洛阳市孟津人民医院

左云霞，冯春，刘金柱，李天佐（负责人/共同执笔人），李文献（共同执笔人），李丽伟，李梅，连庆泉，吴震（共同执笔人），张旭，张诗海，张溪英，金立民，胡智勇，蔡一榕，裴凌一、定义 所有自口或鼻开始至声门及声门以下呼吸径路上的异物存留，都可以称之为气道异物（airway foreign body）。异物位置对于麻醉管理具有重要意义，本共识将气道异物按其所处的解剖位置分为以下四类：①鼻腔异物(nasal foreign body)；②声门上（声门周围）异物(supraglottic foreign body) ；③声门下及气管异物(subglottic and tracheal foreign body)；④支气管异物(bronchial foreign body)。狭义的气道异物是指位于声门下、气管和支气管的异物。 此外，按照化学性质可将气道异物分为有机类和无机类异物。有机类异物以花生、葵花籽、西瓜子等植物种子多见，无机类异物则常见玩具配件、纽扣、笔套等[1-4]。按异物来源可分为内源性和外源性异物，患者自身来源或接受手术时产生的血液、脓液、呕吐物及干痂等为内源性异物，而由口鼻误入的外界异物为外源性异物。医源性异物是指在医院内实施诊断、手术、治疗等技术操作时造成的气道异物，常见的有患者脱落的牙齿、医用耗材和医疗器械配件等。 二、流行病学 临床上的“气道异物”一般多指狭义的气道异物。气道异物多见于3岁以下的婴幼儿，所占比例约为70%～80%，男孩发病率高于女孩，农村儿童发病率高于城市儿童[1-4]。80%以上的气道异物位于一侧支气管内，少数位于声门下及主气道内，极少数患儿异物位于多个部位。右侧支气管异物多于左侧[1,3,4]，但也有文献报道左右两侧支气管异物的发生率相似[5]。气道异物是导致4岁以下儿童意外死亡的主要原因，国内报道的入院后死亡率在0. 2%～1%[4,6]，美国报道的入院后死亡率为3.4%[7]。 三、病理生理学 异物吸入气道造成的损伤可分为直接损伤和间接损伤。直接损伤又包括机械损伤（如黏膜损伤、出血等）和机械阻塞。异物吸入后可能嵌顿在肺的各级支气管，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不张或肺气肿。异物存留会导致不同的阀门效应[8]，如双向阀（bypass valve）效应，指气流可进可出但部分受限（图1A）；止回阀(check valve)效应，指气流进入多于流出，导致阻塞性肺气肿（图1B）；球阀(ball valve)效应，气流能进入但不能流出，导致阻塞性肺气肿（图1C）；截止阀(stop valve)效应，指气流无法进出，肺内气体吸收导致阻塞性肺不张（图1D）。间接损伤是指存留的异物导致炎症反应、感染或肉芽形成等。 四、诊断 1. 病史、症状和体征 异物吸入史（目击误吸异物后剧烈呛咳）是气道异物最重要的诊断依据，有文献报道其敏感度为93.2%，特异度为45.1%，阳性预测值为86.5%，阴性预测值为63.6%[9]。临床表现有咳嗽、喘息、发热、呼吸困难、喘鸣、发绀等。双肺听诊可闻及异物侧呼吸音弱，当异物位于声门下时常可听到特征性的声门下拍击音，而双肺呼吸音对称。 2. 影像学检查 胸透、胸片、颈侧位片、CT等影像学检查可以协助诊断。一般认为，胸透见呼吸时纵膈摆动具有较大的诊断意义[2]。约25%的患儿胸片显示正常，只有约10%的异物能在X线照射下显影，大多数情况下胸片显示的是一些提示气道异物的间接征象，如肺气肿、肺不张、肺渗出等[1,2,10]。胸片结合胸透检查可以提高早期诊断率。颈侧位片有助于发现声门下气道异物。CT三维重建技术可以准确地识别异物，检查结果与传统硬支气管镜检查结果的符合率较高，可以作为诊断气道异物的一个选择[11-13]。 3. 其他 纤维支气管镜检查(fiberoptic bronchoscopy)是一种微创的诊断方法，对可疑患儿进行纤维支气管镜检查可以使很多没有异物的患儿避免硬支气管镜检查所带来的损伤和风险[14-15]。有学者提出一套包含病史、体格检查、影像学检查等内容的评分系统，主张根据评分结果来选择进行诊断性的纤维支气管镜检查或治疗性的硬支气管镜手术[16-17]。 早期诊断（24h以内）可以提高气道异物取出术的成功率并降低并发症的发生率，但仅有52.6%的患者在24h内得到诊断并接受治疗[2]，很多患儿常被误诊而作为哮喘、肺炎、上呼吸道感染等接受内科治疗，误诊的原因包括病史不详、体格检查不仔细和影像学诊断不清。延误诊断时异物存留时间延长将会导致炎症加重和肉芽形成，手术时容易发生气道高敏反应、出血等并发症。对于异物史不明确、临床表现和影像学表现不典型的病例，术前应进行CT三维重建检查和（或）纤维支气管镜检查。 五、病程 一般将病程分为四期[18]，但不是所有病例都有典型的分期。异物的位置、大小、性质、存留时间以及并发症不同，可导致病情进展各异。 1. 异物进入期 异物经过声门进入气管时，均有憋气和剧烈咳嗽。若异物嵌顿于声门，可发生极度呼吸困难，甚至窒息死亡；若异物进入更深的支气管内，除有轻微咳嗽或憋气以外，可没有明显的临床症状。 2. 安静期 异物吸入后可停留在支气管内某一处，此时可无症状或仅有轻咳，此期长短不一，与异物性质及感染程度有关。 3. 刺激期或炎症期 因异物局部刺激、继发炎症或支气管堵塞可出现咳嗽、喘息等症状以及肺不张、肺气肿的表现。 4. 并发症期 轻者有支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等。 六、手术方式和手术时机 门诊中对于因异物阻塞气管而有窒息、神志不清等症状需立即处理的急症患者，无手术和其他条件时可尝试使用海姆立克急救法（Heimlich Maneuver）。