内科

阵发性室上性心动过速是一种阵发的快速而整齐的心律，简称“室上速”，比较常见。人的心脏跳动是由心脏的自动起搏点发起的，不受大脑控制。而心脏的自动起搏点是从上到下进行的：窦房结、房室结、房室交界、左右束支和蒲肯野氏纤维几级。当上一级不能行使起搏功能，则由下级发起。正常是由窦房结发出的冲动指令产生的心脏搏动叫做窦性心律。除此以外发出的心脏搏动均为异常。而由房室交界以上发出的冲动产生的心动过速称为室上性心动过速，属于病理现象，需要及时治疗。 室上性心动过速的分型室上性心动过速分为房室结折返性心动过速，顺向性房室折返性心动过速，房内折返性心动过速，不适当性窦性心动过速四种。 室上性心动过速发病机制 发病机制多半是折返，少部分的房性心律失常的发病机制是自律性增高或者是触发机制。折返激动可以发生在窦房结与心房之间、心房内、房室结内及房与室之间。后两种近返占室上速的90%以上，是急诊常见的一种心律失常。前两种折返，及自律性增高者不及10%，而且频率不是极快或者不是持续性的，不经常促使患者去急诊就医。 临床特点是突然发作突然停止。发作时，症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕。少见晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。病人感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，很难受。发作时心率每分钟150～250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。心电图特征：⑴节律规则，RR间距相等，频率每分钟150～250次。⑵QRS呈室上型，保持窦性心律形。⑶ST段压低和T波倒置常见。⑷P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，且在QRS波群前的，提示房性心动过速。P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，且紧跟在QRS波群后的，提示房室结内折返或房室往返性心动过速。P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5导联倒置，且位于两次QRS波群之间，提示左侧隐匿旁道所致房室往返性心动过速。P波见不到是房室结内折返性心动过速的特征表现。⑸起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。终止室上速发作的措施： （一）刺激迷走神经 这种方法简便、易行，往往最先采用。其中以颈动脉窦按压和乏萨瓦（Valsava）动作效果较好。压迫眼球可能导致视网膜剥离，目前已较少采用。(1)压迫颈动脉窦时，病人取卧位或半卧位，以免发生晕厥。在约与甲状软骨上缘同一水平摸得颈动脉搏动最明显处用手指按压。先压右侧，如无效，数分钟后再按压左侧，不可双侧同时按压。每次按压不宜长过5s，并应进行心电监测，一旦心率减慢则立即停止。年龄超过75岁，有过脑血管病变者禁用此法。压迫颈动脉窦改变了血管内压力，压力升高的信息传递到心脏抑制中枢，反射性地增强了迷走神经张力。(2) 乏萨瓦（Valsava）动作效果较好， 嘱咐病人深吸一口气后憋住，再用力做呼气动作，或深呼气后屏住，再用力做吸气动作，反复进行。(3) 用压舌板(筷头、匙)压迫舌根部，诱发恶心呕吐动作。(4) 压迫眼球。病人仰卧，闭眼向下看，家人用拇指压迫一侧眼球上方，逐渐增加压力，每次10秒，轮流压迫两侧眼球。压迫时间不可太长，用力不应太大，当室上速速度变慢时立刻停止压迫。青光眼和高度近视者禁用此法。 （二）升压药物 升压药物可以提高血压反射性地增加迷走张力。应注意升压药物仅能用于没有心、脑血管疾病者。一般当收缩压升高到21.3kPa(160mmHg)时心动过速常可终止,升压不宜过高。可选用的升压药有美速克新命（一次静注不宜超过15mg）、阿拉明、多巴胺、去甲肾上腺素及苯肾上腺素（5mg溶于50ml生理盐水缓慢静脉注射，使血压升到4.0～5.3kPa）。升压药还可以和抗心律失常药物同用，以提高疗效。 （三）抗心律失常药物 窄QRS波群的室上速，血液动力学稳定，异搏停是最有效的药物，可终止95%的发作。首次静脉推注剂量为5～10mg(0.1mg/kg体重)。初始的5mg可以稍快地推入，以后的剂量应按1mg/min的速度推进。多数发作于2～3min内奏效，无效时过15min再重复5～10mg。推注过程中监测心律，心动过速终止则停止注射。异搏停剂量过多，推注过快，可引起严重的窦性停搏，房室传导阻滞，及血压降低。已有血压编低的患者不宜选用维拉帕米，但是在升压之后仍不终止时可合用，往往能使心动过速迅速停止。合并轻度心功能障碍而血压正常者，维拉帕米并不禁忌，因为药物迅速终止发作反而有利于心功能的恢复。 西地兰0.4～0.6mg，或心得安0.1～0.15mg/kg体重静脉注射（1mg/min的速度）可以终止心动过速，或减慢心室率。 心律平是近年用于临床有效的药物，可用70mg溶于葡萄糖液中，5min内缓慢推入静脉。无效时，于20～30min后可重复注射。必要时还可注入第3个70mg。心律平半减期短无蓄积作用，相对安全，但它有致室律失常的副作用。 乙胺碘呋酮5mg/kg缓慢静脉推注，其终止心动过速的有效率约50%。但长期口服预防再犯的效果良好。 三磷酸腺苷20mg快速静注可迅速终止发作，其有效率与维拉帕米同。但该药副作用多，可致血压下降，窦性心动过缓，及异位室性搏动等。所幸此药半减期极短，副作用消失也快。（四）伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100-200焦耳为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。（五）电生理方法 经食管左房调搏方法简便，可广泛应用。从患者鼻孔插入电极导管。成人插入深度为35～40cm。选择食管电图上房波振幅最高的部位进行程序刺激，容易夺获心房，达到治疗的目的。程序刺激电压20～40V，脉冲宽度10ms。（六）经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。

