杭州市萧山区第二人民医院

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘（pernicious placentaprevia）。由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。 CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。目前，CSP 的发病机制尚不清楚，对CSP的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。鉴于CSP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，以及近几年对CSP诊治经验的积累及大量的临床研究结果，有必要结合2012年中华医学会计划生育学分会制定的“CSP诊治共识”[3]，改进并形成我国关于CSP诊治的新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。特别说明的是，本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。1.临床表现 CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等[4]。2.诊断CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现[5]为： （1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊； （2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动； （3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失； （4）彩色多普勒血流显像（colorDoppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高过100 000 U/L。对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。3.分型 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[6]。此分型方法有利于临床的实际操作。 Ⅰ型： （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔； （2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角； （3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 Ⅱ型： （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔； （2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角； （3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 Ⅲ型： （1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸； （2）宫腔及子宫颈管内空虚； （3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点[7]： （1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；（2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；（3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。 这种分型方法有别于2000年Vial等[8]的两分法（内生型和外生型）。后者根据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度和妊娠囊的生长方向进行分型，缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据及定量指标，不利于实际操作。4.鉴别诊断1. 子宫颈妊娠：为妊娠囊着床于子宫颈管内，但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑CSP。2. 宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。3. 妊娠滋养细胞肿瘤：CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块，其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现，如与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等，易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤。但CSP有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血β-hCG 水平通常不会很高，很少超过100 000 U/L。结合病史和辅助检查，应首先考虑CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗[9]。5.治疗 早孕期CSP作为1种特殊类型的异位妊娠，诊治原则是：早诊断，早终止，早清除。早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局，并签署知情同意书。终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减小损伤，尽可能保留患者的生育能力为目的。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。（一）药物治疗 目前，较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤（methotrexate，MTX），MTX 治疗早孕期CSP 的适应证： 1. 生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。 2. 不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。 3. Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。 4. 手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX 保守治疗。 美国食品药品管理局（FDA）关于单剂量MTX治疗异位妊娠的标准是否适合CSP，目前尚无很好的循证医学证据。临床中，有MTX联合UAE（MTX25 mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50 mg）、也有超声引导下妊娠囊内局部注射（25～50 mg）、或全身单剂量注射MTX（50 mg/m2）等方案治疗CSP，研究结果显示，无论单独应用MTX或联合UAE，治疗CSP具有一定的效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能[10-11]，成功率在71%～83%[12]。MTX治疗期间随时会发生严重的子宫出血，需在有条件进一步处理的医院进行。在药物治疗中须采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围血流信号的变化，定期检测血β-hCG水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意（每周检测1次，每次β-hCG下降幅度>15%，可视为有效[13]），则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。如血β-hCG 下降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对MTX治疗反应差，可1周后增加药物治疗次数，或改变治疗方法。应用MTX保守治疗的CSP患者，在血β-hCG下降至50 U/L或正常后可在B超监护下行清宫手术以缩短治疗时间，减少大出血的风险[14]。单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案[15]。 （二）UAE 1.适应证: （1）用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血； （2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。 2. 注意事项： （1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障功效下降。 （2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。 （3）建议在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果[16]。 （三）手术治疗 手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。 选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理，如MTX 治疗或UAE。现就各种手术方法的适应证及注意事项具体阐述如下。 1. 超声监视下清宫手术： （1）适应证：生命体征平稳，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宫手术前需进行术前预处理，如UAE或MTX治疗，以减少术中出血[17]。 （2）注意事项：清宫时应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊，之后以较小的压力（200～300 mmHg；1 mmHg＝0.133 kPa）清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避免搔刮，尤其是过度搔刮。对于孕周<8周的Ⅰ型CSP术前也应做好随时止血及UAE的准备。如发生术中出血多时，可使用缩宫素静脉或子宫颈局部注射促进子宫收缩，也可使用球囊压迫子宫下段瘢痕处，或使用前列腺素制剂直肠放置等紧急处理，必要时行UAE止血。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均应先预防性行UAE后，再行超声监视下清宫手术。如清宫后仍有残留，可酌情选择MTX治疗或再次清宫，必要时可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。对于Ⅲ型，特别是Ⅲ型中的包块型CSP，子宫瘢痕处肌层厚度菲薄、并明显凸向膀胱者，清宫手术风险较大，发生残留、出血的风险均增加[18]，不建议行清宫手术，可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。 （3）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 （4）缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。 