儿科

应对婴幼儿湿疹的原则是：对症治疗，精心护理，合理喂养，重视预防寻找病因。◆ ◆ ◆对症治疗--正确使用激素是必要的轻度湿疹可以涂抹中西药的湿疹膏及洗液，中重度湿疹需要使用激素类药膏，合并细菌感染者需要外用抗生素药膏，具体药物请咨询儿童家庭医生或者专业的皮肤科医生，不要自行用药。温馨提示：●切不要谈激素色变，激素药膏的副作用没有想象的那样大，治疗湿疹的弱中效激素短期间断使用

关于疱疹性咽峡炎，大多数教科书上的描述是：该病夏秋季节高发，属于一种特殊类型的上呼吸道感染，由柯萨奇 A 组病毒感染所致，一般起病急骤，临床症状为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等症状，体检可见咽部充血，咽峡部白色疱疹，周围绕以红晕，1 - 2 日后疱疹破溃形成浅溃疡，具有自限性，病程 1 周左右，一般预后较好。 然而，在实际临床工作中遇到的问题却是这样的： 1 个典型疱疹性咽峡炎患儿 1 - 2 天后手足臀部出现皮疹了，该如何向家长解释？ 诊断明确的疱疹性咽峡炎，却出现与病毒感染相违背的白细胞明显升高表现，抗菌药物用还是不用？ 疱疹性咽峡炎与疱疹性口腔炎、溃疡性口腔炎的概念混用？ 引起疱疹性咽峡炎的病原体除了柯萨奇病毒 A 组之外，还有哪些病毒？ 如果该病与手足口病存在一定关系，那么预后还会像教科书上说的那么好吗？ 为此，本文就以上问题与大家一道进行复习总结，希望能够帮助大家解决临床实际问题。 1. 引起疱疹性咽峡炎的常见病原体有哪些？ 疱疹性咽峡炎系由肠道病毒感染导致，主要见于柯萨奇 A 组病毒，如 2、4、5、6、8、10、16 型， B 组 1、2、3、4、5 型也可致病，但相对少见[1]。 A 组 5、6、10、16 型是引起疱疹性咽峡炎流行的常见病原 [2, 3]，近年发现 EV71 也是疱疹性咽峡炎的重要病原之一[4]。 2. 疱疹性咽峡炎与手足口病的关系是什么？ 疱疹性咽峡炎与手足口病具有一部分相同的致病病原，并且有类似的流行季节与临床症状，所以二者之间经常容易混淆。 按照《 2010 版手足口病诊疗指南》： 在手足口病流行季节，患儿疱疹性咽峡炎早期手足臀部尚未出现皮疹时，需注意与家长沟通，观察手足臀部皮疹，如始终未见手足臀部皮疹，则可按疱疹性咽峡炎处理，不宜诊断手足口病 ； 一旦发现手足臀部典型疱疹，则应按照手足口病处理； 对于重病例与皮疹不典型病例，需结合病原学或血清抗体作出诊断[5] 。 3. 白细胞升高，用不用抗菌药物？ 一般认为，细菌性感染可见白细胞总数与中性粒细胞增高，病毒性感染白细胞多正常或减低，且分类常见淋巴细胞为主。 但这种规律并不适用于所有病毒感染，如临床上 EB 病毒、腺病毒、肠道病毒、流行性乙型脑炎病毒感染则更常见到白细胞总数与中性粒细胞升高表现 [6]。 白细胞计数升高的疱疹性咽峡炎患儿在临床上比较常见，往往不一定存在细菌感染[7] 。临床研究证实，在病毒感染早期常出现白细胞总数与中性粒细胞升高，这种情况可在幼儿急疹、病毒性脑膜炎、脑炎患儿得到验证[8] 。 也有研究结论认为，在上呼吸道感染患儿中，白细胞轻度升高并不能提示细菌感染，而更多则是病毒感染导致，当白细胞计数＞13.5×109/L 时提示细菌感染的可能性较大 [6]。 临床上疱疹性咽峡炎使用抗菌药物的情况很常见，不排除少数患儿存在混合细菌感染可能，但如结合患儿临床症状或按照一元论的诊断原则，其实大部分患儿可能无需使用抗菌药物。 4. 如何鉴别诊断（主要鉴别要点见表 4）？ (1) 溃疡性口腔炎：健康儿童其实很少见 (2) 疱疹性口腔炎：健康婴幼儿常见 (3) 疱疹性咽峡炎：健康婴幼儿常见 5. 治疗与预后如何？ 一般对症治疗即可，不能进食的患儿可酌情予以营养支持治疗。 经典的疱疹性咽峡炎一般预后较好，但由于引起该病的肠道病毒类型较多，临床上需注意危重症症及并发症的发生，如柯萨奇病毒 A 组的某些型别及柯萨奇病毒 B 组是引起病毒性心肌炎的常见病原体，特别是临床少见但危害极大的暴发性心肌炎则是更需注意的。 肠道病毒 EV71 型也是疱疹性咽峡炎的常见病原体之一，所以，临床医生对于病情反复或临床表现进行性加重以及无法用疱疹性咽峡炎解释的特殊病例要提高警惕，注意筛查，及时发现重症患儿。 6. 小结 溃疡性口腔炎、疱疹性口腔炎、疱疹性咽峡炎的 3 者鉴别，请记住：「口腔三部曲」； 疹性咽峡炎一般预后较好，但由于引起该病的肠道病毒种类繁多，部分重症患儿可能隐藏其中，需要注意早期识别； 疱疹性咽峡炎与手足口病的致病病原、流行季节、临床表现存在重叠，容易混淆，临床医生应该引起重视； 白细胞轻度升高的疱疹性咽峡炎患儿，多数并不存在细菌感染，应避免过度使用抗菌药物。

