武安市第一人民医院

概 述 白癜风是一种获得性色素脱失性疾病，也是皮肤色素脱失最常见的原因。此病临床较为常见，数据显示，成人及儿童的患病率约为0.1%~2%，10~30岁间发病率最高。其中，成人患者有70%~80%在30岁前发病。 及时而正确的诊断对白癜风患者相当重要。尤其是考虑到在一些诊疗过程中，存在将其他色素减退或色素脱失性疾病认定为白癜风并进行不当治疗的情况。 在此对白癜风的鉴别诊断进行梳理，供参考。 白癜风疾病特征 白癜风的诊断主要基于病史和临床表现。下列知识点和疾病特征有助于诊断： 白癜风为后天性、慢性疾病。 发病前有时有晒伤、妊娠、皮肤创伤和/或情绪应激。 典型表现是完全脱色，边界清楚，皮损内皮肤纹理正常，无脱屑。 皮损为斑疹，边缘不突起。 触诊质地正常。 皮损中的毛发常有色素脱失。 无症状。 可有自身免疫性疾病个人史或家族史，如自身免疫性甲状腺疾病。 Wood灯检查有助于区分部分脱色和完全脱色。 鉴别诊断列表 权威期刊JAAD曾发表文章讨论了白癜风的鉴别诊断等临床问题，见下表（表1）。表中将这些鉴别诊断归类为7类，即化学性白斑病、感染、遗传综合征、炎症后色素减退、肿瘤性、特发性和畸形。 表1. 白癜风的鉴别诊断 例 析 在此例举常见或重要的鉴别诊断，附上其疾病特征及临床图像。 化学性白斑：最初表现为接触部位的色素脱失，但随后可扩展到其他部位。化学性白斑的职业性危害因素主要是酚类及其他衍生物，包括氨基酚和氢醌等。 麻风性白斑：麻风可发生伴有皮肤感觉改变的脱色斑，但在早期感觉改变可能不明显。这可能是由于黑素细胞活性降低，与麻风杆菌侵入黑素细胞有关。 花斑糠疹：是一种可引起色素丢失的浅表感染，由马拉色菌所致。表现为躯干上部或面部的浅色斑疹，表面有细小、干燥的鳞屑。 伊藤色素减少症：是一种神经皮肤疾病，与染色体畸变有关，也被称为无色素性色素失禁症。以沿 Blaschko 线分布的多发性旋涡状、线状或斑片状色素减退-脱失斑为特征。色素性损害在出生时或在出生后数年出现，通常无家族史。 斑驳病：是一种常染色体显性遗传性疾病，出生即发病。最具特征性的表现是发生在额部中央部位的三角形或菱形白斑，并伴有横跨发际的局限性白发，白发呈网眼状。 结节性硬化：根据受累部位不同，可有不同表现。多于儿童期发病。85%患者出生后就有3个以上1mm长树叶形、卵圆形或不规则形色素脱失斑，见于四肢及躯干。其中3个以上的色素脱失斑和甲床下纤维瘤是本病最特征的皮损。 白色糠疹：通常累及儿童，表现为曝光部位的轻微脱屑的色素减退斑片。这种斑片通常持续数月至数年后消退。 炎症后色素减退：或称炎症后色素减少，是指多种皮肤病（甚至包括烫伤、外伤）因皮肤炎症引起黑素细胞功能障碍。临床表现为原有皮肤病变处的皮肤色素减退斑。 色素减退型蕈样肉芽肿：是早期蕈样肉芽肿的一种罕见变异型，更常见于儿童及较深肤色患者。临床特征为色素减退至无色素性斑片，主要分布于躯干和四肢近端。斑片大小不等，可有轻微脱屑、萎缩和毛细血管扩张。患者可有不同程度的瘙痒，也可无症状。 特发性滴状色素减退症：亦称特发性点状黑素减少症、特发性点状白斑。是一种常见的获得性白斑病，其发病率随年龄增长而增加，在70岁以上患者中的发病率最高达80%。主要表现为四肢曝光部位（很少累及面部）的多个无症状的瓷白色斑疹，表面光滑无鳞屑。