消化呼吸内科

降尿酸药物可引起胃肠道反应、肝功能损害，甚至致命的别嘌醇过敏综合征等，无症状高尿酸血症患者首选非药物治疗，如调整饮食、控制体重等。临床上常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇、非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）。痛风患者可选择别嘌醇、非布司他或苯溴马隆；无症状高尿酸血症患者可选别嘌醇或苯溴马隆。别嘌醇：黄嘌呤氧化酶抑制剂，使用别嘌醇之前均建议进行HLA⁃B5801基因检测，如无法进行基因筛查，应从最小剂量开始使用。非布司他：特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，FDA黑框警告其可能增加患者心血管死亡风险，在用药之前建议由专科医生充分评估患者病情和心血管事件风险后确定。苯溴马隆：促尿酸排泄药物，禁用于CKD≥3期患者或有肾结石高危风险的患者。罕有暴发性肝坏死报道，合并慢性肝病患者应谨慎使用苯溴马隆，使用过程中密切监测肝功能。

肺栓塞（PE）因为发病急、病情重且进展迅速等特点，一直受到临床医生的关注。其中肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的肺栓塞类型。在疑诊、确诊、求因后，对于肺栓塞的治疗，如何选择最佳治疗方案、疗程的长短对于患者的预后至关重要，现针对以上问题进行简短梳理。治疗的前提是对肺栓塞患者的病情进行危险分层，根据不同的危重程度选择不同的治疗方案。一、溶栓＆抗凝1.溶栓：一旦诊断（或强烈怀疑）高危PE，选择最佳再灌注方案（全身溶栓，栓子切除术或导管内定向治疗）。对于中高危PE患者，需综合考虑，可先行抗凝治疗，如病情恶化再行补救性再灌注治疗。常规用药：常用的药物有尿激酶、链激酶及rt-PA，推荐rt-PA50~100mg持续静脉滴注2h，溶栓治疗结束后，每2~4h测定APTT，水平低于基线值的2倍（或＜80s)时，开始规范的肝素治疗。2.抗凝：对于中低危及低危的肺栓塞患者，建议尽早启动抗凝治疗。常规用药：①初始抗凝治疗（前5~14d的抗凝治疗）：常用的药物有普通肝素、低分子量肝素及磺达肝癸钠。推荐低分子肝素，简单剂量算法：每10kg/0.1mL。②口服抗凝药：常用药物有华法林，及新型直接口服抗凝药（DOACs）包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。因华法林起效时间缓慢，需与初始静脉抗凝剂重叠一定的时间后方可单独使用，对于华法林起始剂量及重叠时间，我国与其他国家的指南共识有细微差别：而对于DOACs需说明的是，如选用利伐沙班或阿哌沙班，初期需给予负荷剂量（利伐沙班15mg，2次/d，3周；阿哌沙班10mg，2次/d，1周）；如选择达比加群酯或依度沙班，应先给予静脉抗凝药物5~14d。二、疗程1.溶栓时间PE发病的48小时内开始溶栓治疗效果最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6~14天内溶栓治疗仍有一定的作用。2.抗凝时间所有PE患者治疗性抗凝至少3个月，3个月后，根据不同情况的患者决定是否延长抗凝治疗时间。三、问题与总结（1）华法林需与静脉抗凝药重叠至少5天以上，直到INR值达标或PT延长至正常值的1.5~2.5倍时，并持续至少24小时后可停用静脉抗凝药。（2）PE发病的48小时内开始溶栓治疗效果最好，有症状的急性肺栓塞患者6~14天内溶栓仍有一定作用。（3）抗凝治疗方案不仅是循规蹈矩，更是因人而异的个体化诊疗。