2. 宫腔镜下CSP妊娠物清除术： 文献报道，对Ⅰ型CSP采用宫腔镜下妊娠物清除术，取得了一定的效果[19-20]，但缺乏更多的临床数据，同时，宫腔镜对施术者要求高，术中如联合超声监视，可降低手术并发症的风险。但宫腔镜下妊娠物清除术无法修复薄弱的子宫前壁瘢痕处的肌层。 3. CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术： 手术目的是清除妊娠物的同时，切除子宫瘢痕组织，并行子宫前壁的修补术，修复薄弱的前壁肌层，恢复正常的解剖结构。手术方式可以通过开腹、腹腔镜，也有报道可经阴道完成，手术者可根据患者的情况及自身的手术技术水平选择合适的手术途径[21-25]。 （1）适应证：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特别是Ⅲ型中的包块型，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血流丰富，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。术前应充分评估术中出血的风险，可行预防性UAE。也可预备UAE[23,25]，术中如有难以控制的出血，迅速行宫腔填塞后及时行UAE，或结扎髂内动脉。如无条件行UAE，术中发生无法控制的大出血危及生命时，可行子宫切除术。 （2）注意事项：清除子宫瘢痕处妊娠物后，应全面吸刮宫腔，减少术后出血、蜕膜残留等。子宫瘢痕处菲薄的瘢痕组织应尽量切除，保证对合的上下缘有正常的子宫肌层，缝合时应仔细对合，严密止血，尽可能双层缝合。术中注意分离膀胱子宫颈间隙，如子宫前壁与前腹壁粘连，子宫下拉困难时，可辅助腹腔镜下子宫前壁粘连松解术[22]。尽管经阴道途径可完成妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术，但要求术者有丰富的经阴道手术的经验[15,24]。阴道操作空间小，对于妊娠周数超过10 周或包块直径>6 cm者则不宜选择经阴道手术。 4. 术后随诊： 术后每周监测1次血β-hCG下降情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后（3～4周）。如果术后每次β-hCG下降幅度不满意（即<15%），或下降至某个水平波动，或术后4周仍未恢复正常，则需结合临床、超声检查结果等以决定是否需要进一步干预。部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小血肿，表现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流信号，如无活跃阴道出血可不予特殊处理，反之，建议使用止血药物，而非再次手术治疗。术后超声的随访建议每月1次，直至血β-hCG恢复正常。 6.治疗后的生育管理 CSP，再次妊娠面临着种种风险，特别是再次CSP。所以，对于无生育要求的妇女，推荐使用长期且有效的避孕方法，以避免CSP的发生。所有的避孕方法均适用，根据患者的生育要求可选择：复方短效口服避孕药、宫内节育器、皮下埋植剂、阴道避孕环、输卵管结扎术等。瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情况，放置时较困难者，建议超声引导下进行，以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有发生CSP、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。

2017-10-17ACOG临床指南——宫颈细胞学和组织学异常的处理（2010年更新）近期有证据表明：宫颈恶性肿瘤或癌前病变与HPV感染的风险因年龄有显著差异。而且，有证据表明，治疗宫颈疾病会给后续妊娠带来显著的风险。上述因素引发对癌前病变的处理进行重新评价。本文的目的是明确宫颈细胞学和组织学异常结果的处理策略。本文中，HPV指高危型病毒。背景细胞学和组织学结果和解释本文全文使用2001Bethesda命名系统（见框图）描述上皮细胞异常的分类，包括不典型鳞状细胞、低度或高度鳞状上皮内病变（LSIL或HSIL），异常腺细胞；包括不典型腺细胞（AGC）和原位腺癌（AIS）。组织学异常诊断为宫颈上皮内瘤变1-3级（CIN1-3）。2001Bethesda命名系统鳞状细胞不典型鳞状细胞—意义未明—不能除外高级鳞状上皮内病变低级别鳞状上皮内病变（LSIL）——包括HPV、轻度不典型增生和CIN1高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）（包括：中重度增生、原位癌；CIN2和CIN3）鳞状细胞癌腺细胞不典型腺细胞（宫颈管、内膜、或非特异性）不典型腺细胞，倾向于肿瘤（宫颈管，或非特异性）宫颈原位腺癌腺癌缩写：CIN指宫颈上皮内瘤变制定宫颈异常处理正确指南的目的在于区别真正的宫颈癌前病变，和恶变风险很低的良性宫颈异常。LSIL和CIN1均从细胞或病理学上反应HPV感染导致。但这些病变中的大多数不会进展为癌。但28%的LSIL为CIN2或CIN3，CIN2+中有约2/3经阴道镜诊断。CIN3和AIS是宫颈的癌前病变。CIN2比较具有异质性，其意义不如CIN3明确。CIN2诊断的可重复性较差，许多患者可能为CIN1或CIN3。CIN2容易转变为CIN3或CIN1。许多CIN2也能无需治疗，自然消退。许多病理医生倾向于不区分CIN2和CIN3，而是诊断CIN2-3或高级别CIN（CIN2+）。本文讨论的指南系2006年由美国阴道镜和宫颈病理学会发表的共识指南。该指南指出，小概率的高级别CIN甚至癌漏诊是可以接受的。对于患者或临床医生而言，期望该风险降至0是不合理的，意欲将其降至0将会导致过度治疗，其结果是弊大于利。对每一例患者进行诊疗时，指南基于针对大多数情况的询证，并非可以替代临床决策，因为制定适用于每一个医学机构的指南是不可能的。新近的资料指出，消融或切除手术均对妊娠有不良影响，包括早产和低出生体重；因此，有时对CIN2患者应进行风险-获益评估，尤其是对年轻患者。越来越多认为，阴道镜的敏感性不如以前认为的那么高。在低级别细胞学结果的患者中，单次阴道镜检查发现CIN2、3病变的患者为60%，54%患者在入组2年内诊断出CIN3。一些表现为化生或低级别特征的病变为CIN2、3；一些具高级别特征的病变为CIN1、湿疣样改变或不典型化生。近期研究提示：阴道镜臆断和活检分级之间的关联较差。当2个或以上活检标本取材时，阴道镜的敏感性才显著增加。宫颈上皮内瘤变的自然病程HPV DNA携带在普通人群中非常常见，有一项研究报道3年内60%年轻女性至少有一次阳性。终身感染风险为80%。大多数女性清除病毒或将其抑制在阳性水平以下则不会导致CIN2或3，而大多数人该过程短时内完成该过程。女性人群中，HPV阳性时间越短，清除概率约高。高危型HPV存在是CIN2-3高危的标志物之一；1/10至1/30的HPV感染会出现异常宫颈细胞学结果，导致CIN2-3的概率更小。在细胞学阴性、HPV阳性女性中，仅有15%在5年内会有异常细胞学检查结果。然而，高危HPV是CIN3形成和持续存在的必要条件。持续的高危型HPV感染是发生几乎各种类型的浸润性宫颈癌的必要但非充分条件。相反，没有感染高危型HPV女性的宫颈癌风险非常低。高危HPV感染时间越长，患者年龄越大，CIN的风险越高。HPV存在情况下，吸烟使进展为CIN3的风险翻倍。从临床角度，区分哪些上皮内瘤变如果不治疗会进展为浸润癌，非常重要。但目前使用的诊断分类预测价值不大，病变越轻预测的价值越小。当不典型增生级别越高，进展为癌的可能性越大，所需时间越短。尽管HPV感染到表现为CIN，可能发生在获得感染的几个月之内，CIN3到浸润癌的平均时间为8.1-12.6年。在免疫正常女性中，如此慢的变化过程意味着准确估计进展的风险，需要长期的随诊。或许，评估消退至正常状态对临床更有意义。回顾1950至1992年的文献表明，60%的CIN1和40%CIN2可能自然消退。宫颈细胞学宫颈细胞学筛查项目减少了浸润性宫颈鳞癌的发生率和死亡率。传统的细胞学检查报告发现不典型细胞的敏感性为30-87%。荟萃分析表明，传统细胞学检查用于人群筛查的敏感性为58%。另一项荟萃分析比较ThinPrepR液基细胞宫颈细胞学筛查和传统细胞学筛查，相对于组织学，其敏感性分别为68%（传统）和76%（ThinPrepR），特异性为79%（传统）和86%（ThinPrepR）。因为敏感性范围太宽（30-87%），尽管其中大多数病例不是CIN2-3，但所有异常的细胞学结果均需进行评价。即使在最佳的研究条件下，不同阅片者或同一阅片者多次阅片，其细胞学的可重复性很低。在ASCUS-LSIL分流研究中，（ALTS），美国癌症中心的质量控制阅片人和该研究所在大学的细胞病理学医师对1，473例ASC的认同率为43%，1，335例LSIL认同率为68%，433例HSIL认同率为47%。人乳头瘤病毒（HPV）低危型HPV检测在宫颈癌预防中没有价值。低危型HPV与生殖道湿疣、一些低级别宫颈、阴道和外阴的上皮内瘤变有关。对于30岁或以上的女性，高危型HPV检测有助于预测在未来几年中是否将会诊断CIN2和3+，即便目前其细胞学是正常的。作为一项新的检测方法，关于临床诊疗的决策必须依据临床敏感性（检查发现的CIN2,3+），而不是分析的敏感性（检查发现低水平HPV的能力）。HPV DNA阳性在18-22岁女性中较大于29岁女性明显更为普遍（71% Vs 31%）。在异常宫颈细胞学结果和CIN的处理方法中，持续HPV阳性被作为是持续HPV感染的证据，因此作为病变的一项标志物。然而，许多青春期女性有多次的一系列的感染，因此该年龄段女性HPVDNA 反复阳性可能是反应重复连续的短暂感染，而并非一个持续感染。因此，该年龄段不应使用HPV检测，如果无意进行了该检查，则阳性的结果不应该影响其治疗方案。阴道镜检查，同时行（或不行）引导下活检阴道镜引导下宫颈活检是发现宫颈病变的标准，也是选择治疗决策的技术。阴道镜敏感西瓜评估目前仅针对宫颈病变引起细胞学检查的人群。最近的一些研究分别采用阴道镜、宫颈管搔刮加四象限宫颈阴道部活检，或环形电切（LEEP）作为诊断标准。这种方法能更加客观的评价阴道镜下活检的敏感性。，阴道镜引导下活检遗漏了18.6-31.6%在随机四象限活检发现的CIN2,3+。阴道镜阴道活检的漏诊CIN2,3+的比例可能还被低估，因为并非对所有人群进行组织切除——许多女性的筛查结果正常。与锥切术相比，阴道镜阴道活检的CIN2和CIN3的漏诊率明显。ALTS曾报告类似的结论。既往ASCUS或LSIL HPV阳性、活检CIN1的患者2年随诊后行LEEP。在立即阴道镜一组中，随诊2年中诊断CIN2,3+的189例患者中，仅有106例在最初的阴道镜检查中诊断。其他患者在细胞学HSIL之后、研究终点的阴道镜时，或LEEP时发现。上述研究表明无论阴道镜所见为何，应活检所有可见病灶，而且对于细胞学或病理异常为持续LSIL或持续HPV阳性的女性，应多次随诊阴道镜检查。宫颈管取材宫颈管取材包括通过宫颈管刷取或传统的利用刮匙行颈管搔刮。相比，宫颈管刷取诊断宫颈管不典型增生的敏感性至少与宫颈管搔刮术相当，而返回标本量不足的报告很少。其缺点在于结果意义不明，如ASC，此类患者则需返回进行宫颈管搔刮。宫颈管取材不适用于妊娠妇女。以下关于指征的讨论均针对未孕女性。对于阴道镜满意的细胞学ASC和LSIL结果，或许应考虑行宫颈管取材，尽管此类患者诊断为癌的概率很低。如果阴道镜结果不满意，或计划行消融治疗，如冷冻或激光治疗，应行宫颈管取材。