肩肘外科

导言肘部疼痛常影响生活，令人苦恼。其中比较常见的一种疾患，医学上叫作“肱骨外上髁炎”，俗称“网球肘”。它主要是由涉及负载和重复抓握和/或手腕伸展的活动引起的重复性劳损引起的。这种情况在打网球、壁球、羽毛球或任何涉及重复手腕伸展和/或前臂旋后的活动的人中很常见。我们将一起回顾肱骨外上髁炎的最常见致病原因以及根据现有证据的最佳治疗方法。在本文中，我们将科普该症状的成因、诊断与治疗，为您提供更多了解和应对这一健康问题的信息。肱骨外上髁炎为什么偏偏叫网球肘？肱骨外上髁炎通常被称为“网球肘”，但是这一称呼多少有些欠妥。因为，网球肘最好发的不是在网球选手身上，职业的网球选手一般是不太会遇到网球肘的问题，90%以上的网球肘患者更多见于业余爱好者和体力劳作者。在西方的文献里，这个症状最早由1873年德国医生龙格（F.Runga）提出，最开始的名称是“作家的痉挛”（Schreibekrampf），之后也被称作“洗衣妇肘”(washerwomen‘selbow)。第一次出现用网球来形容肱骨外上髁炎是在1882年，英国医生亨利．莫里斯（HenryMorris）在著名医学期刊《柳叶刀》(Lancet)上发表的文章中，将它称为“草地网球手”(lawntennisarm)。莫里斯医生发现自己有几位手肘痛的病患都来自网球运动，他认为造成伤痛的原因来自反手挥拍的击球动作。从作家的痉挛、洗衣妇肘，到草地网球手，尽管研究显示，肱骨外上髁炎其实更常出现在木匠、画家、厨师、肉贩及水电工等，需要长时间重复使用手腕的职业上；但为什么在莫里斯医生的文章之后就没有其他的说法流传了呢？可能原因是莫里斯医生是当时英国解剖学与癌症医疗的权威，曾经担任英国皇家医学会主席。他对医学界的贡献使他被封予了荣誉爵位。所以莫里斯医生更是莫里斯爵士。鉴于名人说名言。猜想因为是由莫里斯爵士（19世纪末英国医界大神）所提出，所以网球与肱骨外上髁炎的组合自此相遇再无分离。那么在医学术语中，我们常可以见到几种表达：•Lateralepicondylitis•Lateralepicondylosis•Lateraltendinopathy•Lateralepicondylagia/Lateralelbowpain在上面四个不同的名词中，第一个Epicondylitis不太适合因为itis结尾通常代表发炎，然而网球肘其实不太常会看到严重的发炎反应。第二个Epicondylosis也不适合因为osis结尾通常代表退化性的病变，但是并非所有的网球肘都会看到退化性的改变。因此，比较适合的说法应该是最后两者“Lateraltendinopathy”以及“Lateralepicondylalgia/Lateralelbowpain”。前者代表手肘外侧的肌腱病变，后者就单纯代表肱骨外上髁的疼痛。在本文中，我们将使用大家更为通用的“网球肘”一词。网球肘的解剖您的肘关节是由三块骨骼组成的关节：上臂骨（肱骨）和前臂的两块骨（桡骨和尺骨）。肘部外侧，肱骨底偏上有凸起，称为外上髁，前臂的几块肌肉在此处附着，并从这里开始发力收缩活动。网球肘是哪里损伤了？网球肘的主要原因是伸腕肌腱的病变，其中最常受影响的是桡侧腕短伸肌(Extensorcarpiradialisbrevis，ECRB）。其过度使用是导致肌腱病变的主要因素。已经存在病变的肌腱如果持续活动，可能导致撕裂。网球肘通常可分为两种情况，一种是由于反复的手腕伸展（如缝纫、打扫、过长的打球时间等）引起，疼痛通常在24-72小时内逐渐发生。另一种情况是比较急性的，在一次剧烈的手腕伸展施力下产生，比如网球的单手反拍或提起重物。网球肘的受伤机制是什么？过度强烈或反复的腕伸肌和外旋肌收缩，造成肱骨外上髁肌腱附着点肌膜的疲劳状态，最终引起外上髁肌腱止点局部张应力过高而导致受伤。使外上髁张压力增加的原因主要有：ž肌肉的肌力、爆发力、持久力、柔软度不足；ž不适当的击球技巧；ž不适当的运动器材等。流行病学一般来说，网球肘是肘部疼痛患者的最常见原因。这种情况对男性和女性的影响往往相同。它在40岁以上的人群中更为常见。吸烟、肥胖、每天至少两小时的重复运动以及剧烈活动（体力负荷超过20公斤）是一般人群患此病的危险因素。该病的自然病程良好，80%至90%的患者可在一到两年内自然康复。可能增加网球肘风险的因素有哪些？