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- 内侧副韧带上止点或实质部损伤-及时处理避免手术(3)
膝关节内侧副韧带(MCL)损伤后由于误诊或未采取适当治疗( 如休息、固定),损伤的内侧副韧带在被拉长的状态下愈合,使膝关节内侧结构发展成陈旧松弛,出现膝关节不稳定,如不手术治疗,将发展成骨性MCL及实质部损伤示意图 MCL上止点损伤MCL实质部损伤(可见肿胀)MCL损伤后保守治疗之戴护具MCL下止点损伤(需要手术治疗)此外,内侧副韧带损伤有时会合并半月板、前后交叉韧带损伤等,均需医生查体作出判断。
薛皓 副主任医师 巨野县人民医院 脊柱外科1450人已读 - 足副舟骨损伤-及时处理避免手术(2)
足副舟骨是发生在足舟骨结节第二化骨中心的先天变异。正常人约14%有此变异。踝扭伤或跑跳训练过度,常常损伤足副舟骨,引起症状经久不愈,影响训练及成绩提高,严重者可以影响生活。多见于跑项运动员,可在跑途中突然发生,也可以逐渐劳损生成。本病多系踝内翻扭伤所致,常被踝外侧韧带损伤所遮盖,而于韧带愈合后,才发现足副舟骨损伤。患者常常诉说足副舟骨处疼痛(位于足内侧,可以触及一个骨性突起,按压时疼痛明显),跑跳时加重。较重病例行走也痛。足副舟骨部突出,局部压痛,足用力内翻时副舟骨部疼痛。胫后肌用力并对抗阻力时疼痛,表明胫后肌腱受累发生图1. 副舟骨的解剖示意图 图2 箭头所示内踝前下方的骨性突起为副舟骨,如果踝扭伤了这个地方压痛,千万尽快找医生
薛皓 副主任医师 巨野县人民医院 脊柱外科3132人已读 - 膝关节后交叉韧带相关知识综述——转
很多患者向我咨询后交叉韧带方面的知识,因涉及版权问题,以前一直没有机会跟大家介绍。现在终于可以了。 膝关节后交叉韧带(posterior cruciate ligament, PCL)损伤是运动创伤中较为常见而又严重的伤病。近年来,随着国内外竞技体育水平的提高,群众体育的发展以及交通创伤发生率的增加,PCL损伤病例诊断数量呈上升趋势。我所的临床流行病学研究显示,2007年因PCL损伤入院诊治的患者人数已超过7年前的6倍。PCL损伤对患者的膝关节功能有很大影响,轻者影响体育运动,重则影响日常生活,更会影响运动员正常的训练、比赛。此外,如果不及时治疗,其还会产生继发损伤,如软骨、半月板损伤和骨性关节炎等。随着关节镜下PCL重建技术的提高,其手术效果获得改善,但长期随访研究表明其临床疗效并不能像前交叉韧带重建那样令人满意,有膝关节残存不同程度的后向松弛等缺憾。当然,急性单纯PCL损伤后通过保守治疗可获得一定程度的愈合,因此手术重建并非其唯一治疗方案。但众多随访研究表明,仅靠保守治疗也无法完全使膝关节的稳定性达到良好效果,不能有效延缓PCL损伤后早期的膝关节软骨退变。如何避免上述治疗方法的不足成为研究者们探索急性单纯PCL损伤治疗方案的课题。一、PCL的解剖、功能和生物力学特性PCL的主体部分位于膝关节的髁间窝,其表面覆盖的滑膜组织起自后关节囊,由后向前包绕韧带的内、外及前方。所以, PCL是位于膝关节内的滑膜外结构。PCL在近端大部分止于股骨髁间窝的内侧壁,其股骨止点呈椭圆形,最前上部止点的纤维接近髁间窝顶,大约在12 点处,最后下方大约到达5点(右膝) 处,前方距软骨缘最近处大约2~3mm,其止点平均长和宽分别约为38mm和13mm。胫骨止点位于胫骨平台后下方的中部及稍偏腓侧的骨槽里,距胫骨平台平面约1cm[1]。PCL长度一般在32~38mm,其中部横截面积约为31.2mm2,较前交叉韧带大1.5倍[2,3,4]。PCL股骨、胫骨止点面积分别约为其中点横截面积的3倍[5,6]。PCL一般被分为两束:前外束和后内束。Harner等[5]发现,PCL前外束的刚度、最大载荷分别是后内束的2.1倍和2.7倍。PCL的复杂纤维解剖结构以及非对称性使得通过重建手术来达到它正常的解剖结构和功能的难度加大。目前,研究一般认为前外束在屈膝时较紧张,伸膝时较松驰,而后内束则几乎相反。膝关节处于伸直位时,PCL的后内束紧张;而当膝关节开始屈曲,后内束则开始放松。在屈膝的中期,后内束的股骨止点及部分纤维经过前外束与髁间窝内壁之间前移,这时后内束仍处于松弛状态。当屈膝角度继续增大时,后内束的股骨止点相对于胫骨平台上升和前移,这时张力逐渐增大。