已有报道，如果未行治疗前宫颈管的评价，消融后CIN2、3和癌的发生率升高。关于阴道镜同时行宫颈管搔刮对发现CIN2,3+贡献的研究报道，在阴道镜下阴道活检估计能增加5-9%的总CIN2,3+的诊断病例数。该比率非常重要，因为更高级别细胞学异常，其CIN2,3的风险也更增加。因此，对于细胞学ASC-H、HSIL、AGC或AIS的患者，应考虑将宫颈管搔刮术作为阴道镜评价的一部分，除非已经计划行宫颈切除。如已预计行宫颈切除，则不必再行宫颈管搔刮术，但如果在宫颈锥切术后意欲评价其彻底性也可再行该操作。临床问题和建议细胞学阴性但同期HPV检测阳性，如何随诊比较合适？HPV阳性、细胞学阴性，年龄大于等于30岁，最佳的治疗方案是应在12个月时重复细胞学和HPV检测（图1）。对12个月以后HPV仍阳性、或细胞学ASC或更高级病变应行阴道镜。对于重复检查均阴性患者，可推迟筛查至第3年。联合HPV筛查对于30岁或以上年龄女性是可行的。北美和欧洲的筛查研究中，联合HPV和细胞学筛查的敏感性显著高于上述方法单独使用，其阴性预测价值为99-100%。HPV和细胞学均阴性的女性其CIN2+的发病风险小于1/1000，欧洲和美国前瞻性随访研究结果提示，10年中发展为CIN3的比率为2%。模型研究显示对于30岁及以上女性，每隔3年进行联合HPV和细胞学检查的效果等同甚至好于每年进行的细胞学检查。即使在30岁或以上女性，大部分HPV阳性女性在随诊期间HPV转为阴性（法国研究表明在中位随访时间为6个月中，60%转阴）。在正规筛查的人群中，HPV阳性细胞学阴性患者发生CIN2+的风险为2.4%-5.1%。图1. 对30岁和以上女性，利用HPV-DNA检查辅助细胞学进行宫颈癌筛查图1.对30岁及以上年龄女性行HPV检查辅助细胞学筛查宫颈癌。缩写：ASCCP为美国阴道镜和宫颈细胞学学会；ASCUS，意义不明的非典型鳞状上皮；HPV，人乳头瘤病毒。细胞学检查结果为意义不明的非典型细胞，应如何处理？依据Bethesda2001年指南，ASC又分为两类：意义不明的非典型细胞（ASCUS）和不能除外HSIL的非典型细胞（ASC-H）。这两种ASC处理的差异取决于其发展为CIN2-3的潜在风险。ASCUS是最常见的宫颈细胞学异常检查结果，占所有宫颈刮片的4.4%。因为ASCUS的人群很大，CIN2-3+中大约有一半女性为ASCUS，但每个个体患宫颈癌的风险很低(0.1-0.2%)，CIN2+的风险也很低（6.4-11.9%）。ASCUS女性处理的第一步是分流高危患者进行进一步评价（阴道镜），其他人群回归常规筛查。21岁以上的绝经前女性有ASCUS可以直接行阴道镜，或分流后行阴道镜。分流检查可行单次高危型HPV检测或6个月、12个月时分别重复细胞学检查。如果细胞学检查用液基细胞方法取材，或同时行收集HPV标本，建议使用HPV检测分流（图2）。ALTS的资料表明，分别于6个月、12个月重复细胞学检查均为ASCUS者，其中63.6%女性行阴道镜，发现88%为CIN2-3+。对55%患者性阴道镜，单独HPV检测发现92.2%为CIN2-3+。图2.对意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）女性的处理。缩写：ASC指非典型鳞状细胞；ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HPV，人乳头瘤病毒；LSIL，低级别鳞状上皮内瘤变。ASCUS在绝经后女性发生较少，因此有可能有病理学意义。随年龄增加，HPV阳性率大大降低。对于年龄较大女性，HPV意义更大，可以减少阴道镜的检查人数。ASC-H发生CIN2-3的概率高于ASCUS，因此，ASC-H的处理应等同HSIL。20岁或以下女性ASCUS如何处理？21岁前患宫颈浸润癌非常罕见。NCI的SEER项目报告，1995年至1999年，10-19岁女性发生率为每100,000中0人，20-24岁女性中每100,000中1.7人。相反在15-19岁女性，其轻度宫颈细胞学异常（ASC和LSIL）者较年龄较大妇女常见，但改组人群中HPV阳性女性的长期临床意义不大。18-22岁HPV-DNA阳性概率较29岁以上人群明显高（71% Vs 31%）。因此，用HPV-DNA对青少年或年轻女性进行分流会导致许多宫颈癌低危的患者进行阴道镜检查。此外，有许多青少年有多重的HPV感染，HPV反复阳性更可能是一系列的瞬时感染，而并非单一病毒的持续感染。青少年ASCUS，推荐进行每年一次的细胞学检查随诊。该组人群不建议行HPV检测或阴道镜，如果偶然做了HPV检查，其阳性结果也不影响后续处理。此外，青少年行进一步阴道镜检查的标准与成年人群也有差别。在12月随诊重复细胞学检查时，仅在发现HSIL或以上病变的患者需行阴道镜。在24月随诊细胞学检查，ASCUS及以上结果时需行阴道镜（图3）。图3. 青少年有意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）或低级别鳞状上皮内病变（LSIL）的处理。缩写：ASC指非典型鳞状细胞；ASCUS，意义不明的非典型鳞状细胞；HSIL，高度鳞状上皮内病变；LSIL，低度鳞状上皮内病变。宫颈细胞学报告ASC，不能除外HSIL（ASC-H），该如何处理？ASC-H女性中，20-50%有发生CIN2-3的风险，应立即行阴道镜检查（图4）。大多数ASC-H的女性HPV-DNA阳性（67-84%），因此HPV检测分流是不合适的，也不推荐使用。21岁或以上女性，如果没有发现CIN2-3，其监测方案应同ASCUS、HPV阳性的人群。图4.对有不能除外高级别上皮内瘤变的非典型鳞状细胞（ASC-H）人群的处理。缩写：ASC指非鳞状上皮细胞；ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；ASC-H，非典型鳞状上皮细胞——不能除外高级别鳞状上皮内病变；CIN，宫颈上皮内瘤变；DNA，脱氧核糖核酸；HPV，人乳头瘤病毒；SIL，鳞状上皮内病变。对于21岁或以上患者，LSIL或ASCUS、HPV阳性患者，应如何处理？尽管认为细胞学LSIL更多是反应HPV感染导致的细胞学病理状态，而并非真正的癌前病变，LSIL患CIN2+有中度风险。ALTS，通过阴道镜引导的宫颈活检，或2年内严密随诊，发现27.6%患者有CIN2+。其中2/3患者（17.9%）由首次阴道镜检查发现，其他由随诊发现。因此，对21岁或以上的绝经前女性，如有ASCUS和HPV阳性或连续两次ASCUS（图2），或有LSIL（图5），建议行阴道镜。图5.低度上皮内病变（LSIL）人群的处理。缩写：ASC指非典型鳞状上皮细胞；ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HPV，人乳头瘤病毒。有研究显示，LSIL女性中，随年龄增长，HPV-DNA阳性和CIN2-3概率降低（94,95）。经规范筛查，既往筛查结果均阴性的绝经后女性，浸润性宫颈癌的发生风险很低（96）。因此提示，对LSIL的绝经后女性可以用HPV-DNA进行分流，其方案同育龄期ASCUS女性。如果ASCUS、ASC-H、LSIL患者行阴道镜检查，未发现CIN2-3，该如何处理？由于单次阴道镜检查可能遗漏病变，患者行阴道镜检查未见CIN2或3的患者需要进一步随诊。ALTS中，最初的阴道镜检查仅能发现58%的CIN2+。对于初次阴道镜未发现CIN2+的患者，随访中发现CIN2+的概率（10-13%）与阴道镜结果无关（阴性无活检必要，活检阴性、CIN1）。ASCUS-LSIL分流研究对不同阴道镜后随诊方案进行了评价，发现阴道镜后12个月行HPV检测，和每6个月行细胞学检测共2次，两种方法同样有效。由于费用增加但敏感性无提高，故不鼓励行联合的细胞学和HPV检测。对于LSIL患者，在未发现CIN的情况下，不适于将诊断性宫颈切除或宫颈消融作为初治手段。在12个月时HPV检查或6个月、12个月时重复宫颈细胞学检查的随访是适合的。如果HPV-DNA检测结果阴性，或两次连续重复细胞学检查阴性，建议回归常规筛查。如果HPV-DNA检测结果阳性或，重复细胞学结果为ASCUS或更高级别，建议行阴道镜（图2，4，5）。宫颈细胞学检查报告HSIL，对于成年女性该如何处理？美国实验室报告HSIL的平均几率为0.7%。HSIL的概率随年龄变化。细胞学HSIL的患者存在严重宫颈疾病的风险较高。53-66%的HSIL女性单次阴道镜发现CIN2+，以LEEP评价的患者中84-97%诊断CIN2+。既往传统为，HSIL细胞学结果的处理应依据阴道镜检查发现高级别CIN，如果发现病变则进行相应处理。在发达国家该方案被证明能显著降低宫颈癌发生率。但因为阴道镜会遗漏相当数量的CIN2-3，而大多数女性最终需进行诊断性宫颈切除，对于没有生育要求的女性，单次诊治方案（就诊并治疗）更有吸引力（图6）。该方案已经显示是可行且符合成本效益的。对于HSIL且阴道镜结果不满意的患者，也建议行诊断性宫颈切除术，孕妇除外。由于阴道镜普遍准确性有限，阴道镜病变分级尤甚，故在立即LEEP前不在要求性阴道镜检查。但是，慎重起见认为，阴道镜有助于划定切除病变大小和确定移行带。一些CIN2-3病变会自然消退，尤其是青少年和年轻成年女性。因此，对于有生育要求的年轻女性，初次评价使用阴道镜联合宫颈管取材是比较适合的。图6. 高级别上皮内病变（HSIL）人群的处理。缩写：ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HSIL，高度鳞状上皮内病变。如果对HSIL的初次评价结果为CIN1，对此类成年女性该如何处理？在治疗前有一个重要的问题需要考虑，即高级别的细胞学结果是否由阴道病变所致。用3-5%醋酸和Lugol氏碘检查阴道可能发现高级别阴道病变。该情况下，尽管没有宫颈病变，细胞学结果确为阳性，患者的病变也能经适当的治疗予以清除。宫颈涂Lugol’s碘可能发现以前未能发现的高级别病变。然而，由于阴道镜的敏感性有限，这些女性可能隐藏有意料之外的高级别宫颈病变。英国的研究报道，中、重度核异形（HSIL）但评价结果阴性的女性中，有44%在后续的随访中发现CIN，而瑞典的研究报道，阴道镜结果阴性的HSIL女性，在其后的随访中，22%有CIN。细胞学结果为HSIL的女性，即使阴道镜和活检结果阴性，高级别CIN的风险仍较高。然而细胞学结果HSIL的预测价值有限，一些HSIL女性为CIN1、亚临床HPV感染但阴道镜未见病变，或没有病变。最后，细胞学解释是主观的，被诊断为HSIL的女性不一定有HSIL病变。在一项关于宫颈细胞学可重复性的研究中，在复核切片时，27%的HSIL女性被发现为LSIL、23%为ASCUS、3%为阴性结果。因此，漏诊和过度治疗的可能均应被考虑，应根据患者的要求进行个体化治疗。如果组织学为发现CIN2-3，行诊断性宫颈切除术、阴道镜检查、或6个月、12个月时行细胞学检查均是可取的，选用后者随诊方案的人群应是阴道镜检查满意、宫颈管取材阴性。对于没有生育要求的女性，诊断性宫颈切除更为适合。然而，由于该治疗方法对后续妊娠有潜在的影响，并且事实上可能并没有CIN2-3，抑或CIN2-3能自然消退，特别是对于青少年或年轻女性，2006年的共识指南添加了观察期待的处理方案。在这种情况下，复核细胞学、组织学和阴道镜结果也是可行的；如果复核结果改变了原先解释，则应对修正后的解释，依据共识指南进行后续处理。如果选择用细胞学和阴道镜观察，对于在6个月或12个月随诊时仍为HSIL的女性，建议行诊断性宫颈切除术。观察1年，患者连续2次细胞学结果阴性，则可回归常规筛查。如果CIN2-3未经组织学证实，或宫颈管检查发现任何级别的CIN，则不主张应用宫颈消融治疗（Figure 6）。青少年宫颈细胞学检查报告HSIL（21岁以前），该如何处理？因为癌症在青少年中的可能性很小，且发现持续性高级别癌前病变的窗口期较长，故不适宜即刻行切除手术。