心内科

短暂性脑缺血发作的治疗一、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIA）是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性，局灶性脑或视网膜功能障碍，症状一般持续在10到15分钟，多在1小时内恢复，最长不超过24小时，可反复发作，不留神经功能缺损的症状和体征。又称一过性脑缺血发作或小中风（卒中）。短暂性脑缺血发作是永久性卒中最重要的危险因素，其最主要的病因是动脉硬化。三、临床表现1、多见于50岁以上有高危因素及颈椎骨质增生者；男性多于女性。2、临床特点：安静或活动时突然起病；症状于2-5min达高峰，持续时间短暂，24h完全恢复，不留后遗症状；常反复发作。3、症状取决于受累血管的分布①颈内动脉系统TIA常见症状：一过性黑蒙，一侧面部或肢体无力或麻木等。特征性症状：一过性单眼盲。可能出现症状：失语。②椎－基底动脉系统TIA常见症状：眩晕及平衡失调，偏盲或双侧实力障碍等。特征性症状：一侧脑神经麻痹，对侧肢体偏瘫或感觉障碍。可能出现症状：吞咽障碍、共济失调等。四、治疗要点（一）病因治疗控制血压；降低血糖；降低血液粘稠度；控制心律失常、稳定心脏功能；治疗脑动脉炎；防止颈部过度活动。（二）药物治疗抗血小板聚集：肠溶阿司匹林，100mg/d，能有效减少卒中复发；氯吡格雷每次75mg，1次/d；不良反应少，与阿司匹林合用效果更好；奥扎格雷等。抗凝：对频发TIA，或发作持续时间长，每次症状加重无明显抗凝禁忌可及早进行抗凝治疗。肝素、低分子量肝素钙、华法令。钙通道阻滞剂：可扩血管，阻止脑血管痉挛。尼莫地平、尼群地平、盐酸氟桂嗪。中药：川芎，丹参，红花等。消除微血栓，改善脑血流量，建立侧支循环。（三）血管介入或外科手术治疗对因颅内外血管狭窄引起的脑血流动力学障碍患者可行支架成形术及颈内动脉剥脱术。

由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》在线发表于《中华神经科杂志》2015年第4期上，推荐意见汇总如下。院前处理对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：· 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；· 一侧面部麻木或口角歪斜；· 说话不清或理解语言困难；· 双眼向一侧凝视；· 一侧或双眼视力丧失或模糊；· 眩晕伴呕吐；· 既往少见的严重头痛、呕吐· 意识障碍或抽搐。急诊室处理按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗）对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。卒中单元收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期诊断与治疗一、评估与诊断· 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。· 在溶栓治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。· 应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。· 所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。· 用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。· 应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。· 根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。二、一般处理（一）呼吸与吸氧· 必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。· 无低氧血症的患者不需常规吸氧。（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。（三）体温控制· 对体温升高患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。· 对体温＞38℃的患者应给予退热措施。（四）血压控制· 准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜180mmHg。· 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。· 卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。· 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。（五）血糖· 血糖超过10mmol /L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。· 血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。（六）营养支持· 正常经口进食者无需额外补充营养。· 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。三、特异性治疗（一）改善脑血循环1. 溶栓（1）静脉溶栓· 对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。· 如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。· 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据）。· 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）血管内介入治疗· 静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误（Ⅰ级推荐，B级证据）。· 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B级证据）。· 由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，C级证据）。· 机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）。· 对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。· 紧急动脉支架和血管成型术获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ，C）。2.抗血小板· 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A）。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d），见《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014》。· 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ，B）。· 对不能耐受阿司匹林，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板（Ⅲ，C）。3.抗凝· 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。· 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。· 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）· 对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（Ⅲ级推荐，B级证据）。· 凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（Ⅲ级推荐，B级）。4.降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。5. 扩容· 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）。· 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。6.扩张血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。7.其他改善脑血循环的药物在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ级推荐，B级证据）。（二）神经保护· 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）。· 缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（Ⅱ，B）· 上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。（三）其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。（四）中医中药中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。四、急性期并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高· 卧床，床头可抬高至20°-45°。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐，D级证据）。· 可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或速尿等（Ⅱ级推荐，B级证据）。· 对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（Ⅰ级推荐，B级证据），60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善，因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术（Ⅲ级推荐，C级证据）。· 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅰ，B）。（二）梗死后出血（出血转化）· 症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理等可参见脑出血指南。· 何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。（三）癫痫· 不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。· 孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期抗癫痫药物（IV，D）。· 卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗长期药物治疗（I，D）。· 卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I， D）。（四）吞咽困难· 建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（II级推荐，B级证据）。· 吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食（II级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复可行胃造口进食（III级推荐，C级证据）。（五）肺炎· 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（I级推荐，C级证据）。· 疑有肺炎发热患者应给抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（II，B）。（六）排尿障碍与尿路感染· 建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（II，B）。· 尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2h1次，晚上每4h1次（I级推荐，C级证据）。· 尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（IV级推荐，D级证据）。· 有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（I，D）。（七）深静脉血栓形成和肺栓塞推荐意见· 鼓励患者尽早活动、抬高下肢；避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（I）。· 对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）。· 可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（I级推荐，A级证据）。· 对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据）。五、早期康复卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。六、早期开始二级预防急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防。

