消化内科

经内镜结肠金属支架置入治疗结肠癌伴肠梗阻临床观察摘要：目的：探讨结肠支架在结肠恶性梗阻中的应用价值。方法：结合文献，分析该院 10例结肠恶性肿瘤行金属支架置入术的临床资料。结果：结肠支架置入成功率高，近期疗效理想，多数可在24h内解除梗阻。结论：结肠支架置入是治疗晚期结肠肿瘤性梗阻的理想方法，能使结肠晚期肿瘤患者有效的改善生活质量、延长生存时间。关键词： 结肠；肿瘤；金属支架；内镜治疗结肠肿瘤晚期患者往往已经失去了有效肿瘤切除及机会，对于结肠恶性肿瘤合并肠梗阻的患者外科治疗常给予造瘘或姑息性切除手术已解除肠道梗阻问题。术后患者往往生活质量不高，且伴随众多如出血、伤口不愈合、腹腔感染等术后并发症的发生。随着内镜技术的发展及肠道金属支架的工艺改良，经内镜结肠金属支架置入技术在结肠恶性肿瘤伴梗阻的应用中引起了广泛关注、更得到了广大内镜医师的认可。近几年，我科应用金属肠道支架治疗10例结肠晚期肿瘤合并结肠梗阻的患者，效果满意。现报告如下：1 临床资料与方法1.1 临床资料2014年1月-2016年12月，我院共有10例患者结肠癌晚期合并肠梗阻进行经内镜金属肠道支架置入术，其中男 4例，女6例；年龄 60-85 岁，平均 76 岁。临床表现为不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐及排便困难。10例患者均由结肠镜活检确诊为结肠癌，其中腺癌7例，黏液癌1例，未分化癌2例；肿瘤位于升结肠1例，横结肠2例，降结肠3例，乙状结肠3例，横结肠及降结肠两处受累1例；完全性梗阻 3例，不全性梗阻7例；并发肝转移3例，肺转移及盆腔侵犯各2例，腹腔淋巴结增多伴恶性腹水3例。1.2 方法手术方式是将电子结肠镜送达结肠狭窄处，经内镜活检道导入导丝，在 Ｘ 线透视下通过狭窄部，导丝引导下置入取石球囊导管，经导管注入适量造影剂显示病变段，亦可在狭窄部位的肛侧置入钛夹一枚以辅助定位，了解肠道肿瘤部位、长度、狭窄程度及有无并发肠道穿孔，决定选用支架的类型、型号，再经内镜活检孔道将南京微创产肠道支架置入器（含支架）沿导丝置入，内镜直视下释放支架，后经X线检查支架位置及膨胀情况和有无并发症后退镜，整个手术完毕。2.结果：10例患者手术均获成功，术后患者排出大量粪便，腹痛、腹胀明显好转，肠梗阻解除。24 h 后查腹部平片示：肠腔积气，积液减少，液平面减少或消失，支架扩展良好。本组患者中 8例为永久性内支架，其余2例支架2周后支架移位，再次出现肠梗阻表现，复查内镜后再次置入另一枚支架后症状好转，另2例于1周后手术切除肿瘤。3.讨论： 放置金属内支架治疗结直肠癌梗阻是一种安全有效的方法，与外科方法比较具有痛苦小、更安全、简便、住院时间短、恢复快等优点，近年来在国内外各家医院开展越来越广泛。该治疗方法对于无法根治性切除或不能耐受手术的结肠恶性狭窄，放置支架可以避免手术风险及永久性人工肛，保持正常生理状态的肛门排便，减轻痛苦，提高生活质量，延长生命，因而易为患者接受。而结直肠癌导致急性梗阻时，可以通过置放内支架缓解梗阻症状，避免分期手术，为根治性肿瘤切除创造条件，赢得时间。本组 10 例患者中8例因晚期癌肿或高龄、家属放弃手术而行永久性支架置入，另2例在放置支架后全身状况获得明显改善，从而进行了结肠癌根治术，术后恢复良好。 资料显示：不能切除的结肠肿瘤病人生存期仅几个月[1]。有效的治疗应能提高患者的生活质量而无严重的并发症和死亡率。Spinelli等报道13例行支架置入姑息性治疗者,技术成功率92%,无严重并发症,随访7个月83%的肠梗阻得到长期缓解。