中国人民解放军联勤部队909医院

?莎莎，15岁女孩，成绩中上，今年面临中考；性格有些内向，谈不上乖巧，倒也听话。由于父母在外地工作，莎莎平时由爷爷奶奶照顾。 ?????2个月前老师反映，莎莎上课时总趴在桌子上，课间也闷闷的，显得没精神；身体状态也不好，总是说头疼、头胀；在家休息时还好，一上学就加重。请假到医院检查过几次，医生都说身体没问题。? ?????后来，一位心内科大夫怀疑，会不会是情绪问题，建议到精神心理科就诊。父母感觉很迷茫，但想起最近1个月，莎莎脾气越来越差，在学校与老师同学发生过好几次冲突，在家也是几句话就发火，于是决定带莎莎到精神科就诊。? ?????在精神科门诊，父母才知道原来莎莎已经有很长一段时间情绪不好，对什么都没有兴趣，特别容易烦躁，看不进书，吃饭睡眠都不好。大夫诊断莎莎患有抑郁症，建议药物联合心理治疗。? ?????对于这个结果，父母将信将疑，而莎莎则十分抵触。回到家，经过一番家庭斗争，莎莎终于开始服药治疗。另一方面，莎莎生病后，在外工作的母亲回到家中，发现她总是拿着手机玩游戏、聊天，睡觉前也抱着手机，晚上休息不好。母亲很生气，认为莎莎"沉迷手机"，但又说不得，一说母女就会吵起来。母亲对此感到束手无策。 ?????以上是精神心理门诊极为常见的青少年抑郁个案——孩子痛苦，家长手足无措，而孩子与家长的沟通也并不顺畅。那么，孩子抑郁了，家长应该怎么办呢？ ?????1?交谈、倾听? ?????家长需要耐心地与孩子谈一谈，了解究竟发生了什么，孩子有什么需要，自己有什么能帮忙的。很多家长说，直到孩子得病了，才发现自己并不了解孩子；想要知道发生了什么，才发现孩子什么都不对自己说。沟通的关键是倾听，沟通的目的是了解情况，而不是想方设法让孩子听从自己。带有目的性的沟通就变成了说服，对于敏感的青少年有时会适得其反，家长不如试着与孩子做朋友。? ?????2?积极寻求专业帮助? ?????作为家长，不要讳疾忌医、不愿面对孩子患病的事实，要积极地帮助孩子寻求医师和心理治疗师的帮助。并且，有些孩子本来就与家长有"心结"，很多话不愿意告诉家长，又非常想有人倾诉，这时，专业人员可以提供帮助。? ?????3?了解青少年抑郁 只有这样，父母才能理解孩子的表现是疾病症状，而不是"叛逆"、"不听话"，不是故意与家长老师作对。抑郁症是一种持久的情绪低落，常伴随精力差、缺乏兴趣及愉快感等症状，持续超过2周以上，会影响生活的方方面面。青春期内，身体、激素、大脑都会发生一定的变化，青少年偶尔出现情绪波动是正常的，但如果情绪低落持续存在，或严重影响生活学习，则需要及时有效的干预。 ????4?注重家庭的重要性 父母要认识到，虽然生病的是孩子，但"病"的往往不仅是孩子，孩子的疾病反映的很可能是整个家庭的问题。所以，当孩子生病时，父母不要把所有精力都集中在逼迫孩子改变上。临床中经常会见到一些家长，孩子病情没有改善，就唉声叹气甚至抱怨连篇，让原本就自我评价低，容易悲观、绝望的孩子更加自责。请家长在看到孩子的"病"的同时，也将目光看向自己，看向整个家庭。家庭的问题，需要全家的调整，孩子才能真正好转。 ?????5?关注孩子情绪要适当 一种错误的做法是：孩子生病时，全家人的注意力都放在孩子情绪上；一旦孩子病情好转，又转而完全不关注孩子的情绪，或只关心孩子的成绩。平时就应给予孩子足够的关注，得病以后不过分关注，病情好转前后稳定关注，更有利于抑郁症好转。 ?????6?家长应照顾好自己 照顾孩子不是一件容易的事，照顾生病的孩子更加辛苦。孩子病了，家长常感到着急、疲倦甚至愤怒，而抑郁症通常并不会像普通感冒一样很快好转，这个过程中很多家长也会被拖垮。这时，家长照顾好自己的身体和心情非常重要，这样才能更好地帮助孩子，而不是让坏情绪在家庭成员之间互相"传染"。? ????【链 接】 青少年抑郁症发病率很高，其症状多种多样，表现复杂。 ?????①?似病非病。患者一般年龄较小，不会表述情感问题，只说身体上的某些不适。如有的孩子经常用手支着头，说头痛头昏；有的用手捂着胸，说呼吸困难；有的说嗓子里好像有东西，影响吞咽。