法库县中心医院

一、早产的定义 妊娠满28周至不足37周间分娩成为早产。分为自发性早产和治疗性早产两种，自发性早产包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要中止妊娠者。二、早产的诊断及预测1.早产的诊断：（1）.早产：妊娠满37周前分娩称为早产；（2）.早产临产：妊娠晚期（<37周）出现规律宫缩（每20分钟4次或60分钟8次），同时伴有宫颈的进行性改变（宫颈容受性≥80％，伴宫口扩张2.0cm以上）。2.早产的预测：当妊娠不足37周，孕妇出现宫缩可以应用以下两种方法进行早产临产的预测：（1）.超声检测宫颈长度及宫颈内口有无开大：利用宫颈长度预测早产应首选经阴道测量，但在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。妊娠期宫颈长度的正常值为：经腹测量为3.2～5.3cm；经阴道测量为3.2～4.8cm；经会阴测量为2.9～3.5cm。对先兆早产孕妇或具有早产高危因素孕妇得早产预测认为：宫颈长度>3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。（2）.阴道后穹隆分泌物中胎儿纤维连接蛋白（fFN）的测定：fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变，但妊娠22～35周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性，孕36周后可以为阳性。孕24～35周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产的敏感度50％左右，特异度为80％～90％。1周内分娩的敏感度为71％，特异度为89％。孕24～35周有先兆早产症状，但fFN阴性，1周内不分娩的阴性预测值为98％，2周内不分娩为95%。其重要意义在于它的阴性预测值和近期预测的意义。（3）.宫颈长度的fFN检测联合的应用：有先兆早产症状者，胎膜早破，宫颈长度<3.0cm者可疑进一步检测fFN，如果fFN阳性，则早产风险增加。（4）.注意事项：fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性交。三、早产的高危因素早产的高危因素包括：1.早产史；2.晚期流产史；3.年龄<18岁或>40岁；4.患有躯体疾病和妊娠并发症；5.体重过轻（体重指数≤18Kg/m2）；6.无产前保健，经济状况差；7.吸毒或酗酒者；8.孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；9.有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技术后妊娠；12.生殖系统发育畸形。四、早产临产的治疗 早产临产的治疗包括卧床休息、糖皮质激素、宫缩抑制剂、广谱抗生素的应用及母胎监护等。 （一）卧床休息 （二）糖皮质激素 糖皮质激素的作用是促胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育。对于治疗性早产前及有早产风险的孕妇应用糖皮质激素可疑降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血、新生儿坏死性小肠结肠炎等风险，降低新生儿死亡率，并不增加感染率。1.糖皮质激素的应用指征：（1）妊娠未满34周、7天内有早产分娩可能者；（2）孕周>34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。2.糖皮质激素的应用方法：地塞米松5mg，肌注，每12小时1次连续2天，或倍他米松12mg，肌注，每天1次连续2天，或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次，羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适用地塞米松5mg肌注，每8小时1次连续2天或12倍他米松mg肌注，每18小时1次连续3次。3.糖皮质激素的副作用：（1）孕妇血糖升高；（2）降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响，所以，不推荐产前反复、多疗程应用。4.糖皮质激素的禁忌症：证实已有宫内感染证据者。 （三）宫缩抑制剂 宫缩抑制剂能使孕周延长2～7天，但并不降低早产率。有助于将胎儿在宫内就能及时转运到有新生儿重症监护室设备的医疗中心，并能保证产前糖皮质激素应用。所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用。