深圳市人民医院龙华分院

原来他患的是肛瘘 一个患者发现自己肛门边偶尔会肿，肿破了会有脓流出来，该患者自己以为是痔疮，因而没放在心上，只是去药店买了点外用药涂抹一下，症状不久就消下来了。可后来这个症状反反复复，因为听说做痔疮手术要住院，怕耽误了工作，所以一直忍着。但最近突发肛周红肿疼痛，并伴有发热、寒战、乏力等症状。到医院急诊一看才知道，原来他患的并不是痔疮，而是肛瘘，并已引发了肛周脓肿。 肛瘘作为一种常见性、多发性的肛门疾病，其发病率仅次于痔疮，占肛门疾病的1/4。 肛瘘的危害性和痛苦程度也只有患者本身才有切确体会：肛瘘自愈的可能微乎其微，由于分泌物的刺激，患者常常感到皮肤瘙痒，有时甚至会形成湿疹，也有些患者会感到明显的疼痛，严重影响到了学习与工作，时间长了，导致患者虚弱消瘦、精神不振。 肛瘘多是由肛周脓肿溃破引起的，或是手术后遗造成的。所以一旦发现患有肛周脓肿，因及早就医；形成肛瘘时，也要尽早手术，因为肛瘘拖延的越久，炎症就会蔓延，周围组织被侵蚀，面积就会越大，甚至派生支管，使肛瘘变得越发复杂和难治，形成恶性循环。 　　 有些患者因客观条件，无法选择手术治疗，那么通过非手术治疗能否治愈呢？ 积极的保守治疗和调养，对延缓肛瘘疾病的发展是有效的，但却没有治愈的可能。 　　 肛瘘时由于肛周常沾有脓性，血性，粘液性分泌物，长期对皮肤的刺激，容易引起湿疹，因此除排便后通过淋浴或坐浴保持患部清洁外，还需保持肛周的干爽。患处的敷料一天最好多换1~2次。而有些患者用肥皂、消毒剂清洗患处，却可能会产生相反的效果。因为会阴部的皮肤本来就薄弱，在药物的刺激下会变得更加薄弱，所以仅用温水轻轻擦洗患处即可。需要强调的是仅仅这样是无法治愈的。 　　 肛瘘最终只有通过手术来治愈，但手术了也并不一定就能肯定治愈的，这还得看肛瘘的复杂与否。 　　 　　 也许一个简单的肛瘘几分钟就解决，但赶上一个复杂的3个小时也不一定能解决。患者可能手术做了3次、5次，还有8次甚至10次，还是不好。面对这么复杂的肛瘘，且手术不能带来明确的获益时，对症处理保守的治疗可能会是理智的选择，患者带瘘生存。

有些患者朋友到医院来，总希望医生给自己做CT、磁共振等大型检查，而不愿意接受拍片等常规检查，认为CT、磁共振无所不能。其实，任道禄大夫认为，对于不同的病情，不同的发病部位，还是可以首先选择X光拍片检查的，比如骨骼系统的骨折、骨质增生、骨髓炎、骨肿瘤，软组织异物，心肺系统的肺炎、肺淤血、肺充血、肺结核，心脏增大，肺动脉增宽、肺动脉高压，胃肠道钡餐造影、腹部胃肠穿孔、腹部游离积气，乳腺的钼靶检查，泌尿系造影，女性子宫输卵管造影等检查诊断方面，X光检查还是有不小诊断价值的，也可以进行随诊，评估疾病治疗效果及疾病预后等；另外，一般来讲，一次X光拍片检查对比一次CT检查来说，前者所受辐射剂量也低不少。X光检查诊断用于临床已有百多年历史，具有经济、简便等优点。（任道禄医生 文 图）

痔疮长啥样？ 痔疮是肛门部位非常常见的疾病，随着年龄的增长，发病率逐渐增高，俗话说“十男九痔”“十女十痔”。 外观上看，痔疮就是肛门口的小肉团，或者是皮肤的褶皱。 通常没有炎症的时候，痔疮是软软的，按起来不会痛，如果发炎了，痔疮会变硬疼痛。 排便后小肉团会变大一些，排完便又慢慢缩小到原来的大小。 有时候痔疮在肛门外面看不明显，只有排便的时候会出现，排完便又缩回肛门里面。也有藏在肛门里面的痔疮掉出来后，就不那么容易缩回去，有的需要等很长时间，有的甚至要用手塞回肛门里面。 