对于细胞学HSIL的青少年或年轻女性，阴道镜下对可见病灶进行活检是推荐的初治方案（图7）。在2006年共识指南中，对于年轻女性的定义仍较模糊，但提出应考虑初次性生活后的年限、产次和后续生育要求，来对年轻女性进行定义。如果阴道镜结果满意、宫颈管取材阴性且未发现病变、或活检提示CIN1或没有肿瘤，建议在2年内，每隔6个月行系列的宫颈刮片和阴道镜检查。如果连续2次宫颈刮片和阴道镜检查均阴性，可继续常规每年筛查。如果在随访中发现高级别的阴道镜下病变，或HSIL细胞学结果持续1年，建议行活检。但如果HSIL持续2年，则建议性诊断性的宫颈切除术。如果连续两次细胞学刮片阴性，没有高级别阴道镜异常，青少年和年轻女性可以回归常规筛查。图7. 青少年女性（小于等于20岁）有HSIL的处理。缩写：ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HSIL，高度鳞状上皮内病变。宫颈细胞学检查结果AGC或AIS，该如何处理？AGC结果相对少见，美国2003年报道平均为0.4%。尽管AGC常常由良性病变所致，如反应性改变或息肉，但有时与肿瘤的风险相关，例如，宫颈、内膜、卵巢或输卵管的腺癌。该风险在AGC比ASC显著升高。腺管异常增加的相关风险如Bethesda分类系统所述，从无特殊意义的AGC（AGC-NOS）、倾向于肿瘤的AGC、最终到AIS。最近的研究报道，9-38%的AGC女性有明确的肿瘤（CIN2-3、AIS或癌），3-17%有浸润癌。AGC女性有明确病变的概率和种类因患者年龄变化。小于35岁的AGC女性更多为CIN，而少有癌；而更大年龄女性，腺管病变的风险（包括癌）更高。HPV检查、宫颈细胞学和阴道镜对于发现腺管病变都不甚理想。推荐对所有任何类型的AGC或AIS细胞学结果的女性，均进行阴道镜和宫颈管取材。此外，推荐对35岁或以上女性，或小于35岁但临床提示有内膜肿瘤风险的女性（如，不能解释的阴道出血、慢性无排卵、或不典型内膜细胞），进行内膜取材。对于后者，阴道镜可推迟至最初的内膜活检结果回报后。2006年共识指南建议，对有不典型宫颈管、内膜或腺细胞NOS的女性，建议在阴道镜同时行HPV-DNA检测（图8）。对于没有CIN2-3或腺管肿瘤的女性，了解HPV状态能迅速完成分流。HPV阳性患者应在6个月时重复细胞学和HPV检测，HPV阴性者应在12个月时重复细胞学检查。HPV阳性或细胞学异常患者应行阴道镜，两项检查均阴性者回归常规筛查。反之，如果HPV状态不详，在患者能回归常规筛查前，需每隔6个月一次细胞学检查，直至连续4次阴性。由于倾向肿瘤的AGC、AIS或反复AGC的妇女，其肿瘤的风险高，但可用的诊断方法的敏感性较差，建议对此类人群进行诊断性宫颈切除术（图9）。建议在此类人群中采用的诊断性宫颈切除方法应能保持标本完整，可评价切缘。图8. 非典型腺细胞人群的初诊流程。缩写：HPV，人乳头瘤病毒。图9.非典型腺细胞的后续处理。缩写：AGC，非典型腺细胞；AGC-NOS，非典型腺细胞——意义不明；AIS，原位腺癌；ASC，非典型鳞状细胞；ASCCP，美国阴道镜和宫颈病理学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HPV，人乳头瘤病毒。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP宫颈细胞学检查时发现子宫内膜细胞有何意义？绝经前女性，出现良性表现的子宫内膜细胞、或内膜间质细胞或组织细胞，很少与明确的病理情况有关。对于40岁或以上女性，0.5-1.8%在宫颈细胞学标本中可发现内膜细胞，对绝经后女性，发现这些细胞可能与明确的内膜病变相关。来源于附属腺管的良性表现腺细胞、良性腺病病灶、或全子宫切除后脱出阴道的输卵管有时可见于细胞学标本中，这些都没有临床意义。对于无症状的绝经前女性，出现良性子宫内膜细胞、子宫内膜间质细胞或组织细胞，不建议行后续检查评价。对于绝经后女性，发现良性的内膜细胞，无论有无症状均建议行内膜检查。全子宫切除术后女性细胞学报告有良性腺细胞，不推荐进一步检查。阴道镜检查同时，何时应行宫颈管搔刮（ECC）？常规进行宫颈管搔刮（ECC）的价值目前尚有争议。宫颈管取材最好针对未发现病变的未孕女性、阴道镜不满意、CIN2-3女性锥切术后内口切缘阳性患者阴道镜随访时。对于宫颈管搔刮结果可能改变治疗策略的患者，也应行该检查。特别对于40岁或以上女性，宫颈管搔刮更有价值。ALTS资料分析表明，ECC对小于40岁女性仅能增加2.2%的CIN+，而在40岁和以上年龄女性，增加的检出率达13%。对于细胞学检查有异常腺细胞、或在宫颈治疗后细胞学异常或HPV阳性女性，推荐行ECC。孕妇不宜进行。但对于非孕期女性如果阴道镜结果满意，ECC结果阳性更可能是污染导致，因此不意味着需要行更深的锥切，不意味深切优于宫颈消融或较浅的宫颈锥切。对于计划行宫颈消融的患者ECC可能更有帮助，但若计划性切除治疗则可能不改变治疗方案。如果阴道镜满意，但宫颈细胞学结果持续异常，是否有必要行活检？阴道镜检查有助于协助检查者明确适合的活检位置，但阴道镜评估的准确性不足以减少一个或多个活检过程。荟萃分析对比阴道镜臆断和阴道镜活检结果，报道阴道镜臆断对于区分CIN2-3和其他诊断的敏感性平均为48%。单独应用阴道镜评价可导致18-60%的患者接受不正确的处理。近期资料提示，无论阴道镜医师的经验如何，在其他异常区域增加取活检可提高检出率。如论阴道镜臆断如何，活检所有可见病变是阴道镜检查的重要部分。唯一例外的情况是已经计划性诊断性宫颈切除的女性，或阴道镜未提示高级别病变的孕妇。切除和消融技术，那个对治疗CIN更好？治疗CIN2-3时应根据有效性和适宜性来评价治疗CIN的各种方法。推荐CIN1的治疗时在至少2年内随诊，而无需治疗，在此期间内多数病变可期望自然消退。2年之后（如病变持续存在），可给予治疗，也可继续随诊。治疗可选用冷冻、激光、激光锥切、冷刀锥切和LEEP。尽管相关研究较少，且区分各种治疗的微小区别可能有难度，但在去除癌前病变的有效性方面，各种方法显示效果类似。选择适合的治疗取决于术者的经验、设备情况、病变大小和其他因素。如果病变延伸至阴道，激光消融较其他技术可能更为合适，因为它能设计包括整个病变，并能很好掌握治疗深度。如果怀疑微小浸润癌或AIS，锥切能为诊断提供组织学标本。消融治疗（如冷冻或激光）仅在严格除外浸润癌时应用。当宫颈管检查提示CIN、阴道镜结果不满意、细胞学或阴道镜提示癌、或前次治疗后，可能存在癌但不能看到，则不适宜行消融治疗。激光和LEEP通过热烧灼减少出血，但这对于也可能因为热效应影响对标本的解释。这对于局灶性微小浸润癌或AIS，可能是有临床意义的。在此类病变中，使用冷刀锥切可能更合适。对于有HPV阳性ASCUS、ASC-H或LSIL女性的CIN1，如何处理？ALTS表明大多数CIN1会自然消退，CIN1不经常进展为CIN2-3。在ALTS中，许多诊断为CIN1患者后续发现的CIN2-3病变，更可能是最初的阴道镜检查遗漏的病变。LSIL女性的治疗应依据其与目前细胞学检查相关的CIN2-3和癌的发病风险。入组ALTS女性中LSIL或HPV阳性的ASCUS并在初次阴道镜检查时诊断为CIN1的人群中，在24个月的随访中，13%后续发现CIN2-3（8.9%CIN3），没有癌病例。随诊中CIN2-3的比率，与阴道镜结果完全阴性未行活检的人群（11.3%）、和因CIN活检但结果阴性的人群近似（11.7%）。采用更加保守的随诊而避免治疗的合理性，与常用治疗方法的花费、不适程度和可能的发病率相关。近期的研究表明，曾行LEEP治疗女性有显著的早产和胎膜早破的风险。对于有CIN1的年轻女性，应特别考虑其后续妊娠并发症的风险，和改组人群病变更容易自然消退。保守处理方案允许有充分的时间明确最初可能错误分类的人群，或明确哪些将会进展为高级别病变，但其发展为癌的风险仍很小。因为，对于HPV阳性的ASCUS、ASC-H或LSIL女性，与无组织学阳性结果者相比，发现组织学上CIN1并不影响其CIN2-3的风险，因此21岁及以上女性继上述细胞学结果后发现CIN1者，应该行类似随诊，即每12个月性HPV-DNA检查，或在6个月和12个月时重复细胞学检查。对于治疗的决策不取决于阴道镜结果是否满意，在随诊前2年不推荐进行治疗。尽管CIN1持续超过2年与高级别不典型增生风险上升有关，不典型增生时间越长病变自然消退的可能下降，但继续随访仍能有效预防癌，目前没有资料证明超过2年不能随访。因此，对此类患者进行每半年一次的细胞学检查，或每一年一次的HPV-DNA检测，对HPV阳性或细胞学ASCUS及以上的女性进行阴道镜检查，是安全的监测方案。如果CIN1在2年后仍未消退，如果阴道镜结果满意，可行切除或消融治疗。对于决定治疗的患者，如果阴道镜结果不满意、宫颈管标本有CIN、或患者曾行治疗，则不宜采用消融治疗，建议行诊断性宫颈切除术。青少年的CIN1处理同青少年LSIL。孕妇组织学诊断CIN1，建议不治疗进行随访。孕妇不应行CIN1的治疗。在HSIL或AGC-NOS女性，如何处理其CIN1？对于21岁或以上的女性如细胞学检查HSIL或AGC-NOS之后组织学诊断为CIN1，可以行诊断性宫颈切除或1年内每隔6个月行细胞学和阴道镜随诊观察，都是可行的，对于后者AGC-NON应是阴道镜检查满意、宫颈管取材阴性。对于细胞学检查HSIL或AGC-NOS之后组织学诊断为CIN1的女性，如阴道镜检查不满意，建议行诊断性宫颈切除术，孕期除外。HSIL或AGC后诊断CIN1的患者，较ASC或LSIL后诊断CIN1的患者，前者存在未发现的CIN2-3或AIS的风险更高。细胞学HSIL行LEEP的女性中，84-97%发现CIN2-3。因此对于先期发现HSIL和AGC后续诊断CIN1的女性做另行如上建议。CIN2和CIN3应如何处理？尽管并非所有CIN3都进展成癌，但一般认为它是一种癌前病变。CIN3在25-30岁发病率达高峰，进展为癌至少需要十年以上的时间。CIN3进展为癌的危险因素不甚清楚，因为有些学者认为该风险太高了，以至于不适合进行观察。活检诊断CIN3可能遗漏阴性的侵袭性宫颈癌，在阴道镜活检诊断CIN3后很快进展为浸润癌很可能是遗漏的宫颈癌。有一项研究发现CIN3进展为浸润癌的概率为12%，33%患者自然消退、其他保持不变。阴道镜特征较少的小病灶更容易自然消退，而有粗大血管改变的大病灶消退的可能性较小。当患者为HLA201表型时，CIN2-3的联合HPV16亚型，自然消退的可能性较少。CIN2的意义不甚明确。CIN2女性进展为CIN3和癌的风险较CIN1高。许多CIN2女性的病灶不治疗的情况下也可以消退。在一项研究报道，5%CIN2进展为癌，20%患者进展为CIN3，40%维持不变，40%自然消退。目前尚无检查能区分哪些CIN2是反应活跃度的HPV感染，哪些是有恶变的潜能。CIN1和CIN2之间、CIN2与CIN之间的界限是人为规定。由于CIN2有中度癌的相关风险，美国阴道镜和宫颈癌预防的专家目前决定，将CIN2作为是否治疗美国女性的临界。但也有例外。对于小于21岁女性，进展为浸润癌的风险很低，一些CIN2-3自然消退，特别是在年轻女性中。因此，如果能除外浸润癌，对于青少年或年轻女性，观察应该也是安全的。如果组织学诊断能明确是CIN2，倾向于进行观察。有一项研究发现，因CIN2-3行全子宫切除的患者中8%有意料之外的癌灶，由此提示应行锥切除外恶性病变。因此，不主张将全子宫切除作为治疗CIN2-3的初治方法。对HIV阳性的女性，其CIN2-3的处理有何不同吗？无论HIV病毒负荷如何，HIV阳性并诊断为CIN2-3的女性建议其进行标准的宫颈消融或切除治疗。CIN的有效治疗需要免疫清除或抑制HPV，避免HPV复发。但HIV阳性患者很难清除HPV，因此，此类患者病变复发的风险增加，且直接与免疫抑制的状态相关。