ž年龄：尽管网球肘可以影响所有年龄段的人，但最常见于30岁至50岁之间的成年人。ž职业：从事需要手腕和手臂重复运动的工作的人更容易患网球肘。例如：水管工、油漆工、木匠、屠夫和厨师。ž特定种类的运动：进行涉及使用球拍的运动会增加患网球肘的风险，特别是如果您的击球技术较差。ž患病史：过去患过网球肘的人比没有患过网球肘的人未来患网球肘的风险更大。网球肘的病理生理学这种情况主要是桡侧腕短伸肌和伸肌总腱的退行性过度使用过程。除了退行性变化外，组织学发现还包括肉芽组织、微破裂、大量成纤维细胞、血管增生、非结构化胶原以及组织内传统炎症细胞（巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞）的显着缺乏。根据描述其微观外观和特征的多项组织学研究，该术语之前被描述为血管纤维母细胞发育不良。超声评估经常显示局部钙化、肌腱撕裂、外上髁明显不规则以及伸肌总腱增厚和不均匀。网球肘肌腱的组织病理学其病理基础为肌腱组织的退行性改变，而非常规意义上的炎症反应。多项研究报告了病理ECRB标本的组织学外观，具有以下特征的任意组合：肥大或丰富的成纤维细胞胶原蛋白紊乱血管增生缺乏炎症细胞网球肘的诊断主要是通过病史询问、详细体格检查和影像学检查进行。病史与症状网球肘主要发生在30-60岁的年龄段。起初，您可能会感到前臂和肘部外侧疼痛、烧灼感或酸痛。活动时疼痛加剧，休息时疼痛改善。如果您继续进行导致病情的活动，没有及时治疗，随着时间的推移，疼痛会变得更严重，并伴有握力下降。即使在休息时，疼痛也可能会扩散到手腕。以至于拧毛巾或拿握茶杯等简单的活动就会产生剧烈的疼痛。疼痛还可能向前臂传播，但一般不会超过手腕。疼痛的产生时间通常不太明确，通常不会立即出现，一般会在几个月内逐渐感受到疼痛，也有可能在某一个特殊动作之后突然发生。患者通常在抓握物品或手腕伸展时感到加重的疼痛。若伴有神经症状（如麻木、刺痛），则需考虑是否存在神经压迫等问题。针对网球肘，医生会进行那些相关查体？应包括全身姿势的观察、周围关节的评估（肩关节、颈椎、胸椎等）以及手肘主动动作的检查。主动动作检查包括手肘伸展、弯曲、前臂旋前、旋后、手腕伸展和弯曲。随后进行被动的关节活动度测试和阻力测试，需注意与健侧进行对比。阻力测试一般有以下几种：•Cozen‘sTest：将手放在肱骨外上髁稳定患者的肱骨，请他将手腕做旋前、往桡侧偏移的动作，要求患者进行手腕伸展的动作并施以一个阻力，若可以重现疼痛则测试结果为阳性。•Mill‘sTest：将患者手肘弯曲九十度，一样将手放在肱骨外上髁固定肱骨并使前臂做旋前、手腕弯曲，于此同时慢慢的将患者的手肘伸直，若可以重现疼痛则测试结果为阳性。•Maudsley‘sTest/Middelfingertest：请患者将手放置在检查台上，同样将手放在肱骨外上髁固定肱骨，这时请患者伸展中指并施以一个抗力，若可以重现疼痛则测试结果为阳性。•ChairLiftingTest利用手抓握把椅子抬起来，主要的目的是为了测试握力，如果可以重现疼痛则测试结果为阳性。在触诊方面，则专注在肱骨外上髁与伸腕肌群的肌肉部分。在触诊前可以先请患者用一根手指比出疼痛的部位，并同样从健侧开始，需要特别注意是否会有麻或针刺等感觉。网球肘需要做什么影像学检查？一般情况下，网球肘无需进行X射线或其他影像学检查。但在病史和/或体检怀疑有其他损伤或状况，可以考虑进行肘部放射线检查。其他需要进行影像学检查的情况包括评估伴随的退行性关节变化、骨折、肿瘤或滑囊炎。如果患者对非手术治疗方式没有效果，可以考虑进行MRI或超声检查来评估撕裂、应力性骨折或骨软骨缺陷。鉴别诊断肘部滑囊炎颈椎病钙化性肌腱炎肘关节外侧滑膜皱襞综合征肘关节后外侧旋转不稳定桡管综合征肘部隐匿性骨折肱骨头剥脱性骨软骨炎肱三头肌肌腱炎网球肘的治疗网球肘的治疗通常采用保守疗法，在一些顽固性病例中，可能需要考虑手术治疗。（1）休息：手臂的休息很重要。活动中断可以让肌腱附着处的撕裂愈合。辅助冰敷和非甾体消炎镇痛药可以减缓局部发炎与疼痛。（2）仪器治疗：仪器治疗主要的目的都是症状缓解，证据等级没有很高，但确实只在某些患者身上有用，加上使用也不会有什么害处，所以临床上还是会使用，主要可以分为下面几种：•冲击波治疗：冲击波在某些部位的肌腱病变是有疗效的，但是在网球肘的部分目前并没有高等级证据支持，疗效不确切。