谷城县人民医院

张阿姨今年56岁，平时喜欢跟一伙大妈们一起逛逛街，跳跳广场舞，退休后的日子别提多滋润着呢。这几天，突然肩膀疼痛难忍，很是郁闷，她来疼痛门诊找到我，说:“孙大夫，我右边肩膀痛，抬都抬不起来了，您给看看会不会残废？”经过详细询问病史+仔细查体，好家伙，“您这是肩周炎！废不了！”肩周炎即肩关节周围炎，是肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的慢性无菌性炎症。其主要在五十岁左右的中老年人多发，表现为肩关节疼痛、僵硬和粘连，因此也被人们称为“五十肩”。因其常伴有关节内外粘连，患者肩关节就像被冻住了一样，故称其为“冻结肩”。肩周炎是一种自限性疾病，不予特殊干预，随着病程的正常演变，也会自愈，只不过愈合过程中会很痛苦，有文献表明自愈时间最长可达6年，平均21个月。一般来说，女性患病率高于男性，单侧多见。由于肩关节的功能严重受限，患者的胳膊抬不起来，夜间肩膀疼痛尤其明显，睡觉不能翻身，更无法完成日常的家务劳动，身体轻微的活动就可能刺激患者粘连的肩关节而引起剧烈的疼痛，感觉“整个人都废了”。1.肩部疼痛起初肩部表现为阵发性疼痛，大部分是慢性发作，之后疼痛逐渐加剧或钝痛及刀割样痛，且呈持续性，疼痛可向脖子及上肢（特别是肘部）扩散。当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛白天较轻夜里加重为肩周炎一大特点，若因受寒而导致疼痛者，则对气候变化特别敏感。2.肩关节活动受限肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内旋外旋更为明显，随着病情进展，肩关节各方向的主动和被动活动均受限，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成。严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。3.肩膀怕冷患者肩部怕冷，不少患者长年使用棉垫子包肩膀，不敢让肩部吹冷风。4.肩部压痛多数患者在肩关节的周围可触到明显的压痛点。5.肌肉痉挛与萎缩肩部周围的肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后伸不能等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。肩部原因1、本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；2、长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素；3、上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；4、肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。肩外因素1、颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。2、糖尿病和甲状腺疾病的患者由于关节周围受凉、血流凝滞，代谢产物的堆积不能及时排出，易引发关节周围粘连，具有较高的发病率。治疗目的：缓解疼痛，恢复功能，避免肌肉萎缩。    1.早期症状不重时，可给予患者物理治疗、针灸、适度的推拿按摩，热敷，可改善疼痛症状。    2.体外冲击波（ESWT）治疗肩周炎，可以加快改善患者的症状。    3.疼痛持续、夜间难以入睡时，可服用非甾体抗炎药、口服糖皮质激素；外用镇痛膏药。    4.超声可视化肩周注射+三氧治疗，针对粘连，可局部注射局麻药和营养神经药物(必要时可加少量激素)。关节内小剂量糖皮质激素注射，可加速粘连性关节囊炎患者的疼痛缓解和功能恢复。    5.肩外因素所致肩周炎除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。    6.对症状持续且重者，患者无法耐受，以上治疗无效时，可在麻醉下肩关节手法松解术：采用超声引导臂丛阻滞下闭合手法松解。在无疼痛无肌肉抵抗的情况下，轻柔地被动活动肩关节包括前屈上举、外展上举、后伸、内旋、外旋，活动至正常活动范围。    注意:手法松解粘连后，即使患者肩关节活动度变大，疼痛消失，仍要坚持每天做肩部物理锻炼。1.弯腰晃肩法：弯腰伸臂，做肩关节环转运动，动作由小到大，由慢到快。2.爬墙运动：用双手或单手沿墙壁缓慢向上爬动，使上肢尽量高举，然后再缓缓向下回到原处，反复数次。3.体后拉手：双手向后，由健侧手拉患侧腕部，渐渐向上拉动，反复进行。

冷集的老张患腰椎间盘突出好几年了，下肢麻痛症状时有反复，按按摩、吃吃中药后能逐渐缓解，这几年都没什么大影响。最近又有点反复，按摩、吃药也不顶用了，县医院医生建议他可以打椎旁神经阻滞，老张听说封闭有很多副作用，而且听说打了封闭以后再做其他治疗效果就不佳了，这是真的吗？大家都是谈“封闭”色变的，老张的认识是不是存在误区？如果封闭和神经阻滞不是同一种东西，那么它们之间有什么异同呢？ 平时老百姓说的“打封闭”和神经阻滞是不同的，“打封闭”是哪里痛打哪里，掐住位置患者说疼的厉害就打，神经阻滞是根据神经支配的范围治疗，技术要求高，医生要熟练掌握神经解剖，往往腿部麻木疼痛而针打在腰部或臀部，胳膊的麻木疼痛可能打在肩膀或颈椎上。两者的用药成分区别不大，而用量就大有区别了，“封闭”是过去的老方法，激素用量大，醋酸泼尼松龙125mg/支，有的医生一次就用一支，现在医院使用的是分子量更小、副作用更少的曲安奈德，条件好的可以用上倍他米松，用量只有7mg。 如果是椎间盘的问题，一部分患者可以通过神经阻滞技术缓解疼痛。

