涞源县医院

尿毒症患者由于肾脏排泄、分泌功能障碍，常常存在钙磷代谢紊乱、高钾血症、高血压等并发症，因此一般需要坚持低磷、低钾、低钠饮食。1.1.所谓低磷或低钾饮食，并不是吃东西只挑含磷量低或含钾量低的东西吃，而是每日吃的食物的磷或钾的总含量要比一般正常人来得低，亦即每日磷的摄取量在600到1000毫克之间（大约是正常人的三分之二），每日钾的摄取量约2000到3000毫克之间（大约是正常人的二分之一量），因此不管食物含磷、钾高或低都可吃，低的可多吃一点，高的就少吃一点；如果爱吃高磷食物也可配合结磷剂减少吸收。1.2大部份蔬菜或水果富含钾，而高蛋白质食物（例如肉类、豆类）除了磷高，钾含量也高，为了获得足够的蛋白质营养，若每日大约需摄取60克左右的蛋白质，同时也获取了1.5克（＝1500毫克）的钾，已经相当接近建议每日摄取量，因此蔬菜与水果的摄取就必须节制，以免钾过高。如果患者目前的饮食习惯，血中磷或钾都很正常则不必改变你目前的习惯。1.3低磷饮食注意事项：患者血中磷值最好控制在1.0-1.6mmol/l之间，注意避免含磷高的食物：1)奶粉类:牛奶、酸奶、奶酪2)全榖类(糙米、薏仁、胚芽米、麦片、燕麦、全麦面包)及内脏类（鸡肝、猪肝、鸡肠、猪肠）鸡蛋黄等。3)干果类豆类(花生、核桃、腰果、松子、瓜子……)、4)软骨类：溪虾、小虾米、吻仔鱼、虾皮。5)饮料类：汽水、可乐。6)肉类先用水捞煎后去汤汁，再用油炒，煎炸可除去部份磷。1.4低钾饮食注意事项：钾离子太低(＜3.0mmol/L)会导致全身无力，太高(＞6.0mmol/L)则会引起心脏麻痹、猝死，最好维持在3.5-5.5mmol/L之间。所以需注意避免摄取含钾高的食物。1)不可食用低钠盐、薄盐或无盐酱油，因其中钾含量高。2)菜类先切再水浸泡30分钟，并换水，用沸水烫5分钟以上，3)再进行烹调，可去除一些钾含量。4)含钾量极高的水果如：哈密瓜、桃子、奇异果、香蕉、绿香瓜、柑、橙、荔枝、龙眼、、枇杷、葡萄、番石榴、硬柿等，尽量不要选择此类水果食用。5)含钾量较低的水果如：莲雾、菠萝、小西瓜、火龙果、酪梨、白葡萄柚、柠檬、苹果，可尽量选择此类水果食用(每次约50-100克)。6)不要饮菜汤，火锅汤底，浓肉汤、鸡精、牛肉汁、牛肉精、人参精、咖啡、茶、运动饮料、干燥水果、坚果类、巧克力、7)梅子汁、蕃茄酱等含钾高食物。8)黄瓜、胡瓜、丝瓜、冬瓜(南瓜除外)钾较低，可常吃。9)草菇、洋菇、香菇等少吃。10)多运动排汗及排便顺畅，可帮助排钾。11)不可吃杨桃，因杨桃钾含量高，但容易造成心律不整，且杨桃含有某种神经毒素，透析患者食用后会造成打嗝不止，严重者会意识不清、昏迷等。

透析患者的饮食指导当您进入透析状态以后，饮食习惯需要及时的调节，蛋白质的限制有所缓解，但是水分和钾的限制更加严格。1）适当的能量正常透析中机体必须摄入热量达30-35kcal/(Kg·d)这样的话能够抑制蛋白质异化并维持理想的体重。若热量不足，食物中的蛋白质和自身蛋白质(如肌肉)就会作为热量来源被消耗。由于蛋白分解代谢加快，糖原异生增加，可产生更多的代谢废物，不仅加重蛋白质营养不良，更加重酸中毒并促进高钾血症。对维持性血液透析患者，推荐热量摄入为［33～35kcal/(kgd)］。并应根据患者的营养状态、血脂浓度和劳动强度适当增减。热量主要由糖类和脂肪来提供，糖类摄入量一般为5～6g/(kgd)，食物中糖类过多可产生以三酰甘油为主体的Ⅳ型高脂血症。脂肪摄入量一般为1.3～1.7g/(kgd)，应摄取不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸比例在1.5以上的食物，如植物油，可降低胆固醇、游离脂肪酸和三酰甘油，以免加重动脉硬化。2）避免使用高盐份的饮食。患者能否遵守液体限制规定，在很大程度上取决于钠的摄入量，因为钠能潴留水分，盐多产生口渴感，增加饮水量。如食物中适当地限制钠盐，可避免口渴，常自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。