北京市昌平区医院

肾积水只是一种结果，而非原因。肾积水能间接反应出肾功能损害的程度。要想了解肾积水，我们就得先大致了解一下集合系统（尿液输出管道，如下图）。我们可以把这套管道系统想象成一个这种形状的气球?，生活中经验告诉我们，一旦气球被吹起来以后，过一段时间再把气放掉，气球就无法回到原始的状态。同样道理，一旦我们的肾积水形成之后，持续作用一段时间，我们再去解除梗阻，肾积水依然不会怎么缓解，已经扩张的那一部分肾盂、输尿管空间依然存在，这部分空间正好是尿液的必经之地，尿液只有把这部分空间填满以后，产生的肾盂压力达到阈值，才能刺激肾盂产生蠕动波，肾盂收缩，推挤尿液向输尿管方向行进，尿液方可流入膀胱。那肾积水是什么原因造成的呢？肾积水的原因很多，其中尿路梗阻为最常见因素、其次为尿路畸形、尿流动力学异常等。具体而言，尿路梗阻最常见发生的部位是尿路狭窄的部位，如输尿管、尿道、肾盏颈部，其中输尿管是尿路输送系统中最窄的区段，输尿管狭窄（请参照我的另外一篇好大夫文章--“输尿管狭窄的处理方式”）或梗阻也是形成肾积水最常见的原因。这些管路腔内梗阻，管壁增殖性病变、纤维化、扭曲、折角，管外压迫均可引起尿路梗阻。我们需要通过相应的检查手段来协助判断尿路梗阻形成的原因，比较有特异性的检查有泌尿系增强CT扫描、CTU、MRU、影像尿动力学检查、逆行造影、尿路腔内镜检、尿找肿瘤细胞、尿找结核杆菌（抗酸杆菌）等。思维逻辑：先排除急性、恶性疾病，再考虑良性疾病；先考虑概率性较大疾病，再考虑少见病、罕见病。究其原因，尽早解除梗阻。在明确病因等待过程中，对于进行性进展的积水，需要采取激进性简单干预（如留置输尿管支架、肾造瘘引流），目的是为了保肾赢得时间和机会。另外，是不是肾积水越多，肾脏损害就越严重？肾积水越少，肾脏损害就越轻呢？不一定，如果梗阻来自近端，恰巧这个患者又是肾内型肾盂，梗阻又相对比较明显，起病之初，肾损害是最快最严重的时候。最初我们的肾脏就像厚厚的大坝（如三峡大坝），能承载很大的压力，发病之初，虽然我们影像学上看肾积水很轻，但这时候却是肾脏承担压力最强的时候，理论上来说，肾脏承载压力越大，肾实质损害就越快。我们一侧肾脏大约有100万个肾单位，这时候我们损失一部分或很大一部分，在做肾功能检测时是很难发现的。极限思维，即使我们切除一切肾脏（如肿瘤肾或肾移植），只要对侧肾是好的，我们在做肾功能（总肾功能）检测时，也可能是正常或轻度异常。所以，我们不能只看表象。以最常见原因--即输尿管结石继发肾积水为例，对于梗阻时间相对较长者（包括单次梗阻较长时间和多次梗阻累计较长时间），影像学（如B超或CT等）同样报肾积水，取石之前与取石之后，都存在肾积水，二者存在很大差异。1）未取石之前的肾积水，是梗阻性的积水，梗阻未解除之前，肾乳头依然会不断产生尿液，往肾盂、输尿管空间内泵尿，压力会进行性升高，直到管球平衡（肾小管-肾小球），才停止滤过，患侧肾脏就不会继续产生尿液。这个过程肾脏会持续受损，出现萎缩性改变，肾脏体积会变大，肾积水会越来越多，肾皮质也会越来越薄。类似气球吹得越大，气球的厚度约薄。2）取石之后肾积水，只要没有输尿管狭窄或输尿管动力及解剖异常，只要扩张的肾盂空腔被尿液灌满，肾盂压力达到阈值，就能把尿液射出去，这种非梗阻性的积水不会造成肾功能损害。但过渡扩张的肾盂（重度积水），肾盂过渡扩张后，收缩能力会大大下降，没法及时将尿液推送出去，肾实质也会承受一定的压力，可能也会继续走向萎缩。周二下午、周四上午、周六上午节假日或外出会议时除外，请参照医院微信小程序官网信息。