•治疗性超声波：最近被广泛应用在各种软组织的疼痛上，但是就网球肘而言目前没有很强的证据支持。小贴士：冲击波疗法和超声波疗法是疼痛管理中物理治疗的两种方式，用于治疗各种肌肉骨骼疾病。两种治疗方法都使用能量波来刺激愈合过程并减轻疼痛。但两者在所使用的能量波类型、传送方式、输出功率水平以及受益条件等方面存在明显差异。并且都有显着的优点和缺点，最佳选择仍主要取决于具体情况和患者个体。尽管这两种方式都使用声波来传递能量，但冲击波的频率从1到22千赫兹(KHz)，超声波频率高达3兆赫兹(MHz)。冲击波疗的能量比超声波可以更深入地渗透到组织中，从而更有效地治疗更深层次的疾病。由于其更高的能量输出和更深的声波穿透力，冲击波疗法可以有效地分解疼痛的钙化或疤痕组织。相比之下，超声波疗法产生高频声波，可以产生热量以促进血液流动。因此，超声波在治疗肌腱炎、滑囊炎、关节炎引起的关节痛等疾病方面具有优势。由于冲击波通常会对患处产生较高的强度和压力，对于疼痛耐受性较低的患者来说，治疗可能会感到不舒服甚至疼痛，而超声治疗通常是无痛的。•经皮神经电刺激(TENS)：用于网球肘的治疗文献目前并不多，以大约85-110Hz的高频可以有止痛效果。•激光：低强度激光疼痛疗法（通常称为冷激光）对网球肘可能有益。（3）徒手治疗：基本上徒手治疗能够带来的主要是短时间内的症状缓解，徒手治疗加上运动对于网球肘症状改善的证据等级只有中度，单纯的徒手治疗则是没有结论。（4）针灸：主要是透过放松肌肉来达到症状缓解，并没有明确的证据指出有长期的疗效。主要针对的肌肉有伸腕肌群、伸指肌群与肘肌。（5）护具：护具的使用主要也是减少疼痛，它只是可以在运动中同时使用，以提供额外的支持和稳定性。护具最好可以放置在肘关节下约10cm处并且确保它确实有效果。目前的研究指出护具只能针对疼痛进行缓解但对本体感觉或神经肌肉连结则没有影响。（6）注射：注射的种类很多，从生理食盐水、葡萄糖、局部麻醉剂、类固醇到自体血小板血浆（PRP）。目前的研究非常多，但是绝大多数并没有很一致的结论。食盐水、葡萄糖、局部麻醉剂、PRP等都在不同的研究被证实有效果。美国骨科医师学会(AAOS)认为PRP这种治疗方法很有前景，但仍在研究中。特别注意：唯有皮质类固醇（激素）在网球肘的使用上需要特别小心，非绝对必要不然应该不要使用。在短期内，注射皮质类固醇显然确实能提供快速而显着的疼痛缓解。但从长远来看，6个月到一年后，注射的人比什么都不做的人情况要糟糕得多，尤其是那些患有网球肘的人，其中超过60%的人出现了“复发”。所以它并不是治疗网球肘的有效方法，它只会掩盖您的症状。它们不仅不能有效治愈，还可能产生相反的效果----反复注射皮质类固醇会导致肌腱断裂.不鼓励使用皮质类固醇注射来治疗网球肘，部分原因是尚未发现长期疗效的证据，而且复发率很高。考虑到越来越多的证据表明可的松注射弊大于利，听到可的松注射仍然是众多骨科医生中“首选的一线治疗方法”，这不是令人悲伤和不幸吗？（7）手术治疗：手术应被视为治疗外上髁炎的最后手段。在考虑手术治疗之前，应尝试长期非手术治疗（即6至12个月）。文献中所使用的具体手术技术各不相同。大多数骨科医生更喜欢不同程度的桡侧腕短伸肌肌腱清创和/或松解外上髁处的肌腱起点。确认病理组织的完全切除并刺激外上髁处的骨组织床健康、出血，以帮助激发治愈潜力。网球肘最常见的修复方法是开放手术。这涉及在肘部做一个切口。部分患者也可以通过微创关节镜手术。使用微型器械和小切口进行修复。注意：没有证据表明一种手术比另一种手术效果更好，或者手术比其他治疗方法更好。手术类型取决于以及疾病严重程度及医生喜欢的方法。什么时候需要手术治疗？当突然（急性）受伤导致肌腱大面积撕裂或肘部出现其他严重损伤时，通常需要进行手术。如果出现以下情况，您的医生可能会建议手术：ž经过超过6至12个月的肌腱休息和保守治疗后，肘部疼痛始终无法缓解。ž由于肘部疼痛，您无法完成工作或进行日常活动。如何预防网球肘预防网球肘的最佳方法是避免重复动作、避免过度使用手臂。合理安排活动和休息时间，使用正确的体位和工作工具，以及进行适当的热身和拉伸都是有效的预防措施。如果您从事球拍运动，请确保您的装备适合您。结语网球肘虽然常见，但通过科学的诊断和综合治疗，其预后一般良好。大多数患者在保守治疗（休息、冰敷和抗炎药物）后12个月内疼痛会得到缓解。对于初始治疗没有改善的患者，各种物理和职业疗法可能会有所帮助。未能遵循治疗计划的患者经常会出现症状复发。及时就医、科学康复，是摆脱网球肘困扰的关键。如果您怀疑自己患有网球肘，请及时咨询专业医生，制定个性化的治疗方案。希望本文能为读者对网球肘有更全面的了解，为保护手臂健康提供参考。