前外束随着屈膝的角度的增大逐渐紧张,当深屈膝时,前外束变得陡直并靠在髁间窝顶。所以高度屈膝时,由于前外束的走向陡直,后内束起到了主要限制胫骨后移的作用[7,8]。在屈膝过程中,PCL的两束的张力和长度均发生了较大变化。当然,PCL的双束划分方法因研究者及研究对象的不同存在一定差异。事实上,其双束结构并非天然存在,而是研究者出于解剖重建的考虑根据膝关节角度变化过程中PCL各部分的张力不同而人为划分的[1,8,9,10,11]。还有研究发现PCL只有中部的少量纤维具有等距性,因此重建整体PCL时不可能做到等长;该研究认为,单束等长重建会使重建后的韧带在伸膝位过度紧张,而在深屈膝位松弛[12]。此外,有学者根据纤维在股骨附着处的位置,将其分为前、中、后三部分。Covey[13]根据纤维在股骨附着的位置和形态,将PCL分为四束,即前、中、后斜、后纵四束。但是将PCL分为若干单纯的束不能反应其组织形态及功能,PCL“各个束”的纤维之间及止点之间实际上是严密连贯的[14,15]。所以,无论将PCL分成多少束,各束并不是相互独立,而是一个统一的功能整体。因此,真正的解剖重建在于重新塑造出PCL“复杂交联,多束扇形”的韧带结构,这一点仅靠各种自体或异体肌腱移植技术是无法实现的。PCL的血供主要来自膝中间动脉、膝内下动脉和膝外下动脉的分支,韧带止点处血管不进入骨质。PCL的神经支配来自于胫神经的关节支,与血管伴行,同时支配这些血管的动力学功能[16]。PCL距腘血管、神经很近,关节内充水至关节内压达40mmHg时(模拟关节镜手术),腘动脉距胫骨后缘仅7.2~7.6mm[17]。PCL是膝关节主要的后向稳定结构,其可防止胫骨的过度后移,限制膝关节的过伸,限制膝关节的侧方位活动,并对膝关节的旋转稳定起着重要的支持作用。在膝关节的韧带中,PCL最为强大。屈膝30°和90°时,PCL承受85%~100%的后向应力[1,18]。Prietto等[19]研究了年龄匹配的尸体标本后,报告PCL的最大断裂应力是1627±491N。与前交叉韧带相比,PCL更为垂直,并且是膝关节产生旋转运动的轴[20],它在膝关节伸展终末股骨内旋过程中,引导“旋进终止锁定”机制。选择性切断可证实其对屈膝很重要:当失去PCL时,后抽屉试验的移位增加,而且膝关节的旋转稳定性在屈曲状态下也发生变化。Skyhar等[21]使用压力敏感片,研究非负重尸体膝关节标本,将PCL单纯切断后,发现髌股关节之间的压力有增大的趋势;另外,内侧间室的压力改变在单纯切断PCL和同时切断后外侧结构与PCL后相似,都明显高于正常情况下的压力。Guoan等[22]将8例膝关节标本的PCL切断后屈膝60°,并模拟正常的股四头肌和腘绳肌负荷。他发现,经历上述过程后,胫骨后移及外旋均明显增大,髌股关节接触压也有增高。Castle等[23]在一项体内生物力学研究中提出,PCL的断裂可导致胫骨向后半脱位。在需要膝关节屈曲较大的活动中(如上楼或下楼时),髌骨和髌韧带承受了抵抗胫骨后移的主要功能。然而胫骨异常后滑使股四头肌的力臂缩短,导致其力学优势的减少,并由此导致髌股关节面压力的增大。MacDonald等[24]使用静态的尸体膝关节模型,模拟生理负荷以确定切断PCL前后的关节接触压力。结果发现PCL切断后,内侧间室的压力明显增高,与临床所见的股骨内侧髁软骨退变结果一致。最近的报道多倾向于研究PCL双束结构的生物力学特性。PCL前外束横截面积是后内束的2倍,强度亦较后内束大[1,8,25,26]。Harner等[5]的研究认为,前外束的刚度为120±37N/m,是后内束的2.1倍。前外束的最大载荷为1120±362N,是后内束的2.7倍。Race和Amis[24]测量的前外束最大载荷为1620N,而后内束为258N。前外束与后内束在强度上的差异与他们各自的横截面积(分别为43mm2和10mm2)不同有关。Hughston等[27]认为前外束和后内束在不同的屈膝角度下,对限制胫骨后移所起的作用是不同的。屈膝时前外束起主要作用,而后内束则于伸膝时限制胫骨后移。Race和Amis[7]用选择性切断前外束和后内束的方法进一步研究了两束纤维在不同屈膝角度的张力变化。他们发现在屈膝约30°至120°的过程中,前外束是防止胫骨后移的主要结构。而高度屈膝时,后内束则成为防止胫骨后移的主要结构。