深圳市宝安区中心医院

甲真菌病又称“甲癣”，俗称“灰指甲”，是指真菌侵犯甲板或甲下组织感染所引起的疾病。甲真菌病是由皮癣菌、酵母菌及非皮癣菌等真菌引起的甲感染。如气温高、湿度大、老年人、慢性病及免疫较差等是真菌病发生的重要条件，通风良好的地区比密闭、闷湿的地区发病率低。一、临床表现甲真菌病在皮肤癣菌病中约占30％，而手足癣患者中约50％伴有甲真菌病，患病率随年龄增长而增高。根据真菌侵犯甲的部位和程度不同，可分为以下几种类型。1、白色浅表型（superficialwhiteonychomycosis，SWO）致病真菌从甲板表面直接侵入引起。表现为甲板浅层有点状或不规则片状白色浑浊，甲板表面失去光泽或稍有凹凸不平。2、远端侧位甲下型（distalandlateralsubungualonychomycosis，DLSO）此型最常见，多由手足癣蔓延而来。真菌从一侧甲廓侵犯甲的远端前缘及侧缘并使之增厚、灰黄浑浊，甲板表面凹凸不平或破损。3、近端甲下型（proximalsubungualonychomycosisi，PSO）多通过甲小皮而进入甲板及甲床。表现为甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破损。4、全甲毁损型（totaldystrophiconychomycosis，TDO）是各型甲真菌病发展的最终结果。表现为整个甲板被破坏，呈灰黄、灰褐色，甲板部分或全部脱落，甲床表面残留粗糙角化堆积物，甲床亦可增厚、脱屑。除上述几型外，尚有甲板内型，此型罕见。主要由苏丹毛癣菌引起。真菌侵犯甲板全层，但不再向下发展。无甲下角化过度或甲分离。本病病程缓慢，若不治疗可迁延终生。一般无自觉症状，甲板增厚或破坏可影响手指精细动作。偶可继发嵌甲、甲沟炎、甲床炎、手指脓皮病，红肿热痛等并发症，或者其他部位的真菌感染，如体癣、股癣等，严重时甚至可引发全身感染，时可发生丹毒或蜂窝组织炎等深部组织和器官感染的全身症状严重的疾病，甚至危害生命。女同胞患甲癣可传染到阴部，形成霉菌性阴道炎和白色念珠菌性阴道炎等难以治愈的妇科病，影响患者健康。甲真菌病患者很容易成为真菌的传染源，严重时还会传染给家人和朋友。二、诊断和鉴别诊断根据甲变色、无光泽、增厚破损，结合真菌镜检阳性即可确诊，必要时做真菌培养。本病需与甲营养不良、连续性肢瑞皮炎、白甲、银屑病、钩甲、扁平苔藓、杵状指等所致甲病及甲下疣、甲下肿瘤等进行鉴别。临床表现结合真菌检查诊断不难。真菌检查包括直接镜检、真菌培养、组织病理检查等。真菌直接镜检简单易行，临床应用普遍。三、检查甲下型甲癣取病甲做PAS染色易找到真菌，可见菌丝及关节孢子局限于甲板的最下部。真菌性白甲的真菌菌丝只局限于甲板的最上部位，很少波及较深层。在甲板上部见大量菌丝及不规则形的关节孢子，较甲下型所见菌丝更大更宽。四、影响1、影响美观俗话说：“手是人的第二张脸”。手的美观直接影响一个人的气质。而手的美感，很大部分在指甲。手部患有甲真菌病的确有碍美观，患者与人握手都感到尴尬。2、限制工作指甲受损的后果并不只限于观赏本身，而将累及甚至危及患者的工作，特别是一些抛头露面及卫生要求很严的职业。如医生护士、饮食业、丝绸纺织工、公关等工作。3、影响日常生活人类所从事的穿针引线、书写、做饭、打字、编织、弹奏等工作，都离不开指甲的协助。一旦患上甲真菌病，这类工作将受到干扰。指甲生长在手的末端有保护作用，一旦患病，手将很容易因碰撞而受伤。五、治疗甲真菌病为皮肤癣菌病中最顽固难治的一种。可口服、外用药物，或手术拔甲。