随着CT分辨率越来越高，临床上发现肺结节越来越多，对于医生来说，肺结节切除手术不难，真正考验技术水平的是如何正确识别肺结节的所在位置和性质——了解所在位置不仅是做手术的基础，更是有助判断性质的重要辅助依据，以避免将良性结节误当恶性切除，以及误把恶性结节当做良性而延误。先来看一份真实病例，而且这样的病例时常就出现在你的身边，如果不掌握相关知识，很容易漏诊，甚至是会误诊，所以很有必要来了解一下。真实病例患者女性，41岁，因反复咯血曾先后两次在某医院住院，无其他不适症状，无基础病史。两次住院查肿瘤标志物、结核菌素试验均未见异常，支气管镜检查及灌洗液抗酸染色、脱落细胞学也均未见异常，胸部CT除了存在右中叶少许斑片状密度增高影外，影像报告里忽视了一个很重要的病灶——右上叶结节。在分析病灶所处的部位和性质之前，先介绍一下胸部CT成像和右上叶尖段、前段和后段的影像位置。胸部CT的成像右上叶尖段、前段和后段的影像位置要想知道右上叶尖段、前段和后段在胸部CT上的影像位置，首先要了解其解剖，为了帮助大家更好的掌握，在一张经典图片上做了标识。因为右上叶尖段支气管的走形是向上，所以沿水平面切割时，尖段支气管在CT上呈圆形；因为在右上叶开口层面，前段和后段支气管走形较平，因此沿水平面切割时，两者的支气管在CT片上均呈条状。介绍完胸部CT的基础，回到今天的重要问题和知识点。这个结节位于右上叶的哪个段？要想判断病灶的性质，先确定它所在的位置非常重要，因为可以帮助我们判断是哪种疾病可能性大，如右上叶尖段、后段常见于结核等良性疾病，而前段的恶性率相对高，而且万一是恶性结节需手术切除时也是必须弄清楚病灶所在的分段，所以要尽量看明白这个结节是来自右上叶的尖段还是前段。相信有很多人会误以为这个结节是在尖段，从片上乍一看确实像是在尖段，但实际上是在右上叶的前段。这个结节的性质是什么？一般来说，右上叶前段的占位和结节恶性率均相对高，但也不是绝对，因此要小心识别。分析一个结节是良性还是恶性，除了看所在的部位外，还要看结节的内部密度、形态、边缘、周围组织情况，以及综合患者年龄、性别等内容进行分析。从结节边缘上来说，良性肺结节多数无分叶，恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束等征象——需要注意的是，尽管“分叶、毛刺、胸膜凹陷征”是恶性病变的特点，但小结节中的早期肺癌很少见到这些特点，所以不要只通过结节的边缘来“以貌取人”，还需要通过内部特征（如密度）等来协助鉴别诊断。根据密度通常将肺结节分为三类：实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节，后两者又合称为亚实性结节。从这个结节所属的密度分类来说，可能有人误以为这是纯磨玻璃结节，其实你如果仔细看或者有足够经验就会发现是有混杂成分的，即属于部分实性结节，而在肺结节中，部分实性结节的恶性率最高，之后依序是纯磨玻璃样结节、实性结节。从结节的周边组织来看，无卫星灶、实变等关于结核或感染的影像，也帮助排除结核或者细菌感染的可能。那么如果是癌，病理类型是什么可能最大呢？我们怎么从胸部影像中预判病理结果呢？患者为女性，病灶在肺的外周，类圆形部分实性结节，根据常见肺癌的类型特点，基本上可以断定是腺癌。右中叶的病灶考虑什么？右中叶的病灶表现为少量渗出灶，呈粗条状，部分病灶呈偏类似纤维增殖改变，且有囊性支气管扩张改变，因此考虑为感染所致的炎症、支气管扩张，而且患者咯血的罪魁祸首考虑是来自右中叶，因为右上肺的小结节一般不至于引起咯血。如果想进一步明确出血部位，可以在患者有少量咯血时进行支气管镜检查，因为当出血完全停止后才检查就不一定能看到出血点了，此外，也可以考虑做血管造影。公布结果：这位患者后来因为反复咯血而做了外科手术，将右上肺结节和右中叶病灶切除，果不其然，证实了我的分析是完全正确——右肺上叶结节为肺微浸润性腺癌，右肺中叶为支气管扩张。结束语：现在经常有人体检发现有肺结节而非常恐慌，担心自己是不是得了肺癌，事实上90%以上的肺结节是良性的，往往不需要处理，只需要做好随访就行了，但也有不到10%是恶性的，因此要懂得识别结节的良恶性，不要一味地“遇结就切”。为什么现在有肺结节的人越来越多呢？其中一个重要原因是因为以前的胸片和CT分辨率都很低，而现在的CT非常高清。绝大多数肺结节是良性的，不需要特殊处理，因此不必惊慌，但也不要大意，因为毕竟也有一小部分的肺结节是恶性的。正确的分析是患者获益的前提。肺结节手术并不难，最能体现医生水平的不是手术，而是如何识别肺结节的位置和性质，避免不该手术的做了手术，应该手术的却误以为良性而错过了最佳处理时机！