脑外科

（一）适用对象。第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.临床表现：（1）病史多不明确，可有轻微外伤史；（2）慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等；（3）精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等；（4）局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。2.辅助检查：（1）头颅CT扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压；（2）头颅MRI扫描：头颅CT不能明确者，选用头颅MRI。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.慢性硬脑膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗；手术首选钻孔引流，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。3.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应急诊手术。（四）标准住院日为9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：I62.006慢性硬脑膜下血肿疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1天。1.所必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规；（2）凝血功能及血小板检查；（3）肝肾功能、血电解质、血糖；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心电图、胸部X光片；（6）头颅CT扫描。2.其他根据病情需要而定（如头颅MRI等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。2.预防感染用药时间为术前30分钟。3.根据手术后引流时间，手术后可预防应用抗菌药物3-5天。（八）手术日为入院第2天。1.麻醉方式：局部麻醉+镇痛；患者无法配合者，可酌情考虑全麻。2.手术方式：慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术。3.钻孔置硬脑膜下持续引流。4.术后保持硬脑膜下持续引流，观察性状及记量。（九）术后住院恢复7天。1.术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头平面20cm，观察性状及记量，继续补液。2.术后1天复查头颅CT。3.每2-3天切口换药一次。4.通常在术后48-72小时拔除引流管；或根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间。5.拔除引流管后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。6.术后7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验无明显异常，体温正常。2.复查头颅CT显示颅内血肿基本消失，切口愈合良好后，予出院。（十一）变异及原因分析。1.对于不适合手术的患者，可适当采用甘露醇脱水治疗。2.术后因血肿粘稠等原因造成引流不畅、血肿残留、血肿复发等情况，可适当延长引流时间。3.对于个别术后复发、钻孔引流效果不佳或无效者，应施行骨瓣开颅血肿摘除术，适应证：（1）血肿内容物为大量血凝块；（2）血肿壁厚，难以切开引流或引流后脑组织不能膨起者。4.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。5.住院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长。

关键词重型颅脑损伤；肺炎；支气管镜 支气管灌洗 中国图书资料分类号R651. 1+5 R563呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia,VAP）是机械通气中最严重并发症之一，严重影响患者预后与转归。现回顾性分析29例重型颅脑损伤并VAP患者临床资料，旨在探讨经纤支镜灌洗在重型脑损伤并VAP的应用价值。1 对象与方法1.一般资料：2000年3月～2004年12月，我科共收治资料完整的行机械通气48h且无慢性肺部疾病、糖尿病等慢性内科疾病重型脑损伤（GCS10.0x109/L）；从支气管分泌物中分离出病原菌。5. VAP治疗：所有患者均于机械通气48h后先用无菌吸痰管在气管深部吸痰送细菌培养，后采用纤支镜（OlympusBF-P20型）吸痰及灌洗，纤支镜常规消毒，在持续血压、血氧饱和度监测下，调节呼吸机吸入氧浓度（FiO2）为100%，在气管导管和呼吸机环路间连接Swivel adapter（美国产一聚乙烯Y形接头），下端接气管导管，一侧端接环路，另一侧端为单向瓣，可容纤支镜进入，保证纤支镜外径小于气管导管内径2～3mm以上，对照胸片发生感染部位行支气管灌洗，每次注入生理盐水30ml，收集液体送常规细菌培养，以细菌数104cfu/ml为阳性。如出现心律失常和SaO2

患者：女孩1岁8个月,2009.4.7十二点从三楼摔下,右部脑挫伤,昏迷5小时后醒,但左边手脚不会动,20天后能扶住脏腋下迈步行走,但左边迈不到位,颠,如何进一步治疗提高康复程度晋江市中医院脑外科张银清：建议尽早行高压氧治疗及肢体康复训练，因患者年纪小，大脑未完全发育，可塑性强，坚持一段时间完全康复复应没问题患者：先谢谢张主任. 小孩子现在牵住一只手可行走,就是左下肢走姿有些划圈,像脑血栓病人,左手活动很少,只起些平衡作用.从受伤20天至今做了30次高压氧,在积极锻炼.您看看几次CT,看还会再有多大恢复可能,请教下步再如何治疗,以提高恢复程度. 再次感谢!晋江市中医院脑外科张银清：你好，你提供的头颅CT诊断为：1、右颞顶骨骨折；2、右颞顶叶挫裂伤伴血肿；3、蛛网膜下腔出血。目前患儿左侧偏瘫主要原因在于右顶骨骨折伴挫裂伤处刚好在右侧运动区（中央前回附近），所以直接导致左侧肢体偏瘫，上肢恢复可能要比下肢恢复要快，目前治疗上要想尽快恢复肢体功能，主要还是加强锻炼，另外，可到一些专科康复医院行正规康复训练，只要坚持完全康复是有可能的