内分泌科

【摘要】目的：对1例糖耐量异常诱发焦虑、担心、恐惧、紧张不安、心悸、入睡困难、人际交往减少、工作效率下降等问题的咨询探讨。方法:对初诊接待、摄入性会谈所获取的求助者的临床材料进行整理评估并诊断为躯体疾病诱发的严重心理问题，进而确定咨询目标，制定咨询方案，采用认知疗法和放松训练调整求助者的认知观念，消除不良情绪和行为。结果:求助者能够正确评价和接纳自己,不良情绪和行为得以改善、人际交往改善，工作效率提高。结论：躯体疾病诱发严重心理问题的原因有自身、家庭、社会等方面，应加强对患者的心理因素的重视、观察、研究，注重用心理咨询的方法和技术解决问题。【关键词】焦虑认知疗法放松训练一、求助者赵丽丽(化名),女,40岁,安阳小学老师，安阳市人，父母均为干部。二、主诉：焦虑、担心、紧张不安、心悸、入睡困难3个月三、求助者自述3个月前体检时发现血糖偏高，随后变得十分焦虑，担心自己发生糖尿病眼底出血等，常常惴惴不安，紧张恐慌，想起来就心悸。白天心神不定，上着课就不知讲到哪里去了；晚上躺下来辗转反侧，入睡困难；备课效率越来越低,间隔2、3天就得请假，不能正常教学；与同事正常交流减少。想着将来真失明了，学校竞争这么激烈，自己何去何从，女儿和丈夫谁来照顾？父母谁来照顾？越想越多，父母丈夫劝她去就医，她怕查血糖，甚至怕听到与“糖”有关的词……四、咨询师观察和了解的情况咨询师观察到求助者面部表情紧张、言语拘谨，惶恐不安。咨询师了解到来访者从小性格内向、胆小，上小学时一直由母亲带教，上初中一直由父亲带教，大事小事均由父母代办。长大后谨慎、心细、敏感、自卑，对轻微挫折或身体不适就担心、焦虑，情绪波动明显，做事犹豫不决。3个月前一名患糖尿病同事因眼底出血失明病退，学校因此组织教职员工体检排查疾病。来访者被查出空腹血糖5.5mmol/l，在正常范围；餐后2小时血糖为10mmol/l，高于正常范围。得知结果后就精神紧张，整日提心吊胆。同事劝她上医院看看，她犹豫不定，怕是真被医生确诊为糖尿病，岂不像同事那样糟糕极了。从此出现焦虑、恐惧，紧张不安、睡眠不佳，心悸等症状。惧怕检查，听到含“糖”的话题就更加紧张，工作效率与社会交往明显受损，自觉内心很乱，今由丈夫陪同来咨询。既往无重大疾病史，足月顺产，10个月会说话，1岁多会走路，3岁上幼儿园，聪明伶俐，14岁来月经，周期规律稳定，夫妻关系和睦，生育1女体健。个人无不良嗜好。父母无人格障碍和其它精神障碍,母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物，家族中无精神病遗传病史。来访者生长发育正常，体格检查未发现异常。实验室检查：血糖空腹5.6mmol/l，餐后2小时血糖为10.6mmol/l，糖化血红蛋白6.5%、辅助检查双眼视力正常，眼底无出血及渗出。五、咨询问题的归纳或诊断以上收集的临床资料表明，该求助者心理活动与行为的形式、内容与客观环境一致，无幻觉、妄想症状；精神活动内在协调统一；个性相对稳定；自知力良好，可除外精神病性障碍，适合心理咨询。根据求助者所受刺激为对自己影响较大的现实事件，痛苦情绪体验的时间已有3个月，难以自行解脱，正常的工作及社会交往功能受损，反应对象出现一定的泛化，可归类为躯体疾病诱发的严重心理问题，属于心理咨询范围。六、鉴别诊断1、与糖尿病的鉴别:求助者无口干、多饮、多食、消瘦症状，两次糖耐量试验均示糖耐量受损，符合糖耐量异常诊断，除外糖尿病。2、与精神病的鉴别：根据病与非病的三原则，该求助者的主客观统一，知情意协调一致，个性相对稳定，对自己的心理问题有自知力、有主动求医的行为。无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。3、与焦虑性神经症的鉴别：“焦虑症一方面是焦虑的情绪体验，另一方面是焦虑的身体表现（运动性不安和植物功能障碍）”，以广泛性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床相形式。