膝关节疼痛与诊断
膝关节是人体结构最复杂的承重关节，具有支撑与灵活运动的强大功能。由于其如此的特性，故而是损伤和疼痛最常发生的部位之一。本讲主要讨论膝关节疼痛的病因与治疗概况。l 膝关节解剖生理概述一、 膝关节的骨性结构：膝关节由股骨、胫骨、腓骨和髌骨组成。其中包含胫骨股骨关节、髌骨股骨关节、上胫腓关节。膝关节骨骼.JPG股骨内外髁与胫骨平台的内外髁形成关节，其间有前后交叉韧带连接。前交叉韧带起自股外髁内面的后方，斜向前内下，止于胫骨髁间前嵴；后交叉韧带起自股骨内髁的外面后方，斜向前外下，止于胫骨髁间后嵴。交叉韧带是维护膝关节稳定的主要韧带。股骨与胫骨的两髁间有内外侧半月板，由于半月板的存在，使得平坦的胫骨平台更适应近似圆形的股骨髁。髌骨与股骨滑车形成髌股关节，是膝关节中移动度最大的关节。上胫腓关节膝关节中运动最小的关节。二、 膝关节的韧带结构：除了交叉韧带，膝关节周围还有许多重要的韧带组织参与维护膝关节的稳定。前面：有股四头肌腱及其扩张部、髌骨、髌韧带构成的伸膝装置、髌副韧带（支持带），固定半月板的膝横韧带（出现率56％）。侧方：有胫侧副韧带和腓侧副韧带。后方：有由半膜肌腱反折形成的腘斜韧带、后外侧的腘弓状韧带，半月板股骨后韧带。三、 参与膝关节稳定的肌肉组织：膝关节的主要关节外稳定因素稳定因素前侧结构内侧结构外侧结构后侧结构动力因素股四头肌缝匠肌股薄肌半膜肌半腱肌股二头肌腘肌腓肠肌腘肌静力因素髌韧带髌支持带胫侧副韧带关节囊韧带髂胫束腓侧副韧带腘斜韧带腘弓状韧带膝关节是人体最不稳定的关节，主要依靠韧带、半月板、肌肉肌腱维持稳定。参与膝关节稳定的肌肉组织有：1股四头肌（内侧、外侧、股直、股中间）、2股二头肌、半腱肌、半膜肌（以上三肌属于股后肌或腘绳肌，均起自坐骨结节，分别止于腓骨头、胫骨粗隆的内侧面、胫骨内侧髁后面的横沟及腘肌筋膜，股二头肌短头起自股骨粗线外侧唇的下部）、3腓肠肌（内侧头和外侧头分别起自股骨内外上髁，向下合为一肌腹，与比目鱼肌合成跟腱，止于跟骨）、4跖肌（起自股骨外上髁上缘及膝关节囊，止于跟腱内侧或单独止于跟骨）、5腘肌（由一扁平的细腱起自股骨外上髁外侧面的腘肌沟前部，过腘肌沟斜向内下，经过关节囊内，在弓状韧带的深面向下内，止于胫骨后面比目鱼肌线的上方）、6缝匠肌（起自髂前上棘斜越大腿前面全长，止于胫骨粗隆的内缘及胫骨前缘上端的内侧）、7股薄肌（起自耻骨弓，位于缝匠肌与半膜肌之间，腱尾呈扇形，止于胫骨内髁，在缝匠肌的覆盖下）。8髂胫束止于胫骨粗隆外侧Gerdy结节四、 膝关节的滑膜与滑囊：膝关节的滑膜是人体关节中面积最大的，也是唯一有恒定滑膜皱襞的。滑膜内有神经末梢（可能是内脏神经）。滑囊又称滑膜囊或滑液囊，为纤维组织囊袋，型扁壁薄，内衬滑膜。囊内有下量的滑液或黏液以减少摩擦。膝关节是人体最不稳定的关节，也是运动最复杂的关节，周围的肌腱、韧带最多，为了适应膝关节的解剖特点与运动，其间存在许多滑膜囊。1、 关节囊与关节腔：膝关节拥有人体最大的关节囊和关节腔。由纤维层和层构成。在近侧，附着在股骨关节面的近侧缘，两侧高过关节边缘1．25cm；远侧附着在胫骨，在关节边缘远侧0．3-0．6cm。膝关节囊可分为髌股关节间隙、内外侧隐窝、胫股内侧和外侧间隙、膝关节后间隙、髌上囊几个部分，以便对病变的纪录和描述。2、 与膝关节囊相通的滑囊：1髌上囊：2、腘肌囊3、腓肠肌内侧囊。3、 与膝关节囊不相通的滑囊：膝关节前侧滑囊膝关节内侧滑囊膝关节外侧滑囊1、 髌上囊2、 髌前皮下囊3、 髌下皮下囊4、 髌下韧带下囊5、 鹅足滑囊1、 半膜肌滑囊2、 半膜肌韧带囊3、 半膜半腱肌囊4、 半膜肌固有囊5、 腓肠肌内侧囊1、 股二头肌滑囊2、 股二头肌腓骨囊3、 腓肠肌外侧囊4、 外侧副韧带腘肌腱囊5、 腘肌囊五、 膝关节的脂肪垫：膝关节及其周围的脂肪垫有髌下、髌上囊前、髌上囊后和腘脂肪垫。六、 膝关节的血液供应：膝关节周围的血供非常丰富，由腘动脉发出的关节支有5个（膝上内、膝上外、膝下内、膝下外、膝中动脉）；来自股动脉的分支有膝降动脉（膝最上动脉）和旋股外侧动脉降支；来自胫前动脉的胫前返动脉。 