常用的宫缩抑制剂包括：硫酸镁、β肾上腺素能受体激动剂、吲哚美辛、硝苯地平和缩宫素拮抗剂等。1.硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。（1）用法：硫酸镁的首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，此后以静脉点滴2g/h的速度滴入，宫缩抑制后继续维持4～6h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1.5～2.5mmol/l可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。（2）禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗塞史和心脏病史。（3）副作用：孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；胎儿：无应激实验NST无反应型增加；新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀；（4）监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝反射，Mg2＋浓度；应用硫酸镁时需准备10％葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用。2.β肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫肾上腺素能β受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑肌收缩。孕期用药属于B类。（1）用法：将利托君100mg溶于500ml葡萄糖液体中，开始时0.05mg/min的速度静脉滴注，以后每隔10～15min增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宫缩停止。其后继续维持12h，逐渐减量后改口服。如心率≥140次应停药。（2）绝对禁忌症：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血压、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。（3）相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。（4）副作用：孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症；新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。（5）监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量，总液体限制在2400ml/24h。3.硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C类。（1）用法：首次负荷剂量30mg口服或10mg舌下含服，1次20min连续4次。90min后改为10～20mg/4～6h口服，或10mg/4～6h舌下含服，应用不超过3d。（2）副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢。（3）禁忌症：心脏病、低血压和肾脏病。4.吲哚美辛：为非甾体类抗炎药，前列腺素（PG）合成酶抑制剂，有使PG水平下降、减少宫缩的作用，孕期用药属于B/D类。（1）用法：150～300mg/d，首次负荷量为100～200mg，直肠给药，吸收快；或50～100mg口服，以后25～50mg/4～6h，限于妊娠32周前短期内应用。（2）副作用：孕妇：主要是消化道症状，恶心、呕吐和上腹部不适等，阴道出血时间延长，分娩时出血增加；胎儿：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降使动脉导管收缩狭窄，胎儿心脏衰竭和肢体水肿，肾脏血流减少，羊水过少等；（3）禁忌症：消化道溃疡、吲哚美辛过敏者、凝血功能障碍及肝肾疾病。5.阿托西班（缩宫素受体拮抗剂）：阿托西班为缩宫素衍生物，与缩宫素竞争缩宫素受体而起到抑制宫缩的作用。与其他3种不同的β拟交感神经药物相比，阿托西班的副反应发生率较低，在欧洲已作为子宫收缩抑制剂应用于临床，但其更广泛的应用有待进一步评估。（四）抗生素 虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率。1.对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。2.