所以对于维持性血液透析患者来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为3～5g/d，同时还应避免高钠食物，如：腌菜、泡菜、咸肉、火腿、香肠、咸蛋、豆瓣酱、豆豉。3）限制食用高钾食物。维持性血液透析患者应特别注意食物中的钾。(1)避免高钾食物，蔬菜、水果、坚果类、薯类、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等含钾高，需特别注意。(2)降低食物中的钾含量，可通过浸泡、煮沸、超低温冷藏等方法除去食物中的钾。(3)及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。常见含钾高的食物：饮料类（咖啡、茶、运动饮料、果菜汁、鸡精），中药类（人参、冬虫夏草、枸杞），水果类（水梨、水蜜桃、苹果、凤梨、杨桃、硬柿、香蕉、蕃石榴、樱桃、红毛丹、葡萄、柑橘、柳橙、火龙果、香瓜），蔬菜类（洋菇、香菇、木耳、海带、菠菜、茄子、胡萝卜、芹菜、茼蒿、空心菜、土豆、橄榄菜），其他（低钠盐）4）避免高磷食物高磷血症是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进的重要因素，也是维持性血液透析患者的严重并发症。所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。常见注意事项(1)低磷饮食是透析患者避免高磷血症的第一步措施。磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏（心肝）、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中，注意适当控制；菜汤中含有溶解的磷，应少喝为佳。(2)为了保证蛋白质摄取量，在充分透析的基础上服用磷结合剂也是防治高磷血症的重要方法。1、坚果类：核桃、杏仁、花生、开心果、腰果、瓜子、松子、栗子、芝麻。2、全谷类：糙米、胚芽米、全麦面包、酵母、麦片、五谷杂粮米、干莲子、3、干豆类：黄豆、红豆、绿豆。4、内脏：猪肝、猪心、猪腰、猪肠、猪脑。5、奶制品：奶粉、奶酪、羊奶、牛奶。6、饮料类：可乐、汽水、碳酸饮料、浓茶。7、其他类：浓肉汁、鸡精、卵磷脂、蛋黄、巧克力、桂圆。5）每日摄取的蛋白质血液滤过可丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。因此，血液透析患者应比保守治疗患者摄取更多的蛋白质。蛋白摄入量以1.2g/kg/d较合适。如果患者蛋白质摄入量只有1.0g/kg/d，营养不良将持续存在。在质的方面，必须注意蛋白质的优质化，2/3以上或80%应给予高生物价优质蛋白，如：鸡、鱼、猪、牛、蛋类等。植物蛋白宜少量食用。如果蛋白摄入量过多，就会产生多余的毒素。

1．生命线 动静脉内瘘血管是透析治疗必须的条件，维持性透析患者的生命线，当知道自己患有慢性肾炎或尿毒症时，应尽量保护手臂上所有血管，尽早做好内瘘为以后的血液透析打下良好的基础。2．内瘘的作用内瘘为血液透析提供充分的血液，并且是体表的静脉充分暴露利于医护人员穿刺，为以后的血液透析治疗的充分性提供保障。3．动静脉吻合术（内瘘术）是一种血管吻合的小手术，将患者的前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉做缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成动-静脉内瘘。4．手术前的准备A．当您的医生决定您要长期维持性透析以后，我们必须要消除思想顾虑，树立与疾病长期做斗争的信心，自愿接受并积极配合治疗。B．用肥皂水和清水清洗造瘘侧肢体，保持造瘘肢体皮肤的完整和清洁，保护造瘘侧肢体的血管，不要在造瘘侧肢体作任何医疗操作，包括穿刺和注射。C．手术前不要应用肝素等抗凝药物和溶栓药物。1．手术后的护理A．使用软枕头抬高术侧肢体，一般要高于心脏的水平位置B．避免术侧肢体暴露于过冷，过热的环境，衣袖宽松，包扎松紧适度，避免受压，有利于肢体血液回流，防止术后肿胀。C.保持手术创面清洁干燥，预防感染。D.观察手术部位有无出血，局部隆起等异常。