也有的痔疮在外面看不出来，排便时也不会掉一块肉到肛门外面，完全长在肛门里面，唯一的症状就是出血。这种看不到的只有靠有经验的医生做“肛诊”，或者做肛门镜检查，才能发现。 痔疮里面其实是一团团曲张的静脉，外面覆盖着变形的肠道粘膜和肛门口的皮肤和结缔组织。按照解剖位置分为外痔、内痔，这个是根据痔疮和齿状线的关系区分的，在齿状线以内的叫内痔，在齿状线以外的叫外痔，内、外痔都有的叫做混合痔。 当然也不是所有肛门口的小肉团都是痔疮，也有的是直肠息肉、肥大的肛乳头、肛门疣、肛门良恶性肿瘤，实在搞不清楚，就到医院来看看吧！ 痔疮怎么长出来的？ 刚才说了痔疮里面是一团团曲张的静脉，所以各种引起肛门处静脉扩张、回流障碍的原因，都可能导致痔疮的发生。 1、解剖学原因 人在站立或坐位时，肛门直肠位于下部，由于重力和脏器的压迫，静脉向上回流颇受障碍，直肠静脉及其分枝缺乏静脉瓣，血液不易回流，容易瘀积，其血管排列在不同髙度穿过肌层，容易受粪块压迫，影响血液回流，静脉又经过粘膜下层的疏松组织，周围缺乏支架固定，容易扩张屈曲。 2、腹内压力增加 因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、前列腺肥大、妊娠、 饮食过饱或蹲厕过久等，都可使腹内压增加，妨碍静脉的血液回流。 3、肛门部感染 痔静脉丛因急慢性感染发炎，静脉壁弹性组织逐渐纤维化而变弱，抵抗力不足，而致扩大曲张，加上其它原因，使静脉曲张逐渐加重，生成痔块脱垂。 4、遗传关系 静脉壁先天性薄弱，抗力减低，不能耐受血管内压力，因而逐渐扩张。 5、职业关系 人久站或久坐，长期负重远行，影响静脉回流，使盆腔内血流缓慢和腹内脏器充血，引起痔静脉过度充盈，静脉壁张力下降，血管容易瘀血扩张，又因运动不足，肠蠕动减少，粪便下行迟缓，或习惯性便秘，可以压迫和刺激静脉，使局部充血和血液回流障碍，引起痔静脉内压力升髙，静脉壁抗力降低。 6、局部剌激和饮食不节 肛门部位受冷、受热、便秘、腹泻、过量饮酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛门和直肠，使痔静脉丛充血，影响静脉血液 回流，以致静脉壁抵抗力下降。此外，年高体弱、久病体虚、肛门括约肌松弛无力，劳累过度等都可以诱发痔疮的形成。 平时需要注意些什么才能预防呢？ 痔疮治疗目前以手术为主，但是良好生活习、习惯和活动是预防发作的关键。 1、适当活动 对于现代生活环境下的人群，活动越来越少，特别是从事办公室工作的人群，久坐造成的局部血液循环不畅，是诱发静朦曲张的主要因素。预防痔疮必须从改变生活入手，保持足够活动，避免久坐。这也是保持整体身心、健康的关键。 2、坚持针对性的提肛运动 肛门收缩运动，又称提肛，即自我调整括约肌收缩和放松，一收一放，可以有效改善局部血液循环，避免静脉曲张。这个运动简单易行，在休息时间随时随地可做。对于 已经有过痔疮发作历史的人群，每次五十下，约三分钟，每日一到二次。可以站着做， 也可坐着做，躺着做。 这项活动不仅对预防痔疮有效，也可以预防男性前列腺疾病，帮助女性产后恢复。 前列腺肥大的原因有血液回流受阻造成的充血，也有慢性炎症问题，病理机制与痔疮有 点类似，提肛运动可以促进下腹部和阴部血液循环。 3、注意饮食调节 保持充足饮水，多吃些蔬菜水果。一方面可保持排便通畅，另一方面又可减轻痔疮的瘀血扩张。痔疮术后病人宜吃得清淡些饮食最好定时定量，不能暴饮暴食，以防肠胃 道功能紊乱。 