皮损一经出现，不会发生大小变化或融合。 硬化性苔藓：亦称硬化萎缩性苔藓。是一种病因尚未明确的慢性炎症性皮肤黏膜疾病。损害的特征为多数境界清楚的瓷白色硬化性丘疹和斑块，晚期可形成白色萎缩斑，质地较坚实，其上可有黑头粉刺样角栓，好发于女阴和阴茎包皮部位。 进行性斑状色素减少症：发病机制尚不明确，可能由痤疮丙酸杆菌感染所致。此病好发于年轻患者的皮脂溢出部位，大多对称分布在躯干，表现为境界不清的圆形或卵圆形色素减退斑，无前驱炎症，无鳞屑，无症状。 贫血痣：是一种先天性血管发育异常引起的局限性色素减退斑，出生后或不久发生。一般单侧分布或局限在某一部位，以后本身很少继续扩大，形状不变。 无色素痣：有时亦称色素减退痣。是局限性、节段性分布的先天性色素脱失或色素减少，边界不规则，通常初发于出生时或出生后数年内。皮损随时间的变化甚微。 所以，见到白斑不要都诊断为白癜风，更不要谈“白”色变，白癜风是一种顽固性皮肤病，但不是不治之症。只要医患合作，往往可以取得满意疗效。

一、儿童荨麻疹有哪些表现？荨麻疹是孩子们非常常见的的皮疹，大约1/5～1/4的人，一生中总会起一次荨麻疹，最典型的表现就是皮肤上起来一个个有红底基底，同时中央有白色稍微凸起片状皮疹，俗称风团，风疙瘩。孩子们出现荨麻疹后，大部分都会挺痒的，孩子会不停的抓挠，当然有些轻度的荨麻疹是不太痒的。这种荨麻疹起的快，消的也快，1-2小时可能就没有了，但是有可能会第二天又起来了，再消掉，之后再起，挺烦人的，如果反复超过6个星期，那就是慢性荨麻疹了。另外，当然荨麻疹不只这一种表现，只要是激活肥大细胞、嗜碱性粒细胞，释放组胺和扩血管介质，导致皮肤充血、痒，那不管什么皮疹什么样子，都是荨麻疹。出现荨麻疹后，有时医生会说不用治疗，自己能好，有时会让口服抗过敏药，比如西替利嗪滴剂。 二、儿童荨麻疹该如何用药？家长们会关心以下问题： ●那到底这些抗过敏药该不该用？ ●得用多久才能停，怎么减量，为什么孩子没有症状了还要继续使用？ 1.为什么要用抗过敏药？ 导致荨麻疹的原因中，过敏只占很小的一部分，而其他比如感染等是主要原因，那为什么要使用抗过敏药呢？其实准确的说，咱们用的不是抗过敏药，而是抗组胺药，比如西替利嗪、氯雷他定。不管是什么原因引起的荨麻疹，都会导致肥大细胞释放组胺，组胺会导致人感觉到痒；会让局部血管扩张、渗透性增加，就会出现皮疹发红，肿胀的表现。使用抗组胺药，就是为了减少孩子的痒，让孩子舒服，缓解皮疹是次要的。 2.不用抗组胺药行吗？ 行啊。如果孩子能忍的住痒，不会总是抓挠皮肤导致皮肤抓破，那就能不用药，有点皮疹没有太多的影响。另外，急性的荨麻疹多是自限性疾病，就是自己不用药，也能好的。身体自己会有调节，减少组胺等释放，所以虽然开始起的时候很吓人，但多在几小时内就消失了，或者在1天内就消失了，第2天基本不会再起来。对于这样的荨麻疹，完全可以不用抗组胺药，其实，这样的，啥都不用做。如果孩子荨麻疹今天消了，明天又起来了，孩子还痒，那就用上吧。另外，如果是慢性的荨麻疹，大于6周还反反复复的起皮疹，那就说明身体没法在短时间内调节，再加上会痒的厉害，就建议用了。 3.抗过敏药到底疗程应该多久呢？ 对于慢性的荨麻疹，使用抗组胺药是有疗程推荐的，根据荨麻疹治疗的情况，逐渐减量直到停药。