应该积极CIN治疗，尽管其复发风险较高（标准方案治疗后50%的复发率），因为这能有效阻断向癌的进展。HIV阳性的女性更容易出现切缘阳性，这可能与复发率高相关。因为最近研究报道，免疫抑制的女性中，高级别病变和HPV-DNA阳性的发生率较低，故2006年共识指南建议，对此类患者的处理与普通人群相同。关于积极抗逆转录病毒治疗在治疗宫颈癌前病变中的作用，目前尚不清楚。因此对HIV阳性的CIN2和CIN3患者处理应该相同，而不考虑是否应用抗逆转录病毒治疗。AIS应如何处理？治疗后AIS患者应如何随诊？尽管AIS的总发病率升高，但与CIN2和CIN3比较仍相对较少。1991-1995年，美国白人中，宫颈鳞状细胞原位癌的发生率为每100,000人中41.4人，而AIS发生率仅为每100,000人中1.25人。因为阴道镜和细胞学筛查对于发现AIS是有困难的，AIS的临床行为又与CIN2-3有诸多不同，故AIS的处理与鳞状细胞病变的规范有所不同。AIS的阴道镜改变可能很轻微，许多阴道镜医师可能对其也不甚熟悉。AIS通常是多灶性的，可能有“跳跃病灶”，常常延伸至远处而位于宫颈管内，故使不易切除干净。同样，诊断性宫颈切除标本切缘阴性，也并不能说明病灶已被完全切除干净。对于已经完成生育的女性，全子宫切除仍是AIS的治疗方法。但宫颈切除可治愈大多数患者。2001年进行的发表文献的回顾针对16个研究中的296例接受诊断性宫颈切除手术的AIS患者。总的失败率是8%。宫颈锥切活检时，标本切缘状态和宫颈管取材的情况是预测病变残留的有用的临床因素。在决定后续治疗前，对所有AIS患者均应行锥切活检。如果有保留生育功能要求，可考虑行保守治疗。如果计划行保守治疗，但锥切标本切缘阳性，或锥切同时宫颈管取材包含CIN或AIS，可行再次宫颈锥切术，以提高彻底切除的几率。这些患者应在6个月时，用联合宫颈细胞学、HPV-DNA检测和阴道镜同时ECC进行评估。对所有AIS女性建议治疗后长期随诊。如何处理阴道镜活检结果不确定为早期浸润性宫颈癌，该如何处理？阴道镜活检结果不能确定是否为癌，应进行宫颈锥切明确是否存在癌，并制定治疗方案。早期浸润宫颈癌宫颈癌的处理依据浸润的深度、是否有淋巴结转移及是否有血管侵犯。仅凭活检不能提供上述信息。为此推荐冷刀锥切，因为能够保持一个标本的完整性，针对于评价浸润深度和其他决定分期和治疗的因素非常重要。对于有经验者，LEEP和激光切除也是可行的。CIN治疗后如何随诊？治疗后观察需要长期监测。尽管大多数复发和持续性CIN见于治疗后1-5年，但在初治后20年仍可能发现癌的病例。一项大型研究监测CIN3治疗后女性，细胞学检查对于发现复发或持续CIN的敏感性仅为64%，而增加阴道镜后敏感性增加至91%，但特异性由95%降至88%。重复检查可提高细胞学敏感性，CIN2-3的女性很少在治疗后短期内出现浸润癌，通常在治疗后6个月和12个月进行系列的细胞学检查，因为在治疗后一年内病变持续或复发的风险最高。只要在浸润癌之前发现持续病变并将其根除，持续和复发病变处理的结局，不因短时间延迟而受影响。单独使用HPV检测高度敏感，1年时单独HPV检测能发现大多数病变复发。对于发现持续或复发CIN，联合HPV和细胞学检测仅能很小程度上使敏感性增加，但特异性差，且花费高。阴道镜及宫颈管取材适于细胞学ASCUS或更高级细胞学结果，或HPV阳性患者。如果HPV阴性、或连续两侧细胞学检查阴性，建议每12个月的常规筛查应坚持至少20年。如果LEEP或锥切活检显示切缘阳性，该如何处理？大多数切缘阳性的患者并没有残留病变，因此尽管再次锥切可用于预防复发，但通常不是必要的。无需治疗观察随访即可，患者应于4-6个月时行细胞学检查及宫颈管取材。CIN2-3累及锥切标本切缘、或治疗后宫颈取材发现CIN2-3的患者，较切缘干净的患者，其病变持续的风险增加。一个中心研究报道5,386例CIN3行宫颈锥切后（包括两项研究），发现切缘干净女性的复发率为0.4%，切缘阳性者复发率为22%，而复发患者中7%为癌。一项研究荟萃分析报道，35,000例女性在锥切后，未切干净与完全切净相比，前者CIN2-3的相对风险为6.09。切缘阳性是复发最常用的标志事件，特别是累及宫颈管的切缘。但多项研究显示，切缘受累不是病变持续或复发的独立影响因素。持续或复发CIN的危险因素还包括年龄较大、病变较大、级别较高，年龄较大的CIN3患者持续/复发风险为50%。对青少年不主张进行再次锥切术，因为可能对生育造成影响。同样该人群不适于全子宫切除。CIN2-3+患者何时适合行全子宫切除术？如果没有其他指征，如异常阴道出血或子宫肌瘤，通常不需行全子宫切除术。然而，当有复发病灶的患者的残存宫颈很小，以至于因为存在膀胱或阴道损伤的风险而不适于行再次宫颈锥切术时，可行全子宫切除术。对于组织学诊断有复发或持续CIN2-3的患者，可行再次诊断性宫颈锥切或全子宫切除术。如果有可能行锥切，还是应在全子宫切除前进行锥切，以除外浸润性癌。如果行全子宫切除，应依据术者的经验和患者特点和要求，选择经阴道或经腹手术。对孕妇的处理和随访有何不同？对于孕妇，唯一可能改变处理方案的就是浸润癌。存在癌可能改变治疗的目的，或分娩的途径和时机。孕期行阴道镜检查最基本的目的即除外浸润癌。对于孕期LSIL和ASCUS联合HPV阳性的处理同非孕期，而对这些情况的评价可以延迟至分娩以后（图10）。如果在孕期因LSIL已行阴道镜检查，则不必再重复阴道镜检查。除非诊断CIN2-3，孕期不必因为LSIL进行早、中、晚孕各一次的阴道镜检查。孕期建议行阴道镜指导下对可疑CIN2-3或癌的宫颈活检。孕期活检与胎儿丢失或早产无关，但不行活检可能遗漏浸润癌。孕期青少年的处理应同非孕期青少年。所有HSIL均应行活检，包括孕妇。孕期细胞学或阴道镜检查的目的在于发现宫颈浸润癌，以便在分娩之前或同时对其进行治疗。但除非已经明确或怀疑有癌，孕期治疗CIN是禁忌的。CIN对孕妇和胎儿均无影响，但意在根除CIN的宫颈治疗可以导致胎儿丢失、早产和孕妇出血。ECC可能导致柔软的宫颈裂伤而引起出血，也可能导致羊膜破裂。孕期禁行ECC。孕期行阴道镜检查有困难，孕期因宫颈水肿导致的正常上皮改变与癌前病变的阴道镜下表现类似，粘膜界限模糊、接触性出血、阴道壁脱垂、活检后出血。如果阴道镜臆断为高级别，活检则非常重要，特别对浸润性宫颈癌高危年龄较大的女性。一旦除外癌，其他宫颈治疗可延迟至产后。在孕期细胞检查和产后复查过程中，CIN可能消退。对于孕期活检诊断的CIN2，产后复查发生微小浸润癌的风险微乎其微，CIN3后该风险为小于10%，更深的浸润癌很少见。因此，孕期重复评价可能会促成不必要的干预，而对目前和日后的妊娠产生危害。产后6周之后性阴道镜和细胞学检查对规划治疗方案非常重要。CIN2-3很少在孕期的几个月内进展为浸润癌。因此，如果除外癌，对孕妇进行观察应该是安全合理的方案。图10. 孕妇有低度鳞状上皮内病变（LSIL）的处理。缩写：ASCCP，美国阴道镜和宫颈病理学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；LSIL，低度鳞状上皮内病变。建议小结以下建议基于好的统一的科学证据（A级）：21岁及以上的绝经前女性，如有细胞学结果ASCUS可立即行阴道镜检查，或经分流检查后决定是否需行阴道镜。分流检查可以是单次高危型HPV检测，或在6个月和12个月时重复细胞学筛查。如果细胞学检查标本是采用液基细胞技术，或同时行HPV取材，行分流HPV检测应更合适。对21岁或以上的绝经前女性，HPV阳性的ASCUS、连续两次细胞学ASCUS、或LSIL推荐行阴道镜检查；对于任何年龄的ASC-H均应行阴道镜。大于等于21岁的绝经前女性，未发现CIN2-3的HPV阳性ASCUS、ASC-H或LSIL，推荐无需治疗进行随诊，在6个月和12个月时重复细胞学检查或在12个月进行HPV检测；随诊时细胞徐ASCUS或更高级异常或高危型HPV阳性则需重复阴道镜检查。连续两次细胞学阴性或一次HPV阴性后，患者可回归常规筛查。对大于等于21岁有HSIL的女性，立即行LEEP或行阴道镜加ECC都是可取的。对青少年和孕妇，建议行阴道镜检查。青少年和孕妇不宜立即行宫颈锥切术。对于非孕期女性，阴道镜结果不满意的HSIL、或宫颈管取材发现任何级别的CIN，建议行诊断性宫颈锥切术。大于等于21岁诊断CIN2-3的女性，治疗后监测包括6-12个月时行单次HPV监测，或间隔6个月行细胞学检查，或间隔6个月联合阴道镜及细胞学检查。对于治疗后的青春期女性，倾向于行细胞学随诊。对HPV阳性或重复细胞学发现ASCUS或更高级异常者，建议行阴道镜联合宫颈管取材。如果HPV结果阴性，或连续两次细胞学正常，建议行每年一次的常规筛查，持续至少20年。以下建议基于有限的不完全一致的科学证据（B级）大于等于21岁女性，如果ASCUS但HPV阴性，或HPV状态不详、或阴道镜检查未发现异常，应在1年时重复细胞学检查。有ASCUS的女性在后续间隔6个月的两侧复查细胞学时均为阴性，可回归常规筛查。对于青少年（小于21岁），ASCUS、LSIL或由ASCUS、LSIL或AGC-NOS细胞学异常进而发现的CIN1组织学结果，建议在间隔12个月时随诊。第一次随诊（第12个月）时，青少年细胞学HISL或以上异常应行阴道镜检查。对青少年HPV检测不可取。如果不慎进行了HPV检测，则阳性结果不改变处理方案。非孕期女性ASC和LSIL行阴道镜检查，如果阴道镜未见病变，或阴道镜结果不满意，应行用毛刷或搔刮宫颈刮取材。对阴道镜结果满意但病变位于移行带区的女性，也可行宫颈管取材。对于所有细胞学HSIL的非孕期女性，建议阴道镜或宫颈取材进行宫颈管检查。孕妇不宜行ECC。组织学诊断CIN1的孕妇建议进行观察无需治疗。CIN1的孕妇治疗是不可取的。对大于等于21岁女性，CIN1持续超过2年，继续随诊观察和治疗都是可取的。如果选择治疗，而阴道镜结果满意，锥切或宫颈消融都是可行的。如果选择治疗，阴道镜检查不满意、ECC阳性或该患者既往曾治疗过，建议行宫颈锥切，而消融治疗不可取。孕妇活检证实的CIN2-3但不怀疑浸润癌，可推迟细胞学和阴道镜重复评价至产后6周以后。除非怀疑癌，孕期治疗是不可取的。如果怀疑浸润癌，建议行诊断性宫颈锥切术。大于等于21岁女性，如果宫颈锥切切缘或治疗时宫颈管取材发现CIN2-3，需再治疗后4-6个月行细胞学和宫颈管取材重复评估。再行诊断性宫颈锥切术是可行的，对于再次锥切手术困难或诊断持续或复发性CIN2-3的患者，也可行全子宫切除术。大于等于21岁的非孕期女性，组织学诊断CIN2-3且阴道镜结果满意，锥切和消融治疗都是可行的。如果没有做阴道镜、宫颈管取材发现任何级别的CIN、阴道镜结果不满意、或患者有复发性CIN2-3，则不宜行消融治疗。对所有AGC和AIS的女性，建议行阴道镜和宫颈管取材，最好行HPV-DNA检查。对35岁及以上女性，或小于35岁但临床表现提示可能有内膜肿瘤病变者（不明原因的阴道出血、慢性无排卵、或不典型内膜细胞），建议行内膜取材。阴道镜可以在一开始即进行，也可等待内膜结果回报后再进行。如果没有内膜病变，则建议行阴道镜。孕妇不宜行宫颈管和内膜的取材。大于等于21岁女性，如有非典型宫颈管、内膜、或不明来源的非典型腺细胞，但组织学未发现有CIN或腺管肿瘤，如果HPV阳性，则应在6个月时接受细胞学和HPV-DNA联合的重复检查；如果HPV阴性在12个月时进行。后续检查高危HPV-DNA阳性、或复查细胞学ASCUS及以上异常者，建议其行阴道镜。如果上述检查阴性，可回归常规细胞学随访。除非在最初的阴道镜评价时即明确浸润性病变，有倾向于AGC、或AIS细胞学结果的女性，应行诊断性宫颈锥切术。在此过程中诊断性宫颈锥切应提供完整的标本及切缘。除孕妇外，建议同时行宫颈管取材。全子宫切除不应作为CIN的初治方法。消融或诊断性切除不应作为ASC或LSIL的初治方法。以下建议基于初步共识或专家建议（C级）。