4、养成定时排便习惯 每天定时排便，避免大便在直肠内停留时间过长，水分被吸收过多，粪质变干而难以排出。 5、有条件可以便后温浴 坐浴不仅可以促进血液循环，也可以促进创面愈合和减少感染。 6、避免太紧的内褲和牛仔裤 内裤太紧的话会影响局部的血运，延缓伤口的愈合和增加细菌感染的机会。同理， 建议大家采用比较宽松，舒适的裤子。 得了痔疮怎样治疗？ 痔疮一旦形成后，因为肛门的血管和皮肤已经出现了不可逆的变化，随着时间的推移，痔疮只会越来严重，或者你特别注意和保养，痔疮维持现在的样子。 目前还没有什么药物能够逆转痔疮的这种病理变化，所以肛门再也不能回到它以前的样子了。 正是因为如此，痔疮的治疗以外科手术治疗为主，药物治疗只能处理急性期的一些症状，比如炎症、出血等。 痔疮一定要手术吗？ 大多数有痔疮的病人没有太多不适，少数人即使外面脱出很大的痔块都没有什么感觉，对生活没有任何影响，自己也觉得无所谓。因为痔疮时间再长也不会变成恶性肿瘤，不会变成癌症，所以这种情况，真是仁者见仁智者见智，不一定就非要手术不可。 而对于那些经常出血，反复感染疼痛，肛周潮湿瘙痒等，对生活影响明显的痔疮，还是有必要做手术的。因为手术后这些对生活明显影响的不适感会得到明显改善，病人通过手术能够明显获益。 如果痔疮对病人没有任何影响，做了手术和没做手术没有多少区别，手术的意义就值得商榷。 手术怎么做？ 对于重度痔和药物治疗无效的痔，手术是唯一有效的治疗手段。一直以来医 疗界从未停止对痔疮治疗的探索，目前国内外公认的痔最彻底、最长效的治疗方法仍属手术方法。因为肛周部位很特殊，日常行走、运动、站、坐、卧、排便等活动，对于这里的创面恢复都有很大的影响，所以在扩大手术范围彻底清除痔，和保留肛门功能及减少疼痛等并发症方面，总有必须由病人和医生共同面对的问题。下面简单介绍一下主要的几种外科治疗方法： 1、注射疗法 注射疗法在1896年就正式报道，主要适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔，及内痔伴出血，混合痔内痔部分，对于外痔及有手术禁忌的患者不宜采用。国内常见的注射剂为消痔灵注射液，机制为注射后局部发生无菌性炎症反应，使局部纤维化固定，阻断部分血供，痔核缩小。 2、痔套扎治疗 痔套扎治疗是有祖国中医传统结扎法发展来的，此法是通过特殊器械将小得橡胶圈套扎在内痔的根部，利用胶圈弹性阻断内痔血供，使痔缺血、坏死、脱落而自愈。此方法适用于各期内痔及混合痔的内痔部分，对于其他疗法后痔块或肛垫回缩不全者，也可采用胶圈套扎作为补充治疗。在所有非手术疗法中，可以说胶圈套扎的疗效是最好的。 3、超声多普勒引导下痔动脉结扎术 Morinaga等于1995年首次报道了利用带有超声多普勒探头的直肠镜结合超声多普勒血流流量计进行痔动脉结扎术。其机理为：（1）缝扎后动脉血流减少，肛垫内的血管压力下降，痔核萎缩，出血自行停止；（2）缝合时将直肠粘膜和痔核直接缝合固定在肌层，使其发生炎症反应，形成疤痕从而起到固定作用，阻止了肛垫的下移。该术式适合于以出血为主要症状的内痔，其简单易行，效果显著，患者疼痛较少。 4、外剥内扎术 1919年由Miles提出，后来Milligan和Morgan改进了手术方式，即Milligan-Morgan术，被认为是最经典术式之一，至今仍是重要的手术方式。此方法根治效果好，主要强调彻底去除曲张静脉团和痔组织，方法是切除或剥离外痔，内痔在齿线上给予结扎。 