手指甲和脚趾甲的生长速度不同，完全替换一个新的指甲，手指甲需要3~4个月，而脚趾甲大约要9~10个月，所以治疗甲真菌病必须要有耐心，应在医生指导下选择适合的治疗方案，避免诊断不明乱用药。1、手术拔甲适于单发的指甲或甲真菌病引发嵌甲、严重甲沟炎等，在局麻下，将患甲拔除。这种方法创面大，出血，易引起感染。手术后一般会感觉较疼痛，容易重新感染复发。心脏病、高血压、糖尿病等患者，不宜手术治疗。2、内服药物适于多个指（趾）甲。如伊曲康唑胶囊（斯皮仁诺胶囊）200mg/天，一日二次，连服7天、休息21天为一疗程，持续3～6个疗程左右；每日口服特比萘芬片250mg，连服6～12周；每周1～2次服氟康唑150mg，连续4月以上。可治愈80%以上的甲真菌病。但因为这类药必须达到真菌所寄生的甲板处才能发挥抗菌作用，用药量大，用药时间长，应定期监测药物不良反应如肝肾功能等。3、外用疗法根据药剂不同，主要局部涂药和封包削治等方法。（1）使用指甲锉（非专业人士切忌用刀片，以免出血感染其他疾病）将不规则坏甲磨薄，磨甲周期为2天一次为佳；（2）30%冰醋酸外涂或10%冰醋酸泡病甲，每日1次，持续3～6个月以上。涂药前若先将病甲削薄，疗效更佳。涂甲之前注意用如凡士林保护甲周的皮肤；（3）选用特比萘芬酊、罗每乐涂剂、环吡酮胺酮甲涂剂等抗真菌外用药局部涂抹。总之，治疗甲真菌病要坚持不懈。同时还应积极治疗身体其他部位的癣病及慢性全身性疾病，提高自身抵抗力，防治并重，这样才有可能彻底治愈甲真菌病。六、预防甲真菌病的预防，首先是积极防治常见的癣病，在有甲营养不良时更应防止真菌感染。1、夏季是真茵病多发期，对于手足容易出汗的人来说，非常容易真菌感染，一旦感染真菌，离甲真菌病的距离也就不远了。这类人群夏季可以适当用些抑制局部排汗的方法2、养成良好的卫生习惯，平时勤洗脚、勤换袜，鞋袜经常曝晒，保持干燥，紫外线消毒杀菌。3、加强体育锻炼，增强身体抵抗力，同时还要注意适当的营养调节，增强机体抵抗致病真菌的能力，对提高抗真菌感染能力都有很大的帮助。4、不和他人共用日常生活用品，不与他人共用洗浴用具等以免交叉感染。不互借鞋袜、洗脚盆、擦脚巾等，这也是防止间接感染的有效方式。5、保持好居住环境的卫生情况，千万不要给真菌营造适宜生长繁殖的外部环境。要经常换洗床单被套和衣物，勤换袜子，还要注意室内通风换气。加重如果有真菌感染患者的日用品，应定期用沸水消毒，或者用阳光杀菌。此外，修甲、甲外伤等易破坏甲屏障的因素也促进甲真菌病的发生。6、老年人、甲状腺功能亢进症、糖尿病、高血压等肢端循环差者，以及长期服用免疫抑制剂等免疫较差的患者，也比较容易感染甲真菌病，症状也偏重。一些重症，如艾滋病、晚期癌症患者，不仅是真菌病的好发率高，而且癣病分布广泛，表现奇特，十分顽固难愈。

带状疱疹（"甑在疮”、“火带疮”、“缠腰火丹”等）是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。对此病毒无免疫力的儿童被感染后，发生水痘。 部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈重。本病好发于成人，春秋季节多见。发病率随年龄增大而呈显著上升。 一、临床类型症状表现 1.不全型带状疱疹(顿挫型)：局部不出现皮疹或只出现红斑或丘疹无典型水疱,很快自行消退。 2.大疱型带状疱疹：可出现直径大于0.5cm的大疱，如樱桃大小。 3.出血型带状疱疹：水疱内容为血性或形成血痂。 4.坏疽型带状疱疹：皮疹中心可坏死，结黑褐色痂皮，不易剥离，愈合可遗留瘢痕，多见老年人及营养不良的患者。 