本组中10例患者随访3个月肠梗阻均得到长期缓解。有资料显示，金属内支架治疗并发症发生率为15%～ 30%[2]，严重并发症少，多数并发症无需处理。常见并发症如下：①支架位置不正确，De Gregorio等[3]报道2例，需手术处理或再放置另一支架，本组病例中发生2例支架术后移位，再置入另一支架解决。②肠穿孔是一种少见的严重并发症，多需手术处理。③支架阻塞，可由肿瘤支架内生长或粪便阻塞引起。前者对估计生存时间长的患者可采用带膜支架预防肿瘤腔内生长，后者可在支架放置后采用缓泄剂避免[3]。④腹痛和出血，均较轻微，无需治疗，短期内自愈。 金属内支架置入不失为结直肠癌梗阻的姑息治疗又一方法，且效果良好。特别是对于基层医院，面临大量的是农村患者，对癌症及手术的恐惧、高龄患者手术风险较高、基层外科手术水平还较低、转院治疗经济负担重等诸多原因，且目前该治疗方法操作难度不高、手术成功率高、并发症低、应用国产支架手术价格低廉等，该治疗方法更容易在基层医疗环境下得以接受和推广应用。但我们更期待有适合于各种类型肠梗阻的支架,不但能解除梗阻,而且防止易位，避免穿孔，价格低廉，易于放置；而且能针对肿瘤本身治疗，以期更好延长患者的生存期、改善生活质量。参考文献：[1]. Bvttger T.Zentralbl Chir，1998；123(6)：687～ 696[2]. Baron TH，Dean PA，Yates MR 3rd，et al.Gastrointest En-dosc，1998； 47(3)：277～ 286[3]. De Gregorio MA,Mainar A,Tejero E,et.l.Radiology,1998:209(1):117～ 120[4].张中民，李尊民，金属内支架在结直肠癌梗阻治疗中的应用[J]，国外医学，肿瘤学分册，2000，27(2)：4

患者，男性，70岁，退休干部。主因上腹部疼痛3天于2010-8-27，7：10入院。患者于3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性钝痛，无其他方向放射痛，伴有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，无反酸、烧心，无呕血，尚有排气，无大便，曾当地中医院行胃镜检查：“慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠炎”，并给以“洛赛克”等药物口服治疗，症状改善不明显。入院前5小时患者上述症状进一步加重，呈持续性疼痛，较剧烈不能耐受，伴有频繁呕吐，为胃内容物，无血性物，遂急来我院。既往：患者否认特殊病史。查体：T36.0℃、P76次/分、R19次/分BP110/80mmHg神志清晰，言语流利，痛苦面容，呼吸平稳，双肺未闻及干湿性罗音，心率76次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上中腹部压痛明显，无肌紧张及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未触及，腹水征阴性，肠鸣音正常，3-5次/分。双下肢不肿。入院急查腹部B超示：胆囊结石伴胆囊炎，腹部大量积气。腹部透视：可见腹部肠管积气，未见液气平。急查血尿淀粉酶正常范围。入院初步诊断：腹痛原因待查：1.急性胃炎？2.胆囊结石、胆囊炎？入院后给以禁食水，制酸、补液、抗炎及对症处理。治疗两天后，患者腹痛症状仍不见好转，伴有腹胀，恶心，未呕吐，症状多于夜间为重，疼痛较剧烈，伴有肠鸣音减弱。