呼吸内科

在重症监护病房（ICU），随着机械通气治疗呼吸衰竭的广泛应用，由此引起的呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）已经成为医院感染的重要问题。VAP是机械通气患者常见的并发症之一，其发生率可达18%～60%，病死率达24%～76%【1】。我科于2007年1月至2010年1月对我院综合性ICU内接受有创机械通气治疗的62例VAP患者危险因素及病因进行分析，现报道如下;1资料与方法，1.1对象 2007年1月至2010年1月我院ICU收治的经人工气道（经口/气管切开套管）机械通气的患者168例，62例发生VAP，其中男性44例，女性18例，年龄17～80岁。平均年龄（39.2±12.8岁）。原发疾病：急性有机磷农药中毒36例，外伤性脑出血开颅术后9例，脑血管病5例，慢性阻塞性肺疾病4例，胸腹手术后6例，化脓性脑膜炎1例，格林巴利综合征1例。1.2 方法 采用美国生产的7200和760呼吸机，开始以控制通气（ACMV）,吸氧浓度30～50%，潮气量６～12ml／kg，呼吸频率14～20次/分，吸呼比1：1.5～2.０。患者行机械通气后呼吸功能多明显改善，意识转清醒，从控制通气逐渐改为间歇指令通气（SIMV），逐渐减少SIMV的呼吸频率和潮气量，一般每天减少SIMV的呼吸频率2次/分。撤机指征为PaO2＞60mmHg,Aa-DO2＜20 mmHg，TV＜100，急性生理和慢性健康状况评估评分（APACHE）＜10。2结果168例机械通气患者中，62例发生VAP ，感染率为36.9%，发生VAP的患者中死亡3例，病死率为1.86%，死亡患者中主要为绿脓杆菌和肺炎克雷白杆菌为主。3讨论VAP是机械通气患者中常见的严重并发症，其发生率不同报道各不相同，据国外文献报道大约9～70%，死亡率54～71%【2】。有人认为机械通气每增加1天，发生肺炎的危险性增加1～3%【3】.VAP患者的主要危险因素包括：①老年高龄；②严重的基础疾病；③应用糖皮质激素或免疫抑制剂；④长期应用广谱抗生素和制酸剂，增加了致病菌在口咽部或胃内寄生繁殖，而气切患者69%出现胃内容物误吸或肺部感染【3】；；⑤机械通气时间过长，及频繁更换气管内套管，反复吸痰，增加了与受污染的呼吸机及仪器，医务人员的手以及外界空气接触的机会；⑥ICU的隔离与消毒措施不力，呼吸机管道污染也增加VAP的机率。发生VAP的主要机制包括病原菌侵袭机会增高和宿主免疫防御机制减弱两方面有关。根据不同病人的诱发机制和危险因素采取不同的护理措施 如下：3.1患者体位①半卧位：误吸是VAP的重要危险因素，另外，胃管的留置也是导致反流的重要原因，研究发现将胃管拔出后，采取半卧位，反流明显减少【4】，一般采取30～450 为宜，② 动力翻身：荟萃分析提示，无论创伤、还是非创伤的ICU重症患者，在ICU的前5天内，通过动力床自动改变体位能够明显降低VAP的发生律；部分研究显示翻身床还可减少VAP的住ICU的时间，但不降低ICU的病死率【4-5】。③俯卧位：俯卧位通气可改善通气和氧合，但必须考虑可行性和安全性 临床上不推荐应用预防VAP的发生【6】。3.2气道管理 ①痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。②充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，采用20ml生理盐水+沐舒坦30mg，2～5ml/（1～2）h气道内直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短间隔时间。；恒温湿化器是呼吸机的重要组成部分，加以温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。③正确吸引分泌物使用一次性吸痰管，为提高分泌物吸引效率，导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内，继后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出；动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜。