冠心病诊断的再认识
冠心病（CHD）是冠状动脉性心脏病的简称，是指状动脉粥样硬化致使冠脉管腔狭窄或阻塞，或/和冠脉功能因素（痉挛）导致的心肌缺血缺氧或坏死，可有症状或无症状的心脏病。由于绝大数是在冠状动脉粥样硬化的基础上所致，故狭义上将冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病。早在1979年，WTO将冠心病分为无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死这五种临床类型，并一直沿用至今。但这种回顾性的分型对临床指导治疗的价值有限，因此，目前更多的使用稳定性冠心病、不稳定性冠心病（急性冠脉综合征 ACS）的两种临床分型，前者包括：无症状心肌缺血、稳定型心绞痛和心功能不全，后者包括：不稳定型心绞痛，急性心肌梗死、猝死。需要指出的是：冠心病可以表现为各种类型的心绞痛，但不是所有的心绞痛都是冠心病，因为，心绞痛是指由于心肌供氧和需氧不平衡所致的临床综合征，主动脉狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎或主动脉夹层累及冠脉开口亦可导致心绞痛。一直以来，冠脉造影被视为诊断冠心病的 “金标准”。 根据冠脉造影下狭窄最重的管腔横断面/该段管腔面的比值可简单的将冠脉狭窄程度划分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ级为25%以下，Ⅱ级为26-50%，Ⅲ级为51-75%，Ⅳ为76-100%。一般来说，如无冠脉痉挛因素、易损斑块的存在，Ⅰ-Ⅱ级的粥样硬化所致的狭窄不会造成冠脉血流的减少而诱发心肌缺血，这种无症状的轻度粥样硬化与冠心病的发病并无关系。由于冠心病的临床表现的多样性、发生机制的复杂性、造影下狭窄程度判断的主观性、偏心性的斑块、弥漫性病变、易损斑块的存在等原因，使得冠心病的诊断并不能完全依赖于冠脉造影是否有冠状动脉粥样硬化及冠脉狭窄程度，不能把冠脉造影所见无或存在轻度的冠状动脉粥样硬化者排除冠心病的诊断，这有可能将具有弥漫性病变、软斑块和易损斑块的冠心病患者漏诊，忽略血管内超声（IVUS）或光学相干成像技术（OCT）对冠心病诊断的价值，不利于冠心病早期诊断与防治。当然也不能简单地把所有存在冠状动脉粥样硬化的人群都认为是冠心病，特别是对于冠脉造影所见的轻度的冠状动脉粥样硬化、无临床意义的狭窄者（狭窄20-30%），这将失去了冠心病分型的临床意义和冠脉造影对冠心病的诊断价值。在冠心病诊断的流程上，首先判断是否为缺血性症状；此次，须评估是急性缺血症状或是稳定性的症状；再次辨别是心绞痛还是心肌梗死（MI ）？推断冠性脉病变为机械性堵塞还是动力性或血栓性（急性不稳定性斑块）堵塞？是心肌缺血发作还是已发生坏死？稳定性冠心病由于冠脉管腔存在固定的有临床意义的狭窄，对有劳力性心绞痛的症状者（心绞痛CCS分级相对稳定且在1个月以上），静息下和发作/运动时心电图可发生变化，因此，结合病史、心电图、运动平板或负荷试验、必要时结合冠脉造影等易作出诊断。对无症状的慢性心肌缺血、心力衰竭型的CHD可根据运动平板或负荷试验阳性、心肌灌注显像缺损、超声心动图显示左室节段性或弥漫性运动减弱、心脏扩大等证据可诊断为CHD。不稳定性冠心病即ACS的诊断也并不困难。对于ACS中的不稳定性心绞痛(UAP)的诊断可参考稳定型心绞痛的诊断条件，除稳定型心绞痛外的其他各型心绞痛都可归入不稳定心绞痛范畴。ACS中的急性心肌梗死（AMI）诊断除根据病理发现AMI可直接作出诊断外（临床难以实现），多数情况下可参照2007年10月发布的全球心肌梗死的统一定义，采用“1+1”的诊断模式，1个必要条件+1个充分条件即可，必要条件是指：心脏生化标志物水平（cTn最佳）升高超过参考值上限99百分位值；充分条件是指：1.缺血症状；2.ECG提示新发缺血性改变（新发ST-T改变或新发LBBB）；3.ECG提示病理性Q波形成；4.影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。其中的必要条件是区别UAP与AMI的唯一临床依据，也是ACS危险分层、预后评估的重要标志物。但心脏坏死标志物水平的升高需要一定的“时间窗”，它对AMI的诊断仍具有回顾性的特征，因此，强调对其的即时检测（Point of Care Testing POCT）和发病后6-8小时再次检测对ACS的早期诊断、危险分层、指导治疗决策具有重要临床意义。 新的全球心肌梗死定义还提出心源性猝死(包括心脏停搏)型MI、经皮冠脉介入治疗（PCI）和冠脉搭桥术(CABG)后相关的MI的诊断标准，前者是指：突发心源性死亡/心脏停搏,伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段抬高或新发LBBB，和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前；PCI相关的MI是指基线cTn水平正常者接受 (PCI)，心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍；后者是指基线cTn水平正常者接受CABG，心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时合并下述一项:新发病理性Q波、新发LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据。 总之，冠心病的正确诊断必须是基于对冠状动脉粥样硬化、冠心病、心绞痛、心肌梗死、急性冠脉综合征等的定义、病理生理过程以及它们之间的关系有正确认识。由于目前临床上对冠心病诊断还缺乏敏感性和特异性均很高的诊断流程、方法，冠心病的漏诊、误诊和滥诊；检查手段的漏用、误用和滥用；检查结果的误判和滥判等现象依旧还存在，一些医生对CHD的诊断难以把握，无所适从。因此，不能片面的、孤立的理解和诊断冠心病，特别是对那些无明显缺血症状或症状不典型者，应根据患者临床表现（类型）、心肌坏死标记物、心电图特征、运动负荷试验、超声心动图、结合影像学证据（冠脉造影、心肌显像、IVUS、OCT）等多种手段相结合综合评估，方可作出正确诊断，提高冠心病诊断的正确率，特别是冠心病的早期诊断与发现，从而更科学的指导冠心病的预防与治疗。