5.泛发型(播散型)带状疱疹：病情严重，有死亡报告。本型少见。局部发疹至播散全身时间约1-10天，水疱簇集，有融合倾向可累及肺、脑等器官,常伴高热、头痛等中枢神经受累症状，多见衰弱的老年人及恶性淋巴瘤患者。 6.眼带状疱疹(三叉神经眼支)：多见于老年人，疼痛剧烈，可累及眼角膜、结膜、虹膜睫状体、巩膜等发炎,甚至全眼球炎，以致失明。上行感染可引起脑膜炎而致死亡。 7.耳带状疱疹(Ramsay hunt综合征)：即面瘫、耳聋、外耳道疱疹三联征。VZV侵犯膝状神经节后根引起面神经、听神经受累所致。表现为单侧面瘫、外耳道疱疹、鼓膜疱疹伴患侧耳痛、耳鸣、耳聋、乳突压痛，舌前1/3味觉障碍常伴有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤等症状。 8.内脏带状疱疹：少见。VZV侵犯脊神经后根神经节引起交感和副交感神经的内脏神经纤维支配区发疹出现胃肠道及泌尿道症状，可发生节段性胃肠炎、膀胱炎；若侵犯胸腹膜引起胸、腹膜炎症或积液。 二、对人体危害 1、引发内耳功能障碍：发生在耳廓、耳道的带状疱疹，会出现内耳功能障碍症状。患者表现为头晕目眩、恶心、呕吐、听力障碍、眼球震颤等。 2、引发病毒性脑炎和脑膜炎：当疱疹病毒由脊髓处的神经根向上侵犯中枢神经系统，即人体的大脑实质和脑膜时，就会发生病毒性脑炎和脑膜炎，表现为严重的头痛、喷射样呕吐、惊厥、四肢抽搐，以及意识模糊、昏迷而有生命危险。当疱疹病毒由脊髓处的神经根向体内侵犯内脏神经纤维时，可引起急性胃肠炎、膀胱炎、前列腺炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等。 3、疱疹局部破损后可能并发细菌感染：若带状疱疹病损发生于特殊部位，如眼部，则可能导致严重后果。倘若继发细菌性感染后，可引起全眼球炎，甚至脑膜炎；病后出现视力下降、失明、面瘫等后遗症。头部带状疱疹多在头前部即三叉神经第一支分布区，可造成脱发及永久性瘢痕。 4、带状疱疹皮肤损害愈合后，疼痛仍可持续一段时间。部分老年患者神经痛可持续数月或年余。可严重影响睡眠和情绪；疼痛程度较重，持续时间较长者可导致精神焦虑、抑郁等表现。 5、可能诱发角膜炎、角膜溃疡、结膜炎：带状疱疹可发生在面部三叉神经节段，三叉神经中有一条神经纤维，即眼神经纤维，部分神经纤维分布在人体眼球的角膜、结膜以至于整个眼球，该部位的神经纤维如果受到疱疹病毒感染，可发生角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，患者可发生怕光、流泪、眼睛疼痛，以致视力减退，重者发生全眼球炎而导致失明。 6、疱疹病毒感染到面神经中的运动神经纤维时，就会产生面瘫，出现患侧眼睛不能闭合，患侧面部表情呆板，口角向健侧歪斜，不能做吹气动作等。 三、治疗 1、营养神经口服或肌注B族抗生素，如B1、B12等。 2、抗病毒：泛昔洛韦FamciclovirTablets，0.125g，口服，8小时1次；或万乃洛韦，300mg，口服，2次/日（国外剂量加大）；聚肌胞，2mg肌注，1次/2日。 3、止痛：口服去痛片如阿斯匹林、乐瑞卡、消炎疼、布洛芬、复方甘草酸苷片等镇痛药片。布洛芬（芬必得）300mg口服2次/日。吗啡控释片，30mg必要时口服；脊柱旁神经节封闭治疗。 4、激素:早期口服强的松对减轻炎症及疼痛，预防后遗神经痛的发生有一定效果。 5、外治法以干燥、消炎为主。