在膝关节处于0°~20°左右时,前外束松弛;此时后内束虽承载主要负荷,但其并不能有效防止胫骨后移。他们因此认为,仅进行PCL前外束的单束重建,患膝在0°~20°左右范围内的后向稳定性并不能得到保证。当然,PCL并不是限制胫骨后移的唯一结构,后外侧结构和PCL共同维持膝关节的后向稳定[28,29,30,31]。研究显示,单独切断PCL,胫骨的后移增加11.4±1.9mm[29];单独切断后外侧结构,胫骨后移增加1.5到4mm[31]; 但是,当同时切断PCL和后外侧结构后胫骨后移增加25mm[29,31]。同时切断PCL和后外侧结构后,胫骨的后移程度在任何屈膝角度均大于单独切断PCL。因此,后外侧结构对于PCL维护膝关节的后向稳定功能具有协同加强的作用。有生物力学研究认为板股韧带也可以协助PCL防止胫骨后移。大约93%的人至少具有两条板股韧带中的一条,50%的人两条都有[32]。前板股韧带(aMFL,Humphrey ligament),起自外侧半月板后角,走行于PCL前方,股骨止点与PCL止点编织混合。后板股韧带(pMFL,Wrisberg ligament),同样起自外侧半月板后角,沿PCL后方走行,股骨止点靠近PCL后内束纤维。Gupte和Bull[33]的研究显示,膝关节屈曲90°位外力使胫骨后移5mm,PCL完整时,板股韧带承担着28%的后向负荷;PCL切除后,其承担比例增加到70.1%。他们的研究为了显露板股韧带切开了后关节囊,这可能会导致板股韧带承载负荷的比例增加。实际上,由于板股韧带下止点可随半月板后角活动,在PCL断裂时,板股韧带不一定断裂。因此,其维护膝关节后向稳定性的作用可能有限,生物力学研究结果因测试条件限制并不能准确反应实际膝关节活动中各结构所起的作用。二、PCL损伤的流行病学特点众多报道中,因研究群体各异,PCL损伤的发生率并没有相对一致的统计(1%~44%)[35]。其中,交通事故(45%)和运动损伤(40%)是导致PCL损伤的主要原因[34]。随着体育运动的普及以及竞技运动水平的提高,加上交通创伤的增多,其发生率也逐渐提高。普通人群膝关节PCL损伤的发生率为3%,而在受外伤的人群中,膝关节损伤后关节积血合并PCL损伤的发生率为37%[36,37,38]。Fanelli等[37]报道在膝关节严重创伤中38%有PCL损伤;发生高速冲击伤时,膝关节PCL合并其他韧带的损伤的发生率甚至高达95%。Clancy等[39]报道PCL损伤中,40%左右为单纯PCL损伤。在运动性损伤中,PCL损伤表现出明显的运动项目特异性。身体对抗激烈的运动项目的PCL损伤几率较其它项目高。Parolie和Bergfeld[4]的研究发现,在与运动相关的PCL损伤中,美式橄榄球为2%~4%。Arendt和Dick[40]的调查发现,在大学运动员中,PCL损伤在足球运动所致损伤中占4%,在篮球中占2%。Glenn[41]报道,在摔跤运动员中,PCL损伤占韧带损伤的1%。Cooper[42]通过对曲棍球联盟的运动员的回顾性研究,发现PCL损伤为每3年每队1人次。这种损伤的项目特异性由各种运动的特点决定。橄榄球,足球等项目对抗激烈,运动员相互冲撞机会较多。在橄榄球比赛中,进攻方运动员跳起接传球时与防守方队员相撞,这时胫骨前部往往会撞到防守方队员的头盔,导致胫骨近端受到后向暴力。在足球中,双方队员在争抢或铲球时经常发生胫骨前方的直接撞击,造成PCL损伤[4,40]。此外,必须指出的是,由于单纯PCL损伤其外包滑膜鞘往往保持完整,膝关节血肿不常发生,经常被漏诊[4,60]。Parolie和Bergfeld[4]报道在美国橄榄球运动员赛前体检时发现2%~3%有后交叉韧带损伤,而这些大学橄榄球运动员运动时主观不稳症状不明显而未及时就诊。O’Brien等[3]发现,14%的前交叉韧带重建失败是由于PCL损伤漏诊或者漏治。另外,很多PCL损伤常在门诊接受保守治疗而没有统计。因此,严格的说,诸多流行病学研究的结果只能说明PCL损伤的诊断率或发现率,而非真实的发生率。三、PCL的损伤机制PCL的损伤机制包括胫前伤、过伸伤、过屈伤和屈曲内外翻伤[43]。不论是运动损伤还是交通创伤,胫前伤都是PCL的主要损伤机制。这是由于膝关节自0°致90°屈曲的过程中,PCL的大部分纤维的张力是逐渐增大的,并且在90°时达到最大;此时胫骨近端受到较大的后向作用力就会导致PCL损伤[29,30,31,44]。