对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染（见早产的胎膜早破的处理）。（五）胎儿的监测主要监护胎儿状态，包括羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿窘迫，并可通过超声测量评价胎儿生长发育和估计胎儿体重。（六）孕妇的监测包括生命体征的监测，尤其体温和脉搏的监测，常可早期发现感染的迹象。定期复查血、尿常规及C反应蛋白等。 (七)分娩时机的选择分娩时机的选择包括：1.对于不可避免额早产，应停用一切宫缩抑制剂。2.当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠。3.妊娠<34周时根据个体情况决定是否终止妊娠。如有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠。对于妊娠≥34周的患者可以顺其自然。 （八）分娩方式的选择分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通，1.有剖宫产指征者可行剖宫产术结束分娩，但应在估计早产儿有存活可能性的基础上实施。2.阴道分娩应密切监测胎心、慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴侧切术。 （九）其他 应用宫缩抑制剂者，需防止产后出血。早产儿转新生儿ICN或请有经验医师进行新生儿诊治。 五、早产胎膜早破 1.早产胎膜早破的定义：指在妊娠37周以前，未临产而发生的胎膜破裂，主要由感染引起。2.早产胎膜早破的诊断：通过临床表现、病史和简单的实验来进行。（1）病史对于早产胎膜早破的诊断十分重要，因而不应忽视，应详细了解病史。（2）阴道分泌物的二硝基苯基偶氮萘酚二磺酸钠试纸试验，检测PH≥7。（3）取阴道穹隆液池内的液体置玻璃片，干后显微镜下观察有羊水结晶。上述试验均为阳性，其诊断早产胎膜早破的准确率为93.1％。3.宫内感染的诊断：判断有无绒毛膜羊膜炎主要依据临床诊断。分娩后胎盘。胎膜和脐带行病理检查，剖宫产术中行宫腔及新生儿耳拭子作细菌培养可疑帮助确诊，并可作为选用抗生素时的参考。宫内感染的临床诊断指标如下（有以下3项或3项以上者即可诊断）：（1）体温升高≥38℃，（2）脉搏≥110次，（3）胎心率>160次或<120次，（4）血白细胞升高达15?spanlang="EN-US">109/L或有核左移，（5）C反应蛋白水平上升，（6）羊水有异味，（7）子宫有压痛。4.早产胎膜早破的处理：药物治疗前需要做阴道细菌培养。（1）抗生素：其作用肯定，可以降低新生儿病率和病死率，以及产褥感染的发生率。首选青霉素类药物，青霉素过敏者改用投保菌素类抗生素。（2）糖皮质激素：临床上无明显宫内感染征象，即可应用，方法和剂量同早产。（3）宫缩抑制剂：如无宫缩不必使用，如有宫缩而妊娠<34周，无临床感染征象可以短期应用。（4）终止妊娠：妊娠<34周者，如果无宫内感染应脐带，使用糖皮质激素和抗生素，并应严密监测母、儿状况，如发现感染，应立即终止妊娠。对于没有NICU的医院，如果患者短期内无分娩的可能，应尽早转至有NICU的医院。妊娠>34周，不需要常规进行保胎，顺其自然。 六、早产的预防早产的预防包括：1.个人因素、社会－经济因素的改善。2.规范的产前保健。具有早产高危因素者在妊娠20～24周常规超声检查时注意测量宫颈长度，检测阴道或宫颈分泌物中fFN。3.孕妇疾病的治疗，如妊娠期高血压疾病、系统性红斑狼疮、肾病、全身性感染（如肾盂肾炎、肺炎、阑尾炎等）、梅毒、下生殖道感染等。4.预防性的宫颈内口环扎术仅适用于宫颈内口松弛者。5.重视孕妇的健康教育与宫缩监测。

到了孕晚期，孕妈妈比较关心胎位的情况，因为胎位正常与否将直接影响到宝宝能否顺利分娩，如果胎位不正，有可能导致不能顺产，只能选择剖宫产。 在胎位不正的情况中，有4种常见的异常胎位，孕妈妈需要注意。 什么是胎位？ 胎儿先露的部位就是胎位：在怀孕期间或分娩的时候，准妈妈腹中胎儿身体的某部位，最靠近准妈妈的子宫出口(子宫颈口)处，称为胎儿先露部，此部位就被称为胎位。 通常胎儿生长至28周以前，浮游在羊水中可自由活动；但是过了8个月后，身体变大，胎儿头部渐渐变重而会朝下，临近分娩时大都固定为头朝下的姿势。 所以分娩的时候，约有96﹪的胎儿是头部先生出来的，因而被称为正常胎位--头位。头部是胎儿身体当中最大的部位，俗语说：“头过身就过”，所以头位较能顺利自然经阴道分娩。 正常胎位 正常胎位，即“枕骨前位”是最能顺产的姿势。头位为了沿着准妈妈骨盆腔轴达到顺利自然的阴道分娩，其头部的姿势会尽量俯往胸前，让胎头的后枕骨做先锋，才能较快速通过产道而生出来，此种姿势称为“枕骨前位”。胎头的枕骨靠近产妇骨盆的前半部，是最能顺利分娩的头位正常姿势。 胎位异常 胎位异常是造成难产的常见因素之一。