硬支气管镜（最常用的是Karl-Storz支气管镜）下取异物，仍是目前气道异物取出术最常用的手术方法[19]，其优点是视野好、操作空间大、便于术中通气和吸引，结合支气管内镜视频监视系统更便于取出异物。近年来，因其具有易操作、损伤小等优点，经纤维支气管镜钳取气道异物在临床上得到了广泛应用，但应备有硬支气管镜以及有经验的人员以做其失败后的应急之选[20]。喉罩联合纤维支气管镜应用可以为异物取出术提供良好的通气和氧供，减少并发症的发生[21]。一般认为，对于诊断明确的病例，首选硬支气管镜取出异物；而对于可疑病例，首选用纤维支气管镜来检查、诊断或排除异物。 早期诊断和早期手术可以提高气道异物取出术的成功率并降低并发症的发生率，但支气管镜手术是一类风险高、专业性强的手术，需要有经验丰富的耳鼻喉科医师、麻醉科医师和护理人员的配合。是否要在条件相对较差的夜间手术还是推迟到次日工作时间手术是需要权衡的问题，有学者认为对于稳定的气道异物 (如异物位于一侧支气管内、无明显呼吸困难)患者，将手术推迟到次日工作时间进行并不会增加不良事件的发生率[22]。 七、麻醉前评估 首先要快速评估患者有无窒息、呼吸窘迫、发绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况；若患者一般情况比较平稳，可以继续进行以下详细的麻醉前评估。 1. 患者一般情况 患者的年龄以及是否合作对于麻醉诱导方案和通气方式的选择非常重要。不合作的小儿可采取七氟烷吸入诱导方案，小于10个月的患儿置入喷射通气导管可能影响支气管镜的置入和操作视野，可选择保留自主呼吸或经支气管镜侧孔的通气方案。患者此前若有试取异物手术史，则可能因上次手术造成气道损伤或异物移位、碎裂而增加此次手术的难度和风险。 2. 判断有无气道异物以及异物的位置、大小、种类及存留时间 通过详细询问病史（尤其是异物吸入史）以及对症状、体征、影像学检查结果的综合评估，可以比较准确地判断有无气道异物以及异物的位置、大小、种类、存留时间等。这些资料对于麻醉方案和通气方式的选择极为重要（见“麻醉方法”部分）。存留时间较长的植物种子类异物，常会产生花生四烯酸等炎症介质而加重肺部炎症，术中和术后比较容易出现低氧血症[23]。如果患者诊断不明确，需要做诊断性纤维支气管镜检查来排除气道异物时，要考虑患者是否有重症肺炎、急性喉炎、支气管哮喘的可能，对这些患者进行纤维支气管镜检查操作会增加对呼吸道的激惹，麻醉处理尤其是麻醉恢复期的管理可能极其困难，表现为顽固性低氧、气管导管拔除困难等。 3. 评估是否存在呼吸系统的合并症和异物导致的并发症 如果患儿在术前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘发作等合并症，则术中比较容易出现低氧血症[23]，术后也容易发生喉痉挛、低氧血症、气胸等呼吸系统不良事件[4]。如果患儿在术前因气道异物发生肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等，围术期麻醉管理也将比较困难。如果肺气肿明显，可考虑采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正压通气造成气压伤。 4. 对医疗团队的评估 除了对患者的病情进行评估以外，麻醉科医师还需要对耳鼻喉科医师的操作技能和麻醉科医师自身的经验进行评估。如耳鼻喉科医师置入支气管镜的操作不够娴熟，则可采用保留自主呼吸或喷射通气的方式以提供从容的置镜时间，而选择哪一种用药方案则依据麻醉科医师以及所在单位和团队的经验而定。 八、麻醉前准备 1. 气源、电源、麻醉机、输液泵、监护仪检查 2. 药品准备（按照不同的麻醉方案准备以下药品中的数种） （1）阿托品0.1mg/ml （2）地塞米松1mg/ml或甲基强的松龙10mg/ml （3）七氟烷 （4）丙泊酚10mg/ml （5）芬太尼10μg/ml或舒芬太尼1μg/ml、瑞芬太尼10μg/ml （6）琥珀胆碱10mg/ml、米库氯铵0.5mg/ml、顺阿曲库铵1mg/ml、罗库溴铵1mg/kg （7）右美托咪定2μg/ml或4μg/ml （8）2%利多卡因注射液5ml（接喉麻管）、利多卡因气雾剂（含7%利多卡因） （9）其他抢救药品，如肾上腺素（10μg/ml）等 3. 器械和物品准备 手动喷射通气装置（调整到合适的压力）、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管（带管芯）、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、负压吸引器、气管切开包等。 4. 人员准备 气道异物取出术的手术和麻醉风险很高，需要有经验丰富的耳鼻喉科医师和麻醉科医师在场（至少需要各2名），还需要有熟练的护理人员。 5. 麻醉方案的确定和沟通 制定麻醉方案包括选择诱导用药、维持用药、通气方式、手术结束以后的气道维持方式以及发生各种意外和并发症时的应对措施等。当术中出现突发情况时，麻醉方案也需做相应的调整。气道异物的手术特别强调麻醉科医师、耳鼻喉科医师以及护理人员的合作，因此在术前麻醉科医师要和耳鼻喉科医师就麻醉方案以及可能的调整方案作充分的沟通以达成共识。 九、麻醉方法 气道异物取出术的麻醉原则是维持气道通畅，保证氧合充分，减少并发症的发生。一般按照气道异物的位置和术前是否有明显的呼吸窘迫来选择不同的麻醉方法，术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能保留自主呼吸；术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用肌肉松弛药控制呼吸。