肿瘤内科

很多肺癌患者得知自己患有肺癌时，首先就是询问医生能不能做手术？作为发病率和死亡率都很高的恶性肿瘤，人们对其治疗的研究很多。尽管肺癌的全身性治疗已经得到了很大的发展,无论是化疗、靶向治疗,还是近几年大热的免疫治疗,都给了肺癌患者带来了很多全身治疗选择,但,手术的地位和重要性仍然不可撼动,作为最有效的治疗策略,也是唯一可能根治疾病的手段。其疗效优于化疗、靶向治疗等其他治疗办法。 那么当医生告知患者已经无法手术时，他们是如何判断的？到底哪些肺癌患者可以进行手术？ 1 搞清分期，指导治疗 在解决上述问题时，我们需要了解一个概念，也就是肿瘤的TNM分期。肿瘤的分期和分级对恶性肿瘤的治疗和预后有重要意义。TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。每一种肿瘤的TNM分期系统各不相同。以下是肺癌的TNM分期。 简单地说，如何抉择肺癌患者的治疗方式取决于肿瘤病灶的大小或肿瘤浸润的范围，淋巴结的分期，以及有无转移，而这些因素共同参与了肺癌的分期。TNM分期对于指导肺癌患者治疗至关重要，临床医生依据这个分期为肺癌患者提供治疗方案。同样，TNM分期还可以提示肺癌预后，分期越晚，预后越差。 2 早期肺癌，手术受益者 根据数据统计，早期肺癌患者手术后其5年生存率可以达到80%。根治性手术切除可以大大提升早期肺癌患者的生存时间。 那么这里的早期到底有着什么样的定义。其实，关于早期的定义相对于来说比较模糊，没有一个确切的说法，一般来说，我们老百姓认为的早期可以理解为临床分期中的O期、Ⅰ和Ⅱ期，包括ⅠA期和ⅠB期，ⅡA期和ⅡB期，甚至也有人将可以手术的ⅢA期称为早期。 ① I期肺癌 在临床TNM分期中，Ⅰ期的肺癌肿瘤直径较小，没有区域淋巴结转移，没有远处转移。Ⅰ期的肺癌患者术后生存率大概为60%-80%。 ② Ⅱ期肺癌 Ⅱ期中，也可分为ⅡA期和ⅡB期，ⅡA期肿瘤直径相对较Ⅰ期肺癌肿瘤直径大一些，但是也不存在区域淋巴结转移和远处转移。 而ⅡB期的肺癌，肿瘤直径又会较ⅡA期大一些，同样不能存在区域淋巴结转移和远处转移，还有一种情况是肿瘤直径与Ⅰ期或ⅡA期一样，但此时已有了淋巴结转移（即为N1）。Ⅱ期患者术后生存率大约为35%左右。 ③ 可以手术的ⅢA期或ⅢB期 ⅢA期肺癌具有高度异质性，根据TNM分期可以看到ⅢA期包括了：T3N1、T4N0-1以及T1-2bN2。 那么ⅢA期包括了这么多种，到底哪些是真正可进行完全性手术切除的呢？ 临床上判断可完全性手术切除的ⅢA期 NSCLC包括T3N1部分T4N1(如肿瘤直接侵犯胸壁、主支气管或纵隔)伴或不伴有单站纵隔淋巴结转移的病变。对于该组患者,推荐首先进行手术切除,术后辅助含铂双药方案化疗。另外还可以进行术前的新辅助治疗联合手术的治疗模式。Ⅲ期的术后生存率大约在只有25%。 另外值得注意的是，尽管临床上分期为Ⅰ期的患者，术后其分期可能会提高，从而导致预后不好，这是因为术前我们主要是以临床分期为准，根据影像学检查这些辅助检查进行判断，不一定准确。而在手术后进行的病理分期才是相对最准确的。这种情况下也可能会需要判断是否进行后续治疗，如术后辅助的放疗或化疗。同时也会影响肺癌患者的预后。 