现在正直疱疹和手足口病流行季，希望家长朋友了解一下常识，做好初步排查和预防工作疱疹性咽峡炎主要由柯萨奇病毒 A 组病毒感染所致，高危人群主要是 1～7 岁的小儿，一年四季均可发生，一般 4～7 月为发病的高峰期。 潜伏期约为 2～4 天，常突起发热，热度高低不一，最高可达 40℃ 以上，一般持续 2～4 天，偶可引起热性惊厥。疱疹破溃后会引起咽峡部疼痛或甚「满嘴疼痛」、厌食或拒食，可伴有流涎、呕吐、头痛、腹痛或肌肉痛等症状。 在大多数情况下，疱疹性咽峡炎预后良好的，呈自限性，自然病程一般为 4～6 天，很少会持续 2 周，偶尔会并发腮腺炎 。然而，引起疱疹性咽峡炎的病毒除了柯萨奇病毒 A 组（1～10、12、16、22 型，其中 A16 也是手足口病的主要元凶）外，可能还有 B 组 1～5 型（相对少见）和埃可病毒 3、6、9、16、17、25、30 型参与其中。 台湾的研究还发现约 10% 儿童发生症状性 EV71 感染也可表现为疱疹性咽峡炎。而 EV71 是重症手足口病（可能会发生严重的脑干脑炎和神经源性肺水肿）的极恶元凶。 疱疹性咽峡炎就是手足口病吗？ 我们可以看看下图来比较一下疱疹性咽峡炎和手足口病的病原到底有没有区别。 可导致疱疹性咽峡炎和手足口病的病毒，很很多重叠交集之处。但是，可以引起疱疹性咽峡炎的病毒并不一定都可以导致手足口病，而手足口病不一定都有疱疹性咽峡炎。 然而，部分手足口病的确可能只表现为疱疹性咽峡炎，而至始至终就是没有出现皮疹。从这个角度来说，疱疹性咽峡炎可能就是手足口病的一种特殊类型，我国卫生部的指南明确指出：无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 也就是说，没有出现皮疹而仅有口腔疱疹的，建议诊断为「疱疹性咽峡炎」，如果在此基础上又出现皮疹了，则建议诊断为「手足口病」。 疱疹性咽峡炎和手足口病需要鉴别吗？ 鉴于鉴别的意义不大，但建议疱疹性咽峡炎都按手足口病来对待处理，因为，疱疹性咽峡炎和手足口病一样，传染性太强，而且传播途径多种多样，不论是携带者和患者都可成为传染源，虽然主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播，但亦可因间接经手、毛巾、水杯、衣物、玩具、碗筷、奶瓶、奶嘴、床上用品、医疗器械等传播，流行很快，故多在托儿所、幼儿园等幼托机构中造成流行。 疱疹性咽峡炎暂无特效疗法，病程多呈自限性，做好健康宣教，一般对症处理即可，最最重要的，还是如何早期识别重症病例！ 如何识别重症病例？ 具有以下特征，尤其 3 岁以下的患儿，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，最好及时就诊，进行必要的辅助检查和及早予以相应的处理措施。 持续高热：体温（腋温）＞39℃，常规退热效果不佳，或高热持续＞48 h； 神经系统异常：精神萎靡、嗜睡、呕吐、头痛、易惊、情绪激动或烦躁不安、肢体抖动或肌阵挛、颈项强直、眼球震颤、无力、站立或坐立不稳等，极个别可能会出现食欲亢进； 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不正常，如安静状态下（体温正常时）5 岁以上儿童＞30 次/分钟、1 岁～5 岁＞40 次/分钟、2 月～12 月龄＞50 次/分钟、新生儿～2 月龄＞60 次/分钟视为呼吸增快，则需警惕神经源性肺水肿； 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快或减慢、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2 秒）等； 外周血白细胞计数升高：血常规中白细胞（WBC）值超过 15×109/L，除外其他感染因素； 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于 8.3 mmol/L。