E．禁止造瘘侧肢体测量血压，输血，采血，输液等医疗操作。F．每天检查内瘘是否有震颤，血管杂音，如有问题可及时通知医生。G．一般术后第三天，就可以做握拳运动，或海绵球、健手器等，以促进前臂血管充盈，利于内瘘成熟。H．一般术后14天左右拆线，术后4-6周根据成熟情况可以使用。2．内瘘手术侧手臂的锻炼方法A.手臂自然下垂，握拳，或握紧海绵球，健手器等，逐渐加压，用最大力，维持10秒，重复5次。B.第一个动作结束后，将上臂用力弯曲1-5秒在放松伸直。连同第一动作一起运动约15分钟。C.如果患者自己不能用力，则由家属协作进行以下动作：按压患者上臂，加压5-10秒后放松，并做环状向心脏位的按摩，如此反复动作约15分钟，7．理想的内瘘是什么状态能够提供足够的血流量（>300ml/min）。体表利于穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，无明显的副作用，可长期使用（8-10年），且安全可靠。手术后手摸到内瘘的血管上，可以感觉到血液流动震颤，放在耳边会听到像打雷的声音。8．家庭生活中怎样保护内瘘我们要充分认识到内瘘对于我们的重要性，您或您的家人必须要掌握内瘘的监测和保养方法，积极主动的保护好内瘘，有利于延长您的内瘘使用时间。A．透析前用肥皂水，或清水清洗内瘘手臂，保持手臂的皮肤清洁。B．避免内瘘部位暴露在外，减少摩擦及碰撞引起的皮肤受损。C．透析结束24小时内，不要洗澡，或其他弄湿穿刺点的动作，如有以上情况，立刻使用75%酒精或PVP碘消毒2次，再用无菌纱布或创口贴覆盖，以免增加感染机会。D．进行其他医疗活动时，对内瘘血管不做输液，注射，采血，以避免因为穿刺损伤，药液刺激等导致静脉炎，血栓形成等并发症。E．避免内瘘侧肢体血管受压避免穿紧袖衣服。睡觉时不向内瘘侧侧卧，不拿内瘘侧肢体当枕头造成长期受压。内瘘侧肢体不测血压。内瘘侧肢体不提重物。F．有其他合并疾病时，如低血压，急性房颤时，应立即通知医生进行处理，这样可避免对内瘘损伤。G．吸烟对全身的血管损伤很大，患者应戒烟。3．穿刺的原则。医护人员进行长期穿刺时，将根据整条血管的情况，有计划的将进针点由下向上逐渐移动，反复循环，有利于血管壁的修复和整条血管均匀扩张，不易形成假性动脉瘤，穿刺点渗血发生少且止血容易。4．治疗过后如何止血合理的止血包扎是延长动静脉内瘘使用的关键之一。止血不当可引起血肿，而长时间的加压阻断血流或使血流缓慢均易导致血栓形成、血管闭塞。每次透析治疗结束，应特别注意动静脉内瘘部位的血管振颤情况，若振颤消失应立即稍许松解止血带，直到触及振颤为止，一般无凝血障碍时间大约15-20分钟。但是我们须防止止血时压迫过紧导致动静脉内瘘闭塞。为防止再出血可用弹力绷带包扎，松劲适度，待患者返家后再除去弹力绷带。5．内瘘出血的紧急处理方法A．局部压迫止血，注意局部压迫应包括皮肤穿刺点及该穿刺点以上两公分的位置，压迫力度为血液能通过，能摸到血管振颤，又不出血为标准。一般大约压迫15-20分钟即可。B．压迫的同时还可以抬高术侧肢体；C．必要时瘘口压迫止血，再到医院重新包扎。注意不要长时间压迫瘘口，以免内瘘血栓形成。10．动静脉内瘘感染的表现：动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，有时伴内瘘闭塞；严重时会有发热、寒战、全身不适等症状，血培养阳性，甚至发生败血症、骨髓炎等。有少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时甚至发生大出血，直接造成生命危险。因此，发现内瘘血管的局部有红、肿、热、痛等现象应立即请医生检查，及时处理。11．透析治疗后对内瘘血管的护理热敷：透析治疗24小时后再作热敷，注意只能用热水袋或红外烤灯进行热敷，温度不能太高，一般在摄氏40度左右。手臂禁止直接浸入水中以防止感染。如仍有针孔出血或血肿时须先加压止血，待止血24小时后再热敷。按摩：按摩前，先在血管走向的皮肤涂抹润肤油，然后在血管上方用拇指作环状加压按摩，向肩部方向推揉血管，注意按摩时不能损伤皮肤。热敷和按摩可以同时做，每天15分钟，每天可作3-4次。