3 小细胞肺癌，能否手术？ 在我们以上的讲解中，主要谈论的是非小细胞肺癌，那么这里为何没有谈及小细胞肺癌，其实也主要缘于小细胞肺癌的一些生物学特点。小细胞肺癌恶性程度高，容易转移，但对化疗很敏感，基本上小细胞肺癌的治疗常常采用化疗为主的综合治疗。 那么到底小细胞肺癌的患者能不能手术呢？这个答案当然是肯定的。行系统的分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1-2NO小细胞肺癌患者可考虑手术切除。我们可以看到小细胞肺癌能进行手术的限定性很大，必须是没有淋巴结转移的T1或T2的患者。根据统计数据显示，I期小细胞肺癌患者手术后有40%-60%的5年生存率。但尽管如此，在临床上能够手术的小细胞肺癌常常少之又少。 4 能否手术，身体基础同样是关键 临床上，有一部分人即使分期很早，但是仍然无法手术，这是为什么呢？这主要是由于这类患者一些身体基础情况达不到能手术的要求，比如本身患有严重的心、肺、肝、肾功能损害，严重的糖尿病等。这类患者建议采用根治性放射治疗措施，包括立体定向放疗、射频消融和胸部放疗。 5 不再开胸，微创更优 关于手术方式的选择也是患者想要了解的一个方面，很多患者忌惮于开胸手术的可怕，认为“开胸剖腹”非常损耗身体。的确，过去传统肺癌手术常常采用开胸的方法，这种方式尽管可以更大程度上暴露肺组织，提升手术视野，但是此术式创伤大，易增加患者手术出血量，加大手术难度及延长手术时间。而伴随近几年医疗研究的深入，以及技术水平的提升 ，胸腔镜手术逐渐出现在人们视野中，胸腔镜下进行肺癌手术，无需开胸，即可进行肺肿瘤病灶的切除，其属于微创术式，具有创伤小、术后恢复快等优势，现如今大部分医院均开展此种手术方式。另外达芬奇机器人手术也在逐渐兴起，其手术的精确度大大增加，从而使得创伤更小,这样带来的好处就是,术后恢复快，愈合好,减少术后疼痛，缩短住院时间，减少失血量，减少术中的组织创伤和炎性反应导致的术后粘连。术中对机体损伤大大减小。优点多多，缺点就是费用较高。 最后总结来说，尽管早期肺癌手术后五年生存率很高，部分ⅢA期或 ⅢB期的肺癌患者可以通过手术提高生存率，而且能够进行根治性手术切除也是肺癌患者提高生存率的重要方案。但遗憾的是，在临床上，大多数肺癌患者就诊时已是晚期，失去了手术的机会，只能进行姑息治疗。因此提高肺癌的早期发现、早期诊断才是最重要也最应该倡导的目标。 “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献： [1]. NCCNClinical Practice Guidelines in Oncology Lung Cancer Screening(2020Version.1)[DB/OL]. http://www.nccn.org. 摘自咚咚肿瘤科