早期红斑水疱，可外用收敛性的药物如炉甘石洗剂、重组人干扰素α2b喷雾剂；有糜烂、坏死，可以0.1％利凡诺尔液作湿敷，外用抗菌素软膏。利福平涂膜剂有保护，抗菌作用。 眼局部滴疱疹净眼药水，外涂抗生素眼药膏。 6、物理治疗红光、蓝光照射，有促进炎症吸收、缩短病程的作用。 7、中医中药治疗：包括内治与外治两方面，对抗病毒及止痛均有作用。内治法主要是从肝经郁热、脾虚湿蕴、气滞（虚）血瘀等方面辨证论治，口服中（成）药进行系统治疗。特色外治法强调“及早就近”的早期、局部治疗。艾灸、针刺（包括电针、火针、揿针）、刺络拔罐、穴位埋置、穴位注射、耳穴留针等可用于 ZAP 全程治疗 四、注意事项 带状疱疹注意事项是非常多的，因为这是一种具有传染性的疾病，因此首先应该注意避免传染，积极地进行疼痛护理，穿宽大衣裤减少局部的刺激，同时注意休息，多吃新鲜蔬菜水果，戒烟酒，注意不要抓破，以免感染，饮食上安排加强营养增强机体抵抗力，避免吃油腻、辛辣的食物。 （一）注意疼痛护理： 1、局部水泡破裂会导致传染导致更多水泡出现，因此患者避免对局部有刺激，需要穿宽大衣裤，防止衣服过小磨擦患处增加疼痛。 2、在疼痛的时候可以采用其他方法分散注意力，年老病人最好让其家属陪伴。 3、协助病人采用保护性体位以减轻疼痛。 4、遵医嘱应用止痛药及神经营养药。 （二）注意做好感染的护理： 1、在医生的指导下积极治疗疱疹，以减轻疼痛，防止破损、溃烂发生。 2、在饮食上安排加强营养，可以帮助增强机体抵抗力。 3、保持患者的居住环境内空气清新，卫生清洁、温度、湿度适宜。 4、局部如有破损应及时换药、保护创面不受感染。 5、遵医嘱使用抗生素预防细菌感染。 6、观察体温变化及遵医嘱抽血查白细胞。 （三）注意做好眼部护理： 1、如果患者病情严重导致角膜、结膜等等组织受累时，一定要注意卫生清洁，做好眼部护理，不要终日紧闭双眼，应适当的活动眼球。 2、如果眼部分泌物多时患者还可外用盐水冲洗眼部，如果发生了角膜溃疡的患者在治疗期间禁用冲洗，可用棉签擦除分泌物每日2-3次，防止眼睑粘连。3、角膜疱疹有破溃，要防止眼球受压，滴药时动作轻柔。 除了上述注意事项外，如果是老年带状疱疹的重症患者，尤其是头面部出现的带状疱疹，因为容易波及眼睛导致并发症出现，因此最好及时住院进行治疗，某些免疫力差的患者皮损消失还会遗留有神经痛可及时采取中医针灸、理疗等方法让症状缓解疼痛。

正常情况下，超声的筛查在整个孕期中应做4-5次，各个时间段我们的检查重点有所不同。首先，在孕早期5-8周左右，当患者发现可能怀孕后，我们做的第一次超声，应重点看是否宫内妊娠还是宫外妊娠、确定单胎妊娠还是多胎妊娠；在11周到13周+6天，需要做一次超声检查，重点筛查胎儿颈项透明层厚度（NT），同时可以对胎儿的鼻骨、耳廓、四肢做一个评价。在20-24周做胎儿系统性畸形筛查，也叫3级畸形筛查，这是孕期最重要的一次畸形排查，对神经系统、循环系统、消化系统、运动系统等作出畸形排查。在28-32周进行第二次系统筛查，实际上也是20-24周的3级畸形筛查的一个查缺补漏上午检查。同时要注意胎儿生长测量。在临产前，38周后重点检查羊水、胎盘、胎方位等，同时注意胎儿晚期发生的畸形。这几次检查中，孕中期是胎儿畸形筛查的最佳时期，筛查的优势：胎儿的发育足够大，羊水量较多，受骨回声影响较小，胎儿活动灵活、胎儿各器官结构显示清晰，便于胎儿畸形的早期发现、早期诊断。如果胎儿过大，受体位影响，有些部位显示不清，影响诊断。本文系冯天鹰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。