放疗科

肿瘤患者出现乏力，怎么办！ 在肿瘤治疗过程中，很多患者会出现乏力的表现：最近突然没有力气，走不动路，下不了楼，一直想躺着，嗜睡，或注意力不集中，这都是典型的癌症乏力。 据临床统计，影响肿瘤患者生活质量的诸多因素中，疲劳乏力是除了癌痛以外的一个重要因素，这些症状会让患者一直认为自己“病情特别严重”， “治不好了”，严重影响患者的心情和治疗。 今天我们就来聊聊这些症状如何处理。 1 什么是癌症乏力 癌症的疲劳乏力不同于普通疲劳，恶性肿瘤相关性乏力发生率可达91.2%，其中中重度乏力发生率高达78%。癌症相关乏力的主要表现是不论怎么休息都很难改善，与癌症或癌症治疗相关，常伴有脏器功能障碍。 如果正常人在睡眠充足、压力不大的情况下，仍然一直感觉疲惫不堪，建议尽早做个全身体检。 很多因素都会导致肿瘤患者乏力，具体说来有以下原因： 一：血红蛋白下降导致的贫血是癌症患者所导致疲惫的主要原因，很多癌症患者血常规检查都是贫血状态。此外，由于肿瘤组织供养不足，主要依靠碳水化合物无氧酵解获取能量，肿瘤患者的乳酸循环增加，乳酸的堆积易导致患者乏力。 二：恶性胸腔、腹腔积水、肿瘤转移会引起呼吸不畅，也会影响血氧交换，从而感到乏力。 三：肿瘤自身会分泌荷尔蒙，诱发机体激素水平失衡，内分泌功能紊乱，引起疲劳、反胃、口渴、感觉中枢不敏感。 四：肿瘤转移引起肝功能缺损时也会表现出全身疲劳，能量代谢可能有问题了。 五：晚期患者肿瘤负荷较大，如食管癌、胃癌、结肠癌，肿瘤发展使机体代谢发生改变，不能从外界吸收营养物质也会导致全身疲惫。 六：癌症患者使用PD-1抗肿瘤治疗后，可能影响体内电解质平衡，比如血液中钠和钾紊乱，或者诱发内分泌紊乱，都可能导致疲乏的症状。 七：肿瘤治疗后，65%以上的化疗患者食欲减退，机体摄入减少会导致疲乏，同时化疗后骨髓抑制也会导致乏力，尤其在化疗后7~14天最为明显。 八：80%的放疗患者，由于放疗使得毒性细胞降解产物积聚，造成肝细胞损伤从而导致的氧化改变等，都会引起疲乏。 2 规范化评估乏力三部曲 第一步：对乏力症状的患者，用0～10数字量化评估乏力，0表示无乏力，10表示患者所认为的最严重乏力，乏力评分1～3为轻度乏力，4～6为中度乏力，7～10为重度乏力。 第二步：初次评估中重度乏力的患者，建议全面采集病史及体格检查，了解乏力时间、严重程度、伴随症状、缓解/加重因素以及对功能的影响；评估患者疼痛、抑郁、焦虑、睡眠障碍、贫血、营养不良、运动水平和其他合并症等伴随因素。 第三步：动态评估针对乏力的干预性治疗处理后，应该重新评估患者乏力症状是否改善，分析乏力及相关病情变化，不断改进治疗。 3 癌性乏力，如何破解？ 肿瘤相关的乏力导致患者情绪低落，还不能通过休息来缓解，严重影响生活质量，患者家属压力很大。当出现不适症状时候，应及时反馈给自己的主治医生。医生会针对乏力的相关原因，如贫血、白细胞降低、药物的副作用等做相应处理，一般选择多为康复治疗、认知行为治疗、睡眠干预治疗、营养支持治疗等，必要时医生会进行药物治疗。 目前推荐的治疗方法包括：运动治疗，心理治疗，药物治疗。 运动治疗方法：对于接受初始抗肿瘤治疗的患者，运动治疗最有效。JAMA Oncology杂志上的一项研究成果显示：运动治疗和心理治疗是缓解肿瘤相关性乏力的有效方法，运动有助于减轻肿瘤治疗过程中发生的不良反应，促进身体机能的恢复和重建。 