在21岁及以上的非孕期女性，有HSIL但并未诊断CIN2-3时，有三种方法可供选择：诊断性锥切术；复核细胞学、组织学和阴道镜结果，依据修正后的结果进行处理；如果阴道镜检查满意、宫颈管取材阴性，可行间隔6个月为期一年的细胞学和阴道镜观察。在6个月或12个月细胞学复查仍未HSIL，建议行诊断性锥切术。青少年（小于21岁）细胞学检查结果为HSIL，阴道镜检查满意，宫颈管取材阴性，阴道镜活检未发现CIN2-3，建议每隔6个月行宫颈抹片和阴道镜检查，持续24个月。如果在随诊期间，阴道镜发现高级别病变，或HSIL细胞学结果持续1年，建议进行活检。如果未发现CIN2-3但HSIL持续超过24个月，或如果阴道镜结果不满意，建议行诊断性宫颈锥切术。如果连续两次细胞学结果阴性，则可回归常规细胞学筛查。对于组织学诊断CIN2-3且阴道镜检查满意的青少年和年轻女性，治疗或间隔6月用阴道镜和细胞学进行随访观察持续24个月，都是可取的。连续2次细胞学阴性、阴道镜检查正常的女性，可回归正常细胞学筛查。后续发现CIN3或CIN2-3持续24个月，则建议治疗。21岁及以上非孕女性，HSIL或AGC-NOS患者经阴道镜诊断CIN1，有三种可选方案：诊断性锥切术；复核细胞学、组织学和阴道镜检查并根据修正结果进行处理；如果阴道镜满意，宫颈管取材阴性，可在1年内间隔6个月用阴道镜和细胞学进行观察随访。在6个月和12个月时，细胞学结果重复HSIL，建议行诊断性宫颈锥切术。连续两次细胞学阴性的女性可以回归常规细胞学筛查。21岁及以上女性，如有非典型宫颈管、内膜细胞、或意义不明的腺管细胞，应在阴道镜同时行HPV检查（如果尚未做）。对于组织学未发现CIN或腺管肿瘤、且HPV状态不明的女性，建议在阴道镜检查后每隔6个月重复细胞学检查。连续4次细胞学阴性，则可以回归常规细胞学检查。宫颈或活检诊断AIS，需行宫颈锥切除外浸润癌。宫颈锥切需要保持宫颈标本完整，并能对组织学和切缘状态进行适合的评价。锥切术后，对于完成生育的女性，建议行全子宫切除术。如果标本切缘阳性、锥切后ECC结果阴性、有生育要求，可以考虑用保守治疗方法。如果计划行保守治疗，但标本切缘阳性或锥切后ECC标本包含CIN或AIS，建议行再次锥切术。这种情况下，可以在6个月时联合检查宫颈细胞学、HPV-DNA检查、阴道镜和宫颈管取材。建议对所有AIS患者进行长期随访。在世界范围内，宫颈癌是女性第4位常见的恶性肿瘤。2012年，全球全年发生宫颈癌528 000例，年死亡数为266 000例。85%宫颈癌发生于发展中国家，并且在这些国家宫颈癌居癌症死因的首位。2014年美国大约有12 360例新发的宫颈癌病例，4 020例死亡。尽管美国妇女宫颈癌的发病率不断下降，但宫颈癌仍是一个主要的世界性健康问题。最近美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2015年NCCN宫颈癌临床实践指南》，该指南的诊治建议适用于鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌，其他类型的宫颈癌不在本指南的范围。为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。1 新版本的主要更新（1）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。（2）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。（3）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者建议行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。（4）手术类型原来采用Piver分型，现采用QM分型：即简单-筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为A型 ，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为B型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为C型。2 分期仍采用FIGO 2009临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。3 宫颈癌手术分期及评估原则宫颈癌的治疗根据分期按照指南进行分级治疗。3.1 微小浸润癌即ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润者卵巢转移率小于1%，保留生育功能者可行锥切（切缘需阴性），不保留生育功能者可行单纯子宫切除。锥切目的是切除宫颈及颈管。冷刀锥切的整块组织更有利于对锥切边缘状态进行病理评估。如果选择环形电切术（LEEP），应尽量保持标本的完整性，小心操作以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和瘤变部位相适应。例如，对于宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥形活检应设计成一个窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免漏诊宫颈管病变。锥切术的适应证有诊断性锥切和治疗性锥切，诊断性锥切的目的是指导进一步治疗，治疗性锥切是治疗小的肿瘤，切缘必须没有肿瘤组织。ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者，锥切加腹腔镜下盆腔前哨淋巴结（SLN）显影和淋巴切除是合理的策略。3.2 广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（有或无前哨淋巴结定位）是ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1期不保留生育功能患者首选的治疗方法。广泛性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段（ⅠA2期1~2 cm，ⅠB1或ⅡA1期切除阴道的1/4或1/3），此外，还切除盆腔淋巴结，必要时切除腹主动脉旁淋巴结。广泛性子宫切除可以经腹手术或腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。QM分型是新的手术分类，见表13.3 经阴道广泛性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除（有或无前哨淋巴结定位）用于经仔细筛选的ⅠA2期或ⅠB1期病灶直径≤2cm需要保留生育功能患者的治疗。宫颈、阴道上段及支持韧带的切除范围同B型广泛性子宫切除术，但保留子宫体。经腹广泛性宫颈切除术较经阴道手术能切除更多的宫旁组织。适用于病灶直径2~4cm的ⅠB1期患者。手术方法类似C型广泛性子宫切除术。3.4 ⅡB期及以上的晚期病例通常不采用子宫切除术在美国，大多数晚期患者采用放化疗。在一些国家，部分ⅡB期病例可能首选广泛性子宫切除术或新辅助化疗后进行广泛性子宫切除术。3.5 盆腔廓清术可能可以治愈放疗后盆腔中心性复发或持续存在的病灶。术前需明确是否存在远处转移。如果复发仅限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔器官。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔器官切除术。若肿瘤边缘有足够的空间，可保留盆底肛提肌上和肛门括约肌。表2总结了盆腔器官切除术的不同类型及切除范围。盆腔脏器切除术很少用于初始治疗，仅用于盆腔放疗是禁忌或因其他疾病接受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。3.6 前哨淋巴结显影在经选择的Ⅰ期子宫颈癌患者手术治疗中，前哨淋巴结显影已经被广泛应用，以减少淋巴结切除，但是否常规使用该技术仍然存在争议。尽管这一技术也被用于直径达4cm的肿瘤，但肿瘤直径<2cm时检测率和显影效果最好。技术操作比较简单，可直接在宫颈的3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体99mtc。通过注射吲哚菁绿（icg）者用荧光摄像头显影；注射99mtc者使用γ探测器探测；注射染料者直接肉眼观察，从而在术中识别前哨淋巴结。前哨淋巴结通常位于髂外血管内侧、侧脐韧带外侧或闭孔窝的上部分。显像的关键技术是严格按照下面的前哨淋巴结检测流程：切除所有显影的淋巴结（这些淋巴结如he染色无转移，病理专家需采用更高级的检测技术）→切除任何可疑淋巴结（不论有没有显影）→一侧没有显影淋巴结时，切除该侧髂内和髂外等高危淋巴结→肿瘤和宫旁组织整块切除。这些结果可为术后的辅助治疗提供依据。4 宫颈癌的放疗原则4.1 外照射放疗（external-beam radiation therapy，EBRT）以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是进行EBRT的标准方案。判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时，MRI的效果最佳。如果患者未接受手术， PET有助于判断淋巴结有无转移。如果有肉眼可见病灶，EBRT需要覆盖整个病灶。此外，还需包括宫旁组织和宫骶韧带、骶前淋巴结及其他可能发生转移的淋巴结，还要保证放疗野覆盖一定范围正常阴道组织（至少在病灶外3 cm）。如果手术未发现淋巴结转移或影像学检查未发现肿大淋巴结，放疗野体积需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如果发生淋巴结转移的风险较大（如肿瘤体积较大、可疑或发现真骨盆下段有异常淋巴结），放疗野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野放疗，放疗野需包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。治疗镜下微小淋巴结转移灶时，放疗剂量约为45Gy（分割放疗时，常规每天1.8～2.0Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为10～15Gy。多数接受EBRT的宫颈癌患者，在放疗期间会接受同期含铂方案化疗（单药使用顺铂或顺铂+5-FU）。对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，注重细节、保证计划具有重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。4.2 近距离放疗近距离放疗是以放疗为初始治疗的患者治疗方案的重要组成部分。近距离放疗常可通过腔内施源器完成。施源器由宫腔内管和阴道插植物保持器组成。在完成初始放疗后，可根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件，包括卵圆体、环状体和阴道圆筒，这些阴道部件都与宫腔内管相连。近距离放疗前使用MRI有助于检测出残余肿瘤几何形状。如果患者需接受EBRT，多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器械容易到达合适的位置。部分极早期患者（如ⅠA2期），单用近距离放疗即可治愈。如果肿瘤形态较特殊，无法进行近距离放疗，这时最好进行间质插植放疗。这种治疗方式最好由有相关治疗经验的医院的专家完成。子宫已切除的患者（尤其是阴道黏膜切缘阳性或近切缘的患者）可通过使用阴道圆筒完成EBRT增强放疗。