导语：肩关节疼痛是当今社会很多人离不开的话题，它几乎影响所有年龄段的人群，尤其在中老年人中更常见。肩关节是人体中活动范围最大的关节，日常生活最常见的动作例如刷牙、洗脸、洗头、穿衣等等，都有赖余良好的肩关节功能。一旦出现肩关节疼痛，日常生活将会受到严重的影响，生活质量也明显下降。您可能会经历肩部疼痛的原因有多种（详见科普文章：拆解苦不堪言的肩臂痛症之一---肩痛原因知多少？）。其中一种非常常见的原因就是今天的主角：肩袖损伤。今天，让我们深入探究肩袖损伤的原因、症状、诊断和治疗方法，帮助你重新与肩膀建立和谐的关系！什么是肩关节的肩袖？肩袖由四块肌肉和肌腱组成。每次移动肩膀时，您都会使用肩袖来稳定并帮助移动关节。（详见肩肘之家科普文章：我们如何认识肩部）什么原因造成肩袖损伤？跌倒等事故可能会导致锁骨骨折或肩膀脱臼，从而撕裂肩袖。更常见的是，随着时间的推移，肌腱会随着年龄和使用而磨损（退行性撕裂），从而发生肩袖撕裂。40岁以上的人面临的风险最大。退行性撕裂的原因包括：ž  骨赘（骨刺）：肩峰会形成骨赘生长。当您抬起手臂时，这些骨赘会摩擦您的肌腱。这种肩部撞击会在骨骼和肌腱之间产生摩擦。最终，可能会发生部分或完全撕裂（详见肩肘之家科普文章带您了解肩峰撞击综合征）。ž  血流量减少：肩关节外展过程中，冈上肌腱的最大张力出现于肌腱前部的关节侧，这正是肩袖损伤最常见的首发部位。肌腱近止点10mm处为缺血区，这一区域的关节侧只有散在的血管分布，一旦损伤，不容易自我修复。随着年龄的增长，流向肩袖的血流量会减少。您的肌肉和肌腱需要健康的血液供应来进行自我修复。如果血液不能滋养你的肌腱，它们就会撕裂。从上图的血液灌注可以看出，到肩袖肌腱处的动脉越来越细越来越少，这便不难理解肩袖血供不佳的解剖原因了。ž  过度使用：运动或工作中重复的肩部运动会给肌肉和肌腱带来压力，导致撕裂。肩袖损伤有哪些症状？并非所有肩袖损伤都会立即引起疼痛。有些是退行性疾病的结果，这意味着在症状开始出现之前，肩袖可能已受损数月或数年。常见的肩袖损伤症状包括：ž  明显的疼痛会导致您无法做肩关节锻炼。ž  肩关节高举过顶时感到疼痛或肩部局部有压痛。ž  难以触及背后。ž  难以伸手到对侧肩ž  肩部进行性无力ž  夜间疼痛明显ž  患侧肩关节不能侧睡受压如果您出现任何这些症状超过一周或上肢失去正常功能，请尽快去看医生。需要注意的是：虽然这些是肩袖损伤的症状，但它们也可能是由其他原因引起的，需要专科医生进行排查。肩袖撕裂是什么感觉？您可能会感到肩膀深处隐隐作痛，或者感觉就像被刀刺伤一样。并且疼痛不局限，可能会沿着上臂扩散到肘部及前胸部。急性损伤：事故或创伤造成的突然撕裂会导致立即、剧烈的肩部疼痛和手臂无力。慢性损伤：对于退行性撕裂，您可能会感到轻微疼痛，但可以使用非处方(OTC)止痛药缓解疼痛。随着时间的推移，疼痛会加剧，止痛药也无济于事。并非每个人都会疼痛，但大多数人都伴有一定程度的手臂和肩膀无力。肩袖损伤的高危因素有哪些？任何人都可能经历肩袖撕裂。这些因素可能会增加您的风险：ž  有肩部疾患或肩袖损伤的家族史。ž  40岁以上人群。ž  不良姿势。ž  吸烟。ž  退行性撕裂在进行相同重复肩部运动的人中更为常见，例如长期使用上肢的人群，特别是在工作或运动中反复伸手过头运动者，如画家、木匠、油漆工、棒球运动员、羽毛球和网球运动员等。ž  提拉重物、摔倒时肩部支撑等外伤因素也容易诱发肩袖损伤。如何诊断肩袖损伤？为了帮助诊断肩袖损伤，医生可能会：•记下您的病史，医生可能会询问工作时的身体活动情况。这些问题决定了您患退行性疾病的风险是否增加。•进行专科身体检查。测试您的肩关节运动范围和肩肘肌肉的力量。并排除类似的情况，例如神经受压或关节炎。•影像学辅助检查ž  成像扫描（如X射线）可以识别任何骨刺。这些小骨头生长物会摩擦肩袖肌腱并引起疼痛和炎症。ž  也可以使用MRI或超声扫描。这些工具专门检查软组织，包括肌腱和肌肉。它们可以帮助识别肩袖撕裂并显示撕裂的大小和严重程度。肩袖损伤有哪些类型？