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疾病： 甲减
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如何看懂甲功报告？如何看懂甲功报告？近年来，随着甲状腺疾病的快速增长，甲状腺功能（简称「甲功」）检查已被列为常规的体检项目。甲功检验是临床医生经常会开具的检查之一，甲功结果除了可以判断甲状腺目前的状态外，还可为其他甲状腺疾病的诊断提供方向。临床工作中，甲功检测结果形形色色，其中尤其以甲亢、甲减为常见诊断。那么拿到一张甲功检验，该如何判读，如何识别异常现象呢？1、判读之前，先了解各项指标意义一张完整的甲功化验单主要包括两部分内容：（1）激素部分：包括总T3（TT3）、总T4（TT4）、游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、促甲状腺激素（TSH），激素水平高低主要反映患者甲状腺的功能状态；?TT4??与?TT3T4是甲状腺腺体分泌的主要激素，血液中的T4完全来源于甲状腺的分泌，T3约有20%来自甲状腺组织，其余多由T4在外周组织脱碘而成。TT4检测可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断和疗效检测，TT3?检测是早期诊断甲亢和监测甲亢复发的重要指标。?FT3与FT4?FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式，是甲状腺激素代谢状态的真实反应，比TT4、TT3更灵敏。FT4水平代表了血清中T4代谢活性部分，反应了激素产生「甲状腺分泌，甲状腺外T4向T3的转化」和激素清除「血管外转运代谢」的真实状态。FT3与TT3的关系不如FT4和TT4那样密切，由于机体可通过增加T4向T3转化以维持血清FT3水平，因此FT3对于甲亢的诊断价值不如FT4。?还有TSH?TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验。FT4和TSH是诊断原发性甲亢和甲减以及疗效评估的重要指标。由于TSH与FT4成反比关系，TSH在甲状腺疾病中的变化更为敏感和特异，所以TSH对于甲亢和甲减的诊断更具价值。常将TSH作为判断甲状腺功能紊乱的首要依据，TSH检测也适合于早期确立或排除下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱的诊断。目前联合检测T3、T4、TSH等指标仍是临床上诊断甲状腺疾病或某些复杂甲状腺疾病的重要依据。（2）抗体部分：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb），抗体主要用于病因诊断，其中，TPOAb和TGAb主要用于诊断桥本甲状腺炎；TRAb是诊断Graves病的标志性抗体。这些甲功指标高高低低，可以有多种不同的「排列组合」，这些不同的组合包含哪些信息？代表什么意义？可以为临床诊断提供哪些帮助？2、常见甲功结果判读TSH?↓、FT3?↑、FT4?↑，甲状腺功能亢进?当TRAb、TgAb、TPOAb阳性，伴有甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，甲状腺????I摄取率升高、高峰移前，为「Graves病」。?当血清FT3?升高较FT4?升高明显，TRAb、TgAb、TPOAb均阴性，甲亢症状较轻，甲状腺彩超显示结节多发，甲状腺核素显像多为热结节或冷热结节，甲状腺?????I摄取率升高或正常，为「多结节性毒性甲状腺肿」。?当血清FT3?升高较FT4?