根据鉴别神经症与正常心理的标准，该求助者的心理冲突属于常形，与现实处境直接相联系并带有明显的道德色彩，且紧张、焦虑的症状较轻，社会功能轻度受损，持续时间3个月，因此可以排除焦虑性神经症。4、与恐怖性神经症的鉴别:恐怖症包括广场恐怖、社交恐怖、特定恐怖等，指对某些场所或事件不明原因的强烈恐惧，其有特定的回避对象及回避行为、躯体症状。该求助者主要以焦虑情绪为主，无明确恐惧对象及相关症状，可以排除恐怖症。七、原因分析1、生物原因：该求助者女性，40岁，处在中年时期，糖耐量异常诱发求助者出现过度的情绪反应。2、社会原因：（1）家庭学校教育的原因：父母代办大事小事，上小学时一直由母亲带教，上初中一直由父亲带教，未培养独立习惯，以致长大后谨小慎微、自卑，对轻微挫折或身体不适就担心、焦虑，情绪波动，做事犹豫不决。（2）缺乏社会支持系统的帮助，未得到父母、丈夫及同事理解、关注和帮助。3、心理原因：（1）认知错误：存在知识性的认识偏差，认为血糖异常就是糖尿病，认为患上糖尿病就一定出现眼底出血失明。（2）情绪方面的原因:受紧张、焦虑、恐惧等情绪的困扰不能自己解决。（3）在行为模式上缺乏解决问题的策略和技巧:面对血糖异常不能科学面对和求医。（4）求助者性格内向、胆小、自卑，不敢面对血糖偏高的现实。八、咨询目标的制定根据以上的评估与诊断，依据心理咨询理论，与求助者共同协商，制定如下咨询目标：1、具体目标与近期目标：通过对其本人面谈交流、直接辅导，培养其自信心，通过行为指导降低焦虑情绪，改变其不合理信念，使其正确认识和接纳自己，建立和增强自信心，学会面对疾病，加强糖尿病知识学习，培养良好饮食与运动习惯，改善人际交往，提高处理问题的能力。2、最终目标与长改善期目标：在具体目标与近期目标基础上，通过深入咨询，帮助求助者发现自己在认知及个性等方面的不足，学会辨证和客观的评价自我，学会不断的调节自我和挖掘自己的潜能，最终达到完善自己的人格，具备身心健康和良好社会适应能力，成为社会有用之才。九、咨询方案的制定1、主要咨询方法与适用原理：（1）认知疗法：通过改变思维和行为方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短暂心理治疗方法。（2）放松训练法：让求助者从局部开始放松肌肉渐渐达到全身放松、心情放松、思维静止状态，以减轻原有的焦虑情绪。2、双方各自的特定责任、权利和义务：经与求助者商议，确定双方各自的特定责任、权利和义务。3、咨询次数与时间安排每周1次，每次50分钟左右，初定咨询8次。4、咨询费用：每次35元十、咨询过程（分为三个阶段）1、诊断评估阶段：(1）建立咨询关系：与求助者建立起相互尊重、信任和理解的咨询关系,通过收集资料、分析诊断求助者存在的主要问题为躯体疾病诱发的严重心理问题，因夸大血糖偏高的灾难性后果的认知导致出现了紧张不安、焦虑、睡眠障碍等不良情绪和行为反应，引导求助者认识到自己的问题和不良认知，进而去改变不良认知，加强体验反省来解决目前的问题。(2）确定咨询目标：错误认知导致求助者出现了紧张不安、焦虑、睡眠障碍等不良情绪体验和行为反应，发现并纠正其对血糖偏高的错误理解及对产生糖尿病眼病的错误推断过程，使其改变到正确的方式上来。2、咨询帮助阶段：（1）放松训练：让求助者肌肉放松训练同时使心情放松，以减轻原有的焦虑情绪。让其选择舒适体位，达到安静平和状态，然后用轻、柔、愉快的声调引导其依次练习放松双臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹及大腿、小腿、脚部，重点强调面部肌肉放松，每次练习10—20分钟，反复训练。（2）确定问题:通过“提问和自我审查”技术引导求助者对自己的认识过程和不正确的观念进行细致的体验和反省”。