他们的"病"似乎很重，呈慢性化，或反复发作，但做了诸多医学检查，又没发现什么问题，吃了许多药，"病"仍无好转迹象。 ?????②?坦途无悦。面对达到的目标、实现的理想、一帆风顺的坦途，患者并无喜悦之情，反而感到忧伤和痛苦。如考上名牌大学却愁眉苦脸、心事重重，想打退堂鼓。有的在大学期间，经常无故往家跑，想休学退学。 ?????③?反抗父母。患者在童年时对父母的管教言听计从，到了青春期或走上社会后，不但不跟父母沟通交流，反而处处与父母闹对立。一般表现为不整理自己的房间，乱扔衣物，洗脸慢，梳头慢，吃饭慢，不完成作业等。较严重的表现为逃学，夜不归宿，离家出走，跟父母翻过去的旧账(童年所受的粗暴教育，父母离异再婚对自己的影响等)，要与父母一刀两断等。? ??????④?自杀行为。重症患者利用各种方式自杀。对自杀未果者，如果只抢救了生命，未对其进行抗抑郁治疗(包括心理治疗)，患者仍会重复自杀。因为这类自杀是有心理病理因素和生物化学因素的，患者并非甘心情愿地想去死，而是被疾病因素所左右，身不由己。? ??????⑤?不良暗示。主要表现在两个方面：一是潜意识层的，会导致生理障碍。如患者一到学校门口，就感觉头晕、恶心、腹痛、肢体无力等，当离开这个特定环境，回到家中，一切又都正常。另一种是意识层的，专往负面去猜测。如患者自认为考试成绩不理想；自己不会与人交往;自认为某些做法是一种错误，甚至是罪过，给别人造成了麻烦；自己的病可能是"精神病"，真的是"精神病"怎么办等。

孩子更加容易受到环境影响人类婴儿对于养育者的完全依赖令人吃惊，因为与其他动物出生之后即可生存的状况完全不同，人类婴儿将会长时间处于对于养育者的依赖状态，无人照料带来的甚至是生存、毁灭的差别，以致有学者提出人类婴儿过早生育的理论。温尼科特的著名言论，「没有婴儿这回事」，说的是婴儿不能脱离母亲而存在，母婴关系总是作为一体而呈现。即使在孩子逐渐成长，脱离婴儿期之后，他们对于父母的依赖也还是相当显著。哪怕是成人之后，关系还是一个非常重要的变量。科胡特更是进一步指出，就算在生命的任何一个发展阶段，「共情」就像是不可或缺的心理氧气，我们总是依赖「自体客体」的支持。其被督，科胡特团体的早期成员，自体心理学家DavidTerman认为，人永远在关系矩阵之中存在，而未曾单独存在。精神分析的逐步发展之中，逐渐增加了对于关系的强调。，two-persontherapy也变得更加强调。发展心理学、积极心理学的长期追踪研究，同样证实了这样一个结论，即关系对于人的幸福感影响巨大。相较之下，孩子因其更加弱小，不能独立，不能脱离于环境存在，因而更加容易受到环境影响。环境的健康与否对于孩子来说非常重要：它甚至并非仅仅作为一个背景，而是作为与之交互的人格结构的一个部分。孩子的诸多表现实际上更多出于特定环境之下求得情感存活的一种努力。父母就是孩子在情感上最重要的环境。这也是为什么当我们与儿童青少年工作，必须要将父母工作作为一个前提的原因。所谓的「症状」来自对于环境的适应我们一直在强调的一种非病理化叙事，无论对于父母，还是孩子。这样一个文化、时代背景之下，所谓的心理困扰是完全可以理解的，甚至有其合理性。接续「孩子更加容易受到环境影响」的讨论，一个显而易见的推论则是所谓的「症状」来自于对于环境的适应。这或许也和我的理论取向有关：自体心理学同样相信，防御更是一种自我保护，而所有「症状」都有其积极、发展性的一面。有的时候，如果我们只是将环境调试为一个更加理解、支持的环境，孩子所谓的「问题」就会得到解决。当然，这也并不意味着解绑孩子自身的责任，或者一味纵容，更非对于父母的指责，或让父母为孩子的状况「背锅」，而更加是一种视角：我们试图理解现在到底发生了什么，更重要的是，面对孩子，我们更是以一种理解和对话的立场，而非指责、对抗。在这种情况之下，如果以指责、对抗的姿态，反而容易造成孩子更加需要强化自我保护机制，而就像我们前面所说的那样，「症状」本身就是一种自我保护，所以反而带来的是「症状」的强化。