重庆市合川区人民医院

目前抗血小板药物作为防治心脑血管疾病的基础药物临床应用非常广泛，但抗血小板药物是一把双刃剑，在有效抗栓预防心脑血管事件的同时也会导致出血和胃肠道付作用，心血管医生一直在探索缺血(抗栓)与出血之间的平衡，探索最优的抗栓治疗方案；寻找最佳抗栓药物。上海中山医院葛均波院士牵头的OPTION研究结果显示，吲哚布芬+氯吡格雷组较阿司匹林+氯吡格雷组的主要终点事件相对风险降低了27%；疗效终点无显著差异。OPTION研究结果对于我国冠心病患者支架术后双联抗血小板治疗策略的选择具有突破性的意义，未来的指南将为吲哚布芬留下一席之地。支架术后双联抗血小板治疗在降低缺血风险的同时会增加出血风险，临床对于发生出血后的处理非常重要。吲哚布芬是高选择、可逆性抑制血小板，OPTION研究终结了阿斯匹林治疗冠心病″基石″的神话。“吲哚布芬+P2Y12抑制剂”成为国人抗血小板的“黄金搭档“

说到锁骨，很多人就想到了许仙。因为当时这个勾勾就勾到了许仙的左侧锁骨上，想起心头逗一紧。感觉太痛了！那个时候看这个电视剧的我们还小，容易被骗，现在回看电视这个片段，其实是勾在衣服上的。然而，正常的锁骨以及锁骨上窝是那么的吸引人，看着是那么的性感。当然这个得看人。比如，胖子的锁骨你就算指着让我看我都不晓得锁骨在哪点。锁骨也有些重要的功能。锁骨是上肢中与中轴骨骼相连结的骨，它起着撑杆作用，将上肢撑离躯干，扩大人的视野，增大上肢的活动范围和提高上肢的劳动效能。锁骨的作用是支撑肩胛骨，使肩关节与胸廓之间保持一段距离，从而保证上肢的灵活运动。同时保护其下方重要的血管神经束。锁骨骨折是临床常见的骨折类型，也是手术相对比较简单的类型，就如同普外科里面的阑尾炎。而如今，阑尾炎已经是腔镜下做手术治疗了，创伤小，恢复快，而锁骨骨折我们依然还在做大的切口来复位及内固定。于是，学习是进步的基础！通过不断的学习让我们更能慢慢的提高，几天下来，看看资料学习学习新知识，心头想一想，老克里面思考思考！于是，我认为，我们锁骨骨折一样的可以微创手术的。侧方移位的闭合复位术中透视

“很多人在问：陈医生，你上次就只用视频讲了老年人的膝关节痛，是软骨磨坏了（公众号第一篇文章：膝关节痛与膝关节骨性关节炎），那么对于已经患上了膝关节疼痛的老年人，怎么治疗怎么处理嘛？”重庆市合川区人民医院骨科陈福灵陈医生为解答这个问题。就把陈医生发表的“膝关节炎的治疗”分为保守治疗和手术治疗两部分来给大家解释一下，其中一小部分知识点在慢慢更新与进步，但小异大同。当然前提是，你需要到正规医院完善检查及充分诊断了你为“膝关节骨性关节炎”，也许这些方法对你才有帮助。因为，不管是年轻人还是老年人，膝关节疼痛的原因太多，不同的原因有不同的处理方法，也许很多人疼痛的原因并不是骨性关节炎，而有可能是半月板损伤、痛风、类风湿等等！首先需要明确的是诊断，其次再谈治疗方式。此处，保守治疗就分为药物治疗与非药物治疗。[关键词]膝关节骨性关节炎；非药物治疗；药物治疗膝关节骨性关节炎（KOA）是一种以关节软骨变性和丢失以及关节边缘和软骨下骨质再生为特征的慢性关节炎疾患，在老年人群中最为常见,男女均可发病。KOA分为原发性和继发性两种，原发性OA发生发展是一种长期、进行加重的过程，发病机制尚不明确，目前认为其可能与遗传、性别、年龄、肥胖及过度活动等有关；继发性OA则由膝关节本身其他病变而导致关节软骨的破坏，如创伤等。