肾病内科

有一个29岁小伙子，厨师，既往身体健康。2014年春节后无明显诱因出现尿中泡沫增多，双下肢水肿，当时未予以重视，也未进行任何诊治。到5月初右下肢肿胀明显，遂就诊于当地医院血管外科，诊断为右下肢静脉血栓形成，给抗凝治疗。为防止血栓脱落引起肺栓塞、脑栓塞等并发症，在下腔静脉置入一个滤网。出院后间断服用利尿剂，水肿未消除。 2015年8月份，左下肢又出现明显肿胀，再次就诊那家医院，诊断为左下肢静脉血栓形成，予以溶栓治疗，未进行其它进一步的检查和治疗。此后双下肢水肿一直存在，均以利尿剂处理。 2016年初，双下肢水肿明显加重，并且出现少尿，全身水肿，体重在1月内增加15公斤左右，再次就诊于当地医院，查尿发现尿蛋白3+，遂辗转来我院就诊。 入院后检查发现尿蛋白定量19克/24小时(正常＜0.15)，血白蛋白12克(正常＞30)，胆固醇9.76mmol/L(正常＜5.2)，低密度脂蛋白7.44mmol/L(正常＜3.1)，肌酐139umol/L(正常＜100)。诊断肾病综合征，急性肾衰竭。因其严重水肿，少尿，遂予以激素冲击治疗，3天后改为激素口服，尿量逐渐增加至3000ml/日，一周时间体重减轻14公斤，血肌酐恢复正常，尿蛋白定量降至5克/24小时。肾活检病理结果为：局灶节段性肾小球硬化症，伴急性肾小管-间质损伤。 他两次在当地医院外科住院，共花去3万多元，其中下腔静脉滤网就1万多元。这对一个山区农家孩子来说已经是个巨额数字。因2年久治不愈，工作也丢了，老婆还跟他离了婚。这一次住院，还是他在滨海新区的姑姑资助的费用。 回到正题。他先是两次下肢静脉血栓，后又肾病综合征，他的下肢静脉血栓跟肾病有关系吗？如果有，肾病综合征怎么会引起静脉血栓？ 我们都知道，滤过功能是肾脏的主要功能，肾脏的滤过膜是一个“筛子”，每天如同筛粮食，把血液中的代谢废物滤掉而将精华保留。肾病综合征就是各种原因导致肾脏的滤过膜损伤，体内的蛋白质等精华随尿液一起漏掉，所以就表现为大量蛋白尿，蛋白越漏越多出现低蛋白血症，低蛋白又引起水肿。此外，白蛋白和脂蛋白1：1制造，白蛋白的分子量小随尿漏掉了，脂蛋白的分子量大就留下，这样脂蛋白越来越蓄积最后形成高脂血症。所以，肾病综合征的四个表现是：大量蛋白尿（尿蛋白≥3.5g/24h），低蛋白血症（血白蛋白＜30g/L），高脂血症和水肿。 人体的凝血和抗凝系统处于一个动态平衡中。抗凝因子的分子量小而凝血因子的分子量大，肾病综合征时抗凝因子最先丢失，而且丢失的更严重，此时凝血因子就相对占优势。此外，严重的高脂血症（肾病综合征的血脂比普通的高脂血症要高的多）引起血液粘稠，二者共同作用导致身体处于一种高凝状态，特别容易发生血栓。严重的肾病综合征不仅出现下肢静脉血栓，还会出现肾静脉血栓，并可能引起肺栓塞和脑栓塞。血栓栓塞性并发症是肾病综合征最严重的并发症之一，如处理不及时甚至可致死。 这个患者后来取来了他在当地医院第一次住院时的病历，我们发现当时的尿常规就是尿蛋白3+，也就是说，第一次住院时他就有严重的肾病了，可惜当时没有重视。根据这个情况分析，他最开始的水肿是肾病性水肿，两下肢先后肿胀时发生了静脉血栓，这就是当时住在血管外科的原因。 绝大部分肾病综合征需要激素加免疫抑制剂治疗，此外，还需要使用沙坦类降压药等治疗。此外，还要常规使用阿司匹林抗凝治疗，如果血浆白蛋白低于20g/L，无论有没有血栓形成都要使用肝素抗凝。 健康提示： 1、尿中泡沫增多有可能是蛋白尿，发现这种情况最好做尿常规检测； 2、尿蛋白3+有可能是肾病综合征，一定做尿蛋白定量确诊； 3、肾病综合征易发生血栓栓塞性疾病，有时非常严重，应及时治疗； 4、对年轻人莫名其妙的下肢静脉血栓，除及时处理外，一定要追查原因，对因治疗，防止复发。