一种理解和对话的视角则是，我们相信孩子们如同我们每一个人一样，有着良好意图，如果没有做到，那么一定是遇到了一些困难，尤其是情感上的困难；我们去要去理解并且协助解决这些困难，从而使得他们更加充分地发展出来潜能。就像孙平老师的一篇文章提到的：没有「过于敏感」或「作」的孩子，只有无法理解她的环境。而进一步展开来说，这也并不只是我们与小朋友们工作的方法，我们与任何来访者，或者整个家庭，父母工作，也是同样的逻辑。聆听「症状」作为一种求救信号就像我在随愈而安[2]之中反复提及的，创伤比我们想象之中更加普遍、广泛，我们需要留意日常生活之中的创伤激活，需要意识到日常生活往往带来出人意料的情绪压力，而情绪对于任何事情影响很大，因此，处理情绪是第一位的。更一步说，许多生活上的改变，哪怕是一种好的变化，实际上都是一种压力，需要我们留意观察它们对于情绪的影响。包括但不限于搬家、升学等。当我们关注的话题是养育的时候，需要知道的是，以上这些事实对于孩子来说同样存在，而且强度更大，因此更加困难：孩子对于外在变化往往都是非常敏感的，而且他们并不一定在认知、情感和语言发展上具有表达这些情感困难的能力。这也是为什么许多儿童治疗都以游戏的形式进行的一个原因。许多时候，孩子的情感困难来自于环境变化。而当孩子的压力指数持续增加，原本足够支持的环境可能也会出现一些响应困难，我们也需随之做出相应调整。即使他们没有办法通过语言表达情感困难，一些值得留意的信号可能会体现在生活的方方面面，比如，注意力不能集中，出现一些强迫性的行为，无法安然入睡，梦多，攻击性明显增强，……这些其实都是孩子们向我们发出的求救信号，值得我们仔细聆听。如果我们能够与之讨论他们正在经历的压力事件，或者随之做出一些生活上的变化和调整，一些「症状」很快就能好转。只有当这种影响带来日常生活、学习、人际的困难，且这些困难持续存在的时候，我们才更加需要专业人士的帮助。孩子的一切状态都是发展性的孩子与成人相比，一个特点就是，他们所有的表现都是发展性的，在不断持续变化之中。突出特点就是，好的、坏的都并不稳定，都在持续变化。所以，有的时候，这也使得我们不必过于担心，因为即使暂时性地以问题形式呈现，很快就会变化。有时候我们过于容易去把孩子的表现辨识成为「问题」，因此过于担心，而其实它只是发展的一个阶段。青春期的所谓「成瘾」问题，其实只是因为他们在这样一个阶段普遍感到孤独。有时我也会说，在那样一个特定阶段，有「问题」其实才是「正常」的。因为这就是一个所谓的有「问题」的年纪。如果真的没有问题，才可能要小心，可能是问题以更加隐性的方式包裹了起来，没有让人留意到。也有可能，孩子当下所表现出来的「问题」，只是一种正如我们前面说过的对于环境的「反应」，而这种反应实际上是非常正常，甚至是一种健康表现。这也使得我们必须要对孩子的「诊断」更加谨慎。有时我们也会在完成儿童青少年评估工作之后，发现他们并没有需要咨询帮助的地方；有时反而发现需要处理的是父母的过度担心。不过，需要说明的是，国外这种现象可能更加明显，因为咨询意识相对更高，国内或许还是相反，许多需要咨询的孩子们因为种种原因，并没有真正进入咨询。孩子更加灵活、开放，可塑性更强和常识之中的理解一样，孩子更加灵活、开放，可塑性更强。退一步说，即使孩子当真遭遇了非常强烈的心理扰动，因其人格结构还未固定，反而还有很多修复机会，他们在咨询之中的获益往往也要更大。当然，以上种种讨论，绝非忽视孩子面对的困难，而是想要多少抚平当孩子面对困难时父母的心理焦虑，毕竟，只有当我们能够更好地处理自己的焦虑的时候，才能更好地成为孩子的榜样。