在球类运动中,进攻或带球队员遇到对方的阻挡,导致屈膝时胫骨近端受到后向作用力,形成所谓的“挡板伤”。运动员屈膝摔倒时,胫骨近端撞向地面,受到向后的暴力形成典型的跪地伤。车祸时膝关节屈曲位,后向暴力作用到胫前区,形成“仪表盘”损伤[37,45,46]。在对抗性的体育运动项目中,膝关节过屈伤也是常见的创伤机制,它更易造成单纯PCL断裂,受伤时暴力直接作用于胫骨近端,使胫骨突然向后半脱位,胫骨平台后缘与髁间窝顶壁间发生撞击,可截断PCL。而且,屈曲时前外束紧张,如超过极限也使PCL断裂[43]。膝关节过伸伤也易导致PCL以及后关节囊损伤[47,48]。PCL也有限制胫骨过度旋转的作用,因而旋转暴力也可引起单纯PCL断裂,但合并内或外侧结构损伤更为多见一些。四、PCL损伤与膝关节退变PCL急性损伤时可以合并半月板及软骨损伤。急性期软骨损伤主要是由造成PCL断裂的创伤直接引起的。如胫前伤时,髌股关节直接受到冲击可以引发此间室的软骨撞击伤。其次,股骨内髁大而平,其最突出的部位即负重区软骨是最脆弱的,PCL断裂时胫骨突然后移,易造成该部位软骨挫伤[48] 。PCL明显较前交叉韧带粗大,若要使其断裂,所受暴力强度也就要更大,因而PCL断裂急性期软骨损伤的程度也可能更重。PCL断裂后因不稳也可以引起软骨和半月板的继发损伤。软骨继发损伤的发生率为12%~31%[49,50]。临床上观察PCL损伤后继发软骨损伤多集中在内侧间室及髌股关节[2,5,49,50,51,52],其中内侧间室软骨损伤的严重性及比例更高。Geissler等[49]关节镜下观察的55例慢性PCL损伤病人中,49%合并关节软骨损伤,较急性期明显增多,以股骨内髁软骨损伤居多,其次为髌股关节。这与PCL缺损后,内侧间室及髌股关节压力增加有关。当然,很多情况下急性期合并骨挫伤,如胫前伤与过伸伤可致胫骨平台与股骨髁骨挫伤,此时关节软骨损伤已存在,但可能并无临床表现,随时间推移及关节不稳的逐渐发展,最终表现为慢性期的软骨退变,这也是慢性期软骨损伤明显增多的原因之一[53,54]。实验室研究[55]证实在兔模型上进行PCL切断后,随着时间推移,关节退行性病变、骨赘形成及软骨损伤的程度加重。Boynton[56]总结了38例单纯PCL损伤患者的治疗情况,这些患者的平均损伤病程为13.4年。他们发现手法检查的后方松弛程度和膝部症状及功能评分有正相关联系,且随着损伤到检查时的时间越长,患者症状及关节退变的X线征象也越加重。此外,实验室研究[57]发现,交叉韧带断裂后关节液内细胞因子发生改变,白细胞介素-6(IL-6)增高,肿瘤坏死因子(TNF)降低,这可以诱导骨关节病的发生。因此,PCL损伤可对体育运动造成明显影响,一方面如果膝关节稳定性破坏严重,运动时出现关节失稳、错动,可直接中止体育运动;另一方面,如果膝关节稳定性破坏较轻,在随后的运动中可继发半月板和软骨损伤,导致膝关节早期出现骨性关节炎,使患者退出体育运动。此外,临床及动物研究均发现[58,59],PCL断裂后,前交叉韧带的胶原直径变小,胶原总量下降;前交叉韧带抗拉强度明显降低,损伤概率增加。五、PCL损伤的诊断与分类必须指出的是,单纯PCL损伤后膝关节常无明显肿胀,且不稳有时较轻;此类患者伤时通常没有关节内的断裂声或者撕裂感,而易被漏诊[4,60]。所以从病史发现损伤特点是PCL损伤诊断的必要条件,胫骨近端受到向后的直接暴力,膝关节过伸伤,膝关节过屈伤,膝关节屈曲外翻伤,膝关节屈曲内翻伤均要考虑PCL损伤的可能性。另外,还须注意假阳性前抽屉试验的出现,因为后交叉韧带断裂后,膝关节可能处于向后半脱位,如果被当成正常位置做前抽屉试验就会导致错误的检查结果。1.常用的临床物理检查(1) 胫骨结节塌陷征。怀疑PCL损伤后,医生首先应观察胫骨结节是否塌陷。急性后交叉韧带断裂中,后抽屉试验阳性率为10%~76%不等,但胫骨结节塌陷征阳性率要高一些[27,61]。具体方法是患者平躺床上,双腿并拢后髋、膝关节均屈曲90°。检查者托住患者双足,令其放松,从侧面观察双侧胫骨结节前缘曲线。PCL损伤时,患侧胫骨结节一般会较对侧低平或塌陷。观察股骨内髁与胫骨平台前缘距离的变化亦有助于判断胫骨后移的程度,正常情况下,胫骨内侧平台的前缘位于内侧股骨髁前方1 cm。PCL 损伤后胫骨后移,此台阶距离减少或消失。