此外，还需考虑患者的年龄、异物是否容易取出、耳鼻喉科医师操作是否熟练、麻醉科医师自身的经验等因素。 当患者因异物阻塞主气道而有明显发绀、意识不清等症状时，应立即由耳鼻喉科医师插入支气管镜取出异物或将异物推入一侧支气管，手术条件不具备时也可由麻醉科医师尝试气管插管建立气道，此时可以不用麻醉药且不拘泥于下述的麻醉方案。 （一）鼻腔异物 鼻腔异物一般多见于小儿。 1. 异物位置浅、存留时间短、比较容易取出时 （1）经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉备用。观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。 （2）等麻醉达到一定深度（下颌松弛）以后由耳鼻喉科医师取出异物。 （3）继续经面罩吸氧至患儿苏醒。 2. 异物位置深、存留时间长、取出有困难、估计手术操作中有出血或异物进入气管等风险时 （1）不合作的小儿以七氟烷吸入诱导后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，以芬太尼（2μg/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、罗库溴铵（0.3mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导后置入合适的可弯曲喉罩或插入气管导管，也可不使用肌松药而在合适麻醉深度下（下颌松弛时）置入喉罩。 （2）术中吸入七氟烷（1.0～1.5 MAC）或静脉输注丙泊酚（200 μg/（kg·min））维持。 （3）术毕将患儿置于侧卧位，待患儿苏醒、肌张力恢复、自主呼吸通气量满意后拔除喉罩或气管导管。 （二）声门上（声门周围）异物 大多数成人患者的声门上异物或声门周围异物可以在局部麻醉下取出。需要全身麻醉的患者多为小儿或高龄、有意识障碍的成人。异物较大且未进入气管时，术前常有不同程度的呼吸困难，麻醉诱导后可能会发生面罩通气困难，因此在诱导前要充分预给氧；这类异物因体积大、位置浅，取出一般难度不大。异物较小时，患者术前通常没有呼吸困难，但在麻醉诱导过程中小异物可能进入气管，耳鼻喉科医师和麻醉科医师均要做好取声门下或支气管异物的准备，并在术前准备好需要的器械、物品，充分沟通麻醉和手术方案。 1. 成人 （1）充分预给氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上。 （2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（1～2mg/kg）、琥珀胆碱（1～2mg/kg）诱导后，由耳鼻喉科医师取异物。 （3）如果异物顺利取出，可以面罩通气或插入喉罩继续通气至苏醒。 （4）如果异物难以取出或怀疑异物进入食管，则插入气管导管进行机械通气，以吸入或静脉麻醉药维持麻醉，必要时追加肌松药，等异物取出后苏醒拔管。 （5）如果怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物来处理。 2. 小儿 （1）经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉备用。 （2）待下颌松弛后由耳鼻喉科医师取出异物，继续经面罩吸氧至苏醒。 （3）如果异物难以取出或怀疑异物进入食管，则可加深七氟烷麻醉至2 MAC以上后插入气管导管，也可以经静脉追加芬太尼、丙泊酚、肌松药等药物后插管，以吸入或静脉麻醉药物维持麻醉，必要时追加肌松药，等异物取出后苏醒拔管。 （4）如果怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物来处理。 （三）声门下及气管异物 声门下及气管异物常会引起不同程度的吸气性呼吸困难，常有三凹征和特征性的声门下拍击音，胸片提示两肺透亮度相似。因异物种类不同取出难度各异。在成人一般不会导致气道完全梗阻，可以采取控制通气的方式；在小儿如果术前有明显的呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。 1. 成人 （1）充分预给氧。 （2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（2mg/kg）、琥珀胆碱（1～2mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）或罗库溴铵（0.6mg/kg）诱导。右美托咪定成人用量为：输注1μg/kg负荷量后（>10min）以0.2～0.7μg/(kg·h)维持。 （3）诱导后面罩通气辅助呼吸，或插入较细的加强气管导管（ID 5.0mm）连接麻醉机行控制通气，或插入喷射通气导管连接手动喷射通气装置行手动喷射通气。 （4）由耳鼻喉科医师置入支气管镜取出异物。在插管的患者，当支气管镜通过气管导管的套囊时，抽出套囊内空气，加大新鲜气体流量行辅助通气。 （5）术中以吸入或静脉麻醉药物维持麻醉，必要时追加肌肉松弛药。 （6）异物取出、退出支气管镜以后继续面罩通气，或插入喉罩行控制通气，直至患者苏醒后拔除喉罩；插管的患者则将套囊充气继续行控制通气直至患者苏醒拔管；采用喷射通气的患者可以继续采用手动喷射通气，待患者自主呼吸恢复后拔除喷射通气导管，也可在支气管镜退出后将喷射通气导管更换为喉罩通气。 2. 小儿 小儿保留自主呼吸的麻醉方法有多种。预计异物容易取出时，可以采用吸入七氟烷的方案。预计异物取出困难、手术时间长时，一般采用全凭静脉麻醉方案，可采用右美托咪定方案或丙泊酚复合瑞芬太尼方案。采用丙泊酚复合瑞芬太尼方案时，需警惕因瑞芬太尼呼吸抑制而导致保留自主呼吸失败，此时可以手动辅助呼吸保证通气。