由于人群预期寿命的延长,OA的发病率明显上升，临床上对KOA的治疗方法很多，现从非药物治疗、药物治疗及手术治疗几方面综述近10年来治疗膝关节骨性关节炎的治疗进展，介绍如下。1非药物治疗1.1健康教育及指导对KOA患者进行健康教育以提高患者对危险因素的认识，减轻生活的压力，保持乐观情绪等。教导患者有正确的保护膝关节的习惯和方法，如尽量减少外伤，避免采用各种不良姿势，防止受凉受潮等。通过对患者进行心理治疗，让患者能够很好的认识疾病的性质及预后等情况，使其充分得到重视。1.2减轻体重超重的KOA患者通过减轻体重来减轻膝关节的负担。因患者体重增加，膝关节的负荷加重，加速了膝关节软骨的磨损，易引起关节疼痛与僵硬，这样使患者活动受限，活动量减少，造成体重进一步增加等恶性循环。有分析认为[1]，膝关节是机体活动量较大的负重关节，当机体体重指数明显超标之后,骨关节软骨单位面积所承受的负荷将明显增加，造成骨关节软骨被损害的几率明显增加。因此，适当减轻体重既减轻关节负荷，又增加骨关节肌肉肌力与周围神经反应速度，从而延缓骨关节面与软骨被破坏进程，控制体重指数有望成为预防和治疗骨关节炎的首要措施[2]。1.3改变运动方式KOA患者应该选择合理的运动方式来保护膝关节，包括：水疗（如游泳）及骑车。水中运动疗法能改善关节局部的血液循环,增加营养,促进代谢,使局部炎症、积液快速吸收，同时水的浮力可以减少关节和结缔组织的负担和所受的压力,减轻摩擦所引起的疼痛。有报道称[3]，水中运动疗法确实能明显的改善OA病人的关节运动范围和肿胀、疼痛、行走困难等症状。骑自行车则由臀部承担大部分体重，减轻了膝关节的负荷，同时又保持了膝关节的活动度。除上述两种方式外，亦可选择平地散步等。而太极拳、爬山、打篮球、竞走、举重、深蹲等都不利于关节炎患者的健康。因为如太极拳及爬山时额外的负荷会加重软骨磨损，甚至损伤骨质，加重关节肿胀、疼痛等。1.4加强肌肉力量的训练肌肉是关节的屏障和保护，强壮的肌肉能有效地避免关节的损伤，减少关节退变的发生。KOA患者关节疼痛可造成股四头肌萎缩，肌力下降，引发关节不稳，关节表面应力分布不均，造成KOA恶化等。[4]股四头肌等长收缩能有效地改善早期KOA患者膝关节活动范围，降低疼痛程度，有效地改善膝关节的功能。同时[3]水中运动疗法涉及的肌群包括股四头肌,臀大肌,臀中肌等,这些肌群的作用包括屈膝伸膝等，增强肌肉的稳定性,起到支持与保护关节,减缓关节软骨损伤的作用。梁军[5]等通过研究不同强度的主动训练对大鼠膝关节软骨的影响，发现中低强度的主动训练可增加软骨厚度，改善软骨的代谢，而高强度的主动运动可能对关节软骨产生破坏效应。还有报道称[6]股内侧肌的萎缩见于KOA之前，可见加强肌肉力量的训练可能减少或减慢KOA的发生。1.5针灸、按摩、理疗主要作用是改善局部血液循环，解除肌肉痉挛，减轻炎症反应等。刘景春等[7]报道温针灸既能温经散寒止痛,又能行血,并将针体热能带入关节腔的深处,能更好地温通气血,消癖散结，促进癖血及炎症的吸收,改善膝关节活动的功能。谢培钧[8]用推法、搓分法、点压、拨髌骨等手法治疗28例，结果显效36%、有效32%、总有效率89%。在这里解释申明一下，虽然我学西医，但中国传统的中医我仍不反对，确实有一定效果，但江湖郎中就算了，因为有些郎中是在打这传统中医的旗号在骗钱而已，他们并没有什么真正拿得出手的技术也并不是真正的中医先生。1.6行动支持、支具与辅助器具使用手杖、拐杖或助行器可增加支撑力，减少负重，也可提高患者的平衡力。