必要时检查者可以将拇指或食指放在关节隙处以便感受胫骨平台前缘与股骨内髁的位置关系。(2) 膝关节后抽屉试验。通常认为后抽屉试验是检查PCL损伤的经典方法。但事实上并非所有PCL 损伤均可出现后抽屉试验阳性。具体做法是使患者平躺,屈膝90°,双足底平放于床面,检查者坐在患者足面,向后推胫骨,如有移位则提示PCL损伤。需要注意的是,向后平推之前双侧胫骨的前后位置应该是一致的,这样可以避免假阴性后抽屉试验及假阳性前抽屉试验的出现,尤其在合并前交叉韧带损伤时,更要注意这一点。当然,双膝韧带均有损伤时,胫骨前后的中立位就取决于检查者的临床经验了。此外,后抽屉试验中能否感觉到抵抗感也可帮助判断PCL的损伤与否,但须注意鉴别半月板绞锁等所导致的假性抵抗。临床上一般根据膝关节后向松弛程度来对PCL损伤进行分度。Ⅰ度损伤:胫骨后移,但胫骨平台前缘仍在股骨内髁前方; Ⅱ度损伤:胫骨后移5~10mm, 股骨内髁与胫骨平台前缘齐平,台阶消失;Ⅲ度损伤:胫骨后移>10mm,内侧胫骨平台前缘可被推至内侧股骨髁后方。一般认为,Ⅰ度损伤提示PCL 部分损伤,Ⅱ度损伤提示单纯PCL断裂,而Ⅲ度损伤则往往合并膝关节其它韧带损伤。(3) 股四头肌收缩试验。患者仰卧屈膝90°,双足平放于检查床面。检查者固定患者足部,先让患者放松,再令其主动伸膝(收缩股四头肌),若胫骨近端向前移动(说明有胫骨结节塌陷)则为阳性,提示PCL 损伤。另外还有反向Lachman试验及反轴移试验等相关查体以助诊断PCL损伤,但特异性均不及上述3种试验。PCL合并膝关节后外侧结构(外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带)损伤时,后者容易漏诊。Dial试验有助于提示是否合并后外侧结构损伤。检查的方法:患者俯卧位,检查者握住患者的双足,在屈膝30°与90°分别外旋双侧胫骨。以中立位足的内缘作为外旋起点,测量患侧外旋的角度,超过健侧10°即确定为异常[62,63]。其中,患侧胫骨外旋若在30°位时较健侧增加而90°位不增加提示单纯后外侧结构损伤;相反,如90°胫骨外旋增加而30°位不增加则提示单纯PCL 损伤;如果在两个屈膝角度均增加,则提示PCL合并后外侧结构损伤[64]。此外,关节稳定度测试仪如KT-1000、KT-2000等检查将膝关节的后向松弛程度实现了量化,有助于对PCL是否损伤及损伤程度的判断。但这种检查也是人力操作,结果亦受患者的放松程度以及检查者主观因素的影响,所以检查时最好双盲,即患者和检查者均不知主治医生的诊断考虑。2.影像学检查对于考虑PCL损伤的患者,膝关节的普通X片是必不可少的。因引起PCL损伤的暴力较大,所以首先要明确是否有骨折,是否有PCL或其它韧带止点的撕脱骨折。若发现腓骨小头的撕脱性骨折,可提示后外侧旋转不稳定[65]。Hall和Hochman[11]描述了内侧segond骨折。Bennett[66]等人观察了16例PCL损伤合并后外侧结构损伤的患者,其中5例被发现有内侧segond骨折,这种骨折源于屈膝伤或过屈伤时前内侧关节囊的止点撕脱。应力位X片对于PCL损伤的诊断有着相对严密的准确性。检查者先拍摄患膝关节屈膝位的侧位片,再以一定的后向应力作用于胫骨近端,然后再拍摄一张侧位片。利用这两张X片测量胫骨的后向位移。此种检查被认为可以在很大程度上避免软组织肿胀对测量胫骨位移的影响,尤其在创伤的急性期。Staubli和Jakob[67]利用支架装置控制患者的屈膝角度和后向应力的大小,这使得应力位X片的可重复性增加,并且检查程序相对标准化。 Hewett[68]在1997年将应力位X片检查的效果与膝关节后抽屉试验及KT-1000检查作了比较。其操作的要点是在患者屈膝70°位向胫骨施加89N的后向作用力。PCL完全撕裂的膝关节的胫骨后向位移平均为12.2mm,PCL完好的膝关节为1.4mm。他认为应力位X片诊断PCL损伤的准确性较其它两项检查具备明显优势。因此种检查操作要点不一,各种报道的衡量标准也不尽相同,也有人研究出应力位X片上,胫骨后移大于8mm就可提示PCL完全断裂[68, 69]。实际上,胫骨的后推位移能否提示PCL完全断裂应该取决于检查时的屈膝角度、后推应力大小以及患者的个性化特点,不能一概而论。