腔隙性脑梗塞是指脑部深穿支动脉闭塞引起的脑梗塞，病变血管直径多为了100~400um，经巨噬作用使留下梗塞灶直径一般为0.2~15mm，称为腔隙性脑梗塞。临床症状与腔梗灶的大小和部位有关，常见有下列几种类型： （一）纯运动性卒中：表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无感觉障碍、视野缺失、失语等。病灶位于放射冠、内囊、基底节、脑桥、延髓等。 （二）纯感觉性卒中：患者主诉半身麻木，检查可见一侧肢体、身躯感觉减退或消失。病变在对侧丘脑腹后外侧核。 （三）共济失调性轻偏瘫：表现为病变对侧的纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调，以下肢为重，也可有构音不全和眼震。内囊处或脑桥基底部皮质脑桥束。 （四）感觉运动性卒中：多以偏身感觉障碍，继而出现轻偏瘫。为丘脑后腹核并累及内囊后肢 （五）构音不全手笨拙综合征：患者严重构音不清，吞咽困难，病变对侧中枢性面舌瘫，该侧手轻度无力，指鼻试验不准，步态不稳，腱反射亢进和病理反射阳性。病灶位于桥脑基底部或内囊前肢及膝部。

紧张性头痛又称精神肌源性头痛，是最常见的头痛。主要由精神紧张及颅周肌肉张力持久增高引起。长期焦虑、紧张、抑郁或睡眠障碍，某些单调工种使头、颈或肩胛带长期处于不良的姿势等都可为发病因素。头痛为非搏动性，常为双侧或整个头部弥漫性压紧痛，有箍紧感、压迫感、沉重感。检查除颅周围肌肉有压痛外无其他阳性体征。缓解措施：1、疏导和劝慰,使患者消除焦虑、紧张或抑郁等情绪；2、多参加体育锻炼和娱乐活动，多看喜剧片；3、给予阿米替林片25mg每日三次或每晚25mg~50mg，口服。4 或给予赛乐特片20mg，每日一次。5 或给予阿普唑仑片0.8mg每晚一次，口服。