射频治疗仪是将一个发射电极插入病灶部位，用另一个电极接收，当射频穿过病变组织时产生生物效应，这种生物效应主要是热凝固。椎间盘主要成份是胶原蛋白、粘多糖、硫酸软骨素等蛋白成分，利用射频的热原理，改变蛋白质的结构，使其变性、固缩，同时还有可以“焊接”椎间盘破裂口的作用，从而减少对神经根的压迫，减轻了症状；再就是局部加热温度高的92℃，可以毁损病变区域的窦椎神经末梢，从而止痛；椎间盘突出可以引起局部压迫导致无菌性炎性反应，高温可以灭活炎性介质；温热效应可以增加硬膜外血液循环，有类似理疗的作用，利于无菌性炎症的吸收。（二）适应证：单纯性腰椎间盘突出症。（三）相对适应证 1、腰椎间盘突出、手术治疗后复发；2、腰椎间盘突出伴有部分钙化；3、腰椎间盘突出物直径大于10mm；4、腰椎间盘突出经过1次治疗后症状减轻，可酌情作第2次治疗。（四）禁忌证：1、合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚；2、合并有严重的马尾症状；3、突出的椎间盘钙化或骨化；4、椎体Ⅱ度以上滑脱；5、有出血倾向；过敏体质；6、精神病或术中不能配合的患者；7、心、肝、肺、脑严重器质性疾患。（五）射频消融术方法的选择：1、单纯性腰椎间盘侧后方突出，并伴有一侧下肢放射性坐骨神经痛，首选立体定位靶点消融。2、膨出或中央型突出，下腰痛或双下肢交替性坐骨神经痛，首选盘内消融。3、根据突出部位选择穿刺途径，采用小关节内侧缘穿刺，亦可采用椎间孔安全三角穿刺进针。4、突出物直径大于10mm、脱出型消融效果不理想，可酌情重复治疗及配合臭氧等方法。（六）射频消融术操作方法与步骤1、术前准备① 仔细阅片，确定突出物宽度、高度及突出长度，确定靶点位置，制定穿刺治疗计划（穿刺途径及进针深度）。② 给患者介绍治疗方法，消除术前紧张情绪，术前可给予适量的镇静与镇痛剂。2、小关节内侧缘入路射频消融术操作方法：① 定位、局部皮肤消毒：患者腹卧位于透视检查床上，相应椎间隙中线旁开0~2cm，用龙胆紫作穿刺点标记。以穿刺点为中心作皮肤消毒，铺消毒巾。② 局麻：由穿刺点用1%利多卡因逐层做局部麻醉，不宜将神经根麻醉。③ 穿刺：经皮肤定位穿刺点，用射频穿刺针，垂直或倾斜进针，经皮肤、皮下、经黄韧带、椎管，在黄韧带与硬膜囊之间进针，对准相应突出物靶点穿刺。尽可能避免穿破硬膜囊。④针尖位置：正位透视针尖位于椎间盘内椎弓根内侧缘。侧位透视针尖位于椎间突出物内，使穿刺针绝热漆的前端正好位于突出物后缘。也可用公式计算：A=B-0.5CM其中A为针尖于上下椎体后缘的距离，B为突出物与上下椎体后缘连线的距离，0.5cm为穿刺针的裸露端长度。⑤神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。⑥升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。⑦治疗结束，用创可贴贴敷针眼处。⑧术后体位：保持平卧或俯卧位。3、盘内射频消融术操作方法：①定位、局部皮肤消毒：患者腹卧于检查床上，腹部垫一枕头，相应椎间隙中线向患侧旁开6～10cm，穿刺点用龙胆紫作标记。皮肤消毒，铺无菌巾。② 麻醉：1%利多卡因作局部麻醉。③ 穿刺：由皮肤标记点、针身与腰骶部呈45～60角，对准相应椎间隙穿刺。L5～S1椎间盘穿刺，针身向头侧倾斜20～25左右，针尖刺破纤维环时有涩韧感。④ 透视针尖位置： 正位针尖达患侧小关节内侧缘，侧位位于椎间盘中后1/5交界处。⑤ 神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。⑥ 升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。⑦ 体位：保持平卧或俯卧位。术后处理:①术后回病房保持所要求的体位休息，观察体温、脉搏、呼吸、心率，有无过敏反应。②术后要求患者绝对卧床6h,平卧或俯卧位均可,6h后方可佩戴腰围下床，三天内尽量减少下床。 ③术后下床要佩戴腰围，可根据术后反应进行对症处理。并发症及处理:射频消融创伤小，并发症少，常见的并发症如下：1、术后疼痛反应 ①程度：轻重不一，因人而异，盘内注射反应比盘外注射反应重，采用镇痛药及对症处理尚不能缓解症状的情况下，需作椎间盘开窗减压术。②规律：靶点注射术后，症状常可缓解，但术后2～3天症状有所加重，1周后逐渐缓解。③时间：部分患者术后症状即可减轻，有的患者术后出现疼痛反应加重，一般持续1周左右，自行缓解。个别患者疼痛反应可持续3周左右。④疼痛反应较重的患者，术后口服止痛药，腰部湿热敷，静滴甘露醇、复方丹参注射液等措施，改善微循环、营养神经，减轻神经根水肿等来缓解症状。2、下肢麻木：一般麻木区域在原疼痛区域，可能与热效应对神经的损伤，多持续3-7天，自行消失。可以加用甲钴胺、维生素B1等。3、神经损伤：未见神经根损伤的报道，但在穿刺过程中针尖触及神经而出现疼痛反射，这时不能强行穿刺，应调整针尖的方向，再行穿刺。4、血管损伤：未见血管损伤引起死亡的报道。操作中可能损伤小静脉血管，少量出血无需特殊处理，但需调整穿刺方向。5、硬膜囊损伤，少数病人有头晕及恶心，输液对症治疗后消失，但目前尚无明确报道与此有关。疗效评价：我院采用该技术治疗200余例椎间盘突出症患者，总有效率在90%以上。