升高明显，TRAb、TgAb、TPOAb均阴性，患者甲亢症状亦较轻，甲状腺????I摄取率升高或正常，甲状腺彩超显示甲状腺结节多单发，甲状腺结节的直径较大，>2.5cm，甲状腺核素显像为热结节，为「甲状腺自主高功能腺瘤」。?当TRAb阴性，TgAb、TPOAb阳性，甲状腺彩超可见甲状腺弥漫性病变，回声减低、不均，「首先考虑为桥本甲状腺炎甲状腺毒症期（甲亢期）」，可进一步可进行甲状腺病理学和甲状腺核素显像检测，甲状腺病理学检测对于确诊和鉴别本病价值较大，但临床中一般根据抗体高滴度阳性就给出诊断。临床中见到TgAb、TPOAb抗体阳性者大多都会诊断为桥本甲状腺炎，但其实其他自身免疫性甲状腺疾病也应该在考虑范围内。自身免疫性甲状腺炎是因为甲状腺自身免疫破坏，出现破坏性甲状腺毒症表现，甲功可经历甲亢期，正常期，最终常会发展为甲减。2008年中国甲状腺疾病诊疗指南「甲状腺炎篇」指出，自身免疫性甲状腺炎包括桥本甲状腺炎（最常见）、产后甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等，产后甲状腺炎可有甲状腺抗体高滴度阳性及一过性甲亢，无痛性甲状腺炎抗体亦可阳性，但一般以甲减首诊且甲状腺无肿大，进行甲状腺病理学检测可以鉴别自身免疫性甲状腺炎的种类。TSH?↑（或TSH?↓?或正常）、FT3?↓、FT4?↓，甲状腺功能减退??TSH↓或正常、FT3?↓、FT4?↓，怀疑中枢性甲减，中枢性甲减主要指垂体性和下丘脑性甲减，需要行MRI、测定垂体其他激素或进行TRH兴奋试验以进一步明确。「中枢性甲减」常由于下丘脑和垂体脑瘤、手术、产后垂体出血坏死导致，由于下丘脑和垂体不只分泌一种激素，故常同时伴有继发性肾上腺皮质功能减退症、继发性性腺功能减退症等。??TSH↑、FT3?↓、FT4?↓，TgAb、TPOAb阳性，怀疑自身免疫性甲状腺炎甲减期，可查甲状腺彩超、甲状腺病理学检测以进一步明确诊断。TSH↑、FT3↓、FT4↓，TgAb、TPOAb阴性为非自身免疫性原因引起的甲减，常见原因如药物性甲减，手术、????I治疗后甲减等。特殊情况（少见）??TSH↑、FT3?↑、FT4?↑，怀疑垂体腺瘤或怀疑甲状腺激素抵抗综合征「RTH」，进行甲状腺彩超、MRI、TRH兴奋试验、相关基因学检测等可鉴别并确诊。「垂体腺瘤」是一组源于垂体前后叶及颅咽管上皮残余细胞的肿瘤，属于鞍区占位性病变，大多数为良性，大型垂体腺瘤和功能性腺瘤会引起神经系统和内分泌系统病变的疾病。本病临床比较少见，行MRI、激素水平测定等可进行诊断。「甲状腺激素抵抗综合征」常由于T3受体基因突变导致，异常分泌的TSH刺激甲状腺增长，而分泌的T3、T4不能抑制TSH释放，故甲状腺肿大为本病的主要特征。当多次检测T3、T4?均增高，伴有甲状腺肿，尤其是年龄较小的患者，应该考虑到本病的可能，进一步查相关基因可确诊。甲状腺激素对儿童、青少年的生长发育，包括智力发育均有影响，故应引起关注。??TSH↑（或正常或略低）、FT3?↓、TT3?↓、rT3?↑，为甲状腺功能正常的病态综合征「ESS」，也称低T??综合征，主要是由于非甲状腺疾病如严重的慢性消耗性、全身性疾病、创伤和心理疾病等导致机体对疾病的适应性反应，即属于一种保护性反应，主要针对原发病进行治疗。3、思维导图，总结记忆一步到位4、10个案例手把手教会你！案例1??????病例摘要：患者，女，28岁，主诉心悸、多汗、体重下降伴焦虑失眠1月余。体检：轻度突眼，甲状腺弥漫性Ⅰ度肿大，可闻及血管杂音，双手平举细颤（+），心率110次/分钟，余无异常。甲功结果：T3、FT3、T4、FT4明显升高，TSH显著降低，TPOAb、TGAb正常，TRAb阳性。临床分析：该患者为青年女性，有明显的高代谢及神经兴奋症状，T3、FT3、T4、FT4明显升高，TSH显著降低，说明有甲状腺毒症，再结合TRAb阳性，可以确诊为?Graves甲亢。