癌症现已成为中国高发疾病之一。转自医学新资讯正如《健康中国行动（2019~2030年）》所强调的，癌症患者承受着沉重的疾病负担，存在着巨大的未满足需求。在中国，每10分钟就有55人死于癌症；全球约有50%的胃癌、肝癌和食道癌病例来自中国。另外，诊断时间过晚也加重了患者的疾病负担。在中国，约有55%的肝癌患者在确诊时已处于III期或IV期，这一数字在美国和日本分别为15%和5%。中国还有着独特的流行病学特征和患者类型。比如，中国肺腺癌患者的EGFR突变率为61%，而美国仅为11%（下图）。中国的癌症发病率持续上升，与发达国家相比，国内的基本医疗条件仍有明显差距。虽然中国每百万人口肿瘤医生数量已从2005年的14人增加到2018年的26人，但仍落后于美国（美国每百万人口肿瘤医生数为60）。恶性肿瘤治疗效果也呈相似趋势。2005~2015年国内淋巴瘤的五年生存率从44%升至61%，美国则超过90%。全球癌症新发1810万例，死亡960万例2018年全球预计有1810万癌症新发病例和960万癌症死亡病例（全球所有年龄段、性别，包括非黑色素瘤皮肤癌在内的所有癌症发病比例的推算数据）。 亚洲癌症新发占50%，死亡占70%新增的1810万癌症患者中，亚洲占将近50%；而死亡的960万癌症患者中，亚洲则占了近70%；1810万新增癌症病例中，有950万为男性，亚洲男性占发病总数的50%，死亡率达60%；另外860万新增女性癌症患者种，发病率亚洲女性占47.5%，死亡率略微超过一半。肺癌是全球发病率和死亡率最高的癌症全球新发癌症发病率最高的依次为：肺癌（11.6%）、乳腺癌（11.6%）、结肠直肠癌（10.2%）、前列腺癌（7.1%）、胃癌（5.7%）；全球死亡率最高的癌症依次为：肺癌（18.4%）、结肠直肠癌（9.2%）、胃癌（8.2%）、肝癌（8.2%）、乳腺癌（6.6%）。肺癌是“男性头号杀手”，乳腺癌是“女性头号杀手”男性中，肺癌发病率（14.5%）和死亡率（22%）最高。男性癌症发病率其次分别是前列腺癌（13.5%）、结肠直肠癌（10.9%）、胃癌（7.2%）、肝癌（6.3%），死亡率其次则分别是肝癌（10.2%）、胃癌（9.5%）、结肠直肠癌（9%）、前列腺癌（6.7%）。女性中，乳腺癌发病率（24.2%）和死亡率（15%）最高。女性癌症发病率其次分别是结肠直肠癌（9.4%）、肺癌（8.4%）、宫颈癌（6.6%）、甲状腺癌（5.1%），死亡率其次分别是肺癌（13.8%）、结肠直肠癌（9.5%）、宫颈癌（7.5%）、胃癌（6.5%）。中国癌症发病率，死亡率全球第一1800万新增癌症病例及960万癌症死亡病例中，我国新增病例数占380.4万例、死亡病例数占229.6万例。这一组数据也就意味着：全球每新增100个癌症患者中，中国人就占了21个。也就是说，我国每天有超过1万人确诊癌症，平均每分钟有7个人得癌症。全球每死亡100个癌症患者中，中国人占将近24个。平均每天都有6000多人死于癌症，每分钟就有将近5人死于癌症。肺癌同样是中国发病率、死亡率最高的癌症相对于全球，我国结直肠癌、肝癌、食管癌、胃癌等消化系统癌症仍占很大比例。早发现、早诊断、早治疗极其重要癌症的形成犹如冰冻三尺，非一日之寒，需要一个很漫长的过程。癌症潜伏期（临床期前期）患者处于癌症潜伏期，只要有意识地改善生活习惯、饮食结构、运动习惯，增强抗癌免疫力，便可逆转或阻止癌变的发生。癌症临床期90%以上的癌症在潜伏期可能没有明显症状，但当出现明显症状就医时，常常就已经到了中晚期，而这也是导致我国癌症死亡率高于全球平均水平17%的重要原因之一！1.