体部立体定向放射治疗（SBRT）并非是一种可替代近距离放疗的恰当方法。4.3 放疗剂量近距离放疗时，最常用的剂量参数系统常对“A点”进行明确定义，此外，这些系统还会依据解剖学特点规定子宫和阴道中“放射性源放置和活性分布”的具体方法及要求。除A点外，也需要计算B点、膀胱点和直肠点接受的放射剂量。有研究者正在致力于通过“3D影像学技术”引导近距离放疗，他们希望通过这种方法使肿瘤充分接受到植入照射剂量，同时保护邻近器官如膀胱、直肠和肠管。但是所有研究和经验以及进行效果比较时，都要以A点剂量系统为基础，目前的临床实践也主要使用这一系统。使用影像学技术引导进行近距离放疗时，需要注意保持肿瘤和A点接受的放疗剂量比，不应使这一比值降低。推荐使用的A点剂量系统是以低剂量率分割放疗系统为基础的，进行EBRT时，推荐的放疗分割放疗方案为每天1.8～2.0Gy。进行近距离放疗时，A点接受的剂量是通过低剂量率放疗给予的，假定剂量为0.4～0.7Gy/h。如果使用高剂量率（HDR）技术进行近距离放疗，则需要通过线性二次方模型等式将HDR额定A点剂量转换为A点的低剂量率（LDR）生物学等价剂量。目前联合使用EBRT时，可用的近距离放疗方法有很多种，其中最常用的HDR方法是使用5个插植物，包括宫腔内管和阴道插植物保持器，每一个插植物在A点释放的标准剂量为6Gy。使用这种方法进行HDR化疗时，A点在5次分割放疗后接受到的总剂量为30Gy，如果使用LDR技术完成近距离放疗时，剂量达到40Gy也是可以接受的。4.4 初治病例的根治性放疗如果患者未接受其他治疗（如未接受手术），根治性EBRT的总放疗剂量多数为45Gy（40～50Gy）。EBRT给予的放疗体积是依据手术或影像学检查确定的淋巴结状态而决定的。联合使用近距离放疗时，原发宫颈病灶接受到的剂量将增加，增加的剂量为A点30～40Gy（通过LDR等剂量技术），这时A点接受的总剂量（指南推荐）可达到80Gy（宫颈病灶体积较小）或≥85Gy（宫颈病灶体积巨大）。对于明显增大且未切除的淋巴结，需要使用高度适形EBRT追加放疗，额外给予10～15Gy。当放疗剂量较大，尤其使用EBRT时，需要特别注意正常组织能接受的放疗耐受剂量，应严格控制位于高剂量区内正常器官接受的剂量，避免过量照射。4.5 子宫切除术后的辅助放疗子宫切除术后病理学检查发现高危因素时要进行术后辅助放疗。放疗野至少需要包括以下位置：阴道残端上3～4cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部（如髂外淋巴结和髂内淋巴结）。如果发现淋巴结转移，放疗野的上界则需要外延。推荐进行标准分割放疗，剂量为45～50Gy。如果发现明显增大的淋巴结，需要通过高度适形EBRT（缩小放疗体积）追加放疗剂量10～15Gy。当放疗剂量较大尤其是进行EBRT时，需要注意在高剂量区域内正常组织接受的放疗量，以避免放疗剂量过量。4.6 术中放疗（intraoperative radiation therapy，IORT）IORT是指在开腹手术时，对存在风险的瘤床区域或无法切除的孤立性残留病灶进行单次、靶向、大剂量放疗。这种治疗方式尤其适合放疗后复发。进行IORT时，可直接将正常组织（如肠管和其他器官）从放疗危险区中排开。常使用电子完成IORT，放射源的形态可提前设计（与手术确定的危险区域相匹配），可限制放疗的面积和深度，避免周围正常组织接受不必要的照射。5 宫颈癌的化疗原则宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。5.1 一线联合化疗联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（1类），顺铂、紫杉醇（1类），顺铂、拓扑替康（2A类），已广泛用于临床研究。GOG 169进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。GOG 179针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。美国食品和药物管理局（FDA）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。GOG 204对4种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。而且血小板减少症和贫血症发生率更低。GOG 240研究了含贝伐单抗的联合化疗方案（顺铂、紫杉醇、贝伐单抗或拓朴替康、紫杉醇、贝伐单抗）。接受贝伐单抗的患者总生存期改善（17.0个月 vs.13.3个月， P=0.004）。而拓朴替康、紫杉醇（2A类）未显示出优于顺铂、紫杉醇。虽然贝伐单抗导致了更高的毒性（例如，高血压，血栓栓塞事件和胃肠瘘），但不具有统计学意义。FDA最近批准贝伐单抗与紫杉醇和顺铂或拓扑替康合用治疗持续性、复发性或转移性子宫颈癌。初步数据表明，卡铂、紫杉醇（2A类）较顺铂、紫杉醇用于转移或复发性宫颈癌疗效相当而且提高耐受性，便于毒性反应的管理。毒性低的卡铂为基础的方案似乎是一个同样有效的、替代顺铂为基础用于治疗复发或转移性宫颈癌的方案。5.2 单药顺铂是最有效的化疗单药，被推荐作为一线单药化疗治疗复发或转移性宫颈癌患者。对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者，单药顺铂、卡铂或紫杉醇姑息化疗都是合理的治疗方法。其他已被证实有效或能延长无进展生存期（PFS）可用于二线治疗的药物包括：贝伐单抗、多西他赛、氟尿嘧啶（5-FU）、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓朴替康、培美曲塞（3级证据）和长春瑞滨（3级证据）。其他药物如疫苗及靶向治疗疗效尚不确切。6 各期宫颈癌的初始治疗方法6.1 ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润建议锥切。保留生育功能者如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后随访观察。如切缘阳性，再次锥切或行广泛性宫颈切除术。不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌证，可观察随访。切缘阴性无手术禁忌证者建议行筋膜外子宫切除术。切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术，切缘为癌者建议行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。也可考虑重复锥切以明确浸润深度。6.2 ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期保留生育功能者推荐：（1）广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。（2）也可以行锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行广泛性宫颈切除术。行保留生育功能术后患者如有持续性人乳头瘤病毒（HPV）感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。不保留生育功能者可选择：（1）改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。（2）盆腔放疗+近距离放疗（A 点剂量为70～80 Gy）。6.3 ⅠB1 和ⅡA1 期需要保留生育功能的ⅠB1期鳞癌患者，推荐行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。原则上推荐选择肿瘤直径≤2cm者，并可选择经阴道行广泛性宫颈切除术。肿瘤直径2~4cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。不保留生育功能者可选择：（1）广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（1 级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。（2）盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点总剂量80～85 Gy）±顺铂为基础的同期化疗。6.4 ⅠB2 和ⅡA2 期可选择：（1）盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量≥85 Gy（1 级证据）。（2）广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B 级证据）。（3）盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量75～80 Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。以上3种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第3种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。6.5 ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和ⅡA2 期可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗；影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：（1）盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±主动脉旁淋巴结放疗。（2）腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）；主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗±个体放化疗。手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B 级证据），若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据）。若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理：（1）盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1 级证据）。（2）主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗±个体放化疗。6.6 术后辅助治疗是否采取辅助治疗取决于手术发现及分期。没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，可以观察或确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗（1 级证据）±顺铂同期化疗（化疗为2B 级证据）。中危因素采用 “Sedlis标准”，见表3。该标准是2015指南新增内容，明确了以往模糊不清的中危因素术后放疗指征，对今后的临床选择有较大的指导意义。淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗，活检阳性者则采用全身治疗±个体放化疗。