而膝关节恰当的支具也可以有效的缓解膝关节疼痛及肿胀，在欧美及日本等国已广泛的应用于临床，主要用于有膝关节畸形或不能耐受手术的关节炎患者。有文献报道，应用恰当的膝关节支具，可使膝关节负重降低1/4-1/3[9]。对于行走距离较远的病人，建议可多扶拐或支具帮助。2药物治疗2.1局部外用药物对于轻中度疼痛的OA早期患者，可首先选择局部用药，局部用药有副作用小的优点，若效果不明显可联合使用口服止痛药物。此外，国内有中药外用取得疗效的报告，包括中药薰洗法、敷贴法、热熨法等，葛鸿庆等[10]用复方南星止痛膏外敷治疗85例，隔日1次，共敷6次，3次一疗程，提示可有效减轻膝关节疼痛（P＜0.05）。个人觉得效果有限。2.2口服西药治疗2.2.1单纯止痛药物对乙酰氨基酚因价格低廉、疗效尚佳、毒性低、副作用小而被推荐为治疗骨关节炎的一线药物。该药物等通过中枢神经系统合成前列腺素，有良好的解热镇痛的作用，且对胃肠道反应相对较小，对于轻中度KOA的患者，可优先选用对乙酰氨基酚。而近年来，对乙酰氨基酚肝毒性是欧美国家导致急性肝衰竭的主要原因并得到广泛关注。在美国急性肝衰竭病例中，对乙酰氨基酚诱导的急性肝衰竭比例很高（1998年21%，2003年51%）[11]。因此对于肝肾功能受损的患者应禁用此药。2.2.2非甾体类抗炎药非甾体类消炎药(NSAIDs)通过抑制环氧化酶(COX)的活性,从而抑制花生四烯酸最终生成前列环素而发挥消炎止痛作用,是治疗中重度OA的常用药物。目前已知COX有两种同工酶,即COX- 1和COX- 2。COX- 1的主要作用是保护胃肠、调节血小板聚集、调节外周血管阻力和维持肾血流量；COX- 2主要影响前列腺素的合成,而前列腺素可介导炎症和疼痛的产生。NSAIDS对COX- 2的抑制作用是其治疗作用的基础，而对COX-1的作用则成为其不良反应的原因。传统NSAIDs为非选择性NSAIDs，引发的不良反应涉及面较广，如对血小板凝聚，胃肠道及肾脏有负面影响，其中以胃肠道反应居首位，需使用时可加用胃黏膜保护剂。而近年来选择性环氧化酶(COX-2)-抑制剂受到人们的广泛关注，其对消化道及凝血功能的影响小，具有明显的安全性，可运用于高危病例。报道称[12]塞来昔布已在国内上市多年,治疗关节炎疗效确切,且副作用小,已得到广泛应用。除非甾体抗炎药外，双醋瑞因可显著改善骨关节炎及相关疾病引起的疼痛和关节功能障碍等症状。服用2-4周后开始显效，4-6周表现明显。注意：此处的抗炎药不是指青霉素、阿莫西林以及头孢类等，这些叫做抗生素！这样的骨性关节炎没有必要使用抗生素，抗生素是适用于伤口有细菌感染，如被刀划伤伤口红肿流水了，手术切口化脓了等等。2.2.3软骨保护剂及改善病情类药物氨基葡萄糖是一种天然的单糖衍生物，是软骨营养类药物，能补充软骨基质，减缓软骨降解，刺激软骨细胞蛋白多糖合成等，减轻关节疼痛症状，延缓和改变KOA的病理过程。采用盐酸氨基葡萄糖对患有骨性关节炎的患者进行治疗的临床效果理想，具有安全性高、不良反应少等特点[13]。吴建荣[14]通过对比研究得出，氨基葡萄糖协同玻璃酸钠治疗轻中度膝骨关节炎疗效显著,可显著改善膝关节功能,缓解患者疼痛,优于单纯关节腔内注射玻璃酸钠注射液。其余改善病情药物还有葡糖胺聚糖、硫酸软骨素、多西环素等，在一定程度上可延缓病程、改善患者症状，具有一定的疗效。目前这类药物对于治疗早期的骨性关节炎效果较可。2.3关节腔内注射常用的关节腔内注射药物包括两种：玻璃酸钠及糖皮质激素。2.3.1玻璃酸钠此处再次强调，是玻璃酸钠注射液，不是：玻尿酸！