糖尿病肾病的饮食控制 天津市泰达医院??李青 今天是第9个“联合国糖尿病日”（原名世界糖尿病日），我今天说说糖尿病肾病的营养治疗，也就是糖尿病肾病怎么吃？ 糖尿病肾病是糖尿病最难缠的并发症。早期的糖尿病肾病，通过专门的尿微量白蛋白检查才能确诊，此时尿常规检查尿蛋白可能阴性。可见，糖尿病肾病发生之早出乎许多人的意料，糖尿病肾病的防治也因此要尽早开始。 首先，糖尿病肾病的营养治疗要树立“控”的概念而不是“补”的概念，不是靠补什么东西来治疗；其次，糖尿病肾病的控制饮食是平衡膳食而非饥饿疗法，什么都不敢吃也是错误的。 根据糖尿病肾病的进展，饮食控制也不完全相同。 一、早期糖尿病肾病 这个阶段与普通糖尿病的饮食基本相同，包括： 1、放宽对主食的限制。主食类食品应占饮食总热量的50-60%，提倡粗制米、全麦面、杂粮（荞麦面、燕麦面、玉米、薯类等），这些食物不仅不会使血糖急剧增加，而且膳食纤维含量高，饱腹感强，有利于控制食量。忌食单糖（葡萄糖、果糖）、双糖（蔗糖、乳糖）及其制品，包括糖果、点心、饼干、饮料、冰激凌、巧克力等，这些食品可使血糖快速、明显升高。 以前认为，主食的主要成分碳水化合物就是医学上的“糖”，所以应严格限制，现在认为这是误区。首先，只要心脏跳动、大脑活动就要消耗热量，而碳水化合物是最经济实惠的热量来源；其次，如果靠蛋白质来获得热量，就如同“南水北调”、“西气东送”一样，本身会在肝脏消耗许多热量，而且蛋白质的代谢废物还给肾脏增加负担。所以，用肉食代替主食是非常错误的。 2、蛋白质含量一般不超过总热量的15%，成人要0.8~1.2g/日/Kg体重。应首选纯牛奶、瘦肉、鱼虾、禽蛋类，其次为豆类及各种豆制品，前者应保证至少1/3。 3、限制脂肪摄入，脂肪不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。目前美国对糖尿病患者脂肪摄入量的限制与心脏病患者一致，即每日脂肪数量不能超过每日总热量的30％，以不饱和脂肪酸（茶籽油、橄榄油、亚麻油、鱼油等）为主，室温下为固体的油（牛、猪、羊油）含饱和脂肪酸多，应少吃，尽量不食用动物内脏。 4、多吃蔬菜，选择水果。水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质，因此血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在10mmol/L以下，糖化血红蛋白在7.5%以下)可以选用水果。其中西瓜、苹果、梨、桔子等含糖量相对较低，可以放心食用，而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高，应减少食用。吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生。 5、多饮水，限制饮酒。限盐6g/天，如并发高血压应

二甲双胍，不朽的经典 ——医院纪事92 天津市泰达医院??李青 给大家分享一个二甲双胍老药奇效的病例，不一定有普遍意义，但可供参考。 前一段时间我治疗了一个糖尿病患者，男性，60多岁。13年前几乎同时发现高血压、糖尿病。高血压一直规律口服ARB+CB等降压药治疗，血压控制的比较稳定。糖尿病开始曾用拜糖平、二甲双胍、亚莫利、艾可拓等药物交替使用或联合使用，也曾几次住院治疗调血糖，但每一次治疗方案，开始血糖控制尚可，过一段时间后就不稳定。 他5年前因肾肿瘤行右肾切除，术后血肌酐正常。当时的医生因他只剩下单肾，以二甲双胍损害肾脏为由给他停用二甲双胍，改为门冬胰岛素30每日两次皮下注射治疗，开始每次8单位，逐渐加量至每次25单位，血糖仍控制不佳。后加用拜糖平、诺和龙等口服药，血糖时高时低，以餐后2小时血糖高为主。患者因此多方求医，但一直没有一个稳定、理想的治疗方案。 