无论采用哪种方案，以1%～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行完善的气管内表面麻醉都有助于保持麻醉平稳。需要注意的是，表面麻醉的实施必须在足够的麻醉深度下完成，否则表面麻醉操作本身很容易引起屏气、喉痉挛等不良事件。以上用药方案可单独或联合使用，但是联合使用时应酌情调整药物剂量。 （1）吸入七氟烷方案 ① 经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉后注射阿托品0.01mg/kg、地塞米松0.2mg/kg。观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。 ② 等麻醉达到一定深度时（持续吸入七氟烷5min以上，2.2～2.3MAC），用喉镜暴露声门，经喉麻管以2%利多卡因（3～4mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表麻。 ③ 继续七氟烷吸入数分钟至呼吸平稳，脉搏氧饱和度稳定于满意数值（原则上应在95%以上，特殊情况时达到患者能达到的最高值）时由耳鼻喉科医师取出异物。 ④手术结束后，将患儿置于侧卧位，继续经面罩吸氧至苏醒。 （2）右美托咪定方案[24,25] ① 七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品和地塞米松。 ② 输注负荷量右美托咪定（2～4μg/kg，>10min），泵注过程中观察心率、自主呼吸频率和胸廓起伏，根据呼吸情况调整七氟烷吸入浓度和氧流量。 ③ 10min后停七氟烷吸入，调整右美托咪定速度为1～3μg/(kg·h)，用喉镜暴露声门，经喉麻管以2%的利多卡因在声门上、下行喷雾表麻。 ④ 继续吸氧数分钟至呼吸平稳，脉搏氧饱和度稳定于满意数值时开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧，氧流量5～8L/min。 ⑤ 手术结束后，停右美托咪定，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧（有舌根后坠时可放置鼻咽通气道）至完全苏醒。 （3）瑞芬太尼复合丙泊酚方案[26] ① 七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品和地塞米松，停止吸入七氟烷。 ② 丙泊酚200μg/(kg·min)持续输注，瑞芬太尼以0.05μg/(kg·min)的速率开始输注，逐渐增加输注速率（每次增加0.05μg/(kg·min)），直至呼吸频率降至接近生理值。 ③ 用喉镜暴露声门，经喉麻管以2%的利多卡因在声门上、下行喷雾表麻。 ④ 继续吸氧数分钟至呼吸平稳，脉搏氧饱和度稳定于满意数值时开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧。 ⑤ 手术结束后停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧至苏醒。 （四）支气管异物 支气管异物患者一般呼吸窘迫的症状不严重，麻醉处理的难度相对较小。因一侧支气管阻塞，患者术前常伴有阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张、肺部炎症等合并症，当存留时间较长、异物取出困难时麻醉也常会面临诸多困难，如低氧血症等。此外还要考虑到术中可能发生异物脱落于声门下造成窒息等紧急情况，麻醉科医师和耳鼻喉科医师要密切配合共同应对。 1. 成人 成人的支气管异物麻醉方案同成人声门下及气管异物麻醉方案。 2. 小儿 支气管异物患儿的麻醉可以采用控制通气方式，也可以采用自主呼吸方式。使用肌松药可以为耳鼻喉科医师提供更好的手术条件，但是必须牢记，只有在确保能够有效通气的情况下才能使用。控制通气方式有两种：经支气管镜侧孔行控制通气以及经喷射通气导管行手动喷射通气。无论采用哪种控制通气方式，都要保证足够的麻醉深度以避免屏气、体动、喉痉挛、支气管痉挛等，因上述情况下控制通气有可能造成气压伤，严重时还可能导致纵隔气肿、气胸等并发症。 （1）经支气管镜侧孔行控制通气（图2） 该麻醉方案的优点是耳鼻喉科医师的操作视野较好，缺点是置入支气管镜的过程中不得不中断通气，此时如果耳鼻喉科医师置镜时间过长，容易造成低氧血症。此外，该通气方式经由支气管镜进行，当支气管镜进入患侧支气管时间较长时，因健侧肺通气不足也会造成低氧血症。 ① 不合作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，充分预给氧后以芬太尼（2μg/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀胆碱（1～2mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导。 ② 由耳鼻喉科医师置入支气管镜，将支气管镜的侧孔连接麻醉机行手控辅助呼吸或机控呼吸，或连接高频喷射呼吸机行高频喷射通气（驱动压力0.3～1.0kg/cm2，频率100～120次/min），增加氧流量，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。 ③ 术中持续输注丙泊酚和瑞芬太尼，必要时追加肌肉松弛药。如果支气管镜进入患侧时间较长引起低氧血症时，应及时让耳鼻喉科医师将支气管镜退至主气道，待通气改善、脉搏氧饱和度上升后再行手术；如情况仍无好转，应立即退出支气管镜，予面罩通气或行气管插管。 ④ 手术结束退出支气管镜以后插入喉罩，将小儿置于侧卧位，停麻醉药；也可面罩通气至自主呼吸恢复。 ⑤ 待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、呼气末二氧化碳等指标达到理想值时拔除喉罩，继续观察至苏醒。 （2）经喷射通气导管行手动喷射通气[27]（图3） 该麻醉方案的优点是通气不依赖于支气管镜，为耳鼻喉科医师提供了从容的置镜时间，也避免了支气管镜进入患侧支气管镜时，健侧肺通气不足导致的低氧血症；缺点是需要在主气道置入喷射通气导管，在小婴儿可能影响支气管镜的置入和操作视野，此外还有气压伤的风险。 ① 不合作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，充分预给氧后以芬太尼（2μg/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀胆碱（1～2mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导。 ② 在麻醉喉镜引导下经鼻插入喷射通气导管至声门下2cm（避免置入过深），将喷射通气导管连接手动喷射通气装置（如Manujet Ⅲ）行手动喷射通气，1岁以内小儿压力设置为0.1～1 bar（1bar=1.0197kg/cm2=0.9869大气压），1岁以上小儿压力设置为1～2.5 bar，通气频率为20～35次/min，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。 ③ 由耳鼻喉科医师置入支气管镜开始手术，术中持续输注丙泊酚，必要时追加肌松药。 ④ 手术结束退出支气管镜，拔除喷射通气导管，插入喉罩，将小儿置于侧卧位，停止输注丙泊酚。 ⑤ 待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、呼气末二氧化碳等指标达到理想值时拔除喉罩，继续观察至苏醒。 （3）保留自主呼吸当患儿较小，置入喷射通气导管可能影响支气管镜的置入和操作视野时，或异物取出难度较大，采用支气管镜侧孔通气方案可能导致反复的低氧血症时，可以考虑采用保留自主呼吸的麻醉方案。此外，如果患儿术前有明显肺气肿时，为避免正压通气导致的气压伤，一般应采用保留自主呼吸的麻醉方案。保留自主呼吸的麻醉方案可以采用如前所述的右美托咪定方案和瑞芬太尼复合丙泊酚方案；一般不采用吸入七氟烷方案，因为支气管异物取出术一般所需时间较长，吸入七氟烷由于部分气道开放而不易保持麻醉深度的稳定。 十、麻醉监测 所有患者从诱导开始至苏醒全程监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度。此外，还需密切注意患者的呼吸幅度、呼吸频率和口唇皮肤颜色以及肺部听诊等情况。当气道开放无法监测呼气末二氧化碳时，要特别注意观察胸廓起伏和呼吸频率，插入喉罩或气管导管以后要监测呼气末二氧化碳浓度。 十一、常见并发症处理 （一）喉痉挛(laryngospasm) 喉痉挛常由于在浅麻醉下进行气道操作而诱发。部分喉痉挛时托起下颌、以纯氧行正压通气通常可以缓解；完全喉痉挛时，气道完全梗阻，以吸入或静脉麻醉药（丙泊酚）加深麻醉，给予琥珀胆碱（0.5～1mg/kg）后经面罩或插入气管导管行正压通气。小剂量的琥珀胆碱（0.1mg/kg）静脉注射可以有效缓解喉痉挛，同时保留自主呼吸。术中应用肌松药可减少喉痉挛的发生[28]。 （二）支气管痉挛(bronchospasm) 支气管痉挛常因气道处于高敏状态时受到机械刺激或缺氧、二氧化碳潴留等因素而诱发。一旦发作，在针对上述因素处理外，可考虑吸入麻醉药加深麻醉，给予沙丁胺醇、爱喘乐喷雾治疗，静脉给予氢化可的松（4 mg/kg）；若不能缓解，可考虑静脉注射氯胺酮（0.75mg/kg）、氨茶碱（3～5mg/kg）、小剂量肾上腺素（1～10μg/kg）或硫酸镁（40 mg/kg，20min内缓慢输注）等治疗方法。采用上述综合方案通常都可以达到良好治疗效果。发生支气管痉挛行气管插管后，在尝试拔管时常因减浅麻醉后痉挛加重而无法拔管，此时可以静脉输注右美托咪定1μg/kg（>10min），随后1～2μg/(kg·h)维持，使患儿在耐受气管导管的同时恢复自主呼吸，改善缺氧和二氧化碳潴留，并在上述解痉治疗成功后拔除气管导管。 （三）声门水肿(edema of glottis) 声门水肿可因多次置入支气管镜、操作粗暴或取出较大异物时异物擦伤声门所致。除氧疗外，可给予糖皮质激素治疗。 （四）气胸(pneumothorax) 气胸可以因手术操作损伤支气管壁、正压通气压力过高、患者屏气导致胸腔压力增高等因素而诱发。发生气胸后要尽快使患者恢复自主呼吸，避免正压通气。请胸外科医师会诊行保守治疗或胸腔闭式引流术。因气胸严重而导致呼吸循环功能不能维持时，要及时果断地在患侧第二肋间肋骨上缘（腋中线或锁骨中线）行胸腔穿刺减压术。 （五）肺不张(atelectasis) 肺不张多由异物取出后肺叶没有复张或分泌物（残留异物）堵塞支气管开口所致，有时会导致比较明显的低氧血症。在异物取出后，耳鼻喉科医师应常规检查有无异物残留并吸尽分泌物。如果发生肺不张，在明确诊断并排除气胸以后，可以以20～30 cmH2O的气道压力进行鼓肺，促使萎陷的肺泡复张。必要时再次置入支气管镜将分泌物吸除。 （六）异物嵌顿窒息 钳取异物过程中可能发生异物脱落、嵌顿于声门下造成窒息等紧急情况，此时如果难以快速取出异物，可将异物推入一侧支气管，待通气状况改善后再行支气管镜检查。 十二、结语 气道异物取出术取得成功的关键在于充分的术前评估和准备、完善而灵活的方案以及麻醉科医师、耳鼻喉科医师、护理人员三方的密切合作。其麻醉难点在于麻醉科医师和耳鼻喉科医师共用一个狭小气道的同时，麻醉既要保证通气顺畅、氧合充分、麻醉深度足够，又要争取平稳快速的苏醒。