5、PPH术 意大利人Longo基于肛垫痔形成学说于1998年发明了痔上粘膜环切钉合术（PPH术），其对Ⅲ度、Ⅳ度内痔，脱垂严重的病人，直肠内脱垂及轻中度直肠粘膜脱垂、直肠前突等都有作用。PPH术是基于Thomson肛垫学说，通过使用吻合器环形切除齿状线上方的松弛粘膜及粘膜下组织，同步完成近远端吻合，使肛垫上移复位，恢复直肠下端正常解剖组织，因此阻断痔区的血供，导致术后痔体萎缩。该术式的最大优点在于：（1）术后控便能力不受影响；（2）术后疼痛、水肿轻；（3）手术效果显著；（4）手术及住院时间短；（5）术后并发症少，恢复快。 6、TST术 选择性痔上粘膜切除吻合术（TST术）是在PPH术式基础上发展起来的一种新型技术。TST术是在继承PPH术“悬吊”、“断流”、“减积”的基础上，采用只纠正痔病变部位病理生理结构改变的方式，保留了正常的粘膜桥，从而减少了术后并发症的发生，有效预防吻合口狭窄；同时，减少了植入钛钉的数量，可降低肛门的不适感，维护了肛门的精细功能，较PPH术更符合当代痔手术微创化得理念。 7、STARR术 经肛门吻合器直肠切除术（STARR术）是意大利学者Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式，该术式采用两把PPH吻合器，分切切除直肠中下段前壁和后壁冗长、脱垂的粘膜和粘膜下层，缩小了直肠前突的宽度和深度，从而消除直肠下端排便时形成的囊袋状结构，达到恢复正常解剖结构的动态功能。该术式可同时解决直肠粘膜内脱垂、内痔及混合痔，从而消除上述疾病引发的临床症状。 除以上介绍的方法外，还有微波、激光、冷冻等其他治疗方法。痔的外科治疗手段很多，但如何选择一种合适的治疗方案需要仔细分析临床特点，在消除症状的同时，更应注意肛门功能的保护。 手术后要注意些什么？ 正常情况下痔疮术后的创面恢复期为4-6周，但创面一般在手术后一周内就已经稳定了，所以绝大多数病人都会在一周内出院。对于伤口没有长好而出现的疼痛、出血等情况，就得靠出院后患者的自我护理来促进伤口愈合了。 出院后病员应注意以下几个问题： 1 注意起居饮食，不熬夜操劳，出院一个月内忌烟、忌酒，少食辛辣刺激食物。 2 多食蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅，防止便秘或腹泻，排便时切勿久蹲，努挣。多运动，以改善胸、腹、隔肌的力量，经常按摩腹部，养成良好的大便习惯，我们主张自然排便，并不要求每天一便，根据个人实际情况，随便意随时排便，不等不忍，但每日大便应控制在1—2次。 3 保持肛门清洁卫生，出院一个月内便后可用高锰酸钾溶液清洁肛门，减少粪渣的污染，减少局部感染的机会，有效防止痔疮的复发。 4 出院后如果出现再次便血，千万不用紧张。因为痔的外科治疗犹如是水管工人不关水闸在修理水龙头，水管漏水是在所难免的。痔术后的不同程度出血也是难以避免的。 少量偶尔的出血可不必处理；持续少量的出血可对症处理，如痔疮膏等。少量的便纸带血多是由于深切口愈合过程中干大便的磨擦而引起的，血压不稳定，肝脏有病患，血小板减少的病员，再次出血的机率会更大；通过调节大便和肛门局部温水坐浴，便血多可自行停止。 如果出血量有增加或反复多次出现，应及复诊，医生会作出及时的指导和处理。 5 出院后肛门局部偶尔出现疼痛坠胀不适，多呈刺痛、痒痛，这是手术后疤痕所致，这种现象多在疤痕软化吸收，肛门局部血循环恢复正常后自行缓解，时间在2个月6个月左右。患者可在出院后采用早晚温水坐浴，早晚提肛运动各l00—200次，促进疤痕的软化吸收。