我国常规体检缺乏癌症早期筛查项目。例如，筛查结直肠癌的肠镜检测并不在公务员体检项目之列。而直肠镜筛查在美国已经非常普及，这也是美国结直肠癌患者五年生存率70%远远高于我国30%的最主要原因。2.对于癌症早期筛查的认知不足以及怕麻烦的心理也使得普通民众疏于进行相关检查，错过了治疗癌症的最佳时机。癌症临床期早期的平均治愈率在80%以上早期宫颈癌、肺癌的治愈率为100%！早期乳腺癌及直肠癌的治愈率为90%！早期胃癌的治愈率为85%！早期肝癌的治愈率为70%！如果能将癌症扼杀在早期甚至潜伏期，不仅治愈机会大，还能大大降低癌症患者的身心痛苦和费用支出。而这种设想的实现则需要一种能在癌症临床早期甚至潜伏期就发现此类重大疾病隐患的检测方法，从而给予我们足够的时间做好防御措施。中国已进入全民防癌时代由于我国人口老龄化加剧，而恶性肿瘤发病率随年龄增加而上升，所以肿瘤科普筛查及早诊早治工作亟需进一步加强。今天我们一起来看看，世卫组织总结的致癌风险人体地图，帮助大家避开高风险因素。防癌指南《18张癌症人体地图》吃喝和肿瘤啥关系酒精酒精在致癌方面那也是神助攻，全面开花的不光是消化道受罪口咽、喉部、食道、乳腺肝脏、结肠还有直肠它都不放过《柳叶刀》最新研究再度强调酒精的安全剂量是0只要喝，就提升致癌风险红肉猪肉、牛肉、羊肉等哺乳动物肉类为红肉WHO将其列为II A类致癌物主要导致结直肠癌加工肉类WHO将加工肉类列为I类致癌物可导致结直肠癌高盐饮食盐摄入量超标可导致胃癌除了癌症之外过量摄入盐对心脑血管和代谢类疾病有不弱于糖的贡献水果摄入不足进食水果太少会导致口咽癌症、食道癌、肺癌和胃癌每天吃水果＜100g的人比＞100g的人胃癌发病率至少高两倍建议的水果摄入量是每天300g以上纤维摄入不足纤维摄入量低易导致结直肠癌据相关数据统计如果每日摄入纤维量低于6g其直结肠癌发病率比摄入高于6g者至少高85%高纤维食物中芹菜、苹果、胡萝卜、白菜、笋等都是日常易取得的果蔬非淀粉类蔬菜摄入不足不吃蔬菜和不吃水果一样严重非淀粉类蔬菜指的是土豆之类的块茎以外的蔬菜摄入不足会导致口咽癌症、食道癌和胃癌推荐摄入量为每天超过375g生活习惯哪些易患癌吸烟吸烟致癌的能力甩开其他因素一百条大街连酒都要自叹不如吸烟可以在全身各系统造成癌变比如肺癌除此以外血液系统中的癌症——白血病也可由吸烟造成女性吸烟还会造成卵巢癌日照过多黑色素瘤发病率不低恶性黑色素瘤一旦转移将很难治疗据统计90%以上的黑色素瘤都是因为晒太阳引起的最最不爱动的人如果每周连一个小时体育锻炼也达不到患结直肠癌的几率会大大提高至少翻倍什么致病因素会导致癌症肥胖抽烟、喝酒、肥胖是CA公布的致癌三驾马车BMI超过30的胖子们患食道癌、乳腺癌、肾脏肿瘤胰腺癌、结肠癌、直肠癌的风险都高于非肥胖人群女性肥胖者还会有患上卵巢癌和子宫内膜腺癌等超重中国1/3的成年人口超重如图所示超重也会带来高患癌风险什么病原体导致癌症HPV总有人以为HPV只危害女性，导致宫颈癌不危害男性这种想法是错误的HPV在人类中的致癌效果不论男女根据统计，在男性中45%的阴茎癌中有HPV的参与幽门螺杆菌近年的研究证明感染幽门螺杆菌的患者患胃癌几率提高6倍HBV乙肝病毒也是由于它中国才会成为肝病、肝癌大国据统计HBV感染者其患肝癌的几率是直升20倍以上的接种乙肝疫苗是最好的预防方法HCV丙肝病毒不仅会导致肝癌还会导致非霍奇金淋巴瘤一个好消息是丙肝现在可以实现药物“治愈”HIVHIV除了在免疫系统制造大麻烦从而导致全身性的各种问题也可以引起癌症——非霍奇金淋巴瘤感染者相较于非感染者有＞7倍几率患上非霍奇金淋巴瘤。