分娩时枕前位(正常胎位)约占90%，而胎位异常约占10%，其中胎头位置异常居多，有因胎头在骨盆腔内旋转受阻导致的持续性枕横位、持续性枕后位。和因胎头俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露、额先露等，总计约占6%～7%。胎产式异常的臀先露约占3%～4%，肩先露已极少见。此外还有复合先露。 常见的异常胎位有以下四种 (一)枕后位 在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩，绝大多数能向前转135度或90度，转成枕前位自然分娩。仅有5%～10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位。 [原因] 1.骨盆异常：常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。这两类骨盆的特点是骨盆入口平面前半部较狭窄，不适合胎头枕部衔接，后半部较宽，胎头容易以枕后位或枕横位衔接。 这类骨盆常伴有中骨盆平面及骨盆出口平面狭窄，影响胎头在中骨盆平面向前旋转，为适应骨盆形态而成为持续性枕后位或持续性枕横位。由于扁平骨盆前后径短小，骨盆各径线均小，而骨盆入口横径最长，胎头常以枕横位入盆，胎头旋转困难，胎头便持续在枕横位。 2.胎头俯屈不良：若以枕后位衔接，胎儿脊柱与母体脊柱接近，不利于胎头俯屈，胎头前囟成为胎头下降的最低部位，而最低点又常转向骨盆前方，当前囟转至前方或侧方时，胎头枕部转至后方或侧方，形成持续性枕后位或持续性枕横位。 3.子宫收缩乏力：影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。 4.头盆不称：(头过大，骨盆比较小)头盆不称使内旋转受阻，而呈持续性枕后位或枕横位。 [分娩表现] 临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。持续性枕后位常致活跃期晚期及第二产程延长。若在阴道口虽已见到胎发，历经多次宫缩时屏气却不见胎头继续顺利下降时，应想到可能是持续性枕后位。 [对母儿的影响] 1.对产妇的影响：胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。 2.对胎儿的影响：第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。 推荐阅读：胎位不正时的解决方法 怎样自我矫正异常胎位？ (二)颜面位 颜面位多于临产后发现。因胎头极度仰伸，使胎儿枕部与胎背接触。以颏左前及颏右后位较多见。我国15所医院统计发病率为0.80‰～2.70‰。经产妇多于初产妇。 [原因] 1.骨盆狭窄：有可能阻碍胎头俯屈的因素均可能导致颜面位。 2.头盆不称：临产后胎头衔接受阻，造成胎头极度仰伸。 3.脐带过短或脐带绕颈，使胎头俯屈困难。 [分娩表现] 因胎头极度仰伸，入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏前位时，在孕妇腹前壁容易们及胎儿肢体，胎心由胸部传出，故在胎儿肢体侧的下腹部听得清楚。颏后位时，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。 [对母儿的影响] 1.对产妇的影响：颏前位时，因胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常引起宫缩乏力，致使产程延长;颜面部骨质不能变形，容易发生会阴裂伤。颏后位时，导致梗阻性难产，若不及时处理，造成子宫破裂，危及产妇生命。 2.对胎儿及新生儿的影响 胎儿面部受压变形，颜面皮肤青紫、肿胀，尤以口唇为著，影响吸吮，严重时可发生咽喉水肿影响吞咽。新生儿于生后保持仰伸姿势达数日之久。生后需加强护理。 (三)额位 当胎头呈不完全仰伸姿势时，额头部位将成为胎儿的先露部。其发生率约占0.02%～0.03%，阴道内诊时可摸到胎儿的额头，有时也会发现有脐绕颈或颈部有囊性淋巴瘤。 [原因] 1.骨盆狭小，胎头入不了盆。 2.子宫形状异常。 3.腹壁太松或羊水过多，胎儿在子宫里不受约束。 [对母儿的影响] 额位只有在分娩时才能发现，如果阴道分娩容易引起胎儿头部水肿。母亲会阴撕裂。此胎位只要胎儿不是太大， 一般可以经阴道分娩。 (四)复合位 胎先露部伴有肢体同时进入骨盆入口，称复合位。临床以一手或一前臂沿胎头脱出最常见，多发生于早产者，发病率为0.80‰-1.66‰。 [原因] 胎先露部不能完全充填骨盆入口或在胎先露部周围有空隙均可发生。以经产妇腹壁松弛者、临产后胎头高浮、骨盆狭窄、胎膜早破、早产、双胎妊娠及羊水过多等为常见原因。 [对母儿的影响] 仅胎手露于胎头旁，或胎足露于胎臀旁者，多能顺利经阴道分娩。只有在破膜后，上臂完全脱出则能阻碍分娩。下肢和胎头同时入盆，直伸的下肢也能阻碍胎头下降，若不及时处理可致梗阻性难产，威胁母儿生命。胎儿可因脐带脱垂死亡，也可因产程延长、缺氧造成胎儿窘迫，甚至死亡等。