早期气道异物取出术多在气道表面麻醉下完成，对患者身心创伤极大。上世纪90年代开始采用γ-羟基丁酸钠和氯胺酮等药物实施保留自主呼吸的镇静或浅全麻，辅以完善的表面麻醉，给气道异物取出术带来了极大便利，但因麻醉深度难以掌握，常常发生喉痉挛、支气管痉挛或呼吸抑制导致低氧血症，苏醒时间很长，麻醉可控性较差。近二十多年来，在可以保证通气的患者中，麻醉科医师开始采用使用肌松药，以控制通气的方式（经支气管镜侧孔通气或喷射通气）管理气道，不仅为耳鼻喉科医师提供了更好的手术条件，也减少了喉痉挛、支气管痉挛、低氧血症等不良事件的发生率。近年来，随着七氟烷、丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼等药物的广泛应用，对于声门下气道异物等有呼吸窘迫、不能保证通气的患者，或对气压伤存有顾虑的情况，麻醉科医师开始探索新的麻醉方法以期在保证足够麻醉深度的前提下保留自主呼吸，并让患者术后快速平稳苏醒。总之，目前尚没有一种完美的麻醉方法可以适用于所有气道异物患者，麻醉科医师要依据异物的具体情况、患者的全身情况、肺部病变以及医护团队的技术和经验，选择合适的麻醉药物和通气方式，并根据术中情况灵活应变，对术中可能发生的危急事件做好应对准备，从而减少并发症的发生，降低该类患者的死亡率[29]。 十三、诊疗流程参考文献（略）内容来源：中华麻醉在线

内容来自：中国胸心血管外科临床杂志2018年6月第25卷第6期气道管理作为加速康复外科（ERAS）的重要环节之一，应用于临床可减少肺部并发症、降低死亡风险、再入院率和住院费用。《胸外科围手术期气道管理专家共识》（2012年版）和《多学科围手术期气道管理专家共识》（2016年版）的临床推广应用，促使围手术期气道管理与ERAS更紧密结合，临床效果更显著。因而，我们有必要根据临床实践经验并结合国内外研究证据，更新2016年版共识，促进围手术期气道管理在临床实践中的应用更合理和规范。1术前危险因素和防治措施1.1术前危险因素及其评定标准术前危险因素主要包括以下10项。1.1.1年龄≥75岁，同时满足：（1）无吸烟史或吸烟指数<200年支；（2）戒烟时间长于8周。1.1.2吸烟史，术前戒烟时间至少2周，并具备以下一项条件：（1）吸烟指数≥800年支；（2）吸烟指数≥400年支且年龄≥45岁；（3）吸烟指数≥200年支且年龄≥60岁。1.1.3致病性气管定植菌，符合下面三种情况中任一项：（1）年龄≥75岁；（2）吸烟指数≥800年支；（3）重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）或术前痰培养致病性气管定植菌阳性。1.1.4哮喘或气道高反应性，符合以下4项中的1项则诊断为气道高反应性（AHR）：（1）长期服用激素或抗过敏药物；（2）支气管舒张试验阳性；（3）登楼试验前后呼气峰值流量（PEF）下降>15%；（4）心肺运动试验（CPET）过程中出现干啰音或动脉血氧饱和度（SpO2）下降>15%。1.1.5肺功能临界状态或低肺功能，（1）第一秒用力呼气容积（F E V 1）<1.0 L；（2）A C O S O GZ4099/RTOG标准：一秒率（FEV1%）50%～60%，年龄>75岁，肺氧弥散量（DLCO）50%～60%；（3）美国临床药学学会（A C C P）标准：预计术后FEV1%<40%或DLCO<40%。1.1.6呼气峰值流量，PEF<320 L/min。1.1.7肥胖，体重指数（BMI）≥28 kg/m2或体表面积（body surface area，BSA）≥1.68 m2。1.1.8基础疾病及合并疾病COPD、结核及其合并肺部其它疾病，如肺间质纤维化等。1.1.9既往史与手术史如术前曾行放射治疗和/或化学治疗。二次手术或外伤治疗史。1.1.10其它心、肝、肾等功能不全和代谢性疾病（如糖尿病）及各种原因所致营养不良或贫血等。1.2术前风险评估方法术前风险评估方法包括4种：（1）病史及生活、工作习惯；（2）肺功能测试（PFT）和动脉血气分析；（3）CPET：若CPET检测中SaO2降低幅度>15%，则建议行支气管舒张试验[6]；（4）PEF：PEF装置简单，操作简便，能较准确预测患者咳痰能力。1.3防治措施1.3.1术前患者教育术前对患者就手术流程、注意事项和加速康复外科的应用，进行集体或个体化宣传教育，由外科医生、麻醉师、康复师和护理人员执行。指导有吸烟史且戒烟时间>2周的患者正确咳嗽及咳痰，有效应用呼吸训练装置（如视频录像）等，并告知患者这些方法的临床重要性；告知患者可能出现的临床表现（如疼痛及咳嗽等）及处理方法；从而缓解患者的焦虑、紧张情绪，增强患者对手术的依从性，实现加速康复。1.3.2术前合并高危因素患者的防治方案术前肺康复训练包括训练时间及方案（药物康复、物理康复和心理康复）。1.3.2.1训练时间以3 d、7 d、14 d作为参考。也可以PEF值较训练前提高10%作为评价标准来决定肺康复训练时间的长短。1.3.2.2药物康复（1）抗生素：根据卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》应用；（2）袪痰药：雾化吸入类（如乙酰半胱氨酸溶液等），口服药类（如乙酰半胱氨酸片或福多斯坦片等），静脉应用（如盐酸氨溴索注射液等）；（3）平喘或消炎药：消炎药主要是指雾化吸入糖皮质激素类药物（如布地奈德雾化混悬液等），平喘类药主要有雾化吸入类（如博利康尼等）等。1.3.2.3物理康复常用方法包括爬楼训练、呼气/吸气训练器、功率自行车训练和呼吸康复训练器。1.3.2.4心理康复明显焦虑或抑郁患者，请心理师协助进行。2术中危险因素评估及防治2.1术中危险因素2.1.1麻醉操作（1）困难气管插管易导致组织水肿、出血，反复插管致低氧、呼吸暂停，处理不当易形成紧急气道。