乳甲外科

乳头溢液怎么办，做乳管镜检查可以帮助诊断，针对不同病情采取不同的处理方法。

乳头溢液怎么办？乳管镜检查帮您诊断

对肝脏损伤治疗的再认识——附一病例报告宿士智,于进,李辉,高峰(北京市大兴区人民医院普外科,北京102600）[作者简介]宿士智（1973-），男，山西朔州人，北京市大兴区人民医院普外科副主任医师。E-mail:sushizhi@hotmail.com[通信作者]于进E-mail:deer369978@sina.com[摘要]目的：通过对一例肝损伤的治疗回顾，探讨肝脏损伤的治疗方法。方法：急诊彩超示肝内血肿，血流动力学稳定，采用非手术治疗，24小时后转手术治疗，术中见下腔静脉、肝右静脉及肝中静脉破裂，以左手拇指及中指阻断下腔静脉破裂处的远近端，行肝中静脉结扎、肝右静脉及下腔静脉修补术。结果：术后患者恢复满意，术后10天拔除腹腔引流管，术后35天出院。结论：对肝后下腔静脉破裂，手法阻断破裂口远近端，简便实用，安全可靠。[关键词]肝损伤下腔静脉肝右静脉[中图分类号]R[文献标识码]A[文章编号]Recognitionforthetreatmentofliverinjury——acasereportSUShi-zhi,YUJin,LIHui,GaoFeng(DepartmentofGeneralSurgery,DaxingHospital,Bejing102600,China)Abstract:ObjectiveReviewingacaseofliverinjury,explorethemethodsofthetreatmentofliverinjury.MethodsEmergencyultrasoundshowedintrahepatichematoma,wetreatedherwithnon-operationtreatmentbecausethepatient’shemodynamicwasstable,but24hourslater,wedidoperationandsawtheruptureofinferiorvenacava,righthepaticveinandmiddlehepaticvein.Weblockedtheproximalanddistalofinferiorvenacavawiththelefthand,andligaturedthemiddlehepaticvein,repairedtherighthepaticveinandinferiorvenacava.ResultsThepatientrecoveredwell,andwaspulledoutthedrainagetubein10dayslater,anddischargedin35dayslater.ConclusionFortheruptureofinferiorvenacavabehindliver,manualblockinginferiorvenacavawassimpleandreliable.Keywords:LiverinjuryInferiorvenacavaRighthepaticvein随着现在交通运输业的迅速发展，交通事故的发生率也大幅提高，而肝脏损伤是最常见的腹内脏器损伤。本文在过去肝损伤治疗的经验基础上，结合近来一例肝损伤患者的治疗体会，总结如下：1.临床资料1.1一般资料：患者女性，29岁，主因“上腹部车祸伤1小时”经急诊收住入院。患者驾车大约以每小时60公里的速度撞上建筑物，上腹部顶到方向盘，伤后上腹疼痛较剧，无神志丧失、无恶心呕吐等。伤后约半小时由他人送入我院急诊，测BP80/30mmHg，P140次/分。予以心电监护、积极静脉补液，输入林格氏液500ml后患者生命体征平稳，BP90~145/55~88mmHg，P95~114次/分，急诊腹部B超示：肝脏钝挫伤，腹腔无游离液。腹部查体：腹部平坦，无皮肤破溃，右上腹压痛，腹肌紧张，余腹软，肠鸣音弱。轻柔搬动患者行腹部增强CT，结果示肝右叶挫伤伴血肿形成，血肿直径约275px，腹腔无游离液。1.2治疗方法：患者入院后监测生命体征较平稳，行锁骨上静脉穿刺置管补液，监测中心静脉压，积极术前准备，交叉备血，置胃管，留置导尿并监测尿量。与家属交待病情危重，随时手术及手术风险，并共同阅片，强调绝对卧床的必要性，家属表示理解。入院后24小时觉上腹疼痛较前剧烈，持续不缓解，难以忍受，辗转不安。查体：BP110/60mmHg，P110次/分。腹部较前稍隆起，全腹压痛，以右上腹明显，反跳痛阳性，右下腹穿刺抽出不凝血。考虑肝脏血肿破裂。即刻行开腹探查，术中见腹腔内大量暗红血性渗液，迅速阻断肝蒂，嘱麻醉师计时，同时吸除积血至血液回收机，见肝脏膈面有一长约200px的破裂口，仍有大量活动性出血。考虑可能合并肝后下腔静脉损伤。钳夹切断并结扎肝圆韧带，下拉肝脏，切开镰状韧带及右侧三角韧带，于肝脏膈面置入2块棉垫，术者左手沿肝脏膈面伸入，手掌托肝，左手拇指及中指分别向左侧推挤下腔静脉，此时可明显感觉肝脏出血减少。将肝脏破裂口向下延长，术者轻柔引导助手将S形拉钩置入破裂口，于破裂的基底部可见到肝右静脉、肝中静脉撕裂，肝中静脉几已离断，肝右静脉汇入下腔静脉处右侧撕裂，并延伸向下，下腔静脉裂开长约37.5px。将肝中静脉结扎，用7-0血管缝合线缝合肝右静脉及下腔静脉。肝断面敞开，用肝针连续锁边缝合肝断面，见断面无明显出血及漏胆，将一段带蒂大网膜置入肝脏残腔，周边间断缝合固定。