案例2???????病例摘要：患者，女，46岁，1年前曾行甲状腺癌切除手术，目前服用优甲乐（左甲状腺素钠，L-T4）治疗。最近单位体检查出甲功异常，无明显自觉症状，也无突眼及甲状腺肿大。甲功结果：TT4、TT3、FT4、FT3均在正常范围，TSH低于正常。TPOAb、TGAb、TRAb均正常。临床分析：患者TT4、TT3、FT4、FT3正常，TSH轻度减低，符合亚临床甲亢。结合患者病史，考虑是分化型甲状腺癌术后接受TSH抑制治疗，为预防肿瘤复发服用超生理剂量的L-T4所致。患者无心悸等不适症状，故无需调整用药剂量。案例3病例摘要：患者，女，28岁，怀孕6周，主诉恶心、呕吐伴心悸、多汗1周。既往无甲亢病史。甲功结果：T3、FT3、T4、FT4轻度升高（超出妊娠期特异性参考范围下限），TSH降低（低于妊娠期特异性参考范围下限），TPOAb、TGAb正常，TRAb阴性。临床分析：该患者处于妊娠早期，血清TSH低于妊娠期特异性参考范围下限，FT3、FT4>妊娠期特异性参考范围上限，说明存在甲状腺毒症，另外，TRAb阴性，可以排除Graves甲亢，故可诊断为妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）。GTT系血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高所致，属于孕早期甲状腺功能的一过性生理变化，并非真正的甲亢，通常不需要抗甲状腺药物治疗，对症支持治疗（补液、纠正电解质失衡等）即可。案例?4???????病例摘要：男，57岁，主诉「怕热、多汗10余年，加重伴多食、消瘦2周」来诊。甲功结果：T3、FT3、T4、FT4、TSH均升高，TPOAb、TGAb、TRAb均阴性。临床分析：该患者有明显的高代谢症状，甲功化验：T3、FT3、T4、FT4与TSH同向升高，高度怀疑中枢性甲亢。接下来，应行头颅核磁共振（MRI）检查，排查垂体TSH腺瘤。案例?5病例摘要：患者，女，34岁，主诉畏寒、乏力、嗜睡、体重增加半年余。体检：无突眼，甲状腺弥漫性Ⅰ度肿大，质地韧硬，心率50次/分钟，律齐，心音低钝，下肢无浮肿，余无异常。甲功结果：T3、FT3、T4、FT4降低，TSH升高，TPOAb、TGAb呈强阳性，TRAb阴性。临床分析：该患者为中年女性，有明显的低代谢临床表现，甲功化验T3、FT3、T4、FT4降低，TSH升高，符合原发性甲减，结合TPOAb、TGAb呈强阳性，考虑是桥本甲状腺炎所致。案例?6病例摘要：患者，女，27岁，怀孕9周，日前产检发现甲功TSH高于妊娠期特异性参考范围上限。甲功结果：T3、FT3、T4、FT4均在正常范围内，TSH超过妊娠期特异性参考范围上限，TPOAb、TGAb强阳性。临床分析：该孕妇T3、FT3、T4、FT4正常，TSH超过妊娠期特异性参考范围上限，符合妊娠期亚临床甲减，并且TPOAb、TGAb呈强阳性，像这种情况会增加不良妊娠结局的发生风险，并有可能影响胎儿智力发育，因而需要积极治疗，尽快将患者TSH控制在2.5mU/L以下。案例?7病例摘要：患者，女，26岁，产后1月，感畏寒乏力、精神萎靡、瞌睡，饭量一般，但体重明显增加。追问病史，自述在分娩时曾发生产后大出血。甲功结果：T3、FT3、T4、FT4及TSH均降低，TPOAb、TGAb、TRAb均正常。临床分析：该患者T3、FT3、T4、FT4与TSH同向降低，符合中枢性甲减，结合患者分娩时曾发生产后大出血，故考虑是席汉氏综合征引起的垂体性甲减，应给予甲状腺激素替代治疗，其药量调整取决于FT4值，而不是TSH水平。案例?8病例摘要：患者，男，78岁，因活动后心悸、气促4年，加重不能平卧1天，以冠心病、左心功能不全收入院。既往无甲状腺疾病史。