术，对他是利远远大于弊的。最重要的一点，这个病人的态度很积极，得知分析结果后有很强的意愿做手术。 问：像他这样的案例，你们作为胸外科医生，尤其研究肺癌胸外科医生，给年轻人的一个忠告是什么呢？ 王春茂：首先就是吸烟，年轻人还是要尽量戒烟的。因为目前的研究已经证实，烟与肺癌的发病率有明确关系的。再一个就是，当身处的环境压力太大时，尽量不要做雪上加霜的事儿，比如熬夜吸烟。工作生活压力不可避免，那就尽可能保护身体，保持心情，这对避免诱发癌症是很有积极意义的。 虽然这位年轻患者不幸长出肺结节，但他做对了一件特别重要的事：咳嗽咳痰一个月，去医院检查并按医生的要求拍了CT。这个做法成功让他的肺结节暴露，才会有后续的，及时发现，及时确诊，及时治疗。 最后，王春茂医生总结，肺结节，尤其是像这个29岁小伙子这么小的结节，基本不会引起任何症状。是肺部感染“出卖”了它。所以，当出现两周以上的咳嗽症状，一定要去医院检查，抓住这个发现肺部病变的机会。