[ 麦肯基(Mckenzie) ] 疗法对于短期内缓解疼痛、恢复运动功能有很好的效果; 而通过核心训练可以增强患者腰椎稳定性、平衡性和协调能力,从更深层次上减少疼痛发生。我们一个一个来看: 腰椎间盘突出症运动训练:麦肯基疗法 本部分内容引自《麦肯基疗法 · 7步告别腰背痛烦恼》 练习一:俯卧 注意:这是麦肯基疗法的急救措施or基础训练,在其他训练前都应该先做练习一 动作要领: Step 1 身体俯卧平躺,双臂放在身体两侧,保持伸直和放松,头转向一侧 Step 2 保持这一姿势,做几次深呼吸,然后完全放松全身肌肉2-3分钟 练习频率:每天6-8组,中间间隔时间要均匀,也就是约2小时做一组 练习二:俯卧伸展 注意:只有做过练习一之后才能做练习二,同时作为练习三的预备动作 动作要领: Step 1 先保持练习一种的姿势 Step 2 将手肘放在垂直于肩膀之下的地方,使上半身支撑在前臂之上 Step 3 深呼吸几次,然后尽量完全放松腰部的肌肉,保持2~3分钟 练习频率:像练习一一样,也是每2小时做一次 练习三:卧式伸展练习 注意:在第一次进行练习三前,应该先做一次练习一和练习二 动作要领: Step 1 保持俯卧的姿势,面向前方 Step 2 将双手放在肩膀之下,摆出准备做俯卧撑的姿势 Step 3 伸直手臂,在疼痛可以忍受的前提下尽量撑起上半身 Step 4 练习到最后,你的背部要伸展到最大的程度,手臂也要尽量伸直 练习频率:每组练习中应做10次练习3,同样的,每天应该练习6-8组 练习四:站立伸展运动 注意:发生急性腰痛时,如果条件不允许你躺下来,可以用练习四代替练习三;而在完全康复后,练习四也是很好的预防工具 动作要领: Step 1 两脚分开站直,双手放在后腰部,四指靠在脊椎两侧 Step 2 躯干尽量向后弯曲,使用双手作为支点 练习频率:随时都可以做! 练习五:平躺弯曲运动 注意:这项练习可以被用来治疗下背部受伤所引发的僵硬感 动作要领: Step 1 平躺在地上或床上,双腿弯曲,两脚平放 Step 2 使双腿靠近胸部 Step 3 双手抱住双腿,在疼痛可以忍受的前提下轻柔而缓慢地将两膝尽量靠近胸部 练习频率:每组仅重复5-6次,每天3次。 练习六:坐式弯曲运动 注意:无论练习五是否有效,请在连续练习练习5一周后再开始练习6 动作要领: Step 1 将椅子放平稳,坐在椅子边缘,双腿尽量分开,双手平放在膝上 Step 2 向下弯腰,双手抓住脚踝,或者触摸脚边的地面 Step 3 双手抓住脚踝,使身体继续向下弯曲 Step 4 继续弯曲 练习频率:每组只需做5-6次,每天3-4组,在做过练习六后必须马上做练习三 练习七:站立弯曲 注:请在连续练习练习6两周后再开始练习7 动作要领: Step 1 双脚分开站直,双臂放松在身体两侧 Step 2 向前弯腰,双手在身体能承受的范围内尽量向下伸 练习频率:每组只需做5-6次,每天1-2组,在做过练习七后必须马上做练习三
一、定义 带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)定义为带状疱疹(Herpes Zoster, HZ) 皮疹愈合后持续1 个月及以上的疼痛[1],是带状疱疹最常见的并发症[2]。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛,可表现为持续性疼痛,也可缓解一段时间后再次出现[3]。 二、流行病学 PHN的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异,荟萃分析数据显示PHN人群每年发病率为3.9 ~ 42.0/10 万[4]。带状疱疹的年发病率约为3 ~ 5‰[5]。约9% ~ 34% 的带状疱疹患者会发生PHN[6]。带状疱疹和PHN的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势[5],60 岁及以上的带状疱疹患者约65% 会发生PHN,70 岁及以上者中则可达75%[7,8]。我国尚缺乏相关研究数据,据以上资料估计我国约有400 万的PHN患者。 三、发病机制 带状疱疹的病原体是水痘- 带状疱疹病毒(Varicella-Zoster Virus,VZV),病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染,初次感染在幼儿表现为水痘,在成人可为隐性感染[18]。