作者：郭小荣 子宫内膜增生症的突出临床症状为月经异常，并有癌变倾向；它的产生与雌激素持续作用而无孕酮拮抗密切相关，危险因素主要包括无排卵、肥胖、多囊卵巢综合征、甲状腺功能性障碍、垂体瘤、高泌乳素血症、内分泌功能性肿瘤、肝肾功能损害、外源性雌激素的应用等。传统的治疗方法是长期口服孕激素对抗使子宫内膜增生的雌激素，或是一劳永逸地行子宫切除术。长期口服孕激素具有耐受性、依从性差及停药后易复发的特点；子宫切除术，手术风险及破坏性均较大，尤其不适用于有生育要求及不能耐受手术的患者。近年来，一些新的药物及技术已用于子宫内膜增生症的治疗，并取得了经验。现对其治疗进展作一综述。 1 药物治疗 药物仍为子宫内膜增生症的一线治疗。一般认为，单纯型增生、复杂型增生为良性病变，癌变率低，宜首选药物治疗；不典型增生患者，若年龄。Montgomery等[2]认为，单纯型及复杂型子宫内膜增生用孕激素治疗效果好，如不典型子宫内膜增生患者无手术禁忌证，应行子宫切除术。 1980年，Floyd在研究达那唑对内分泌和子宫内膜的影响中发现达那唑抑制Gn-RH的分泌和抑制甾体激素的合成，增加雌二醇和孕激素的代谢，直接抑制和竞争子宫内膜的雌、孕激素受体，使子宫内膜萎缩。此后，国内外陆续报道口服达那唑200—800mg／天，持续3个月，个别达6个月，治疗子宫内膜增生症的有效率为82．8％—93．1％，患者耐受力佳[3]，但缺乏长期随访资料。目前临床上形成共识：达那唑副作用较明显。因而临床应用受限，国内外基本无口服达那唑治疗子宫内膜增生症的文献报道。 1992年，Kullanden提出理论上可用GnRH-a治疗子宫内膜增生症。Radowicki，Agorastost[4]用其(1年)治疗单纯型子宫内膜增生，疗效为100％，出现围绝经期症状后，用替勃龙(2．5mg／d)后症状缓解；但2年后随访有19％的复发率。Perez-Medina(1999)使用GnRH-a(6个月)联合大剂量孕激素(3个月)治疗不典型子宫内膜增生，5年随访有效率为84．2％，不典型子宫内膜增生为5．1％，复发率为5．1％，转化为子宫内膜癌为5．1％，但样本量较少。Grigoris综述GnRH-a治疗子宫内膜增生症止血效果好，患者耐受性好，治疗单纯型、复杂型子宫内膜增生 效果好，但不典型子宫内膜增生疗效差。GnRH-a价格昂贵，疗效与孕激素类似，并且长期应用会发生围绝经期综合征，临床未普遍应用。 芳香酶为雄激素向雌激素转化的关键酶。芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibition，Als)可抑制芳香化酶的活性，显著降低雌激素水平；在绝经后妇女中，Als几乎可完全抑制雌激素的合成；绝经前妇女单用Als常不能完全阻断卵巢中雌激素的合成，短期使用甚至会使雌激素水平显著升高[5]。目前，Als已用于治疗促排卵、IVF及子宫内膜异位症，其耐受性好，常见的副反应是潮热、恶心、呕吐、乏力、头痛。Als在子宫内膜增生症中的应用国内尚未见报道，国外报道也较少。Agorastos[6]使用阿那托唑(Anatrozde，商品名：瑞宁德)治疗患子宫内膜增生症的围绝经期、肥胖妇女(4例单纯型，5例复杂型，2例不典型)，用药12个月，平均随访10．2月，子宫内膜全部转变为萎缩型，其安全性和耐受性均可。可见，芳香酶抑制剂应用在此类疾病中有一定的前景，但需大样本、长期随访的临床资料进一步了解其疗效及副作用；具有组织选择性的Als似乎更值得期待。 他莫昔芬(tamoxifen，TAM)是第一代选择性雌激素受体调节剂(selective estrogen receptor modulators，SERMs)，对不同靶器官有雌激素和(或)抗雌激素样的双重作用，广泛用于治疗乳腺癌。1985年Killalkey等首次报道接受TMA治疗的乳腺癌患者伴发子宫内膜癌以来，TAM引起子宫内膜病变的现象越来越受到重视。其机制可能为，TAM对子宫内膜表现出弱雌激素样作用，可刺激患者子宫内膜增生，其作用随着周围雌二醇浓度的变化而表现不同，当雌二醇浓度较低时，它表现出弱雌激素作用，但随着雌二醇浓度的增加，抗雌激素作用表现得更为突出；而当雌二醇的浓度达到一定水平时，TAM的抑制作用则逆转，表现出对内膜生长的刺激作用，使内膜增生甚至癌变。 2005年，Garuti[7]报道，TMA使子宫内膜呈现不同的形态变化，如间质的过度萎缩和腺体的过度增生，少数癌变，处于围绝经期的乳癌患者，若在TMA治疗前就有子宫内膜增生过长，接受TMA治疗后发展为不典型子宫内膜增生的发病率更高，速度更快。国内有少数学者联合孕激素治疗子宫内膜增生症，现在国内外几乎未再用TMA治疗子宫内膜增生症[8]。