8-29复查腹部透视：左上腹部肠管积气伴较小液平面。考虑：麻痹性肠梗阻？给以中药及甘露醇等灌肠治疗。于8-29夜间腹痛症状进一步恶化，难以忍受，急查腹部B超：腹腔积液，胆囊壁增厚，胆囊内结石，腹部肠管轻度扩张。急行诊断性腹腔穿刺抽出：淡血性液体。联系外科会诊，考虑：“绞窄性肠梗阻”，遂转外科行手术治疗，术中见：距屈氏韧带约30cm起范围约2M小肠肠管僵硬、黑紫色失去活力，肠系膜可见多处呈片状黑紫色。故考虑诊断“肠系膜静脉血栓形成”，给予病变肠管手术切除。病理回报示：送检肠管组织可见出血、坏死及炎细胞浸润；符合（小肠）坏死。肠壁及肠系膜血管纤维蛋白性血栓伴血管周围炎。术后第二天起给予低分子肝素抗凝治疗，一周后改用肠溶阿斯匹林、华法林抗凝治疗，患者病情稳定好转，于术后10天出院。术后一年随访患者病情稳定。

胃镜插入前准备：检查送气送水，病人体位，头适度后仰，太仰容易进气管。镜身涂或喷洒润滑剂，使进镜通畅。此时可固定左右旋钮。 胃镜的插入：送镜，左手水平位，左手先慢慢up，看到梨状窝后（多取左侧），左手轻轻down，并有略微内旋的动作，右手轻轻送镜子。如未顺利进入，嘱病人做吞咽动作，左手抬高，略内旋，在吞咽完成的瞬时轻轻顺势将镜子送入。或尝试从右侧梨状窝送镜，通过舌根后，左手轻微外旋，右手送镜。通过咽部后，左手竖起并略向内旋，即可看到食道在视野正中。 食道胃接合部：进入食道入口后，左右旋纽仍保持固定，送气，一边观察憩室、狭窄、肿瘤和静脉曲张等病变是否存在，一边慢慢送镜。 胃窦部：进入胃内后，尽量减少送气，通过胃体到达胃窦。通过胃体时，左手为水平位，到达胃角附近时，左手竖起变为垂直位，同时略微up，继续进镜。 十二指肠球部前壁～上壁：面对幽门，左手仍垂直位，不要调左右旋钮，只要调上下和左手腕轻轻内旋外旋调节即可，看到幽门开放后进入。进入十二指肠后，将固定的旋钮调至free，进入球部稍微送点气使其伸展，观察从前壁到上壁。 十二指肠球部下壁～后壁：镜身略向后退，似乎要从球部退出的感觉时停止，观察后壁下壁。（略内旋）。 十二指肠降部：左手用力up大旋钮和向右小旋钮，同时左手内旋，甚至上身也顺时针方向转动，右手送镜至降部。此时多数是按以上手法盲插，所以在球部有溃疡或变形时，要十分注意。 胃窦的前壁～小弯侧：慢慢退镜到幽门前庭部时，用力up，稍稍往前送镜，左手外旋，观察胃窦从小弯到前壁。 胃窦的后壁～小弯侧：镜身略后退，左手内旋，观察胃窦从小弯到后壁。 胃角：维持用力up，镜身继续后退，看到胃角。左手外旋观察胃角前壁侧，内旋观察胃角后壁侧。也有可能无论怎样up，都没有看到胃角，也可先放弃，最后检查时再次尝试。 从胃角直上到胃体下部小弯侧，继续后退，越过胃角看到胃体下部小弯侧，此时视野中也能看到胃体下部前壁后壁（左手外旋或内旋），观察。继续后退，观察胃体中部小弯侧；继续后退，观察胃体上部小弯侧。 贲门部正面（反转）：仍保持up，左手180度内旋，看到贲门部正面，此时可在画面1/3看到镜身。此时前壁与后壁的关系同观察胃体小弯侧时相反。 胃底（反转），略微down（原为用力up），充足送气，观察胃底。如果黏液池有黏液，可吸引或使患者右侧卧位。为了不吸引到粘膜，胃镜前端应与液面平行的没入液面下吸引。 贲门部小弯侧，再次用力up，左手略外旋，镜身位置亦发生变化，观察贲门小弯侧。 胃角对侧大弯：用力up，左手180度外旋，回复到原来位置，然后松开大小左右螺旋，送镜至胃角对侧，开始检查。首先观察胃角对侧大弯，然后向后退镜，观察胃体下部中部上部的大弯，左手外旋或内旋观察前壁或后壁。到达胃体上部时，将胃内空气吸引。 最后退镜时再次检查食道，有无遗漏病变。