病毒沿感觉神经侵入脊神经节或脑神经感觉神经节内并潜伏[18],当机体免疫功能低下时,潜伏的病毒再活化,大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散,发生带状疱疹[18~21]。受累神经元发生炎症、出血,甚至坏死,临床表现为神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化,导致疼痛[18~21]。 PHN的发生机制目前不完全明了,神经可塑性是PHN产生的基础,其机制可能涉及[18~21]:(1)外周敏化:感觉神经损伤诱导初级感觉神经元发生神经化学、生理学和解剖学的变化,引起外周伤害性感受器敏化,放大其传入的神经信号,并可影响未损伤的邻近神经元;(2)中枢敏化:中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或突触传递增强,从而放大疼痛信号的传递,包括神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降低、对阈上刺激的反应增强等病理生理过程。脊髓及脊髓以上水平神经结构和功能的改变,包括电压门控钙离子通道 α2-δ 亚基及钠离子通道表达上调、抑制性神经元的功能下降、支持细胞的坏死等,这些病理生理改变引起中枢敏化。相应的临床表现有自发性疼痛(spontaneous pain)、痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏(allodynia) 等。痛觉超敏即为正常的非伤害性刺激通过Aδ 及Aβ低阈值机械受体引起脊髓背角疼痛信号的产生。PHN持续疼痛的主要机制在于中枢敏化。(3)炎性反应:水痘- 带状疱疹病毒的表达通过继发的炎性反应导致周围神经兴奋性及敏感性增加。(4)去传入(differentiation):初级传入纤维广泛变性坏死,中枢神经元发 生去传入现象,引起继发性中枢神经元兴奋性升高,另外,还涉及交感神经功能异常。 四、临床表现 1. 疼痛的临床表现 带状疱疹后神经痛临床表现复杂多样,可呈间断,也可为持续性[16,22],特点如下[2,3,8,19]: 疼痛部位:常见于单侧胸部、三叉神经(主要是眼支)或颈部,其中胸部占50%,头面部、颈部及腰部分别各占10% ~ 20%,骶尾部占2% ~ 8%,其他部位< 1%。PHN的疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大,极少数患者会发生双侧疱疹。 疼痛性质:疼痛性质多样,可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主,也可以多样疼痛并存。 疼痛特征:(1)自发痛:在没有任何刺激情况下,在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。(2)痛觉过敏:对伤害性刺激的反应增强或延长。(3)痛觉超敏:非伤害性刺激引起的疼痛,如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。(4)感觉异常:疼痛部位常伴有一些感觉异常,如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感,也可出现客观感觉异常,如温度觉和振动觉异常,感觉迟钝或减退。 病程:30% ~ 50% 患者的疼痛持续超过1 年,部分病程可达10 年或更长[23]。 2. 其他临床表现 PHN患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。45% 患者的情感受到中重度干扰[24],表现为焦虑、抑郁、注意力不集中等。有研究报道,60% 的患者曾经或经常有自杀想法[25]。超过40% 的患者伴有中-重度睡眠障碍及日常生活的中- 重度干扰[24]。患者还常出现多种全身症状,如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。患者疼痛程度越重,活力、睡眠和总体生命质量所受影响越严重[26]。值得注意的是,患者的家属也易出现疲乏、应激、失眠以及情感 困扰[27]。 五、诊断及鉴别诊断 PHN的诊断步骤见表2。诊断主要依据带状疱疹病史和临床表现,一般无需特殊的实验室检查或其他辅助检查[8,15]。 需要鉴别诊断的疾病包括原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩后神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿瘤转移性疼痛等。 