核磁共振显像(MRI)是有效诊断PCL损伤的影像学方法之一,对于急性期的PCL损伤,相关报道显示其准确性可达到96%~100%[70,71,72,73,74]。正常的PCL在MRI上表现为连续的低信号影像。Gross 等人[75]将正常PCL的MRI影像按形状分为三型:弓形(88.2%的患者)、弯折形(7.8%)以及U形(4.0%)。当PCL损伤时,其主要表现为:1、PCL肿胀明显,无法辨认;2、PCL表现为混杂的高信号;3、可看到PCL断端的纤维。另外,MRI所表现的一些间接征象对辅助诊断PCL损伤相当重要:1、胫骨后移位。矢状位上,胫骨后缘皮质垂直线位于股骨髁后缘皮质垂直线后方2mm以上。2、前交叉韧带松弛。3、股骨髁及(或)胫骨平台的骨髓网状异常信号,提示骨挫伤表现。需要注意的是,陈旧的Ⅰ度或者Ⅱ度PCL损伤,MRI显像可能也表现为正常的形态。因此,详细了解病史特点以及临床体格检查对PCL损伤的诊断不仅必备、而且应该先于影像学检查。3.关节镜检查关节镜因其微创优势,在早期其它诊断手段水平不足的时候也曾作为诊断工具。也有研究者总结过PCL损伤的关节镜检查指征[76]。但现在随着临床体格检查以及影像学诊断水平的提高,关节镜一般不单纯作为检查手段。六、PCL损伤的手术治疗对于PCL损伤的外科适应证,目前比较一致的观点[14,15,77,78,79]是:① PCL的胫骨或者股骨止点撕脱或撕脱骨折,须尽早行止点或骨折块的缝合或固定术。② III度以上的PCL损伤或合并其它膝关节稳定结构损伤,需要尽早手术重建或修复相关韧带。③ 陈旧性PCL损伤导致膝关节不稳,须手术重建PCL。撕脱骨块足够大时,复位后可用螺钉固定。若骨片较小则需先在股骨或胫骨上钻制骨道,复位后用钢丝或具备一定强度的丝线(如5#Ethibond不可吸收缝线)缝合固定,可取得满意的疗效。骨块缝合手术现在完全可以在关节镜下完成,较切开手术创伤小,对骨块和骨床的辨认清晰,同时也减少了血管神经损伤的风险[80,81]。单纯止点撕脱可以采用止点重建的方法。Wheatley[82]采用镜下不可吸收缝线重建13例后交叉韧带股骨止点撕脱,92.3%的韧带形态和张力恢复正常或接近正常。过去曾有人采用手术缝合的方法来治疗后交叉韧带实质部断裂,现已被证明效果不好,术后膝关节松弛度并不能得到改善[83]。近来随着关节镜技术的进步,PCL的镜下重建方法有了很大的改进,其手术效果也得以提高。但随访研究表明其临床疗效并不能像前交叉韧带重建那样令人满意,有术后膝关节残存后向松弛现象[84,85,86]。另外,PCL重建手术可以在一定程度上改善膝关节的稳定性,但对于其能够延缓膝关节软骨退变的说法仍然停留在实验室研究水平[87]。目前PCL重建手术的相关技术和方法仍存在一定争议。首先,部分研究者认为,PCL重建后出现松弛的一个原因是胫骨骨道技术中,移植物在胫骨平台后缘形成锐角,称为“killer turn”,此处应力集中,易造成移植物磨损而失去原先强度,导致后向松弛[88]。为解决这个问题,Jakob等[89]采用了胫骨止点骨块嵌入技术(Tibial Inlay),即后路切开,PCL胫骨止点处做一骨床,将腱-骨移植物的远端骨块嵌入骨床,螺钉固定,肌腱近端则固定于股骨骨道。Tibial Inlay技术避免了“killer turn”,而且能够达到胫骨止点的准确定位[90],但是相关研究也表明其与胫骨骨道技术相比在术后效果上并未显示出优越性[91,92,93]。而且Tibial Inlay技术需要术中变换体位及切开后关节囊,操作复杂、手术时间长;此外,有生物力学研究表明,Tibial Inlay手术过程中单纯切开后关节囊导致的膝关节后向松弛尤胜于PCL断裂,这种现象在膝关节伸直位及屈曲120°位尤其明显,其后向松弛度较从前方单纯切断PCL增加了近1mm[94]。还有人提出[60],股骨骨道与移植物的夹角形成了“a second killer curve”,其处理与否目前也没有相对一致的意见。所以,目前Tibial Inlay技术还没有充分的依据可以在临床上取代胫骨骨道技术。等长重建交叉韧带曾经是一部分研究者追求的理想目标。但等长重建时须将移植物的股骨骨道内口后移,这样重建的PCL必然比正常的更加直立,使其不能产生合适的张力以有效对抗后向应力;同时又限制了胫骨的生理运动范围。因此,对于PCL单束重建,一般认为非等长重建时,移植物的机械和运动性能要优于等长重建[12,94,95,96,97]。