具体方法是根据荨麻疹活动性评分。评分规则如下： 风团从无到重，分数是0-3分，瘙痒程度从无到重，分数也是0-3分。治疗后，每日进行评分，记风团与瘙痒程度总分，连续记1周，1周连续最高评分为42分；若周评分小于7分，提示疾病控制；若周评分大于28分，则提示病情加重。如果疾病控制住了，会在控制后的1-3月开始减药，2-4周减一次量，比如减少西替利嗪滴数，直至最后停药。但是，对于急性荨麻疹，目前没有抗组胺药使用疗程的权威推荐，查遍了国内外指南、文献、书籍，都只是说因为急性荨麻疹是个自限性疾病，相关资料很少，所以没得出到底用多久比较好，只是很鸡贼的说哪些药可以用，剂量是多少。急性荨麻疹大约使用5-10天抗组胺药。 4.为什么让用至少5-7天，孩子没有症状了还要继续使用？ 国内好些地方（我们也是一样），在治疗上，会让孩子至少用5天，即使用了2天孩子就没症状了，也建议用满疗程；如果用满5天，孩子还有症状，继续使用，用到孩子完全没有症状了，再向后用3天，之后停药，这样保险；如果停药后，皮疹又起来了，那就再用上药，之后等症状没有了，逐渐减量停药，3天减1次量，不复发就继续减，复发了就增加到减之前的量，不能一下子停掉。这种用法好像已经约定俗成了，但是没有找到出处，就是上级医生教给住院医生，一代代的传下来的。并且这个治疗方案，对于急性荨麻疹，效果挺好的，因为本来孩子们最常见的急性荨麻疹，也就1-2天就没事了，用上5天肯定更没事。再加上怕用不够5天，荨麻疹会复发（没有证据说有这个问题），就建议至少用5天了，部分地方还会建议至少2周。所以，这种没有明确的证据说明这种方案最佳的治疗方案被大家接受了。没有证据说这样用不对，最多是多用了些药，但咱们可以试试更短时间的抗组胺药，虽然西替利嗪等第2代抗组胺药副作用明显减小，基本没啥镇静、中枢抑制效果，导致眼睛干燥等副作用也大大降低，但能少用还是少用不是，在身体能自己调整时，交给身体自己调整更好。 5.那对于荨麻疹，应该怎么用抗组胺药？ 目前能明确的是，如果是慢性荨麻疹，按照第3条的方法用药。 下面这些没有明确证据证明比其他方法好，只是自己的一些认识。 ①如果孩子出现荨麻疹了，不怎么痒，没有其他问题，比如嘴巴不肿，眼皮不肿，精神良好，呼吸平稳，可以等其自行消退，消退后不再起了，那就不用管了。这里可能有很大一部分孩子就不用使用抗组胺药了，就是那部分荨麻疹在1-2天就消失的孩子。但要注意，如果孩子眼皮肿了，呼吸急促、精神烦躁，那立即去医院，提示有血管性水肿了，非常严重。 ②如果孩子出现荨麻疹了，今天消了，明天又起来了，还比较痒，那就用上抗组胺药，目前用的最多的是西替利嗪滴剂（1ml=10mg=20滴），用量如下： 6月龄-2岁儿童，每次2.5mg（5滴），一日1次，根据孩子情况，可以最大用到1日2次，每次2.5mg（5滴）。 2岁-5岁儿童，每次5mg（10滴），一日1次。 6岁以上儿童，每次10mg（20滴），一日1次。 如果孩子用上后，不痒了，皮疹也没有了，你可以按照第4条方案试试，也可以停药试试，如果停药后没有复发，那就皆大欢喜；如果复发了，再按照第4条方案治疗，孩子也不会多受罪，家长心里也会觉得即使长时间用药也值了。第4条方案中，在减量时，1次减少1滴，维持2-3天，没问题再减量。 ③如果孩子荨麻疹，用上抗组胺药效果不怎么好，皮肤痒、皮疹都没改善，那就皮肤科就诊，增加抗组胺药用量或者加用激素等治疗。 6.长期使用抗组胺药，有什么副作用吗？ 是药物就可能有副作用，西替利嗪之类的2代抗组胺药虽然比第1代的扑尔敏之类的副作用减少很多，但还可能出现困倦、嗜睡、烦躁激动表现。还有些孩子会有眼干、口干。最后还有些孩子对抗组胺药过敏，出现皮疹、瘙痒，但这种极少。以上这些不良反应不是用久了才会出现，该出现的，用个1～2次也会出现。另外，用药几个月到半年的孩子，也没有明确证据说明药效会降低，不会用量越来越大。所以，对于慢性的荨麻疹，大家就正规的按照疗程使用吧，不要擅自减量。如果出现过敏反应，需要立即停药处理；其他的轻微的嗜睡可以通过睡前用药搞定，睡就睡吧；如果出现孩子特别兴奋激动，口干明显，那请医生换药。

口服异维A酸（13-顺式视黄酸）可有效治疗重度结节性痤疮，不过此药有致畸等多种不良反应，用药时需谨慎评估。本文主要讨论口服异维A酸治疗痤疮的有效性及安全性。 一、作用机制 口服异维A酸可直接针对痤疮发生的致病因素而起作用。治疗可收缩皮脂腺、明显减弱皮脂分泌，皮脂减少可抑制皮脂依赖性细菌（即痤疮丙酸杆菌），后者是寻常痤疮炎症的关键促进因素。异维A酸同时可促进角质形成细胞分化、促进脱屑正常化，据此可抑制粉刺形成。 二、临床应用 美国FDA批准异维A酸用于重度、难治性、结节性痤疮，这类痤疮定义为“对系统性抗生素等常规治疗无反应、有多发炎性结节（直径>5mm）的痤疮”。 同时，临床医生也会考虑给下列患者进行口服异维A酸治疗： ● 治疗抵抗的痤疮 ● 瘢痕性痤疮 ● 有明显精神压力的痤疮 ● 暴发性痤疮 ● 寻常痤疮患者出现抗生素诱发的革兰阴性毛囊炎 三、给药方法 治疗首月以0.5 mg/kg/d开始治疗，随后增加至1 mg/kg/d，每日分1-2次口服。总累积治疗剂量为120-150 mg/kg，通常治疗4-6月，平均20周左右。可以直接停药，无需逐渐减量。不过也有一些证据显示较低口服剂量同样可能有效。推荐进餐（特别是高脂饮食）时服药，这会增加异维A酸吸收度。 异维A酸初始治疗时可能加重痤疮，首月初始治疗剂量0.5 mg/kg/d或可降低此风险。早期的加重在治疗后期通常会减轻，对于暴发性痤疮等严重的炎症性痤疮，病情加重会更剧烈。少数病例可能出现结节溃烂或形成肉芽组织，对此应当暂时停药。有时在异维A酸治疗前会系统使用糖皮质激素（0.5-1 mg/kg/d）治疗1-2周以防止痤疮突然加重。 四、治疗反应 口服异维A酸被认为是唯一可永久改变痤疮自然进程的药物。大多数患者在治疗1个疗程后可获得长期改善。停药后改善作用仍可能持续数月，若要重新治疗，至少需要间隔5月。 有数据显示，96%的复发发生在停药后的3年内，复发率最高的是总累积剂量低于120 mg/kg的人群。有研究显示，总累积剂量低于120 mg/kg的痤疮患者复发率高达82%，而高于120 mg/kg的患者，复发率仅为20%。另外，年龄低于16岁的服药人群复发风险也较高。 尽管异维A酸单药治疗反应较高，但仅有部分患者能真正治愈。一项病例系列研究发现，有39%患者治愈，其余61%患者仍需外用药、外用药加口服药或增加异维A酸的疗程。另外，异维A酸第2疗程的治疗反应率与第1疗程相似。 