冠心病的药物治疗包括： 1.硝酸酯类药物：其作用机理是通过扩张静脉及外周动脉血管及冠状动脉，从而降低心肌氧耗量，增加心脏侧支循环血流，使心绞痛得到缓解。另外，它还有降低血小板粘附等作用。本类药物主要有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂等。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛病人的常规一线用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油。对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服，疼痛症状完全消失后可以停药。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，最好间隔8～12小时服药，以减少耐药性。 2.抗凝药物：血液中的凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进的两个主要环节，因此抗栓治疗主要针对两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。 抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、阿昔单抗等，主要用于稳定型和不稳定型心绞痛，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林为首选药物，维持量为每天100毫克顿服。阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，因此需晚餐后立即服下，胃溃疡患者要慎用。冠心病患者应坚持长期服用。介入治疗术后应坚持每日口服氯吡格雷75毫克，至少一年。 抗凝药物主要有肝素和低分子肝素、水蛭素、华法林等，主要用于不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。另外，溶血栓药（链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等），可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，用于急性心肌梗死发作时的及时治疗。 3.β-阻滞剂：由于β受体阻滞剂能减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力，从而降低病人的氧耗量，减少因用力、激动引起的症状性及无症状性心肌缺血的发作，提高病人运动耐量。同时β受体阻滞剂具有抑制交感神经过度活动的作用，减少由此引发的严重的甚至致命的心律失常。在无明显禁忌时，β受体阻滞剂是稳定型心绞痛病人的一线用药。对不稳定型心绞痛的病人，可以降低急性心肌梗死的发生率，是非抗血小板治疗的首选药物，与硝酸酯类药物合用效果更佳。急性心肌梗死病人使用可以降低死亡率，也是心梗后及介入治疗后应长期坚持服用的药物。常用药物有：美托洛尔（50～100毫克/日）、阿替洛尔（25～50毫克/日）、比索洛尔（康欣）（2.5-5毫克/日）和兼有α受体阻滞作用的卡维地洛（6.125-12.5毫克/日）等。上述药物可选用其中一种。 4.钙离子拮抗剂：其作用为抑制或减少冠状动脉血管痉挛，抑制心肌收缩，扩张外周阻力血管及冠状动脉，降低心肌氧耗及增加冠脉血流，某些钙拮抗剂还能减慢心率。一般耐受好，能增加病人耐力及缓解症状，可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。一般认为它们与β受体阻滞剂具有相同的效果，特别适用于某些有β受体阻滞剂禁忌的情况，例如哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等。常用药物有：维拉帕米（40毫克，2次/日）、硝苯地平（10毫克，3次/日）、硝苯地平控释剂（拜心同）（30毫克/日）、缓释剂（络活喜）（5毫克/日）、地尔硫卓（硫氮卓酮、合心爽）（30毫克，3次/日）等。 5.血管紧张素转换酶抑制剂/醛固酮受体拮抗剂：此类药物具有心血管保护作用，能够减轻冠状动脉内皮损伤，具有抗炎作用，促进血管扩张、抗血栓、抗凝集等效用。对于急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其是那些使用β受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用此类药物。常用药物有：依那普利（10毫克/日）、贝那普利（10毫克/日）、雷米普利（2.5～5毫克/日）、福辛普利（10毫克/日）等。 1、老年冠心病的治疗中的药物疗法，一般治疗的药物有： (1)硝酸酯类制剂：其有扩张静脉、舒张动脉血管的作用，减低心脏的前、后负荷，降低心肌耗氧量;同时使心肌血液重分配，有利于缺血区心肌的灌注。代表药为硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等。 (2)β受体阻滞药：可阻滞过多的儿茶酚胺兴奋β受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力及速度，减低血压，故而达到明显减少心肌耗氧量;此药还可增加缺血区血液供应，改善心肌代谢，抑制血小板功能等，故是各型心绞痛、心肌梗死等患者的常用药物。同时β受体阻滞药是目前惟一比较肯定的急性心肌梗死作为二级预防的药物，已证明β受体阻滞药使梗死后存活者的心脏病病死率、猝死率与再梗死发生率均降低。 (3)钙拮抗药：通过非竞争性地阻滞电压敏感的L型钙通道，使钙经细胞膜上的慢通道进入细胞内，即减少钙的内流，抑制钙通过心肌和平滑肌膜，从而减低心肌耗氧量、提高心肌效率;减轻心室负荷;直接对缺血心肌起保护作用。同时此药可增加缺血区心肌供血、抑制血小板聚集、促进内源性一氧化氮的产生及释放等多种药理作用。是目前临床上老年冠心病的治疗中最重要的药物。 (4)调脂药、抗凝和抗血小板药：则从发病机制方面着手，达到减慢或减轻粥样硬化的发生和稳定斑块的作用，最终也是使心肌氧供增加。 (5)其他冠状动脉扩张药：如双密达莫、吗多明、尼可地尔等。冠心病人应随身携带的药 冠心病患者可以说随时都有可能出现险情，因此随身携带保命的药品是重中之重，那应该带些什么药呢？请看下文介绍 冠心病患者在心绞痛发作时往往被迫停止活动，休息数分钟后心绞痛即可缓解。但在发作程度较重或反复发作时则必须服药治疗。因此，冠心病患者平时应选用几种急救药品带在身边，晚上睡觉时应放在床边，同时应随手可取，以备急需。常发作心绞痛的病人应随身携带硝酸甘油、消心痛、硫氮卓酮、美托洛尔、安定和心痛定等药。 如有心绞痛发作即含服1片硝酸甘油，服后1-5分钟生效，为防止短时间内心绞痛复发，可随后再口服1片消心痛，能维持药效3小时。 心绞痛发作时如伴有血压升高者，可口含心痛定，5分钟内即可开始降压，持续4-6小时；如为典型劳力性心绞痛发作并伴有血压高，心率增快，而无心衰及传导阻滞等，可服美托洛尔50毫克；如心绞痛多在休息状态下，可口服硫氮卓酮。