住院期间化验甲功异常。甲功结果：T3、FT3降低，T4、FT4正常，TSH正常，TPOAb、TGAb正常。临床分析：一般说来，甲减往往都有甲状腺激素（如FT3、FT4）水平减低，但反过来，甲状腺激素水平降低却未必一定就是甲减。老年人、严重营养不良以及晚期恶液质的患者常常会有T3轻度下降（注：当病情危重时，T4也随之降低，临床谓之低T3-T4综合征），与甲减不同的是，这种患者TSH往往正常甚至轻度降低，反T3（rT3）是升高的，临床谓之低T3综合征，又称正常甲状腺病态综合征，因为患者本身没有甲状腺疾病，之所以出现血清T3水平降低，是机体为适应急危重症状态做出的一种保护性反应。如果把这种情况误当成甲减而给予甲状腺激素替代治疗，反而会适得其反，致使病情加重。案例?9病例摘要：患者，女，36岁，因感冒后颈部疼痛伴心慌1周就诊，甲状腺B超声显示甲状腺右侧叶增大，可见片状低回声区。甲功结果：T3、FT3、T4、FT4轻度升高，TSH降低，TRAb阴性。临床分析：该患者T3、FT3、T4、FT4轻度升高，TSH降低，说明有甲状腺毒症，TRAb阴性可以排除Graves甲亢，结合患者近期有上呼吸道感染病史及甲状腺部位疼痛，高度怀疑亚急性甲状腺炎。下一步可行摄碘-131率检查，如果患者摄碘-131率明显降低，则可确诊为亚急性甲状腺炎。案例?10病例摘要：患者，女，42岁，发现颈部增粗半年，甲状腺B超示：甲状腺弥漫性增大，峡部增厚明显，内部回声弥漫性减低，分布不均匀。甲功结果：T3、FT3、T4、FT4及TSH均正常，TPOAb、TGAb均显著升高。临床分析：该患者为中年女性，甲状腺弥漫性肿大，甲功正常，TPOAb、TGAb显著升高，结合B超表现，可以确诊为早期桥本甲状腺炎（甲功正常期）。这种情况日后有可能发展为甲减，故应定期随访，每半年~1年复查一次甲功。来源内分泌时间
甲减和亚临床甲减有区别吗？甲减和亚临床甲减有区别吗？甲状腺功能减退，简称甲减，是由于各种原因导致甲状腺激素产生不足或甲状腺激素的作用减弱，从而引起的全身性低代谢综合症。根据病情的严重程度和临床表现，甲减可以分为两个阶段：亚临床甲减和临床甲减。一、亚临床甲减亚临床甲状腺功能减退症，是指无明显临床症状与体征，化验表现为甲状腺激素水平正常，血中促甲状腺激素(TSH)升高的一种代谢性疾病。多数亚临床甲减患者由于临床症状不明显，仅通过化验检查发现。对于部分亚临床甲减进展为临床甲减风险大的患者、计划妊娠或正在妊娠的女性、伴发高血脂、冠心病等慢性疾病的患者，根据医生指导，需要服药控制。亚临床甲减的分度促甲状腺激素(TSH)小于10，T3T4正常。常常表现为亚临床甲减，多数人无明显症状，部分患者表现为疲劳乏力、怕冷。亚临床甲减3种情况1、血清TSH水平轻度升高(TSH3~5mIU/L)，T4和FT4水平正常。2、血清TSH水平轻度升高(TSH5.0~10mlU/L)，T4和FT4水平正常3、重度亚临床甲减(TSH≥10mlU/L)患者，TT4和FT4水平正常。重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)患者，主张给予LT4替代治疗。轻度亚临床甲减(TSH＜10mlU/L)患者，如果伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗。亚临床甲减有哪些危害?1、发展为临床甲减亚临床甲减有可能逐渐进展为临床甲减。研究表明，单纯甲状腺自身抗体阳性、单纯亚临床甲减以及甲状腺自身抗体阳性合并亚临床甲减患者每年发展为临床甲减的发生率分别为2%、3%和5%。2、高血脂症(血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化)血脂异常：研究表明，亚临床甲减患者总胆固醇水平普遍较高，高总胆固醇血症的发生率也比正常人更高。