肩袖撕裂的类型有很多种，对于我们患者了解最简单的即可。它包括：ž  部分撕裂：在不完全或部分撕裂的情况下，您的肌腱仍然在一定程度上附着在您的肱骨头上。ž  完全撕裂：全层或完全撕裂时，肌腱与骨骼完全分离。你的肌腱上有一个洞或回缩撕裂。肩袖损伤该如何治疗？肌腱炎可能会发展为肩袖撕裂，并且随着时间的推移，这种损伤会变得更严重。尽快寻求治疗有助于防止损伤恶化。非手术治疗方法包括：•对受影响的肩膀进行热敷或冷敷以减轻肿胀；•恢复肌肉力量和肩部活动范围的练习；•物理疗法；•肩部注射激素，有助于减轻炎症；•让受影响的手臂休息并佩戴吊带以限制肩关节运动；•非处方(OTC)抗炎镇痛药物。如果肩袖完全撕裂，非手术治疗对其没有帮助，医生可能会建议进行手术。如果您的工作或运动兴趣需要肩膀的良好功能，您也可能需要接受手术。手术治疗方法包括：ž  大多数肩袖手术是通过关节镜微创手术进行的。如图ž  有些撕裂由于其大小和/或撕裂的时间久远而无法修复。对于这些类型的撕裂，您可能需要反向肩关节置换术、肌腱转移术。肩袖损伤有哪些并发症？最常见的并发症是肩袖愈合后再次撕裂。原始撕裂越大，再次撕裂的风险就越高。如果损伤需要手术修复，术后并发症的风险很小。排除自身系统疾病影响或麻醉问题，与手术本身相关的并发症包括：继发性冻结肩失去运动能力肩关节完全僵硬肩袖强度降低与您的医生密切联系，采取措施尽量减少这些风险。肩袖损伤的预后如何？肩袖损伤的预后取决于损伤类型。在大多数情况下，非手术治疗可以改善肩部功能并缓解疼痛。如果肩袖撕裂更严重，除非通过手术纠正损伤，否则肩部力量可能不会提高。手术后，您需要佩戴肩抱枕固定手臂四到六周。然后您可以开始物理治疗。大多数人在手术后四到六个月内恢复肩部功能和力量，但完全恢复可能需要长达12到18个月的时间。肩袖损伤如何预防？运动员和从事需要使用肩膀的职业的人应该经常休息。这样可以减轻肩部的负担。加强肩部力量和鼓励适当活动范围的练习也有帮助，以改善肩袖的功能。如果肩部疼痛，冰敷患处可以帮助减轻肿胀。什么时候需要去看医生？肩部疼痛很常见。如果您因某些明显原因感到疼痛，例如过度劳累后，请给自己时间休息和恢复。如果您经历更严重的疼痛，并且休息、冰敷和非处方止痛药都无法改善，疼痛限制您的活动范围或干扰您的正常日常活动（包括睡眠），请务必看医生。如果您受伤并感到肩膀有爆裂或撕裂的感觉并且无法抬起手臂，请立即就医。

导语：我们每天都会使用肩膀，有时甚至是下意识的。然而，当我们开始注意到疼痛时，即使看似很小的活动也会变得非常费力。您可能会经历肩部疼痛的原因有多种（详见肩肘之家科普文章：拆解苦不堪言的肩臂痛症之一---肩痛原因知多少？）。其中一种非常常见的原因就是今天的主角--肩峰下撞击综合征。今天，让我们深入探究肩峰撞击综合征的原因、症状、诊断和治疗方法，帮助你重新与肩膀建立和谐的关系！概述肩峰下撞击综合征SubacromialImpingementSyndrome（SAIS），是指肩袖肌腱穿过肩峰下间隙时由于一系列因素发生炎症和刺激，导致疼痛、无力和肩部活动范围减小。其涵盖一系列病理学，包括肩袖肌腱变性、肩峰滑囊炎和钙化性肌腱炎。所有这些情况都会导致喙肩弓和冈上肌腱或肩峰下滑囊之间的磨损。为什么叫撞击综合征？当肩胛骨的顶部外缘（称为肩峰）摩擦（“撞击”）或挤压其下方的肩袖组织及滑囊时，就会发生肩部撞击，从而引起疼痛和刺激。在物理学里，假若两个物体相互接触，造成能量与动量的改变与传输，则称这两个物体互相碰撞。假若，碰撞的时间很小，而互相作用的力很大，则称为撞击。肩峰下撞击综合征翻译自英文SubacromialImpingementSyndrome。术语“撞击”源自拉丁语“impingo”，由美国肩关节大师Neer引入。形象的说明疼痛状况，人肩膀的一部分（肩袖）被另一部分（肩峰）挤压摩擦。什么是我的肩袖，它有什么作用？肩袖是一组肌肉，位于肩峰和肱骨之间的狭小空间内。如图所示，肩袖是由四块肌肉组成的一组肌肉，它们起源于肩胛骨，并作为肌腱的“袖口”附着在手臂骨（肱骨）上。您使用肩袖来帮助将手臂举过头顶，并使手臂朝向和远离身体旋转。您会在插图中注意到，肩袖位于肩部两块骨头（肩峰和肱骨）之间的一个小空间内。这种布局使肩袖容易被这些骨头夹住或“撞击”，从而导致所谓的“撞击综合征”。什么是肩峰下间隙，它和撞击有什么关系？