④正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。3.3严格无菌操作，认真消毒隔离 非严格无菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途径, 在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2×105CFU/ml，是引发VAP的重要污染源【7】；故严格无菌操作,不同病人不能使用没有消毒的同一套管路,同一病人如果要长期使用呼吸机,7天更换1次呼吸机管路，必要时行气管切开。正确使用呼吸机集水瓶是有效预防VAP的措施。各项操作前后均应彻底洗手，彻底洗手在ICU感染机制中有重大作用。3.4合理使用抗生素，缩短机械通气时间，正确有效地使用抗菌素。因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培养一次即会有阳性结果,但因为取样问题或全身使用抗菌素的原因,1次培养可能为阴性,必要时要培养2次或3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要。尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，加强对使用镇静肌松药物病人的整体护理。3.5加强机体营养管理 机械通气患者均伴有不同程度的代谢异常，如血糖升高和负氮平衡，而血糖升高和负氮平衡的结果又是诱发和加重感染的重要因素，长期应用呼吸机患者营养不足时，机体就会分解肌肉来提供能量，引起呼吸肌动力和功能下降，不合理营养如碳水化合物摄入过量会增加二氧化碳生成，导致PCO2 升高，而增加肺通气负荷和氧耗。因此，凡使用机械通气的患者应给予足够的营养支持，蛋白 1.2～1.5g·kg-1·d-1，脂肪 15%～30% 葡萄糖 30%～50%，尽早鼻饲，肠内营养，必要时静脉营养，纠正负氮平衡，维持代谢在正常范围。综上所述，在本组资料中，VAP发病率为36.9%,介于文献报道之间，病死率为1.86%，低于文献报道【1】，我们上机的大部分是急性有机磷农药中毒的患者，病死率低可能因患者年龄偏小及基础疾病单一有关。VAP的感染因素很多，根据临床观察和重要环节的检测结果发现，除原发疾病外，机械通气、病房环境、患者体位及医务人员因素、侵入性操作、应用抗酸药物、滥用抗生素等均易发生VAP。针对存在的问题，我们制定合理的治疗方案和护理措施，提高了患者的抢救成功率，缩短机械通气和住院时间，从而减轻了患者的经济负担。参考文献〔1〕李燕明，孙铁英，吴东群，等 呼吸机相关性肺炎的临床研究〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2000,23（3）:166〔2〕刘明华，张庆玲.呼吸机相关性肺炎的流行〔J〕.中华医院感染学杂志,2004,14（1）:116-118 〔3〕苏鸿熙 .重症加强监护学〔M〕，北京；人民卫生出版社 1996:345〔4〕Hess DR Patient Positioning and ventilator-associated pneumonia Respir Care 2005,50（7）; 892-8〔5〕Musccedere. J Dodekp, Keenam S et al. Comprehensive evidemce-based clinical practice guide-lines for ventilator-assoeiated pneumonia ; preuention. J of cnti Care,2008,23（10）:126-137.〔6〕李洁.呼吸机相关性肺炎预防与细节管理〔J〕中国护理管理杂志,2010,10（1）:15-16〔7〕田素霞.呼吸机相关肺炎的因素探讨与护理［J］.菏泽医专学报，2003，15(3)：64～66.