非等长重建的关键在于股骨止点的定位。Oakes等[98]以骨-髌腱-骨作移植物,用Tibial Inlay技术作生物力学研究。他们认为在膝关节被动伸直120°~0°范围内,前外束止点股骨骨道定位法与中间骨道(股骨的前外束止点与后内束止点之间,下同)定位法的移植物张力没有差异。而在膝关节过伸5°时,前外束骨道法的移植物张力要低于中间骨道定位法。但是膝关节屈曲超过90°时,两者移植物的张力均要超过正常韧带张力。而Markolf等[99]的生物力学研究认为,单束重建时,股骨骨道定在前外束止点移植物的张力与正常韧带没有差异,但是膝关节在屈曲0°~45°时,会有0.9mm~1.7mm的后向松弛度;若采用中间骨道,膝关节后向松弛程度与正常膝关节没有差异,但是在上述屈膝范围时,移植物的张力会较正常韧带明显增高;而将股骨骨道定于后内束止点则膝关节松弛度和移植物张力在此屈膝范围均会较正常增加。所以他认为,后内束止点不适合单束重建定位,而将股骨骨道定位于前外束止点或者前外束与后内束止点之间是目前比较好的选择。与前交叉韧带重建技术的发展相似,单束重建效果的不完美势必引起人们对双束PCL“解剖”重建的探索。Harner等[18]认为PCL双束重建的优越性在于其能够纠正膝关节屈曲(0°~120°)时的向后移位,且其与单束比较,胫骨后移程度减小了3.5mm。但是他的研究与Race 和 Amis[12]有着一样的缺陷,他们都只是在原有单束的基础上再附加一条移植物模仿双束重建。因此,这并非是严格的比较单、双束技术效果的优劣,至多是比较了直径大的“重建PCL”与直径小的“重建PCL”对膝关节稳定性的影响。而Race 和 Amis[12]的单束法中采用了等长重建,股骨骨道定位在正常股骨止点之外,所以他们得出单束重建后膝关节在屈曲90°后向松弛和伸直位过紧的结论也就不难理解。已有的生物力学研究中,比较合理的是Bergfeld等[100]的报道,他们以大小匹配的异体跟腱作移植物,整体作单束重建,劈开作双束重建,采用Tibial Inlay技术。单束屈膝90°位拉紧固定,双束则前外束在屈膝90°位拉紧固定而后内束则固定在屈膝30°位。他们的结论是采用Tibial Inlay技术,单双束在恢复膝关节的稳定性上与正常膝关节三者之间没有统计学差异。但是他们没有测量屈膝90°以上的膝关节后向松弛程度,另外他们也没有作移植物的反复屈伸磨损试验。对于同时修复后外侧结构的PCL重建方法选择,Wiley等[101]的生物力学研究认为双束重建唯一的优越性在于将屈膝60°的膝关节后向稳定性以及屈膝30°和伸直位的内翻稳定性改善至近于正常;此外单双束重建均可改善膝关节屈曲30°和伸直位的后向稳定性以及屈膝60°、90°的内翻稳定性和所有屈膝角度的外旋稳定性;但是屈膝90°位的后向不稳用两种方法都未能改善至近正常。而Apsingi等[102]的生物力学研究则认为,对于合并后外侧结构损伤,单双束重建均可改善膝关节的后向稳定性;在膝关节接近伸直位时,双束重建更具优越性。后外侧结构修复后病理性膝关节内翻松弛得以纠正,而单纯PCL重建则无此作用。两者研究结果不同的原因不得而知。此外,还有很多生物力学实验比较了单双束重建PCL的优劣,但因移植物选择、骨道制作方法以及移植物固定时的屈膝角度等诸多不同因素的影响,报道的结果同样不尽一致,无法综合评估。与单束研究类似,同样有人关注PCL双束重建时移植物的股骨定点位置。其中颇具代表性的是Petersen等[103]的生物力学研究,他们的两种定点方法均在膝关节屈曲90°位。第一种定位法:偏后定位。前外束中心点在软骨缘后方13mm,在相应髁间窝顶下方13mm。后内束中心点在软骨缘后方8mm,在相应髁间窝顶下方20mm。第二种定位法:偏前定位。前外束中心点在软骨缘后方7mm,其距髁间窝顶的最短距离也是7mm。后内束中心点在软骨缘后方4mm,其距髁间窝顶的最短距离为15mm。他们认为偏前定位法在改善膝关节后向稳定性的效果上要明显优于偏后定位法,且其恢复的膝关节稳定性程度与正常膝关节无显著差异;偏前定位的移植物张力虽较偏后定位有升高趋势,但无统计学差异。生物力学研究只能说明重建后移植物的初始状况及作用,可能对术后早期的康复有指导作用;但无法延及腱骨愈合及移植物塑形改建等现实问题,与真实临床效果的相关性并不肯定。