玻璃酸钠是关节滑液和关节软骨基质的主要组成成分，能润滑关节腔，减少组织之间的摩擦，抑制炎症反应，且可缓冲应力对关节软骨的作用，在临床上已得到广泛运用。使用方法是每周1次关节内注射，一般3~5次为一个疗程。临床试验表明[15],使用玻璃酸钠治疗膝关节骨关节炎,疼痛缓解较早,第2周即可达到高峰,第3周时关节肿胀和功能可有改善;功能的改善相比症状的改善要差一些。疗程结束后，玻璃酸钠的治疗作用较持久,可达6个月~1年。但对于晚期OA患者，软骨损伤明显，甚至骨外露，则玻璃酸钠治疗效果不佳。2.3.2糖皮质激素糖皮质激素关节腔内注射可缓解炎症明显、持续疼痛的重度KOA患者的症状，止痛效果出现快，通过抑制金属蛋白酶的活动而改善症状。虽然糖皮质激素可以暂时减轻疼痛，但若长期或多次使用,可加剧关节软骨损害，加重症状，还会抑制正常关节软骨的基质合成以及增加感染的可能性。因此,治疗过程中尽可能使用小剂量，且注意减量及停用，建议关节腔内注射1年内不宜超过3次，同时注意监测不良反应，预防骨质疏松等。2.4抗骨质疏松治疗到目前为止，老年性KOA和骨质疏松的关系还没有被清楚的阐明，对于KOA的患者是否需要常规抗骨质疏松治疗尚无明确。而有相关报道[16]称治疗KOA的同时予以联合抗骨质疏松治疗，在治疗6月后联合抗骨质疏松治疗组疗效明显好于单纯治疗KOA组。马远征等[17]对229例腰椎退行性脊柱侧凸患者进行了骨密度测定，发现67%的患者椎体骨质减少，43%的患者伴有骨质疏松症，认为骨质疏松对于OA的严重程度可能有一定相关性，并影响OA的治疗方案和疗效。个人认为有强烈的必要进行抗骨质疏松治疗。2.5中药治疗正规中医认为，KOA的发病与肝肾亏虚及外感风寒湿邪等因素有关，最终导致膝关节局部气血、痰湿阻滞，经络不通而发病，为本虚标实之证。治宜补益肝肾、益气行血散寒祛湿等。刘庆春等[18]用补肾健骨汤配合手法治疗KOA患者115例，治疗4周后总有效率为98.3%。，袁尚锋[19]通过研究认为，骨痹定痛汤可能通过调控血清脂联素(ＡＤ）的表达，抑制或减轻炎症反应，从而减轻ＫＯＡ的症状和体征。当然中医所认为，大家可以根据自己情况决定。参考文献：[1].Jacobsen S,Sonne-Holm S,Sballe K,et a1.Hip dysplasia and osteoarthrosis:a survey of 4151 subjects from the Osteoarthrosis Substudy of theCopenhagen City Heart Study [J].Acta Orthop,2005,76(2):149-158.[2].李雪峰，宋雄英，刘春阳.老年膝关节原发性骨性关节炎发病率与体重指数的相关性研究[J]，中国当代医药，2011,18（18）：209-210.[3].王忠礼，杜宝栓.水中运动疗法对骨性关节炎患者的作用[J]，北京体育大学学报，2006,5:640-642.[4].麦明泉，林彩娜，伍少玲，等.肌肉力量技术质量膝关节骨性关节炎疗效[J],中国医疗前沿,2012,7(9):93-95.[5].梁军,钱洁,王惠芳,等.不同强度的主动运动对大鼠膝关节软骨的影响[J].中国康复医学杂志,2012，27（1）:30-34.[6].Fink B, Egl M, Singer J, et al . 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