此外，其与促甲状腺激素水平呈正相关。对于亚临床甲减患者，可通过左甲状腺素替代治疗来降低血清总胆固醇及低密度胆固醇水平。动脉粥样硬化的发生、发展：亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素之一，可以促进血压的升高、血脂异常以及高血糖等因素的发生，在一定程度上增大心脏病发生的概率。3、影响生育，影响胎儿发育妊娠期间，亚临床甲状腺功能减退症的患者甲状腺激素相对分泌不足，可能会导致胎儿神经系统发育缺陷或生长发育迟缓，影响胎儿生长和智力发育，严重者造成智力障碍，表现为身材矮小、智力低下，引发呆小症。二、临床甲减临床甲减的T3、T4水平降低，促甲状腺激素（TSH）升高。轻度甲减促甲状腺激素(TSH)大于10，小于100，T3T4降低。有轻微症状，比如乏力、怕冷、犯困，体重增加，浮肿；这个时候需要服激素药替代治疗了。重度甲减促甲状腺激素(TSH)大于100，T3T4降低。甲减症状更加明显，乏力怕冷，水肿，体重增加，脱发、便秘，记忆力下降，情绪低落，如果控制不及时，可发展成甲减危象，有生命危险!甲减饮食5点注意1、要多吃一些富含碘的食物，如海带、紫菜、发菜及含碘的食盐、面包等。但是需要注意的是，如果是桥本氏甲减药忌食富含碘的食物。2、要进食高蛋白类的食物，如多吃一些，蛋、肉、鱼类、豆类等高蛋白质的食物。3、要低脂饮食，比如避免进食含脂肪高的动物的内脏、脑、油炸类的食物等。4、要低盐饮食，避免进食富含盐类，腌制的蔬菜和水果。5、要多吃富含维生素的新鲜的水果和蔬菜，要多饮水，避免进食辛辣刺激性的食物，忌烟酒。总结：对于甲减患者而言，无论是处于何种类型，都应积极与医生沟通，遵循医嘱进行治疗和随访，以确保甲状腺功能得到有效控制，维护身体健康。来源中医工作室
停了优甲乐，血脂也不正常了，该怎么办？甲状腺功能减退症（甲减）是由于各种原因导致甲状腺激素缺乏引起的全身代谢性疾病。甲癌术后服用碘-131治疗前，通常需要停用优甲乐3~4周，期间体内的甲状腺激素逐渐不足或缺乏，即出现甲减。“甲减”的早期症状较轻且没有明显特异性，逐渐明显时会出现腹胀、消化不良、便秘、胸憋气短、头闷头晕、肿胀、肌肉酸痛、体重增加、脱发、情绪变化等，同时还会出现化验指标的异常，这其中就包括血脂升高。甲状腺激素能刺激脂肪合成和分解，加速脂肪代谢速率。当甲状腺激素分泌正常时，脂类的合成与降解处于平衡状态，脂质代谢能维持在正常水平。当甲状腺激素分泌减少时，导致肝胆系统对低密度脂蛋白摄取减少，从而转化减少，胆固醇合成增加和转化减少。此外，促甲状腺激素（TSH）可以直接调控脂质代谢，促进胆固醇和甘油三酯合成，抑制胆固醇转化。所以，甲减时血脂会升高。甲减所致的血脂升高常表现为单纯胆固醇升高或胆固醇和甘油三酯均升高。如果确定是甲减所致，治疗上不必急于服用降脂药。在接受甲状腺激素进行替代治疗后，血浆脂蛋白脂酶和肝脏甘油三酯酶的活性增高，使甘油三酯水平降至正常，并使高密度脂蛋白胆固醇水平回升，促进胆固醇向胆酸的转变，促使低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇水平逐渐恢复正常。在行碘-131治疗前，要求血清TSH水平升高至30mIU/L以上以保证靶病灶更好地吸收碘-131，这尤其对于局部或远处转移灶的治疗很重要。目前我们主要通过停服优甲乐3~4周来提升体内的TSH水平。那么，有没有办法可以不停用优甲乐同样也能升高TSH呢？答案是肯定的！重组人促甲状腺素注射液（rhTSH），只需间隔24小时肌肉注射两次，48小时后即可行碘-131治疗，它的优势就是不需要停优甲乐，当然也就不需要经历甲减的一系列问题，却可以在短时间内有效升高体内的TSH并尽早完成碘-131治疗。