要说肩峰下间隙就要说到喙肩弓，肩峰下间隙其实就是喙肩弓下方的间隙。喙肩弓是由喙突、肩峰与喙肩韧带（连于喙突与肩峰之间的三角形韧带）构成，锁骨远端也被认为是喙肩弓的一部分。它可以从上方保护肩关节。任何获得性或先天性的原因导致这个空间缩小，变会挤压其下方保护的滑囊和肩袖肌腱。肩峰下撞击综合征是如何发展的？当你的肩袖受到刺激或受伤时，它会肿胀，就像你的脚踝扭伤时一样。但是，由于您的肩袖被骨头包围，肩袖肌腱或者滑囊肿胀缩小了肩峰下间隙的空间，导致摩擦肩峰。就像一个恶性循环，肩袖肌腱的摩擦导致肿胀，进一步缩小肩峰下方的空间。在某些情况下，肩峰骨上的骨刺会导致肩袖所在的空间更加狭窄，从而导致撞击。谁会患上肩峰下撞击综合征？最常见于从事体育运动和其他有大量过顶运动的人，其中可能包括以下活动：•游泳•投掷•打网球或羽毛球•举重•打高尔夫球•打排球•做体操•绘画•货架搬运肩部撞击也可能由受伤引起，例如跌落到伸出的手臂上或肩膀直接跌落到地上。肩峰下撞击综合征有多常见？肩部撞击综合征被认为是44%至65%的所有肩部疼痛就诊的原因[1]。症状和原因肩峰撞击的发病机制是什么？外在原因1、肩峰形态的异常：研究表明异常的肩峰形态可导致撞击征的产生。Bigliani将肩峰形态分为I型：平坦形，II型：弯曲型，III型：钩状形这三大类。其中III型肩峰因其独特的钩状形态或后跟样形态造成肩峰下间隙狭小、内压力增高，发生撞击的风险位居三型之首，更容易撞击到肩袖、喙肩韧带以及肩峰下滑囊等组织，从而引起间隙内组织发生炎症、水肿、出血等病理性改变。也有人总结为平坦形，钩状形，后跟样形。Bigliani分型2、盂肱关节不稳定：肌肉是关节的稳定器，对关节起保护和稳定作用。肩周肌群的力量下降时，会导致盂肱关节失稳，肩部运动力学发生变化，从而引起撞击。研究发现一些长期参与肩关节外展、外旋、内收、上举运动的人，会影响肩带骨的正常运动，关节活动长期处于受累负荷状态，容易导致关节及韧带松懈无力，甚至导致肩关节半脱位从而发生肩峰下撞击。3、喙肩韧带的撞击：当喙肩韧带受损时，肩峰下组织的覆盖面会缩小，从而更易受损。喙肩韧带出现生理或病理性增厚时，促使肩峰下间隙变窄，更易促使撞击征的产生。4、肩锁关节退行性变：随着年龄和关节活动量的不断增加，肩锁关节易发生退行病变，导致锁骨远端和肩峰骨质增生。使得肩锁关节下方空间缩小，从而发生撞击。5、喙突撞击：喙突与肱骨小结节发生撞击；或随着年龄增长，喙突下间隙逐渐缩小，撞击率不断提升，最终招致喙突周围软组织损伤撕裂。研究发现，发生喙突撞击的病人疼痛普遍位于肩关节前内侧并反射到上肢前臂，当上肢屈曲和内旋时诱发或加重疼痛时为阳性体征。6、肩胛盂后上方的撞击：频繁用肩的运动员过度的进行上举、外展投掷等活动时，肩胛盂后上方组织受到不断的磨擦和碰撞，招致肩峰下组织出现炎症、水肿、纤维变性等一系列病理变化。内在原因1、肌腱的炎症或退变2、肌力或协调性下降3、肩部韧带松弛肩峰撞击的年龄分期有哪些？在SIS中，肩关节内和周围的许多解剖结构都会受到影响，但这种情况并不是由任何特定结构的损伤来定义的。相反，SIS是由一系列症状和临床发现定义的，这些症状和临床发现表明肩关节内和周围的组织发炎或受压。如果受压是慢性的，随着时间的推移会导致组织结构崩溃。以下阶段代表了SIS的全部范围。每个阶段往往会影响不同的年龄组：第1阶段：这个阶段往往发生在25岁以下的人群中。它包括肿胀和炎症。第2阶段：这个阶段往往发生在25至40岁的人群中。除了肿胀和炎症外，它还包括肩部肌腱的弱化，这种问题称为肌腱病。（肌腱是连接肌肉和骨骼的强韧组织带。）第3阶段：这个阶段往往发生在40岁以上的人群中。它包括晚期肌腱病、肩袖撕裂、二头肌肌腱撕裂或肩部骨骼发生变化。肩峰下撞击综合征的分类有哪些？肩峰下撞击综合征可以根据肩袖肌腱受撞击的位置分为外表面撞击或 表面撞击。•外表面撞击：由位于肩峰下空间内的软组织的机械或物理侵入引起的。•内表面撞击：当肩袖的肌腱侵入肱骨头和关节盂边缘之间，会导致内部撞击。通过撞击的根本原因可为原发性撞击或继发性撞击。•原发性撞击：肩峰下空间结构性变窄。可归因于肩峰解剖结构异常，如钩状III型肩峰或肩袖肌腱滑囊软组织肿胀。•继发性撞击：静止时正常的解剖结构和肩关节运动时的撞击，可能继发于肩袖无力，允许肱骨头不受控制的移动。