 对大多数人来说，得了病，用不着知道具体怎么治，只要看医生，听医生的话就好。但是抑郁症的情况有点特殊。因为有不同的「医生」，不同的「治疗」手段，网上还有不同的言论。到底该不该看医生，该看什么医生？自己调节是不是也可以？这方面一直存在比较多的误解。     所以，我想换一个简单点的题目：一个普通人，怀疑自己得了抑郁症，他怎么去寻求专业的帮助？我介绍一点我知道的情况。请注意我这个说法：不是「得了」抑郁症，而是「怀疑」自己得了抑郁症。为什么这么说？因为一个人要「确定」自己得的是抑郁症，就已经需要一种专业服务了，叫诊断。理论上，一个人只知道自己不舒服，情绪不好，「感觉不对劲儿」，但他没法确定自己是不是得了病。有人上网看文章，做问卷，说自己得的是抑郁症。这个结论不一定可靠。可靠的结论，必须去医院精神科，请专业的医生下判断。所以怀疑自己得抑郁症的，先去看医生。这是第一步。医生认为我是抑郁症，这叫诊断。拿到这个诊断有什么用？代表着医生认为，我的痛苦很大概率是有医学解释的，可以尝试医学手段的帮助。有人很害怕被诊断为抑郁症。要我说，应该反过来，诊断代表我是可以治疗的，这是好事。我因为痛苦去看医生，假如医生说，不是抑郁症，回去吧。我一样痛苦，而且这份痛苦还无药可医，不是更糟吗？     痛苦的人常有，不是每个人都能得到医学的帮助。正规的医学治疗，不管别人怎么说，从数据来看，多数是有帮助的。医学集合了目前被证明最有效的方法。主要是生物化学方法，包括吃药和MECT治疗。广义地讲，也包括心理治疗，这个我们后面再讲。      目前，主流的治疗还是吃药。针对抑郁症状的药物有很多种。据我所知，医生刚开始也不确定哪种药最适合你，也需要尝试。有的人吃第一种药就见效了，也有的人要换好几种药。所以要跟医生配合，刚开始的时候隔一两周就去复查。有的人看一次病，开了药回来吃一段时间，效果不好，觉得医生帮不到他，自己就放弃了。这是很可惜的。如果他了解这个知识，多试几次的话，产生效果的机会就会大很多。     所谓效果，不一定是奇迹般的治愈。一个人吃了药，立刻神清气爽，浑身是劲。——出现这种情况，小心，可能是转成了躁狂。据我了解，好转的过程一般是缓慢的，小步叠加的。吃完药可能没有太大感觉，或者变好一点，不像最难受的时候那么难受，或者也难受，但是难受的时间短了一点。这就是药物在起作用。当然了，也有人是对药物完全没反应的。     抑郁症当中最难受的一段时期，叫做抑郁发作，短的有几天，长的可能有几个月。我们知道一个人心脏病发作的时候很危险，需要马上治疗。度过这段时间以后，他还有潜在的风险，但可以过基本正常的生活，只是最好在生活方式上注意一些。抑郁症的病程有一点类似。它在抑郁发作的时期非常危险。医学治疗可以帮助他度过这段时期。之后他可以恢复正常的生活，同时有复发的风险。他就要在生活方式上特别注意一些，降低这个风险。网上有一些说法，会让我们对这个过程造成误解。有人说，我抑郁过，当时不懂，也没吃药，后来自然就好了。还有人说，医生让我吃药，我没吃，我就通过自我调节，跟朋友聊天，或者看书，书上讲了一句话，我一下想通了，抑郁症就痊愈了。所以医生没有用，得了抑郁症也不用吃药，靠自我调节就好。我要说一下，他们说的有可能是真的：一来，有些人没有看医生，他以为自己抑郁了，但其实并不是；二来，任何疾病都有不药而愈的概率。所以那可能是少数幸运儿的经验。你要赌自己也是其中之一吗？那个概率很低，风险又大，我们赌不起。吃药当然也是赌，不一定能好，但好转的概率无论如何高于自愈的概率。这是有大量临床试验证明的。你可以不相信医学，但你最好相信统计学。为什么这些幸运儿的故事流传这么广呢？搞得生活中处处都是「不吃药也能好」的奇迹。很简单，这些故事迎合了大众的心理期待。我们忌讳吃药，所以我们更愿意听到那些「不吃药也能好」的传说。     如果我生了病，医生告诉我要做手术才能好，而朋友告诉我，他的一个朋友也得过这个病，练气功就练好了。我肯定愿意信这个朋友，练气功。但愿意归愿意，成功的可能性究竟有多大？得看数据。相信一个东西，不要只是因为「你愿意相信它」。      现在我们来说一下心理咨询。这方面的误解就更多了。有人说「吃药不治本，要做长期心理咨询才能根治抑郁症」，还有人说「吃药有副作用，心理咨询没有副作用」。这是最大的误解：心理咨询是用来治病的——错！我作为一个心理咨询师，经常被人拜托，得了抑郁症，能不能给他做咨询？每一次我都说：生病了就看医生。心理咨询不是医学服务，无法承诺能起到治病的效果。