不过，晚期肿瘤患者一定得根据身体情况，选择适合自己的运动，一定要适量，比如常见的步行、快走、打太极等。 心理治疗方法：对于完成初始抗肿瘤治疗的肿瘤患者，心理治疗联合运动治疗可能是最有效的治疗方法。心理干预的核心在于让患者正确认识癌症乏力，及时疏导患者的一些错误的认识，比如患者经常把一些药物的副作用导致的乏力看成是疾病进展甚至是自己可能活不长的表现。 心理干预需要家属积极的和主治医生进行沟通，及时反映患者的心理情况。一定记住：很多时候，主治医生的一句话抵得上家属苦口婆心的劝一天。 药物治疗方法：当患者的乏力中重度以上，可以选择药物治疗。一项Journal of Clinical Oncology的研究发现，对于评分值≥ 4的84例晚期癌症患者，每日两次口服4mg地塞米松或安慰剂，共治疗14天，地塞米松组患者乏力改善情况显著高于安慰剂组，研究表明，类固醇类药物如地塞米松可改善疲乏及相关症状，包括厌食、疼痛及恶心等症状。 -------------------------------------------------------------------------------- 参考文献： [1].Medscape Medical News / Oncology/Cancer-Related Fatigue: Exercise and Psych Therapy Best

原创 80后菠萝博士 菠萝因子 （一） 晚期癌症之所以难搞，一个重要的原因是容易发生耐药。无论化疗还是靶向药，经常最开始的时候效果不错，但过一阵子，就有些讨厌的癌细胞变得耐药，带来麻烦。 在很多人心目中，耐药的癌细胞是进化优势品种，天不怕地不怕，很难杀死。 真是这样么？并不是。 上面那句话说对了一半，耐药的癌细胞确实是“优势品种”，但并不是“天不怕地不怕”。癌细胞也不是“进化”，而是“演化”。 我们都听说过达尔文的“进化论”，知道物竞天择，适者生存。但其实更准确地说，这应该叫“演化论”。严复把英国著名博物学家赫胥黎的书翻译为《天演论》，是更科学的说法。 哺乳动物不断演化，产生了老鼠，兔子，猩猩和人类。人类并不比其它生物高级， 只是更适合目前所处的环境。人有很多特质，包括制造工具能力、语言能力、虚拟想象力等，让我们具备了一些优势。但要说人类是生物进化的顶端，是最高级的物种，完全是自欺欺人。人类平时依靠工具，在自己的舒适区里耀武扬威，但一旦换个环境，我们就原形毕露。 菠萝打油诗之 高级人类 人类啊， 号称地球主宰， 号称高级动物， 但裸体丢到大草原， 世界首富， 还不如一只野兔。 别说哺乳动物了。病毒比人类出现得早得多，结构也简单得多，但最近小小的新冠病毒把人类社会搞得天翻地覆。 人和病毒，到底谁更高级？ 同样的道理，癌细胞在体内不断演化，产生了对各种药物敏感度不同的癌细胞小群体。耐药的癌细胞，也是一种癌细胞，它们并不更高级，只是更适应当下的环境。 （二） 在压力下适者生存的故事，随时随地都在发生。 哥伦布发现新大陆，标志着美洲大陆开发殖民的新开端，也给几万年前就落户美洲的土著印第安人带来了巨大的灾难。 据估计，欧洲人来到美洲之后，接近90%的印第安人都先后死去。罪魁祸首不是战争，而是各种传染病：麻疹、天花、霍乱等等。这些欧洲人带来的细菌病毒，让没有免疫力的印第安人毫无招架之力。 如果把人类比作地球上的癌细胞，那么这些细菌病毒就像抗癌药，先杀死了大量的欧洲人，又杀死了大量的印第安人。