另一个潜在原因是斜方肌和前锯肌无力，限制了肩胛骨的外旋和上肢外展时的上升，进一步缩小了肩峰下间隙。肩峰撞击综合征有哪些症状？肩峰撞击综合征的症状包括：•手臂伸过头顶时疼痛。•抬起手臂、从抬起的位置放下手臂或伸手时疼痛。•肩膀前部疼痛和压痛。•疼痛从肩膀前部移动到手臂侧面。•患侧卧位时疼痛。•夜间疼痛或酸痛，这会影响您的睡眠能力。•把手伸到背后时疼痛，比如把手伸进后袋或拉上拉链。•肩膀和/或手臂无力和僵硬。上诉症状通常在数周至数月内逐渐出现。肩部撞击与其他常见的肩部疼痛源密切相关，称为滑囊炎和肩袖肌腱炎。这些条件可以单独或组合发生。肩痛也可能是肩袖损伤更严重的征兆，这是一种称为肩袖撕裂的小撕裂或孔洞。如果你的肩袖完全撕裂，你可能会举肩无力，可能无法抵抗重力抬起手臂。此外，作为持续撞击过程的一部分，您的二头肌长头肌腱可能会损伤。诊断和检查如何诊断肩峰撞击综合征？医生将记录您的病史并进行身体检查以检查是否有疼痛和压痛。还将评估您肩膀的运动范围和手臂/肩膀的力量。会询问您是否参与需要将手臂举过头顶的重复性活动、您尝试过哪些补救措施来减轻疼痛、受影响的手臂/肩膀之前受伤以及有关可能导致您的肩膀疼痛的原因和开始时间的任何详细信息。1、可首先进行X线检查，经过拍摄肩关节前后正位片、肩胛骨侧位片及腋位片来协助诊断，可以评价盂肱关节、肩锁关节、肩峰、肩峰下间隙、喙突形态等变化。对骨性结构异常、关节半脱位及韧带钙化的诊断十分有效。2、超声可以显示肩关节在不同运动状态下的肌腱、韧带、关节囊及神经的解剖图像，可动态的观察到肩袖在肩峰下间隙的运动情况，可明确诊断SIS，降低误诊率。超声检查可对肩袖肌腱连续性进行检查，但对操作者的经验及技术要求很高，且缺乏对骨性结构的显示，因此尚未得到普遍的应用。3、磁共振成像（MRI）检查对于肩部软组织的病变敏感性高，能够显示肩关节的细微结构，而且能较好呈现软组织和骨结构的连接情况，对关节滑膜的增生情况、异常的组织水肿、炎性信号等进行观察，对肩袖全层撕裂具有十分高的敏感性，对筛查手术患者有较高的价值。4、特殊查体：为了更具体地评估肩峰撞击综合征的存在和严重程度，医生可能会进行特殊测试。这些测试包括肩关节活动度测量、特殊肩部试验等。通过这些测试，医生可以评估肩关节的稳定性、肩袖肌腱的受压情况和肩关节的功能状态。（1）Neer试验：通过向上抬手臂来压迫肩袖肌腱。（2）Hawkins-Kennedy试验：医生会将你的肩关节屈曲并内旋来测试肩峰撞击的程度，以检查肩袖肌腱的受压情况。（3）Drop Arm试验：医生会让你举起手臂到一定高度，然后要求你缓慢放下手臂。如果你在放下手臂时感到疼痛或无法控制手臂的下降，可能表示肩袖肌腱受损。（4）Speed试验：医生会让你将手臂伸直，并对抗医生的压力。这个测试旨在评估肱二头肌长头肌腱的受压情况。（5）Apprehension试验：医生会将你的手臂放在特定位置，以检查是否出现肩脱位的感觉或不适。（6）如果将少量止痛药注入肩峰下的间隙，可以减轻您的疼痛，也可以帮助诊断为撞击综合征。总之，临床医生的专业判断和综合诊断：除了常规检查和特殊测试，医生的专业判断也是诊断肩峰撞击综合征的重要依据。医生会综合考虑你的症状、体格检查结果、影像学检查和特殊测试的结果，结合临床经验做出最终的诊断。管理和治疗肩峰撞击综合征如何治疗？1、休息和减轻肩部压力的重要性：肩峰撞击综合征往往与过度使用肩部和不良姿势有关。休息是帮助减轻炎症和缓解肩部疼痛的重要一环。避免过度使用肩膀，尽量避免重负荷的活动，给肩部充分休息的时间。提供正确的姿势和肩部保护技巧，减轻肩部压力。（1）姿势正确：当长时间坐着时，保持挺胸抬头的姿势，避免弯腰驼背。当站立时，双肩放松自然，避免过度仰望或低头。（2）键盘和桌面设置：当使用电脑时，确保键盘和鼠标的高度适中，避免过度抬肩或用力敲击键盘。桌面高度应适合您的身高，避免手臂过度抬高或下垂。（3）抬重物注意事项：在抬重物时，用双手将物品平稳地提起，避免用一个手臂过度用力。抬重物时尽量靠近身体，减少肩部的压力。（4）保持肩部灵活：进行肩部和上肢的热身运动，如旋转手臂和肩膀，以增加肩关节的灵活性。定期进行伸展和放松肩部的运动，缓解肩部的紧张和疲劳。（5）避免重复性运动：尽量避免长时间的重复性运动，如频繁抬举重物或高频率的重复性动作。在进行重复性运动时，尽量给肩部适当的休息时间，避免连续过度使用肩关节。