以上血管除膝下外动脉越过腘肌腱外，大多与同名神经伴行紧贴骨骼进入膝关节，并形成吻合动脉网。主要有髌网、股骨内、外髁网、髌下网、半月板周围网、髌韧带网、滑膜网等。髌骨两侧1.5-2cm和半月板上2-3cm处血管较少，是穿刺和手术的理想部位。七、 膝关节的神经：膝关节的前部由股神经、闭孔神经前支及隐神经支配；后部由坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经以及闭孔神经的后支支配。在膝关节的前内侧和后外侧分支极多，而在关节前面的外侧上部神经分支极少。八、 膝关节的运动：膝关节的运动实际上是四个关节的协同运动，这四个关节分别是髌骨股骨关节、股骨胫骨内侧关节、股骨胫骨外侧关节和胫骨腓骨关节。1、 髌股关节的运动：髌骨在股骨内外髁的运动是单纯的滑动。股四头肌是其动力来源。髌骨在膝关节的伸屈运动过程中，由于股四头肌和髌韧带的牵拉与股骨关节面紧密接触而相对固定；而在膝关节的不同伸屈状态，股骨的关节面与髌骨关节面的不同部位接触。2、 胫股关节的运动：胫股关节是膝关节中主要的运动关节，负责膝关节的伸屈和旋转，正常的活动范围是：伸直为0°，屈曲135°；内旋0°-30°，外旋0°-40°。完全伸直和完全屈曲位不能旋转，正常行走时平均旋转8°-9°。股骨髁在胫骨平台上的运动兼有滚动和滑动两种形式。3、 膝关节运动分析：研究膝关节运动过程中关节结构的应力状态（稳定性、应力轴线、负重面）、位置关系（对应、移动、摩擦）、静力与动力的变化等，对判断、评估膝关节疾病的发生、发展、转归以及制定治疗方案具有重要意义。九、 上胫腓关节：上胫腓关节是一完整的平面关节，所谓完整是指其具备关节的所有结构，软骨关节面、关节腔、关节囊、关节滑膜、关节运动等。关节囊前部比较厚，有时关节腔通过腘肌囊与胫股关节相通。l 膝关节疼痛的病因：一、 膝关节疼痛的分类：按疼痛的起病状态可分为急性、慢性、反复发作性疼痛；按疼痛与运动的关系可分为静息痛和运动痛；按疼痛的程度可分为轻、中、重和剧烈疼痛；按疼痛的性质可分为钝疼、胀疼、痉挛样或牵拉样疼、凉或冷疼、热或灼疼、刀割样疼等；按疼痛的部位可分为膝关节前、内、外、后侧疼痛。二、 膝关节疼痛的病因分类：引起膝关节疼痛的病因很多，按其病理类型可分为损伤性、炎症性、神经性、感染性、肿瘤性等；按解剖部位可分为关节因素和关节外因素，关节因素是指膝关节结构的因素，包括骨、关节软骨、滑膜、关节囊、半月板和关节内韧带，又可分为髌股关节性、胫股关节内侧性和胫股关节外侧性，关节外因素是指关节结构以外的因素，又可分为关节周围性和关节远源性。无论疼痛怎样分类，目的只有一个，那就是方便记录、诊断、治疗、分析和研究。 表l 诊断与鉴别诊断 膝关节疼痛的诊断主要依靠病史、体格检查、关节镜、X线检查，CT、MRI在特殊情况下作为辅助检查。诊断的目的不仅是为了弄清患者得了什么病，更重要的是为治疗提供依据。所以诊断要精确到解剖、病理和发病机制，诊断应该能够从理论上还原疾病的发病或病理过程。1、 病史：病史往往是诊断的主要线索。首先按照膝关节疼痛的分类依次询问，而后是疼痛的伴随症状（弹响、交锁、肌肉萎缩、麻木、发热等）、治疗及对治疗的反应，结合病人的年龄、性别、职业习惯、有或者无损伤病史、既往史可以得出初步诊断。2、 体格检查：是为了印证以上的判断和获得更多的诊断资料。体格检查应该包括全身系统检查和局部的专科检查。整体医疗的概念不仅表现在把人作为一个整体来看待，更重要的是从人的双重属性（生物属性和社会属性）进行医疗护理活动。这一点对骨科医生尤为重要。本节重点讨论膝关节的专科检查。1）、一般检查：观察步态、膝关节的发育情况（内外翻畸形），关节的形态，有无股四头肌萎缩，局部有无肿胀、肿胀发生的具体部位、程度，皮肤的色泽，血管有无怒张，皮肤温度有无升高或降低，有无急性创伤表现（伤口、瘀班、血肿等）；触诊有无皮下及深部结节或肿块（部位、大小、质地、活动度等），压痛点及具体部位，疼痛出现时关节的状态，血管搏动及血管杂音等，局部皮肤感觉有无迟钝或过敏。