但无论欧洲还是美洲，都有一部分人活了下来，就像耐药的癌细胞。 很明显，这些活下来人，并不比以前的人高级，只不过因为种种因素，对这些病原体有更好的抵抗力，在当时的环境中，能活得更好。 他们当然也不是天不怕地不怕。火山地震，酷热严寒，机枪炸弹，都随时可能要他们的命。 类似的道理，耐药的癌细胞，也并不是什么都杀不死。它们只是碰巧更适应当下的环境而已。抗癌药也是癌细胞生活环境的一部分。 从生物学上来讲，没有癌细胞是无懈可击的。只不过很多时候，我们的研究还不够，还没有找到方法，攻击它们最薄弱的环节。 （三） 有的时候，暂时停药，就可能让耐药的癌细胞很不开心。 最近《科学》杂志上刚发表一篇论文，发现有些对化疗耐药的癌细胞，会通过抑制生长信号通路和DNA修复通路等方式来对抗药物。通过降低生长和DNA修复速率，有化疗药的时候，这种癌细胞有优势。但如果停掉化疗药，给癌细胞换个环境，那耐药的细胞反而生长更缓慢，同时积累更多不利的DNA突变，远不如以前的癌细胞。 不仅是化疗，靶向药也可能这样，甚至还能更夸张。2013年，《自然》杂志发表了一篇很有趣的论文，揭示了一种叫“抗癌药成瘾”的神奇现象。 BRAF突变的黑色素瘤的细胞，使用对应的靶向药后，通常一段时间后就会产生耐药。意想不到的是，这些耐药的癌细胞居然对靶向药产生了依赖！没有它就活不下去了。 如果把靶向药撤走，很多耐药细胞就不行了，停止生长，甚至死亡！ 真是靶向药虐我千百遍，我待靶向药如初恋。 由于“抗癌药成瘾”现象的发现，有人开始在尝试对某些靶向药使用“间歇性给药方案”，也就是在“用药-停药-用药-停药”之间不断切换，而不是一直持续用药。 这背后的逻辑是，用药让普通的癌细胞不爽，停药让耐药的细胞不爽。不断反复，或许可能带来更好的效果。 这目前还主要是理论，需要临床研究来证明。但在某些肿瘤中，确实已经有案例显示间歇性给药是可行的，不仅能控制肿瘤生长，而且毒性通常更低。对于一些年纪大，身体差的患者而言，这或许是一个值得考虑的选择。 到底哪些抗癌药存在“抗癌药成瘾”的现象？间歇性给药适合哪些肿瘤？间歇性给药能否延缓耐药？这些关键问题值得好好研究。 总之，没有最牛X的癌细胞，只有最适应当时环境的癌细胞。任何事儿都有两面性，耐药的癌细胞，换到新环境中，可能反而是劣势。 对一种疗法耐药的癌细胞，如果换成另一种疗法，用截然不同的原理来攻击癌细胞，调节癌细胞所处的微环境，依然可能取得好的效果。 为了实现这一点，我们需要更多科研，需要更多创造力，需要更多元化的武器。这样才能在出现耐药的时候，攻击癌细胞新的弱点，继续控制它们的生长。 一起加油吧！ 致敬生命！ *本文旨在科普癌症新药背后的科学，不是药物宣传资料，更不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。

新冠病毒之下，肿瘤患者如何应对？ 肿瘤病人是否更易感染，又该如何预防？ 根据国家卫生健康委员会的通报，目前国内新型冠状病毒感染的肺炎病例已确诊七万多例。肿瘤患者受疾病或抗肿瘤治疗的影响，机体处于免疫力低下的状态，是新型冠状病毒的易感人群之一，该如何应对这次考验。 “新型冠状病毒是以前从未在人体中发现的冠状病毒新毒株，目前已被命名为COVID-19。COVID-19可以在人与人之间传播，导致呼吸道疾病。基于目前的流行病学调查，其潜伏期为1-14天，多为3-7天。