（6）强化肩部肌肉：定期进行肩部肌肉的锻炼，特别是肩袖肌群的强化。增加肩胛带的稳定性，可以通过肩胛提肌和肩胛下肌的锻炼来实现。（7）注意睡姿：睡觉时，选择一个舒适的睡姿，避免压迫肩部。可以使用一个支撑枕或者睡眠枕来支撑颈部和肩部，保持自然的姿势。2、物理疗法：热敷：热敷适用于肩部肌肉痉挛、肩关节僵硬和疼痛缓解的情况。热敷有助于促进血液循环、放松肌肉和舒缓疼痛。你可以使用以下方法进行热敷：（1）热水袋：将热水袋装满温热水，放在肩部疼痛区域，每次持续15-20分钟。（2）热湿敷布：将湿热的毛巾或热湿敷布放在肩部，保持温热状态，每次持续15-20分钟。（3）热敷贴：使用市售的热敷贴，按照说明贴在肩部疼痛区域。冷敷：冷敷适用于急性炎症、肿胀和肩关节损伤后的疼痛。冷敷有助于减轻疼痛和降低炎症反应。你可以使用以下方法进行冷敷：（1）冰袋：将冰袋或冷冻蔬菜包装在毛巾中，放在肩部疼痛区域，每次持续15-20分钟。注意不要直接将冰袋贴在皮肤上，以免造成冻伤。（2）冷湿敷布：将湿润的冷毛巾或冷湿敷布放在肩部，保持冷却状态，每次持续15-20分钟。（3）冷敷贴：使用市售的冷敷贴，按照说明贴在肩部疼痛区域。无论是热敷还是冷敷，每次使用后都应该休息一段时间，让肩部休息和恢复。如果你对热敷或冷敷的效果感到困惑或不确定，建议咨询肩肘外科医生，以获得个性化的建议和指导。按摩：放松肌肉、改善血液循环和减轻疼痛。有些SIS物理治疗方法尚未得到证实，但有些患者可能会发现它们有帮助。未经证实的治疗包括：•电刺激和离子导入疗法•超声波治疗•激光•针灸3、药物治疗：非甾体抗炎药：口服非甾体类抗炎药可以在一定程度上减少炎症反应，达到早期缓解肩部疼痛的目的，但长时间服用可能产生一定的副作用，不宜长期使用。肌肉松弛剂：可以缓解肌肉痉挛和促进康复。局部封闭疗法：局封疗法可增加毛细血管的通透性，减少肩峰下组织的渗出与水肿，缓解肌肉挛缩，促进炎症吸收，消除疼痛。在肩峰前下方注射糖皮质激素，局部的封闭可起到消炎的作用，是一种有效的短期疗法。封闭疗法比口服药物短期内疗效更加迅速、直接，但也具有一定的副作用（感染、肌腱坏死），长期疗效无法保障。4、手术治疗：手术治疗适用于保守治疗3-6个月后仍持续存在撞击的患者。手术治疗旨在增大肩峰下间隙，减轻间隙内压力，消除撞击因素。修复损伤的肩袖组织，从而恢复肩关节的正常功能。1.肩关节镜手术：这是一种微创手术，通过使用肩关节镜（一种细长的器械，带有摄像头），医生可以在肩关节内进行修复和清理。具体的手术方式包括切除肩峰骨刺（为肩袖肌腱创造了更多空间）、修复肩袖肌腱撕裂、清除关节内炎症等。该手术通常能够减轻疼痛、改善肩关节功能，并帮助恢复肩部活动能力。2.开放手术：在某些情况下，开放手术可能是必要的，特别是对于复杂的肩峰撞击综合征病例或需要进行更大范围的修复和重建的情况。开放手术可以包括肩袖肌腱修复、肩峰骨刺切除、关节囊修复等。3.肩关节置换手术：对于肩关节严重受损、关节病变严重的患者，肩关节置换手术可能是考虑的选择。这个手术会将受损的肩关节部分或全部替换为人工关节假体，以改善疼痛和恢复肩关节功能。如果我有肩部撞击症，预期会有什么结果？如果您遵循休息、冰敷、抗炎药物、物理治疗和关节注射等治疗计划，您的肩膀可能会在几周或几个月内得到改善。大约60%的接受这些保守疗法的人在两年内报告了令人满意的结果。如果您的疼痛通过非手术治疗没有得到改善，则可能会建议您进行手术。医生将根据您的需求和手术结果提供康复计划。这将包括恢复肩部活动范围和手臂力量的练习。通常需要2至4个月才能完全缓解疼痛。后期什么时候能重返运动和工作？一旦您恢复了全方位的运动、力量和肩部稳定性，您就可以恢复日常活动。最好从缓慢低强度动作开始，然后逐渐增加您的活动水平。如果您是运动员，请确保参与您护理的每个人，不仅包括您的医生，还包括您的教练，都要了解您的状况，以便他们可以监控您的进步并帮助促进运动技术和根据需要协助物理治疗和力量计划。单词释义：bonespur骨刺Acromion肩峰Subacromialspace肩峰下间隙参考文献【1】ConsigliereP,HaddoO,LevyO,SforzaG.Subacromialimpingementsyndrome:managementchallenges. OrthopResRev. 2018;10:83-91