这十大致癌因素 能避开的尽量避开有人总是问，到底为什么会得癌症？到底是什么原因导致了癌症的发生？必须承认，癌症的发生是多因素综合作用的结果。癌症发生的相关因素主要包括两大方面，一是外因，即外在的环境因素；二是内因，就是个体自身的因素。

约20%的肿瘤患者直接死于营养不良！而死于癌症的患者，其营养不良的发生率几乎达到了100%！ 俗话说“营养良好，医生种田，营养不好，仙丹无效”。因此营养问题对于每个癌症患者，家属以及临床医生都是很重要的问题，甚至等同于治疗的重要性，有些晚期患者通过饮食调理，改善自身的营养状况，提高免疫，自身对抗癌症的能力 增强，而使生存期大大延长！ 肿瘤患者属于营养风险高危人群，平均营养不良的发生率在30%以上，尤其是消化道肿瘤患者的营养不良发生率更高，接近50%，这意味着一半的患者都存在影响不良。营养不良会导致患者对治疗耐受性降低、刀口不容易愈合、术后容易发生感染等，直接降低了患者的生活质量，影响治疗效果，甚至生存期因此大打折扣！ 肿瘤患者的治疗和康复是一个漫长的过程，其中营养支持治疗贯穿了整个手术，放疗，和化疗的过程，对肿瘤患者的预后至关重要。手术人群怎么吃？ 手术是肿瘤治疗最基本也是最常用的方法之一，其中消化道肿瘤手术会切除一种，几种或部分消化器官，对肿瘤患者的营养摄入影响最大，因此是最需要谨慎护理的。 消化道肿瘤术后患者进食原则:少量多餐、定时定量、营养丰富的饮食。保证能量供给,循序渐进逐步过渡到均衡饮食. 避免过冷、过烫食物。禁食一切刺激性及粗纤维和产气、油煎炸食物。限制单纯的糖如蔗糖、甜果汁等,预防进食后发生低血糖或倾倒综合征等并发症。第1阶段:禁食。术后1~3天内处于手术创伤期,吻合口尚未愈合,胃肠功能正在逐渐恢复,胃肠未通气前给予持续胃肠减压,减少胃内容物对吻合口的刺激,减轻胃张力,预防吻合口水肿及吻合口瘘。此期靠静脉供给营养和水分来维持机体的生理需要。2阶段:流质饮食。术后4-10天已基本度过手术创伤期,胃肠功能开始恢复,表现为肛门已排气,有食欲。停止胃肠减压,每次饮20~30毫升温开水,2次/日。术后第4天给清流质饮食,米汤每次40毫升,2次/日;第5天,米汤每次60~80毫升,3~4次/日;第6天,米汤、菜汁每次80~100毫升,4-5次/日;第7天,给普通流质饮食,米汤、菜汁、鸡汤、鸭汤鱼汤等,每次100200毫升,4-6次/日。以上需据个体差异酌情递增量与餐次。第3阶段:半流质饮食。上述两个阶段若无明显不适,可给予米汤、藕粉、蒸蛋羹等。大约术后第10天开始,此间病人术后留置的各种引流管已基本拔除,静脉输液量逐渐减少,食量逐渐增加。应少量多餐,每天57餐,每次150-200毫升,以易消化的少渣食物为主,如大米粥、面条、面片、小馄饨、少量菜泥、豆腐脑、鱼丸等。一些食量大的患者不能急于求成,切忌大量进食,以免发生吻合口瘘。第4阶段:软食。