（2）气管内插管由于插管尺寸不当、操作不娴熟、麻醉不稳定致呛咳或气道内或气囊压力过大等，致使气道黏膜受损、环杓关节脱位、喉神经麻痹、声门区受压水肿甚至气道膜部撕裂伤等损伤。（3）麻醉药物会降低肺水清除率、抑制肺泡Ⅱ型、促进炎性介质释放、增加肺内分流而造成肺泡细胞DNA损伤、肺顺应性降低、肺水肿、肺容积减少等肺损伤。肌松药代谢不完全影响肺功能恢复，麻醉性镇痛药对呼吸中枢有抑制用。（4）机械通气由于潮气量或吸入氧浓度不正确，可能导致肺不张、生物损伤、肺容积伤和肺气压伤。（5）单肺通气时，由于无通气侧肺血流未经氧合，从而增加了静脉血掺杂及通气侧灌注，加之肺反复萎陷复张、通气过程中的过度牵拉引起机械牵张性和缺血-再灌注性肺损伤，导致系列气道并发症发生。（6）小儿氧储备差，对低氧血症敏感，插管过程极易造成气管损伤和喉水肿，插管后导管位置易移位或扭折，单肺通气时易出现低氧、高碳酸血症、肺不张、肺水肿等并发症。2.1.2体液平衡体液失衡会损害组织灌注、破坏内环境。术中输液量、种类及速度控制不当可加重肺损伤。输液量不足或过分利尿导致过度脱水、气道干燥、黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张。2.1.3手术因素（1）体位及开胸：侧卧位及开胸单肺通气，胸壁结构完整性被破坏，呼吸肌顺应性、通气血流比值改变。（2）手术操作：过度翻转、钳夹或牵拉肺造成肺水肿、血肿甚至肺撕裂；能量平台的烧灼、剥离、切割等同样可造成周围组织损伤；压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管，间接影响呼吸功能。（3）术中并发症：包括术中大出血、喉返神经、膈神经和迷走神经损伤等。（4）手术时间：超过3 h手术的气道炎症及肺部并发症的发生率会增加。2.2防治措施2.2.1麻醉操作（1）困难气道在遇到既不能插管又不能面罩通气的紧急情况时应首先考虑喉罩，越来越多的胸科手术可在喉罩全身麻醉下完成。困难气道宜用最熟悉的气道方法，维持气道通畅和氧合为首要任务。（2）气管内插管：选择合适的双腔支气管导管，避免插管或套囊过度充气的气道损伤。在肌松药充分作用时轻柔插管，建议在纤维光导喉镜或支气管镜可视化引导下插管或用支气管堵塞器进行肺隔离。靶控输注丙泊酚和舒芬太尼静脉麻醉诱导后喉罩，保持SpO2在90%以上，自主呼吸频率12～20次/分钟，辅以迷走神经阻滞的非插管麻醉可减轻机械通气引起的气道及肺损伤。术中气道压升高，需清除呼吸道分泌物，拔管前推荐吸引口咽部分泌物、血液及手术碎片污染，用细的支气管镜吸引气道内的血液、凝血块、分泌物等。（3）自主呼吸麻醉：全凭静脉麻醉已成为主流麻醉方法，适合需气道开放、单肺通气的手术。对Mallampati分级1～2级、BMI<23 kg/m2的患者，推荐行仅抑制术侧肺和支气管的神经反射的自主呼吸麻醉。自主呼吸麻醉推荐丙泊酚联合瑞芬太尼等时-量相关半衰期短的麻醉药维持，对高龄及血流动力学不稳定的患者，推荐用依托咪酯或分次小剂量丙泊酚麻醉诱导；推荐用神经电生理方法监测麻醉深度，推荐维持脑电双频指数（B I S）值40～60；瑞芬太尼停药前给予长效镇痛药。（4）麻醉药物尽可能使用短效药物，麻醉药物选择对肺分流无明显影响，能改善氧合的药物，老年患者对肌松药代谢慢，推荐用肌松监测指导用药，缩短麻醉药使用时间及减少使用总量。通过降低预测体质量的潮气量和增加呼气末正压（PEEP）、提高吸入氧浓度到0.8可降低氧化应激；低浓度麻醉药预处理可预防潜在氧化性损伤及炎症反应；高频振荡通气可提高氧合作用。（5）机械通气以小潮气量为基础，复合肺复张和低水平PEEP的肺保护性通气，气道压力控制在20 cm H2O，COPD患者可控制在30 cm H2O。单肺通气时，保持通气侧肺通畅，保持充分肌松使通气侧肺及胸壁顺应性增大，气道压力应维持在≤30cm H2O，3～6 ml/kg的小潮气量，低PEEP，适当提高吸入氧浓度，避免过大氧流量，肺泡征募通气可提高全身麻醉状态下氧合，非通气侧肺给予2～5cm H2O的持续气道内正压（CPAP）或高频通气可提高动脉血氧合。（6）膨肺前清理患侧和健侧气道及肺。术侧肺试漏膨肺压力≤20 cm H2O，支气管残端试漏膨肺压力≤25 cm H2O。关胸前确认肺膨胀良好后双肺通气。关胸后于侧卧位或平卧位再次膨肺排出胸内残余气体。（7）容量控制通气适用于体重>15 kg小儿，压力控制通气多用于小儿。吸入氧浓度0.8～1.0时一般不超过6 h。小儿呼吸频率20～25次/分，潮气量10～15 ml/kg，每分通气量100～200 ml/kg，呼吸时间比值1∶1.5（新生儿可调至1∶1）。2.2.2液体失衡建议采用客观监控策略下进行目标导向液体治疗方案，以1～2 ml/（kg·h）平衡盐溶液作为基础补液，可维持持续输注小剂量缩血管药物来对抗麻醉药物引起的血管扩张，以减少液体的输注。监测维持心率和收缩压不低于术前的20%，中心静脉压（C V P）6～8 m m H g，尿量≥0.5ml/（kg·h），混合静脉血氧饱和度≥75%，血乳酸≤2 mmol/L，每搏量变异度（SVV）≤13%。2.2.3手术操作（1）合理设计切口：保持胸廓完整性及减少疼痛。（2）恰当的手术方式，切除范围合理，推荐对合适的患者进行亚肺叶切除，推荐袖状切除及血管成形等保留肺功能的手术。（3）操作精细准确：采用微创技术及器械保护肺组织，避免重复操作，避免过度牵拉、挤压、钳夹和捻搓肺组织。（4）控制并缩短手术时间，减少气道炎症。（5）减少出血，减少副损伤，减轻术后炎性应激程度。3术后危险因素和防治措施3.1术后危险因素3.1.1麻醉苏醒时间长麻醉苏醒时间延迟增加麻醉药物使用及延长机械通气时间，增加术后肺部并发症的发生。