患者,女,78岁。主因活动后气短20年，加重10天,紫绀,嗜睡2天。于2008年1月12日20：40急诊收入我科。患者于20年前开始活动后气短，持续时间不定，休息后可缓解，多次做心电图为窦性心率，各导T波低平，在当地应用扩冠等药物治疗，时轻时重，未做进一步检查，生活可自理。10天前气短加重，对症治疗不见好转，2天前开始嗜睡、面部口唇紫绀，呼吸困难急诊以冠心病收入院。既往无特殊记载。体格检查；T 360C P 92次/分 R 22次/分 BP 160/90mmHg 发育正常,面部口唇紫绀,呼吸困难,神志恍惚,查体不合作.全身皮肤粘膜无黄染,周身浅表林巴结未触及,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏.颈软,双肺可闻及湿性罗音，心率 92次/分，偶闻早搏，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢轻度指凹性浮肿，双手杵状指，神经系统无阳性体征。辅助检查；血常规 WBC5.90×109/L,RBC5.94×1012/L ,HGB185g/L ,PLT 151×109/L.尿常规（-）,血糖6.8mmol/L,癌胚抗原阴性，肝肾功常,血气分析PH 7.34 PaCO273mmHg PaO231mmHg SPO2 70—80% ,胸片报告右下肺炎。初步诊断:冠心病：心衰Ⅲ度？Ⅱ型呼衰？肺部感染？给予扩冠，强心、利尿、无创呼吸机辅助呼吸，肺部罗音很快消失，但缺氧很难纠正，全院会诊后行心脏彩超示；双房扩大，16排肺螺旋加强CT报告：右肺多支静脉畸形。经无创通气治疗5天，精神及缺氧症状稍好转后出院.本例患者年龄较大，家属不同意进一步治疗。讨论：肺动静脉瘘为肺血管畸形的一种，临床上比较少见,临床医生对本病认识不足也是误诊的主要原因。这种畸形一般认为由于胚胎发育时期中胚叶血管形成不全，肺动静脉短路所致。部分与遗传性毛细血管扩张症有关【1】。从血流动力学来看，其属心脏外右向左分流的疾病，大多为先天性，极少数可有胸部创伤、肝硬化、肺癌、炎症引起【2】。本病属于前者，早期可无症，约30岁左右出现临床症状，如活动后呼吸困难、紫绀、杵状指（趾）咯血等。因瘘的存在也可并发细菌性心内膜炎。在病变区细心听诊，约50%病例可听到收缩期杂音或双期连续性杂音，其特征为杂音随吸气增强，呼气减弱，并扪及震颤【3】。X 线胸片可见肺野内圆形、椎圆形或茄瓜状密度增高影并与肺动脉相连；透视下深吸气与呼气时，肺部阴影可增大或缩小【4】。肺动脉造影是确诊的可靠方法，但是一种有创性检查方法，有发生并发症的危险，病人及家属不易接受，反而不如增强CT、普通螺旋CT血管成像及三维重建确诊【5】。凡有症状且病变局限的病人，均需手术治疗。即使无明显症状，但因进行性病变，可发生破裂、出血、细菌性心内膜炎、脑脓肿、栓塞等致死性并发症，因此均应手术或栓塞治疗【6】。总之,本病结合病史,通过各种影像检查可以作出正确的诊断.参考文献：1、张瑛、裘玉田，肺动静脉瘘1例报告。杭州师范学院学报。2007.27（4）.241。2、靳有鹏.王玉林.韩波等.多发弥漫性肺动静脉瘘1例.山东医药.2004.44（4）67.3、周燕发.陈辉,先天性肺动静脉瘘影响诊断评价.医学影像学杂志.200212（5）374-378.4、周康荣.胸部颈面部CT.上海.上海医科大学出版社.1996.127-128.5、荣学东.郭新美.宋敏娟等. 肺动静脉瘘长期误诊为肺结核12例分析.中国防痨杂志.2007.29（2）.143.6、洪琦, 肺动静脉瘘1例.锦州医学院学报.2005.26（5）74.附下图:

关键词：机械通气 气管食管瘘 大咯血 患者，男，19岁。主因：发热3天呼吸困难天1天于2010年6月24日收入我院。患者缘于2年前发现右肩胛部肿物，病理诊断为原始神经外胚层肿瘤，在外院神经外科手术治疗，然后给予化疗、对症支持治疗，患者一般情况尚可，生活可以自理。2个月前发现颈椎4-5椎间转移瘤，再次在神经外科性手术治疗，术后高位截瘫。余无特殊记载。体格检查;T 36.40C P 86次/分 R 12次/分 BP 140/90mmHg 发育正常，口唇、四肢皮肤紫绀，呼吸浅弱，神志清楚，查体不合作。右腋下可触及一19X10厘米的包块，质硬，不活动，表面无红肿。颅神经检查未见异常，颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音低，可闻及散在的痰鸣音，心率86次/分 腹软，肝脾未及，脊柱四肢无畸形，四肢肌张力低，双上肢肌力1级，双下肢肌力Ⅱ级，无肌肉萎缩，双侧肢体腱反射，病理反射均未引出。辅助检查：血气分析：PH 7.17 PaCO2 74mmHg Pao2 32mmHg BE －4.2mmol/L.胸片报告：右中下肺炎。多次检查肝功肾功正常，仅有低钠、低蛋白血症。住院诊断;呼吸肌麻痹：Ⅱ型呼吸衰竭；肺部感染； 原始神经外胚层肿瘤;,颈椎4-5椎间转移瘤后术后；高位截瘫。给于有创呼吸机辅助呼吸，鼻饲，抗感染，纠正电解质紊乱和低蛋白血症及对症治疗。治疗期间患者左大腿根部、头顶部出现肿物，考虑转移瘤。肺部感染未完全控制，因家属不同意气管切开，一直经口气管插管上呼吸机通信作者：甄丽，Email: zhenliwy@sina.com维持治疗，住院第28天时，腹部突然隆起，胃管内引出大量气体，腹部听诊可闻及明显呼吸音，考虑为气管食管瘘，从气管插管注入少量盐水后，肺部罗音明显增多，胸片肺部感染较前加重。给予禁食，对症治疗。住院31天患者突然大咯血，意识丧失，血压测不到，15分钟后因失血性休克死亡。讨论：虽然机械通气可挽救病人的生命，但也可以引起各种各样的并发症，严格地说，有些并发症与导致呼吸衰竭和机械通气的原发疾病相关，有些则与机械通气病人所采取的护理措施有关，均需要临床医生、护士予以及时发现和处理【1】。机械通气中常见的并发症依发生概率高低依次为呼吸机相关性肺炎（VAP）、肺气压伤、肺不张、低氧血症、过度通气（呼吸性碱中毒）、心律失常、低血压、少尿、肺栓塞、消化道出血、气管黏膜溃疡出血等。机械通气时间超过2w，发生1种并发症的概率为40％，发生2种并发症的概率为36％，发生3种或3种以上并发症的概率为30％，而这三种并发症中尤以VAP、肺不张、低氧血症和（或）肺气压伤同时并存的机率最高，机械通气时间越长，发生3种或3种以上并发症的机率越高，旦不受年龄、性别等因素的影响。减少机械通气时间可降低病死率【2】。我科开展机械通气11年来，发生气管食管瘘并大咯血死亡的还是首例，刘英报道气管破裂1例，发生率0.21%【3】。该患者基础疾病系恶性肿瘤，在机械通气后28天发生气管食管瘘，31天大咯血死亡，其原因可能为营养不良、气囊压力过高或气管后壁压迫时间较长，气管食管穿孔部位侵及到肺部大的血管所致。合理应用机械通气，减少并发症，特别是严重并发症的发生，对于缩短机械通气时间，提高危重呼吸衰竭病人救治成功率是十分重要的【4】。参考文献：〔1〕俞森洋.机械通气病人的并发症及其处理,现代机械通气的理论和实践〔M〕,北京,中国协和医科大学出版社,2000:435〔2叶桂芬，巨天赋，郑太祖等.有创机械通气并发症的分析与防治（附98例重度病例回顾分析）〔J〕.中国医学理论与实践杂志2006,（1）:40-41〔3〕刘英.老年机械通气病人发生严重并发症原因分析及预见性护理〔J〕.护理研究，2005，19（9）：1820—1821。〔4〕刘又宁，陈良安，机械通气的并发症〔J〕.中国人民解放军军医进修学院学报.1991，12（2）：95。