对疼痛的评估,推荐使用视觉模拟量表(VAS)或数字分级量表(NRS) 评估疼痛强度[28]。ID-Pain、DN4 及Pain DETECT量表可评估疼痛的性质[29~31]。Mc Gill疼痛问卷(MPQ) 及简式Mc Gill疼痛问卷(SF-MPQ) 等工具可辅助评价疼痛强度[32, 33]。 推荐使用SF-36 量表、Nottingham健康概况(Nottingham Health Profile,NHP) 或生命质量(Qo L)指数[19]评估患者的生命质量。 红外热成像技术可以帮助显示感觉神经损伤的部位与性质,在PHN病情评估中也有一定的参考价值[34~36]。 六、治疗 PHN治疗目的是:尽早有效地控制疼痛,缓解伴随的睡眠和情感障碍,提高生活质量。PHN的治疗应规范化,其原则是:尽早、足量、足疗程及联合治疗,许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础,应使用有效剂量的推荐药物,药物有效缓解疼痛后应避免立即停药,仍要维持治疗至少2 周。药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应。治疗过程中,要监测疼痛强度的改善情况。治疗1 周后,应对治疗的效果和不良反应进行评价以便维持或调整现有的治疗方案。使用VAS或NRS对疼痛进行评价,通常,治疗后疼痛评分较基线降低≥ 30% 即认为临床有效,降低≥ 50% 即为明显改善[37]。 有部分临床经验提示疱疹期的抗病毒治疗及使用钙离子通道调节剂可有效减少PHN的发生[38,39]。 1. 药物治疗 结合2010 年欧洲神经病学会联盟(European Federation of Neurological Societies, EFNS)、2004 年美国神经病学会(American Academy of Neurology,AAN) 对PHN药物治疗的推荐、2015 年国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain,IASP) 神经病理性疼痛特别兴趣小组(Neu PSIG) 对神经病理性疼痛药物治疗的推荐以及不同药物的临床证据[40~42],本共识推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)、三环类抗抑郁药(阿米替林)和5% 利多卡因贴剂,二线药物包括阿片类药物和曲马多(见表3)。 PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素,如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等[19, 43]。药物选择应个体化,单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时,考虑联合用药,选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物[19]。 其他药物 临床上还应用5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs) 来治疗PHN,代表药物有文拉法辛和度洛西汀,但缺乏大型随机对照研究证据。文拉法辛有效剂量为每日150 ~ 225 mg,每日1 次[19]。度洛西汀的剂量为每日30 ~ 60 mg,每日1 次或2次。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等[19]。 牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、局部辣椒素、其他抗癫痫药(拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯)及草乌甲素也被用来治疗PHN。牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物的用量为每日4 片(4.0 Neurotropin单位/ 片),分早晚2 次口服。辣椒素的推荐浓度为0.025% ~ 0.1%,不良反应为局部皮肤灼热感[8]。拉莫三嗪剂量为每日50 ~ 400 mg,每日1 ~ 2 次。托吡酯应常用剂量为每日200 ~ 400 mg,每日2 次。拉莫三嗪和托吡酯常见不良反应包括头晕、嗜睡等[8]。丙戊酸钠治疗剂量每日250 ~ 1000 mg,分3 次服用[8]。