而PCL双束重建的回顾性研究近年来也不鲜见,但不足之处都是随访时间较短,而且几乎所有的报道都认为PCL双束重建至少在患者满意度和膝关节功能评分上不具备优势[104,105,106,107,108,109,110]。陈百成等[106]对两个不同时间段的单、双束PCL重建作对比研究,随访时间分别为23个月和17个月,结果显示双束组膝关节后向松弛在屈膝30°位和90°位较单束分别改善约2mm。但他们单双束采用的移植物不同,此方面差异无法排除。Ma等[107]在1997年以前用Tibial Inlay技术行7例PCL单束重建,随访2年,KT1000差值为5.5mm;其后他们同样用Tibial Inlay技术行10例PCL双束重建,随访1年,KT1000差值为3.2mm。他们认为双束的优势还需要更长时间随访结果来支持。Houe等[104]用骨-髌腱-骨单束重建前外束,直径10mm。其双束前外束直径8mm,后内束5~6mm;前外束中心点定点与单束相同,在软骨缘后方5mm,后内束中心点至少距前外束中心点5mm,同时保证其在前外束骨道后缘后方5~6mm;胫骨骨道直径与单束相同。他们的双束与单束重建就术后效果(KT差值,单束2mm,双束3mm)来说,无显著差异;但是他们的双束移植物是腘绳肌腱,所以两者的比较缺乏严密性。Ching等[105]的单双束均用腘绳肌腱重建,单束重建前外束,双束则在前外、后内束的解剖中心点定位,他们也认为两者效果没有差异(KT差值,单束2.3±1.4mm,双束3.1±3.0mm)。综上所述,到目前为止,双束和单束重建的临床对比研究结果还很少,双束PCL重建技术最终能否在临床效果上克服单束技术的不足仍不能肯定,需要更严密的去除两者对比的影响因素以及对更多的病例进行长期临床随访观察并进行比较验证。当然,PCL损伤的手术治疗有一定适应症,并非所有此类患者都必须接受手术治疗。对于急性单纯PCL损伤,保守治疗作为一种传统治疗方法一直被大多数研究者推崇。七、PCL损伤的保守治疗首先,PCL周围的环境为其损伤后能够达到一定程度的愈合提供了条件。前面提到,单纯PCL损伤容易误诊的原因之一 ——膝关节肿胀、积血的症状并不明显,这正是由于其外包滑膜较厚不易破裂,从而使PCL损伤部位能够避免关节液环境[4,60]。此外,有研究认为,单纯PCL断裂后,板股韧带对韧带断端所起的“包绕(embrace)”和“夹板固定(splint)”作用也为PCL断裂后的愈合过程提供了良好的环境[111]。保守治疗的方法一般是将患膝固定于伸直位4~6周。这一位置可减少胫骨近端的下陷,降低PCL的张力。同时,患者须进行股四头肌力锻炼,此肌收缩产生使胫骨向前的作用力,可进一步减小PCL的张力,使其能够更好的愈合。此外,患者应避免腘绳肌收缩,以避免其使胫骨向后移位。这样患者通常可以在约3个月后恢复运动能力。保守治疗的效果在伤后近期还是比较肯定的。早在上世纪八十年代末,Fowler和Messieh[116]报道了对13名PCL损伤患者行保守治疗的随访结果,平均随访2.6年,这些患者均恢复到了伤前的运动水平。Parolie和Bergfeld[4]报道了对26名单纯PCL损伤运动员的保守治疗的结果。其中,80%的患者没有主观膝关节功能受限症状,68%的患者恢复到伤前运动水平。1999年,Shelbourne等人[35]对133名接受保守治疗的PCL损伤患者进行了随访。平均随访时间为5.4年。其中,50%的患者恢复到了甚至是超过了伤前的运动水平。MRI的随访检查也为保守治疗的可行性提供了证据[112,113,114]。Shelbourne[113]报道,PCL损伤经过保守治疗后,MRI检查显示其尽管有松弛,但连续性得以恢复。而Akisue[115]则认为即便是胫骨后向位移较大的PCL损伤经过保守治疗也能在MRI显像上表现出连续性,并在查体时有较强的抵抗。Wind[60]的研究认为,所有Ⅱ度PCL损伤通过保守治疗均可在MRI显像上表现出连续性。从相关临床研究来看,很多研究者的意见是急性单纯PCL损伤,胫骨后移程度小于10mm的,手术治疗相对于保守治疗无明显优势[4,35,116]。
薛皓 副主任医师 巨野县人民医院 脊柱外科6472人已读
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