一个多月之前他找到我，我看他虽是单肾，但血肌酐正常，肾小球滤过率80ml/min，糖化血红蛋白7%左右，所以建议他加用格华止（二甲双胍）。他有点担心肾脏问题，我告诉他，肾小球滤过率≥60ml/min就没有禁忌。并且嘱咐他，从小量开始，逐渐加量，最佳治疗剂量2g（4片）/天。他降糖心切，开始就用到每日4片，第二天血糖便降至正常，但第三天恰好在外地出差时出现了胃肠反应，也可能有饮食不习惯的缘故吧，总之上吐下泻，差点虚脱，本来安排给外地的讲座也因此取消。此后无奈停用了二甲双胍，血糖又再次升高。 半个多月前，因血糖居高不下，在别人的建议下，门冬胰岛素30的使用改为：早25u，中午15u，晚25u，甚至还有几天晚上加甘精胰岛素10u注射。同时每餐口服拜糖平、诺和龙，但餐后两小时血糖值都在13~15之间，而夜间于餐后4小时又出现低血糖，最低到3.3mmol/L，心慌、大汗、双手颤抖。血糖如此大幅度的波动让他异常恐惧和烦恼，不知道怎么办才好，于是又找到我。 这一次，他主动提出用格华止。我分析了病情后，大胆的让他停中午的胰岛素和夜间的甘精胰岛素、停拜糖平和诺和龙，胰岛素改为早、晚各25u注射，格华止早晚各一片配合胰岛素使用。神奇的是，第二天晨起空腹血糖6.5mmol/L，晚餐后2小时8mmol/L。连续观察一周，基本维持这个水平。未出现上吐下泻，只是总感觉胃肠有些不舒服，但能耐受。按他的话说，二甲双胍真是太神奇了。 在所有的口服降糖药中，格华止的历史最长，而且充满传奇色彩。它的发现有点类似于屠呦呦的青蒿素：从植物的治疗作用中得到启发，然后人工合成为化学药物。它生不逢时，上市之初遇到了胰岛素同时上市，其能力自然被胰岛素所掩盖。后来有学者发现其降糖作用独特，有胰岛素所不具备的优势，于是又被重用。但不久发现它的“同门兄弟”苯乙双胍引起乳酸酸中毒，恨屋及乌它差一点被打入冷宫。再后来，经过长期的观察，它的这个副作用并不明显，而且许多其它类降糖药的涌现后经过对比大浪淘沙，它的优势逐渐被认可。目前，在降糖药的分类中，它自成一类（双胍类），而且该类药仅此一个。 二甲双胍能够减少肝糖元的输出，加速肝脏、肌肉等周围组织对糖的利用，以此来降血糖。不引起低血糖，减重减肥，胰岛素增敏作用，配合胰岛素使用，既可更好的发挥胰岛素的作用，又能抵抗胰岛素体重增加的副作用。此外，二甲双胍还具有心、脑保护的作用，这是其它降糖药所不具备的独特作用。最近又有报道说，二甲双胍还有抗衰老的作用，已被FDA批准用于抗衰老的临床研究，结果如何，我们拭目以待。总之，目前二甲双胍已被确定为糖尿病治疗的“基石”——首选用药和所有治疗方案的基础用药，只要没有禁忌症就应该使用。 二甲双胍的作用无可替代，但有两个副作用影响着他的使用，一是胃肠反应问题，另一个是“肾损害”的问题。 许多患者服用二甲双胍后出现胃肠道症状，有的还很严重，就像这位患者一样，有人因此而放弃使用。解决的办法有：从小量开始，逐渐加量；不要餐前，也不要餐后，而是随餐服用；同时服用胃保护药。一般连续用药2周后，该副作用就会逐渐消失。实在不能耐受，只能停用。 关于二甲双胍的肾损害问题，目前还有许多医生对其过度担忧，甚至将其“妖魔化”，致使其治疗的益处无法得到充分的发挥。临床上，一些医生因患者出现蛋白尿就不敢用，这个患者因一侧肾切除也被禁止使用， 二甲双胍主要通过肾脏排泄，但这不等于损害肾脏。至于乳酸酸中毒问题，某种意义上说，它还在替它的兄弟苯乙双胍“背黑锅”，苯乙双胍已经被淘汰。最新的指南规定，患者的肾小球滤过率(GFR)＜60ml/min，二甲双胍应该减量；＜45ml/min应该停药。蛋白尿者不一定肾功能异常，单肾切除后GFR不一定很低，因为蛋白尿、单肾切除甚至轻度肾功能不全而停用二甲双胍是不可取的。临床医生应严格的遵循指南用药，既不能“因噎废食”，又不可胆大妄为。