疫情对肿瘤病人也产生了巨大的影响，尤其是交通受阻，导致出行就医难，肿瘤患者的常规随访不得不延迟；包括化疗、免疫治疗、靶向治疗、手术、放疗等在内的常规治疗、原定治疗计划被打乱，出现新的问题也得不到及时诊治；以及疫情对癌症病人及家属造成的恐慌和焦虑等。 1，肿瘤病人是否更易感染新冠病毒？ 2月14日发布在肿瘤学杂志《柳叶刀·肿瘤》上的一项研究，该研究总结了肿瘤患者发生新冠肺炎的比例和治疗效果。在1590例感染病例中，共有18例合并有肿瘤病史，肿瘤患者的感染比例为1%。明显高于普通人群的0.29%。这与肿瘤患者本身的免疫力较低有关。早期肿瘤病人、长期稳定的肿瘤病人，对新冠病毒的易感性理论上和普通人群不会有太大的差异；晚期恶性肿瘤病人、化疗的病人、刚接受手术的肿瘤病人，他们的免疫力通常较低，可能更易感染新冠病毒，而且感染后更容易发展成为重症。 2，肿瘤病人如何预防感染新冠病毒？ 建议居家隔离，尽量减少外出，避免和新冠病人和可疑人员的接触；必须外出时，避免去人多的地方，佩戴口罩，勤洗手，人与人之间保持一定的距离，少乘坐公共交通。 3，肿瘤病人感染了新冠病毒怎么办？ 建议遵守政府部门的规定，至定点医院进行治疗和隔离，大多数情况下抗肿瘤治疗可以且需要适当延迟，特殊情况下需要请肿瘤专科医生会诊，明确抗肿瘤治疗的紧迫性和利弊关系。 4，肿瘤病人常规随访怎么做？ 对于常规化疗及免疫治疗中的病人，需要随访不良反应；这类检查对于接受首次治疗的病人很重要，建议尽量选择离家近，人流量相对少的医院进行。对于既往接受过该类治疗，且前次治疗无明显不良反应的病人，可与主诊医生商讨，尽量减少随访次数。建议肿瘤病人疫情期间尽量采用比较方便、温和、不良反应小、或适当减量方案的治疗，先稳定病情，避免大的不良反应及相关毒性，减少来院随访次数。如：口服内分泌药物、长效药物（G-CSF）、口服靶向药物、口服化疗药物等。 对于病情稳定的病人，常规影像评估检查，通常情况下可以延长1-3个月；对于体检发现的肿瘤标志物、或肺结节、甲状腺结节等，未明确诊断的。请咨询肿瘤科医生，根据具体情况，多数可延长至数月后进行。 5，肿瘤病人免疫治疗是否可以延迟？ 建议免疫治疗尽量不要延长，尤其是在治疗刚开始。但如果在免疫治疗3个月以上，且病情稳定的患者，免疫治疗可以适当延长，如延长1周左右的时间。 6，肿瘤病人化疗是否可以延迟？ 多数情况下肿瘤化疗延长1周对疾病的影响不大。对于疾病恶性程度高、发展快的肿瘤如小细胞肺癌、淋巴瘤等疾病，在治疗早期阶段尽量不要延长，在治疗后期疾病稳定后可以适当延长治疗时间。疾病发展缓慢的，且稳定时间越长的，如稳定时间超过3个月的，甚至可以将化疗时间延长2周以上，具体情况建议咨询肿瘤专科医生。 7，肿瘤病人不能及时安排手术、放疗怎么办？ 建议及时和主诊医师联系，是否可以采用药物治疗的方式，先稳定疾病，待疫情过后，再考虑安排相关手术或放疗。如术前辅助内分泌治疗、化疗、靶向治疗等。 8，肿瘤病人中心静脉导管怎么维护，延迟行吗？ PICC常规每周需要维护一次，时间长了血栓形及感染的风险增加，延迟时间尽量不要超过一周。PORT维护常规为每月一次，PORT发生血栓及感染的风险极低，维护时间延迟2周至1月，相关的血栓风险不会有明显的增加，尤其是对于瘤疾病稳定、无血栓形成史及非高凝状态的病人。肿瘤病人可以进行适当的肢体活动，可以减少置管病人血栓形成的风险。PICC置管病人肢体活动注意防止导管滑出。