肾上腺原发肿物90%左右都是良性，恶性肿瘤相对较少。 其中原发于肾上腺的肿瘤： 1）直径小于1cm，多发，伴血压升高、低钾者，原发性醛固酮增多症较多见。 2）直径在3cm左右，肾上腺腺瘤多见。 3）直径在5cm以上，首先需考虑嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质腺癌。 肾上腺的腺瘤又分为功能性和无功能性，功能性顾名思义就是分泌过多的激素，产生相应的功能。如产生过多的皮质醇，可出现皮质醇增多症，患者可出现糖皮质激素增多的一系列表现，满月脸、水牛背、多毛、痤疮、紫纹、月经不调、闭经、不孕等等；产生过多的醛固酮，可以出现高血压、低血钾；产生过多的儿茶酚胺（多巴胺、去甲肾、肾上腺素）会出现继发性高血压，多见于嗜铬细胞瘤。无功能性很好理解，就是虽然影像学发现肾上腺肿瘤，但肾上腺的激素检测均在生理范畴，肿瘤不产生过多的激素。 肾上腺转移瘤恶性多见，如肺癌、乳腺癌、肝癌等转移至肾上腺。这种情况不能只处理肾上腺转移瘤，更重要的是积极治疗原发肿瘤。 当然，手术是肾上腺原发及转移瘤最常见的治疗方式， 其它药物难以逆转，除非是上游肿瘤（下丘脑-垂体，如垂体肿瘤），下游（肾上腺）多为双侧肿瘤或双侧增生，需要内分泌治疗或手术治疗上游。 总之，别看肾上腺这小小的器官，它具备很多的内分泌功能，参与构成下丘脑-垂体-肾上腺激素轴，维持机体众多生理功能，同时，又参与构成交感-肾上腺髓质轴，是人体非常重要的应急系统。 当瘤体较大或儿茶酚胺超过正常高限，同时伴有高血压时，我们需要当心嗜铬细胞瘤的可能，这种肿瘤会产生大量的儿茶酚胺，会引起血压剧烈的变化，血压可以瞬间升到200mmHg以上，长期大量的儿茶酚胺会刺激血管收缩，血容量相对不足，当手术阻断血管时，又会突然出现血压骤降，如果术前没有给予a-R-blocker和扩容，手术过程可能相对危险。 我们所有的肾上腺肿瘤都是按嗜铬细胞瘤的方向去准备，底线原则，能获得更高的安全性。 除此之外，较大的肾上腺腺瘤，特别是功能性腺瘤，会产生过多的激素，代偿过渡可能引起对侧肾上腺萎缩，切除肿瘤之后，机体会出现暂时性激素匮乏现象，不足以满足机体生理需要，可以出现肾上腺危象（高热、瞻望、恶心、呕吐等表现），当然，肾上腺危象也见于双侧肾上腺切除者，这两种情况，术后都需要常规补充外源性激素，前者为暂时性替代，后者为长期替代。

治疗前患者左侧输尿管中段狭窄，不能除外有无输尿管肿瘤，患者和家属都很担心。治疗中术前我们给患者做了术前3次尿找肿瘤细胞+术中肾盂尿找肿瘤细胞+术后2次尿找肿瘤细胞均未发现肿瘤细胞+术中冰冻切片均未发现肿瘤细胞，2022.2.28我们给患者做了腹腔镜输尿管成形术。治疗后治疗后7天术后患者恢复很好，肾积水较术前缓解，患者痊愈出院，患者家属给送了锦旗和感谢信。