的确，可能有效果。抑郁症是多方因素共同作用的疾病，心理学的方法会有一些帮助。能治病的心理学方法，叫心理治疗。它和心理咨询又是不同的概念。我们俗称的心理医生，应该叫心理治疗师。      在中国，按照《精神卫生法》的规定，心理治疗都在医院里进行，受医学体系的监管。如果医生判断病人需要做心理治疗，会让他们在医院购买这种服务。它跟药物一样，是被证明有效的治疗手段。但心理咨询不一样。在中国，凡是你在医院之外获得的心理学服务，都只能叫咨询。它是什么概念呢？它不属于医学，不能诊断，也不能治病，只是帮助来访者在日常的生活和关系范畴内做一些改变。可以类比成健身，或者食疗。对健康有没有帮助？肯定有一些。也有人通过健身，身上有些小毛病的，慢慢就好了。但你要是真的得了大病，就不要指望只通过这些方法就能治愈。      得了抑郁症，可不可以做心理咨询？可以。但心理咨询师不承诺它有治疗作用（如果有谁在医院外面提供心理服务，同时声称可以治病，你可以起诉他）。那心理咨询可以帮抑郁症患者什么忙呢？举个例子来说，我有一个来访者，在医院诊断抑郁症，现在一边服药，一边还在学校学习。她做心理咨询，是因为她得病之后压力很大，想找一个人聊聊。我们最近聊的话题是，她不知道怎么跟父母谈起这个病，她想改变跟父母的这种关系。这是我们咨询的一个目标。我们不治病，只是讨论这个病对她和父母的关系有什么影响。假如咨询有效果，她跟父母可以谈论这个话题了，病就好了吗？不一定。如果真的好了，也是因为医生的治疗起到了效果，跟心理咨询关系不大。当然你要说，她跟父母的关系改善了，可能对她的治愈间接地起到了一些促进作用，那也有可能。但它最多只是促进作用。看书也有促进作用，聊天也有促进作用，运动有促进作用，休息有促进作用，心理咨询也有促进作用。它们都不是治疗。     如果病人度过了抑郁发作期，想在平时做心理咨询，改善一下情绪状态和人际关系，起到保健的作用，完全可以。就像一个慢性病患者平时接受食疗，对他是有好处的。但我不认为这是一个必需品，更何况做咨询的成本那么高，不是所有人都承受得起。如果还在抑郁发作期，不去医院，不吃药，也不接受医院里的正规心理治疗，只想通过外面的心理咨询来治病，那就非常危险了！     但出于各种原因，很多人排斥医院里的治疗，反倒幻想着非医学的服务更有效，甚至更「安全」。总有人会说他们通过心理咨询治好了抑郁症，这种故事永远不缺乏市场。甚至有一些胆大的心理咨询师，不怕被起诉的，会宣称自己就有这种能力。——不要轻信。那就像有人建议你通过食疗和健身来治疗急性病一样。不值得冒这种险。     好，时间差不多到了，我不知道说清楚没有。可能还是有点乱，但我想到的差不多就是这些。诚实地说，对抑郁症这种病，现在我们了解得还很少。上面这套程序，也不能保证百分之百有用。只是以目前这个时代的知识来说，这是相对最有保障的一套程序了。只能先用它。有时候想一想，这个时代得抑郁症的人也是很不幸，得病已经够难受了，还没有一套理想的治疗方案，只能让他们反反复复地试错，经年累月受折磨。但这是现实。现实很无奈，不过，在现实的基础上努力，总比沉浸在「可以轻松完美解决这个问题」的幻想中要好。      最后，把刚才讲的内容再做一个总结：     1，怀疑自己有抑郁症，第一步，去医院诊断。      2，诊断是抑郁症，就听医生的话，该吃药吃药，该复查复查。要坚持一段时间才有效果。不管有多少人告诉你，医学还不成熟，也不管有多少人传说，不看医生就能治好病。你要相信医学已经是目前被检验过的，最有效的方法。     3，如果要做心理治疗，在医院做。      4，医院以外的心理学服务（心理咨询），都不治病。有钱有闲的人，在接受医学治疗的同时可以多一种尝试，可能有一些促进作用。      5，健康的生活方式，深入的自我反思，良好的人际关系，丰富的文体活动……都可能有一些促进作用，都不治病。      6，不在抑郁发作期，各种方法都可以试试。一旦抑郁发作，不要抱有幻想，选择医学。      谢谢大家。这些知识请转告给身边有需要的人。