1 低剂量异维A酸 低剂量异维A酸（低于0.5 mg/kg/d）可能对部分痤疮患者有效。有单盲随机试验显示，与0.5-0.7 mg/kg/d的高剂量组相比，0.2-0.4 mg/kg/d的低剂量组治疗中度痤疮患者的临床改善率和1年后的复发率相当，而不良反应发生率更少。不过尚无高质量证据评估低剂量异维A酸治疗重度痤疮的疗效及安全性。 2高剂量异维A酸 有证据表明高剂量异维A酸可降低重度痤疮患者的复发风险。研究发现，对于累积剂量≥220 mg/kg的患者，停药1年后的复发率为26.9%，明显低于低剂量组的47.4%。总体来看，高剂量异维A酸耐受性良好。在高剂量组中，维A酸类皮炎是唯一发生率显著增高的不良反应，达53.8%。 五、安全性 异维A酸可能有严重或限制其使用的不良反应，例如致畸性、皮肤黏膜不良反应、肌痛、高脂血症、肝肾不良反应及假性脑瘤等。 1致畸性 异维A酸具有致畸性，可致自然流产和严重危及生命的先天畸形。胎儿异常通常与男性服用异维A酸无关。早在2006年，美国FDA就启动了异维 A 酸风险管理计划，这项称之为 iPLEDGE 的计划旨在预防妇女孕期使用异维A酸。该计划要求异维 A 酸流通和使用的各个环节——批发商、医生、药店、患者均要在 iPLEDGE 系统中登记。在获得女性孕检阴性的结果后才能为患者处方或发售该药物。 2皮肤黏膜不良反应 异维A酸的皮肤黏膜不良反应包括唇炎、皮肤和黏膜干燥、鼻衄、脱屑、光敏感和瘙痒，且呈剂量依赖性。唇炎常常较为明显，需要频繁使用局部润肤剂。患者出现睑板腺功能障碍相关眼部症状的风险也会增加。偶可出现甲状腺炎、化脓性肉芽肿、暂时性弥漫性脱发、指甲变软、甲沟炎等。治疗期间可能出现皮肤脆性增加和皮肤萎缩，故应避免皮肤磨削、激光治疗或化学剥脱等治疗。 3其他不良反应 异维A酸还与多种其他副作用有关，例如肌痛（特别是体力劳动者）、夜间视力下降、角膜混浊、肝毒性、骨髓抑制、高甘油三酯血症、特发性颅内高压（假性脑瘤）。 其中，异维A酸治疗患者中，高达45%的患者会出现高甘油三酯血症，约30%患者出现总胆固醇和低密度脂蛋白升高，不过约80%的患者仅为暂时性升高，很少严重到需要终止治疗。另外，假性脑瘤与异维A酸联用四环素类抗生素有关，治疗期间应该避免使用此类抗生素。 六、监测和停药 治疗前应查肝功能、空腹甘油三酯和胆固醇。异维A酸的产品信息建议每周或每两周检查一次空腹血脂，直到脂质反应稳定为止。然而，对于无糖尿病或血脂异常的健康年轻人，医生并未检查这么频繁。有学者指出，对于接受异维A酸治疗的痤疮患者，可在治疗前、治疗4周及8周时检测空腹血脂及肝功能，如果结果正常且异维A酸给药剂量恒定，则不再做监测。 在整个治疗期间，育龄期女性必须每月做1次血或尿妊娠试验，最后1次服药的1个月之后也需要检查。 大多数异维A酸相关的不良反应可以针对性处理而无需停药，例如皮肤干燥者使用润肤剂、肌痛或关节痛者使用非甾体抗炎药物、脂质异常者进行饮食调节等。15-20%患者在治疗早期有转氨酶升高，通常在数周内可恢复正常。 停止治疗的适应证包括：严重的高甘油三酯血症（例如，高于800 mg/dL或9 mmol/L），因为这有出现急性胰腺炎的风险；肝转氨酶升高正常上限3倍以上者；其他实验室检查显著异常者。