术毕于膈下、肝下及盆腔分别放置乳胶引流管。术中共出血4500ml，自体血回输2000ml，输异体红细胞悬液8u，血浆1000ml。1.3结果：1.3.1术后患者谷丙转氨酶（ALT）的恢复情况见表1：表1患者术后不同时间的ALT值术后当天5h术后第1天术后第2天术后第3天术后第4天术后第5天术后第6天术后第15天ALT（u/L）1156775548334251166130251.3.2各腹腔引流管引流量统计各引流管引流通畅，不同时间各引流管引流量见表2表2不同时间各引流管引流量手术当日（5h）术后第1天术后第2天术后第3天术后第4天术后第5天术后第6天术后第7天术后第8天术后第9天术后第10天盆腔(ml)1502503002501008030015010050膈下(ml)2001901001005030肝下(ml)208050201051.3.3其它患者术后第3天腹部CT检查发现双侧胸腔积液，未行特殊处理，术后30天复查示胸腔积液完全吸收。患者术后恢复平稳，第3天开始进食，术后第6天拔除膈下及肝下引流管，术后第10天拆线并拔除盆腔引流管，术后第35天出院。随访3月，下腔静脉通畅，无狭窄。2讨论由于肝脏损伤多伤及肝内血管和胆管，且常合并其它脏器损伤，病情危重，病情发展快，如不及时处理，往往会危及病人生命。肝损伤的传统治疗是积极手术，手术原则是确切止血、清除坏死肝组织、防止胆漏、通畅引流。但近年来有资料显示，肝外伤出血50~80%可自行停止，而且，非手术治疗的成功率已达到70~98.5%[1,2]。因此，非手术治疗现已成为肝损伤治疗的首选。本例患者拟行非手术治疗，但遗憾的是伤情太重，血肿破裂，保守不成功，于入院后24小时行手术治疗。术中证实该患者为Ⅴ级肝损伤（按照美国创伤外科协会分级标准）。但也从一个方面反映了保守治疗的可行性，如果没有合并下腔静脉等大血管破裂，保守也许能够成功。因为手术治疗毕竟创伤更大，而且要面对术中输血、术后并发症、术后各脏器功能的恢复等问题[3,4]。因此，我们认为：在血流动力学稳定的前提下，腹部如没有其它必须行开腹探查的情况下，非手术治疗是医患共同期望的选择，而不应该全部机械性地将肝损伤Ⅲ级以上列为手术金标准，因为有部分学者认为，即使是Ⅳ、Ⅴ级肝损伤患者，只要血流动力学稳定，在严密的监护下，也可采取非手术治疗[3,5]。Richardson等[6]也指出:肝后下腔静脉及肝静脉属低压系统,损伤后未必都造成严重出血,手术探查可能适得其反。另外一方面，在非手术治疗期间，可以更加充分与患者家属交流，取得他们的理解和信任，在现阶段此项工作尤为重要。此病例在保守无望的情况下，得以迅速在半小时之内施行手术，也得益于各项准备工作的充分和患者家属的积极配合。肝损伤的手术方法很多，在合并下腔静脉或肝静脉损伤时有人建议行全肝血流阻断，再切除破损肝脏，暴露受损下腔静脉，但该法操作复杂，费时较多。本人以为手法行肝后下腔静脉破裂处上下方阻断，操作简便实用，值得推广。此手法在阻断第一肝门基础上，迅速于肝脏膈面放置两块棉垫，可对肝损伤破裂处起到挤压作用，此时术者左手沿肝脏膈面伸入，手掌托起右肝，用拇指及中指分别向左侧推挤受损下腔静脉的远近端。由于腔静脉内压较小，手指轻轻挤压就会收到很好的止血效果。我们手术借用此手法可使受损下腔静脉在无血状态下缝合，缝合能达到最佳效果。术后随访也证实远期效果满意，下腔静脉及肝右静脉无狭窄。通过本病例的治疗，我们认为对大多数肝损伤患者可以首先考虑行非手术治疗。在合并肝后下腔静脉及肝静脉损伤时，手法阻断受损下腔静脉远近端简便实用，值得推广。[参考文献][1]SCHROEPPELTJ,CROCEMA.Diagnosisandmanagementofbluntabdominalsolidorganinjury.CurrOpinCritCare,2007,13(4):399-404.[2]FRANKLINGA,CASOSSR.Currentadvancesinthesurgicalapproachtoabdominaltrauma.Injury,2006,37(12):1143-56.[3]KARKINERA,TEMIRG,UTKUM,etal.Theefficacyofnon-operativemanagementinchildhoodblunthepatictrauma[J].UlusTravmaDerg,2005,11(2):128-1331.[4]HSIEHCH.Comparisonofhepaticabscessafteroperativeandnon-operativemanagementofisolatedbluntlivertrauma[J].IntSurg,2002,87(3),178-1841.[5]VELMAHOSGC,TOUTOUZASK,RADINR,etal.Highsuccesswithnon-operativemanagementofblunthepatictrauma:theliverisasturdyorgan[J].ArchSurg,2003,138(5):475-480;discussion480-4811.[6]RICHARDSONJD,FRANKLINGA,LUKANJK,etal.Evolutioninthemanagementofhepatictrauma:a25-yearperspective.AnnSurg,2000,232(3):324.