3.1.2疼痛术后疼痛最常见，不仅导致患者术后咳嗽困难，也限制患者下床活动，从而不能充分排出痰液及气道内分泌物，提高了肺不张和肺部感染的发生率。胸腔闭式引流管是引起患者术后疼痛的重要原因，限制患者肺通气功能和早期活动。3.1.3痰潴留各种原因导致的痰潴留和肺不张，进而引起术后肺部感染、呼吸衰竭等肺部并症发生率显著增加。3.1.4引流管堵塞或不畅胸腔闭式引流管术后不通畅或堵塞引起胸腔积气和/或积液，中量以上胸腔积液或积气则导致出现呼吸困难及呼吸道相关症状。3.2防治措施3.2.1缩短麻醉苏醒时间选用麻醉诱导和苏醒迅速、代谢快、蓄积少的药物，手术结束前提前停用肌肉松弛药；患者意识恢复，肌松作用消除后，尽快拔除气管插管。3.2.2有效镇痛疼痛管理是保证术后镇痛效果的重要环节，在实施时应强调个体化治疗，提倡预防性镇痛和多模式镇痛联合应用。以选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂、非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛基础方案，减少阿片类药物的应用，可以联合采用患者自控镇痛泵（patient control analgesia，PCA）、伤口局部浸润、肋间神经阻滞和椎旁阻滞。3.2.3保持气道通畅尽早鼓励并协助患者进行有效咳嗽，合理使用粘液溶解剂促使痰液充分排出，必要时采用支气管镜辅助吸痰。3.2.4胸腔引流管管理大部分胸部手术可以采用单根胸腔引流管，对于手术创伤小、肺组织无明显漏气和出血风险低的患者，可以不留置胸腔闭式引流管或留置较细的引流管，对于胸腔广泛粘连患者术后推荐留置两根闭式引流管；术后不推荐常规进行负压吸引；术后在无肺部漏气情况下，应尽早拔除胸腔引流管，建议引流24 h后引流量<300ml即可拔管（需排除乳糜液及出血）；数字化引流系统对于动态监测胸腔引流情况及早期拔管具有优势。3.2.5早期下床活动术后早期下床活动强度应逐步增加，充分镇痛是术后早期下床活动的前提。3.2.6加强液体管理鼓励患者术后早期恢复饮食，减少静脉液体入量。4气道管理常用药物治疗方案抗感染药物、糖皮质激素、支气管舒张剂和粘液溶解剂等是气道管理常用药物。4.1抗感染药物有重度吸烟史或中重度肺气肿的患者，术前口、咽部及上下呼吸道可能存在致病性气道定植菌，患者术后肺炎发生率增加，围手术期预防性应用抗生素能减少相关并发症。若发生术后肺炎，需根据细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素。4.2吸入性糖皮质激素类药物术前雾化吸入糖皮质激素能改善AHR，利于清除气道内分泌物，提高肺功能；对吸入性糖皮质激素类药物，术中应用可降低气管插管后咽喉部并发症的发生率；术后应用能降低肺部并发症发生率，缩短术后住院时间，降低医疗费用。雾化吸入糖皮质激素（如吸入用布地奈德混悬液2 mg/次，每天2～3次）直接作用于气道黏膜，剂量小，起效快并能降低全身给药的不良反应发生率，建议在围手术期持续使用。若与支气管舒张剂（β2受体激动剂）联合能协同增效，是围手术期气道管理药物治疗的核心用药。4.3支气管舒张剂患者若有合并术后肺部并发症高危因素，术前则应进行肺康复训练，预防性给予吸入性糖皮质激素和支气管舒张剂，能降低术中支气管痉挛的发生率。选择性β2受体激动剂（如特布他林沙和丁胺醇）以及胆碱能受体拮抗剂（如异丙托溴铵）是目前临床常用雾化吸入制剂。4.4粘液溶解剂围手术期常用粘液溶解剂有雾化吸入类（如乙酰半胱氨酸溶液），口服类（如乙酰半胱氨酸片和福多斯坦片），静脉输注类（如盐酸氨溴索溶液）。粘液溶解剂的围术期应用能够明显改善由于手术因素导致的肺表面活性物质的下降，并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例，加速患者术后肺功能的康复，改善呼吸症状。对于合并术后肺部并发症高危因素的患者，应术前给予预防性应用直至患者恢复出院。麻醉时间长或术中肺挫裂伤重的患者，建议围术期连续使用（如吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 ml/次，每天2次）。需要注意的是，乙酰半胱氨酸溶液为雾化吸入制剂，而盐酸氨溴索为静脉制剂，不能雾化吸入使用。5结语多学科围手术期气道管理的目的是加速患者术后安全康复，提高生活质量。围术期气道管理措施的施行必须在循证医学证据指导下进行，以“问题为导向”，需要医护一体化和呼吸科、麻醉科、疼痛科、康复科等多学科协作。围手术期气道管理“以患者为中心”，重点在于经过合理的处理措施，降低患者并发症发生率，促进加速康复。同时也应体现不同地区、不同疾病、不同手术、不同患者的气道管理方案的差异性。总之，围手术期气道管理方案需要在临床实践中不断完善，以便更好地服务于患者。

解析牙龈炎和牙周病 我们的口腔中充满了细菌，这些细菌、粘液和其它的杂质常常在牙齿表面形成一层粘粘的、无色的“菌斑”，如果牙菌斑没有及时被清除就会变硬，然后形成滋生细菌的温床——“牙结石”。 牙菌斑和牙结石在牙齿上停留时间越长危害越大。细菌会造成牙龈感染——我们称这种情况为“牙龈炎”，患牙龈炎时牙龈会发红、肿胀、容易出血。 牙龈炎是牙龈疾病中比较轻的疾病，可以通过良好的日常口腔清洁护理来治疗和预防。若“牙龈炎”未能得到及时的治疗，会进一步加重发展成“牙周炎”，也就意味着牙齿周围发炎。 发生“牙周炎”时，牙龈不能紧紧包住牙齿，而和牙齿之间形成感染的“牙周袋”。 当牙菌斑扩大并向牙龈线下生长时，人体自身的免疫系统会和细菌作战，细菌的毒素和我们自身的酶，就会开始破坏牙齿周围起固定作用的组织，支持牙齿的牙槽骨、牙龈等组织遭到破坏后，牙齿逐渐松动，最终导致牙齿脱落。