草乌甲素片0.4 mg,每日3 次。 2. 微创介入治疗 微创介入治疗是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入到病变组织,对其进行物理、机械或化学治疗的技术[8]。临床用于治疗PHN的微创介入治疗主要包括神经介入技术和神经调控技术。药物治疗是镇痛的基础,微创介入与药物联合应用治疗PHN可有效缓解疼痛,同时减少镇痛药物用量,减少不良反应,提高患者生活质量。随机对照研究显示,普瑞巴林联合神经脉冲射频、神经阻滞及经皮神经电刺激等微创介入方式对PHN患者疗效肯定[61~63]。 (1)神经介入技术 主要包括神经阻滞、选择性神经毁损和鞘内药物输注治疗。(1)神经阻滞:在相应神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物以短暂阻断神经传导功能,既能达到治疗作用,又对神经无损伤[18]。在选择神经阻滞药物时必须要考虑以下问题[19, 64]:药物的作用机制与治疗目的;不良反应;联合用药的利弊。目前得到广泛认可的神经阻滞用药主要包括局部麻醉药和糖皮质激素等[65,66]。(2)选择性神经毁损:以手术切断或部分切断,或用化学方法(乙醇和阿霉素)或物理方法(射频热凝和冷冻等)阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能[18],神经毁损为不可逆的治疗,可能产生其所支配区域的感觉麻木甚至肌力下降等并发症,应严格掌握适应证,并取得患者的知情同意[19]。(3)鞘内药物输注治疗:通过埋藏在患者体内的药物输注泵,将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔,直接作用于脊髓或中枢,达到控制疼痛的目的。常见的药物包括阿片类药物、局麻药等,其中吗啡的临床应用最广[67~71]。吗啡的起始剂量为胃肠外剂量的1% 或口服剂量的1/300,根据镇痛效果与副作用及患者的一般情况逐渐调整(滴定),以达到最好的镇痛效果和最小的不良反应。另外,硬膜外腔置管连续输注也是控制严重疼痛患者的一种治疗方法。 (2)神经调控技术 神经调控技术是通过电脉冲适当地刺激产生疼痛的目标神经,反馈性调整神经的传导物质或电流,或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域,从而达到缓解疼痛的目的[8]。 临床用于治疗PHN的主要包括脉冲射频治疗和神经电刺激技术。(1)脉冲射频治疗:脉冲射频是一种神经调节治疗,通常使用频率2 Hz、电压45 V,电流持续时间20 ms,间歇期480 ms的脉冲式射频电流进行治疗,脉冲射频可以影响感觉神经ATP代谢以及离子通道的功能,持续、可逆地抑制C纤维兴奋性传入,从而对相关神经的痛觉传导起到阻断作用[72]。脉冲射频对神经纤维结构无破坏作用,能改善疼痛,提高生活质量。治疗后也较少发生感觉减退、酸痛、灼痛及运动神经损伤,较多的应用于带状疱疹后遗神经痛的治疗[19,73,74]。(2)神经电刺激:目前临床上使用的神经电刺激方法包括脊髓电刺激(Spinal Cord Stimulation, SCS),外周神经刺激(Peripheral Nerve Stimulation, PNS) 和经皮神经电刺激(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation TENS) 等[19]。 SCS是将电极置入硬膜外腔,影像证实位置确切后,由刺激电极产生的电流直接作用于脊髓后柱的传导束和背角感觉神经元以及脊髓侧角的交感神经中枢,从而有效缓解疼痛,减少镇痛药物用量,促进病情好转。有临床研究表明SCS是早期PHN(出疹后1 ~ 3 个月)的有效镇痛方法[75]。PNS是将电极置入支配疼痛区域的皮下外周神经附近,从而抑制疼痛区域的感觉神经向上传导[18]。TENS是经过皮肤施行电脉冲刺激,反馈性对传导疼痛信息有关的不同神经进行调整,减少疼痛信息的传导和增加镇痛物质的释放,从而缓解疼痛[18]。 3. 其他治疗 针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果[76~78],国内有报道,5 年随访臭氧介入治疗顽固性PHN疗效稳定,但还需要更多的研究数据。在PHN患者中很大部分伴有抑郁症或焦虑症,治疗方案中需要重视及联合心理治疗及行为调节。
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