比如：重新反省认识血糖异常就是糖尿病，患上糖尿病就一定出现眼底出血失明的错误观念和推理。（3）检验表层错误观念：通过建议、演示、模仿，使其验证错误认知的真实性；体验自己焦虑情绪的产生过程；客观看待自己的问题。建议求助者通过适当的机会和方式了解糖耐量异常患者和内分泌专家的想法是否和自己想法一样。（4）纠正核心错误观念：通过“灾变祛除”、“重新归因”和“认知重建”帮助求助者正确的认识自我和接纳自我，祛除其血糖偏高产生灾难性后果的认知，以客观的标准来看待自己的问题，用对具体事物的评价来代替对自我的整体评价。建议她在糖耐量异常患者中了解一下，与她相同或相似的情况肯定不少。（5）进一步改变认知：通过行为矫正技术设计相应的行为模式帮助求助者产生一些所忽视的情绪体验使其获得更多的主动性行为。与她探讨为什么联合国教科文组织对现代人健康的评价标准是生理健康、心理健康和社会适应能力。使她认识到治愈疾病、适应社会的能力是重要的也是可以提高的。同时在帮助她面对自己不足的同时更要认识到自己优点，本人性格中细心、善于体贴别人、自觉、勤奋等都是自己的优势。建议她利用自己的所长，增强与同事朋友交流，积极就诊，科学饮食、锻炼，一方面会进一步提高对疾病的自愈力、自己的工作、社会交往能力，另一方面帮助了同事朋友，在交往中享受到快乐和找到自信，增加战胜疾病的勇气。（6）巩固新观念:让求助者经常接触一些血糖控制良好的病友，阅读有关糖尿病及心理认知疗法的书籍，不断检验自己的信念，巩固正确的认知完。3、结束与巩固阶段。经过8次咨询，求助者的心理状况有了明显的改善，对自己和环境的认知发生了变化。求助者基本学会调试自己的心态，并通过与医生、病友的交流中不断的建立和提高自信心。求助者表示：在咨询过程中学到的有关知识和方法运用到以后的工作与生活中，对提高自己的心理健康水平、促进疾病痊愈和完善自己的个性会有所帮助。十一、咨询效果评估1、求助者的自我评估：王兰兰在咨询后感到心理压力减轻了许多，能放松地与同事进行沟通和交流了，睡眠改善了，备课能集中精力了，讲课也有精神了；在医生的指导下，病友的帮助下，调整了自己的生活方式和习惯，复查血糖均在正常范围，感觉到自信心增加了。2、周围人士的评估：同事都说她变得轻松愉快了，精神身体状况良好。3、丈夫和女儿都觉得她开朗了许多，家庭气氛变得活跃了。4、医生评价:血糖水平受情绪影响很大，患者通过心理咨询帮助调整好了自己的情绪，血糖控制达标，达到临床治愈。5、咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现求助者心理和精神面貌有了明显的改观，能够不断的纠正自己的错误认知，积极的思考和看待自己的疾病，逐渐改善了不良的紧张、焦虑的情绪状况，睡眠良好，自信心充足，工作状态良好。十一、总结因条件所限，未对来访者进行心理测评。来访者躯体疾病诱发严重心理问题的原因有自身、家庭、社会等方面，应加强对患者的心理因素的重视、观察、研究，注重用心理咨询的方法和技术解决问题。

中国糖尿病防治指南中糖尿病的诊断标准包括：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或口服葡萄糖耐量试验中2小时血糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)。在不引起急性代谢失偿的高血糖的情况下，应该在另一日重复上述指标中任何一项，以确定糖尿病的诊断。糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。

多在30岁前发病,起病急,症状明显,体型消瘦自身免疫性胰岛炎和B细胞破坏减少发病初ICA阳性60-85%,GAD抗体阳性80-90%阳性与HLA相关,孪生子一致率为35-50&胰岛素水平低于正常糖负荷后胰岛素水平低平酮症倾向必需胰岛素治疗早期无并发症