最近的数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但NCCN认为该技术作为常规尚未成熟，还需要进行大的前瞻性临床研究。6.7 意外发现的宫颈癌的治疗意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。对这些病例的处理包括病史、体格检查、血常规（含血小板）和肝肾功能检测。可选择的影像学检查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。对于ⅠB1期或更小的肿瘤，不需常规进行影像学检查。对于无淋巴脉管间隙浸润的ⅠA1期患者，可随访监测。对于有淋巴脉管间隙浸润的ⅠA1期或ⅠA2期或更高期别的肿瘤，如果切缘阳性、影像学检查阴性，建议行盆腔放疗+含顺铂同期化疗±个体化近距离放疗。切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者，可选择：（1）盆腔放疗±含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗。（2）宫旁广泛切除、阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。如果有中危因素（如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润），建议行盆腔放疗±阴道近距离放疗。对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结±宫旁阳性和（或）手术切缘阳性的患者，建议行同期放化疗。阴道切缘阳性者，建议行个体化近距离放疗。6.8 妊娠合并宫颈癌的治疗宫颈癌是妊娠女性中最常见的妇科肿瘤，大多数为Ⅰ期患者。延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生必须做出困难的选择。推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产。经阴道广泛性宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。这些早期宫颈癌患者倾向于接受广泛性子宫切除术和淋巴结切除术而不是放疗。延迟治疗至胎儿成熟的早期宫颈癌患者可在剖宫产的同时行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。对那些选择放疗的患者，传统的放疗±化疗也许需要改进。7 随访建议治疗后2年内每3~6个月随访1次，第3~5年每6~12个月1次，5年后每年随访1次。高危患者随访间隔较短（如第1~2年每3个月1次），低危患者可以较长（如6个月1次）。至少每年进行一次宫颈-阴道细胞学检查。需进行仔细临床评估，建议教育病人了解提示复发的症状，如阴道排液，体重减轻，厌食，盆腔、髂关节、背部或腿痛等。鼓励患者停止吸烟或减少吸烟。随访过程中不需常规进行影像学检查，有症状或怀疑复发时再应用。根据临床指征选择其他的辅助检查。对于肿瘤未控或复发者，在治疗前需要进一步的影像学检查或手术探查来评估病情。8 复发性宫颈癌的治疗?局部复发的病例，如果以前没有接受放疗或者复发部位在原来放疗野之外，可选针对肿瘤的同期放化疗，加或不加后装放疗；能切除者也可以考虑手术切除。同期化疗可使用顺铂单药或顺铂加5-FU。放疗后中心性复发可考虑盆腔廓清术，加或不加术中放疗（IORT）（3级证据）。某些经过精心挑选的中心性复发病例，如复发病灶≤2cm，也可以考虑行广泛性子宫切除术或阴道近距离放疗。对于非中心性复发者，可选择手术切除（针对切缘阳性应用术中放疗，3级证据）或肿瘤适形放疗加（或不加）化疗或支持治疗或参加临床试验。远处转移适合局部治疗者，可选择：（1）手术切除±放疗或局部消融±放疗或放疗±同步化疗。（2）全身化疗。不适合局部治疗者建议参与临床试验或化疗或最好的支持治疗。

［摘 要］ 目的 观察中药通管汤和种子育翤汤联合西药治疗输卵管阻塞性不孕症的临床疗效并探讨其作用机理。 方法 将确诊为输卵管阻塞性不孕的患者随机分为2组，治疗组25例，对照组23例。治疗组用通管汤、种子育翤汤加用西医的办法消炎、通水和促排卵；对照组只用西医的方法：消炎、通水和促排卵。3-6个月经周期后评价疗效，即输卵管通畅率和怀孕率。 结果 治疗组输卵管的通畅率、怀孕率明显高于对照组（P＜0.01）。结论 中药通管汤和种子育翤汤联合西药，对消除炎性组织粘连，促进炎症吸收，加强排卵，是治疗输卵管阻塞性不孕症的理想方案。［关健词］输卵管阻塞性不孕；中西医结合；通管汤、种子育翤汤输卵管阻塞性不孕是女性不孕症的重要原因之一，约占女性不孕的1/3左右，近年来，主要由于附件炎和慢性盆腔炎的增加，其发病率有上升的趋势。主要由炎症导致输卵管腔粘连、僵硬，或受周围瘢痕组织的牵拉，扭曲或闭塞，使输卵管丧失输送卵子、孕卵的功能，导致不孕。笔者本人在临床工作中经过多年的观察和探讨,总结出了一套有效的治疗方案,我们自2005年-2008年对此疗法进行了观察,总结如下。1. 临床资料1.1 诊断标准 根据<<临床妇产科子宫输卵管造影学>>的标准确定输卵管的通畅度,Ⅰ度:角部阻塞;Ⅱ度:峡部阻塞;Ⅲ度:伞部阻塞;Ⅳ度:造影剂虽然排出但输卵管有粘连,弥散差;V度:造影剂顺利到达盆底.1.2 纳入标准年龄在45岁以下,并经子宫输卵管造影证实,双侧输卵管不1.3 排除标准 ①合并结核感染，有肝、肾、心脏等重要器官病变以及合并其他不孕原因；②自行中途停药或换药、加药者；③.观察中断和失去联系者;④发生严重不良反应事件或并发症,不宜继续观察或接受研究而被迫中止者.1.4 一般资料 选取2005年—2008年来我处就诊的患者, ,排除因自行加药\自行停药\失去联系者等符合排除标准的患者共5名后,随机分为2组,治疗组25例,对照组23例.治疗组25例患者中,输卵管50条,Ⅰ度阻塞28条,Ⅱ度阻塞11条,Ⅲ度阻塞11条;对照组23例患者中,有输卵管46条,Ⅰ度阻塞26条,Ⅱ度阻塞11条,Ⅲ阻塞9条.2组输卵管的阻止程度比较,差异无统计学意义(P>0.05).治疗组有5条输卵管积水,而对照组有3条积水.治疗组年龄24—44岁,平均(28±3)岁,对照组年龄25—40岁,平均(29±4)岁;治疗组不孕时间2—8年，平均4.8年;对照组不孕时间2—7年，平均4.5年。2组病例在年龄、不孕时间、手术史及临床表现方面，差异无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。全部患者都予妇科检查、输卵管造影和彩色B超.2 治疗2．1 治疗组治疗方法 ①于月经来临见红第一天开始服自拟中药方：通管汤，每天一帖，连服3-5帖，每帖煎2次，所煎药液混合后分2次早、晚温服。药方：归尾30g，川芎10g，白芍15g，熟地20g，三棱10g，莪术10g，路路通12g，川牛膝10g，红花6g，桃仁10g，香附12g，台乌12g，柴胡10g，桂枝10g，制半夏12g，炮甲6g，蒲公英20g，甘草5g。气血虚弱者加党参、黄芪各20g .连服3—6个月经周期； ②与此同时,在月经来临见红时结合西药输液消炎,有条件者可结合药敏试验结果选择敏感药物,一般可经验性用药:5%匍萄糖注射液250ml+头孢曲松钠3g(皮试),联合0.4%替硝唑200ml,静脉点滴,每日1次,连用3-5天,与通管汤同步进行连续3—6个月经周期；;③月经干净后开始服自拟中药方:种子育翤方,每天一帖，连服7--10帖，每帖煎2次，所煎药液混合后分2次早、晚温服。药方：全归20g,川芎10g, 白芍20g,熟地20g,党参15g,黄芪20g,茯苓15g,紫河车20g,黄精20g,杜仲15g,巴吉天15g,肉苁蓉15g,淫羊霍20g,炙甘草5g.宫寒肾虚者加鹿茸3g,血热者加生地15g、黄芩10g；连续3—6个月经周期；④月经干净后3-7天内，行输卵管通水，药用地塞米松注射液5mg（浙江仙居制药股份有限公司生产，批号：060208），糜蛋白酶注射粉针（海南灵康制药有限公司生产，批号：060316）4000单位，庆大霉素注射液（天津药业有限公司生产，批号：060326）8万单位，生理盐水20ml。连用3个月经周期；⑤ 月经周期第5天开始，口服西药克罗米酚50mg，每晚一次，连服5天，连续3—6个月经周期。每一个月经周期为一个疗程。2．2 对照组治疗方法 只采用上述方法中的②、④、⑤纯西医方法，不采用中医中药的方法。3 观察指标与方法3.1 治疗3个月经周期后，行输卵管造影，比较2组输卵管的通畅情况。完成治疗后1年内受孕率，进行疗效评价。观察宫外孕的发生率，观察结束后记录临床症状的改善情况。密切观察2组患者的不良反应，以及治疗前后的肝、肾功能及心电图。3.2 疗效判定标准根据输卵管通畅度确定疗效，显效：Ⅴ度；有效Ⅳ；无效：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。3.3 统计学方法使用SPSS13.0对各项资料进行统计分析.4 结果4.1 2组患者怀孕率比较治疗结束后行输卵管造影,2组输卵管的通畅情况见表1。治疗组显效率62．0%，有效率86．0%；对照组显效率23．9%，有效率50．0%。治疗组与对照组比较，显效率、有效率差异均具有统计学意义（P＜0.01表1 2组治疗后输卵管的通畅程情况（条）治疗组5条输卵管积水全部消失，对照组只消失2条。完成治疗后随访一年，治疗组怀孕22例，怀孕率88%，无1例宫外孕；对照组怀孕9例，怀孕率34.8%，宫外孕1例。与治疗组比较怀孕率差异有统计意义（P＜0.01）4.2 2组患者临床表现改善情况比较 治疗后2组患者腰骶痛.腹痛.等症状均有明显改善.治疗组有8例痛经,治疗后全部消失;对照组有7例痛经,治疗后只有3例全部消失.治疗组消失率明显高于对照组(P＜0.05).4.3 安全性与不良反应情况治疗组患者于用药前后检测肝肾功能、血常规及心电图均无异常.除8例患者服药后大便次数增多外，其他患者均未发现不良反应.5 讨论中医认为输卵管阻塞多属气滞血瘀、寒湿瘀滞、湿热瘀阻、气虚血瘀等型，但都离不开“瘀滞”，所以当以“通”为先，有人担心月经期过多使用活血化瘀药物是否会引起月经量增多，给患者带来恐慌和不良反应，在临床实践中，凡只要符合“瘀滞”诊断的，在月经期服用上述活血化瘀药物，均未见月经量大增和不良反应.在治疗上以化瘀通络治其标，温肾促孕顾其本.通管汤中归尾养血化瘀，三棱味辛性平，善能破血行气，消积化瘀；莪术味辛苦温，最能行气破血，消极止痛，三棱与莪术相伍，一者破血中之气，一者破气中之血，炮甲最善破血逐瘀通经，四药相伍，其消癥散结通经之力颇佳，方中血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸均是经典的活血化瘀散结之剂，配合路路通、蒲公英共助活血化瘀、疏管通络之力；种子育翤方中四物汤合黄芪益气补血通络，紫河车、黄精、巴吉天、肉苁蓉、杜仲、淫羊霍补肾填精，温肾护阳促排卵.前后两方标本同治，先共后补，功补兼施，促进输卵管的血液循环，使炎症渗出物尽快吸收，输卵管蠕动增强，进而粘连松解，闭塞疏通.，从而使卵子顺利排出，易于受孕. 【参考文献】［⒈］刘敏如,谭万信.中医妇产科学.北京:人民卫生处版社,2001:748.［⒉］杨柯,戚延龄.临床妇科子宫输卵管造影学.天津:天津人民初版社,1994:44—45.［⒊］徐增祥,史常旭.现代妇产科治疗学.人民军医出版社，2003--278［⒋］徐春芳.刘文燕.疏管灵治疗输卵管阻塞性不孕52例临床观察.中医杂志.2008.49（9）：796—799.［⒌］张玉蓉，谢波，陈小平，徐莉，中药配合克罗米芬治疗肾虚型排卵障碍不孕30例疗效观察..新中医.2009.41（6）［⒍］林秀珍.中西医结合治疗慢性附件炎22例临床观察.新中医.2009，41（5）：23-24.