一般从术后第3周开始,大多数病人消化功能恢复正常,各种不适症状消失。软食是一种质软、易咀嚼易消化、各种营养素含量充足的平衡膳食,如软米饭、发糕、馒头、各种炖、蒸、汆肉类、豆制品、饺子、包子、各种嫩菜等,忌食含纤维素较多的蔬菜,忌食油煎炸食品。伤口愈合的营养素：蛋白质，锌和维生素C等营养素能够促进伤口的愈合，因此，病友们在术前和术后可以适当补充：优质蛋白：肉，蛋，奶及大豆类锌：贝类，动物肝脏，小麦胚粉，坚果类等食物维生素C：橙子，鲜枣，猕猴桃，柿子椒，草莓，绿叶蔬菜放疗人群该怎么吃？放疗期间病友们应该格外注意补充能量和蛋白质的需求。在均衡膳食的基础上：1.增加优质蛋白质和新鲜水果，比如菠菜，胡萝卜，西红柿，猕猴桃，橙子，木瓜等。治疗前1小时吃些清淡容易消化的食物能够帮助身体更好的耐受治疗；2少食多餐，身边常规备些面包、饼干、酸奶等加餐小食物。放疗对头颈部和上消化道肿瘤患者的营养摄入影响较大，照射后容易出现口腔溃疡，食管黏膜水肿，吞咽困难，厌食等副作用，这部分患者营养不良的发生率高达80%。3.多喝水，每天8~10杯水有利于体内毒素的排出，大约每2小时喝一杯；化疗人群该怎么吃？化(1)化疗前和两次化疗间期阶段 患者表现特点:食欲基本正常,消化、吸收正常,无发热。这期间是患者补充营养的最佳时期,不存在化疗反应,饮食正常。良好的营养可以增强免疫力,提高机体抵抗化疗不良反应能力。 从饮食安排上基本以普食为主。 原则:高热量、高蛋白、高维生素;高铁(缺铁性贫血）适量脂肪;三餐为主,适当加餐。 要求:饮食热量必须充足,能维持体重或增加体重,蛋白质高于普通正常人,且应来源于优质蛋白(肉、禽、蛋);应多食用含铁、叶酸、维生素C高的食物,如动物肝脏，肉类，肾脏，蛋及酵母和绿叶蔬菜，香蕉，柑，橘，橙，柚，猕猴桃，鲜枣，刺梨等;膳食以清淡为主,少食油类和脂肪高的食物,避免煎炸食物。多食蔬菜、水果(蔬菜500克左右、水果200~400克)。(2)化疗初始阶段 患者表现特点:有可能出现食欲不振、口腔溃疡、胃部灼热、轻微腹痛腹泻等。虽然开始出现化疗不良反应,但患者仍可以进食,应尽可能补充营养。饮食可采用半流食。(3)化疗反应极期阶段 患者表现特点:出现严重不良反应,恶心、呕吐加重,口腔、消化道溃疡严重,腹痛、腹泻严重,甚至出现发热。已无法正常进食,甚至出现进食抵抗。此阶段为营养维持阶段,仅提供少量热量及营养作用为保护胃肠道功能,如反应时间超过3天,应接受胃肠外营养支持。饮食安排上采用流食。专家建议患者由于任何原因，导致摄食量下降，不能维持正常营养需求及健康体重时，必须接受专业的营养支持，包括口服营养补充及肠外营养支持。口服营养补充是以高能量密度食品或肠内营养制剂部分替代日常食品，或作为日常饮食不足的补充，以补充日常饮食摄入与目标需要量的差距。推荐少量多餐，减少液体。高能量密度食品包括花生黄油，干果，奶酪，酸奶，鸡蛋，麦片，豆类及鳄梨等。日常摄入及口服营养补充仍然不能满足机体需要时，建议接受补充性肠外营养支持治疗，以肠外营养补充日常饮食及肠内营养的不足部分。部分肠外营养对放疗期间毒副反应严重及不能正常进食的晚期肿瘤患者意义重大。最后关于癌症的营养支持治疗，建议大家咨询权威的肿瘤营养专家。 作者：方玉，北京大学肿瘤医院临床营养科