雷洛昔芬(第二代SERMs，Raloxifene)在乳腺和子宫细胞中为雌激素受体拮抗剂，而在骨组织、心血管系统中为雌激素受体激动剂，但其对子宫内膜的效应仍在实验和临床验证中，并未用于子宫内膜增生症的治疗。理想的选择性雌激素受体调节剂是在骨、心血管、中枢神经系统发挥雌激素样作用，而在乳腺及生殖器官发挥抗雌激素样作用，故理想的SERMs仍不失为治疗子宫内膜增生症的好药物。另外，克罗米酚、HCG、HMG、FSH可促进排卵，适用于青春期及育龄期患者，但不宜长期使用。 1．2 局部药物治疗 左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)起初用于避孕，缓慢释放左炔诺孕酮局部作用于子宫内膜。1987年，Perino首次用其治疗子宫内膜增生症，置环2个月就观察到子宫内膜呈萎缩样变化。Wildemeerseht[9]用释放14g／24h的LNG-IUS治疗了12例子宫内膜增生症患者(含不典型子宫内膜增生)，随访4年，治愈率为100％。谢梅青等[10]用其(20g／24h)治疗子宫内膜增生症(不包括非典型增生)，随访3-12个月，子宫内膜均呈现分泌现象或间质蜕膜样改变，并且月经量明显减少，多数为点滴出血。国外多篇文献报道了LNG-IUS对人体的影响，Kayikcioglu[11]在使用LNG-IUS一年的配对研究中发现其对脂代谢、血压、肝功能等几乎无影响，但可引起空腹血糖值升高；Yelat[12]在5年的追踪随访中发现，LNG-IUS不会明显地引起体重增加；Bahamendes[13]在长期使用LNG-IUS的前臂骨密度研究中发现年龄25-51岁的女性使用LNG-IUS 7年后，其骨密度与TCu380AIUD使用者的无差别。VarmaL[14]综述LNG-IUS的非避孕作用受到了广泛关注，用于月经过多的治疗、围绝经期ET方案子宫内膜的保护在英国已被认可，对治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫内膜增生症方面还需继续探讨。LNG-IUS可能是无生育要求女性患者治疗子宫内膜增生症的最佳方法。 Masi报道[15]长期阴道用达那唑(200mg／d)，5年随访表明，其疗效肯定、安全，但患者依从性较差。Tamaoka[16]使用达那唑宫内节育器(D-IUD)治疗子宫内膜增生症，治疗期间均有效，子宫内膜呈现为分泌期子宫内膜、假蜕膜样变、腺体萎缩及多种混合性变化，随后的随访中约20％复发。在临床上D-IUD远没有LNG-IUS普遍。但D-IUD也可能是治疗子宫内膜增生症的新的且有效的方法。 2 手术治疗 手术治疗主要针对反复发生的子宫内膜增生症、子宫内膜增生症药物治疗无效、无条件随访或不愿作长期药物治疗者。手术治疗包括保守性、非保守性手术二种。 2．1 子宫切除术 子宫切除术是常用，也是根治性治疗子宫内膜增生症的方法，适于年龄较大、无生育要求者。子宫切除术治疗子宫内膜增生症的有效率为100％。有学者统计，子宫内膜切除术手术病率高达40％，死亡率6／1 000~11／10000；并且经济成本高，康复过程长。近年，虽然阴式子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术及腹腔镜辅助下阴式子宫切除术的应用日趋广泛，相对微创，但仍存在着这些问题。 2．2 子宫内膜切除术 1981年Goldrath等报道在官腔镜下用激光行子宫内膜去除术(endometrial ablation，EA)获得成功以来，EA逐渐用于临床。EA的基本原理是破坏或切除子宫内膜全层及其下方部分的浅肌层组织，防止子宫内膜再生，可代替部分子宫切除术。EA发展至今，有第一代和第二代EA。第一代EA包括激光汽化子宫内膜切除术、经宫颈子宫内膜切除术(transcervical resection Of endometrium，TCRE)、滚球子宫内膜切除术(REA)、汽化电外科子宫内膜切除术；第二代EA包括冷冻EA、射频EA、循环热水EA、激光EA、微波EA、热球系统EA、光动力学治疗等。 · 近年来，多中心研究证实了第一代EA治疗功能性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB)的优越性，能有效减少或停止月经出血，成功率高达87％-97％，创伤小，术后病率低，出院早，也可在门诊手术，康复快，没有严重的远期并发症。TCRE是治疗DUB的首选手术方法。激光的优点为破坏组织较深，并且直接与功率有关；缺点为功率难控制，不易达到子宫下段，手术时间长，易导致体液超负荷，工作人员需戴防护眼镜，设备价格昂贵和无可供病检的切除组织。以高频电为能源的TCRE和REA的电切环既可切割，又可电凝止血，手术时间短，单独应用滚球能迅速凝固组织，破坏子宫内膜，与电切环合用效果更好。第二代EA简单、快速，满意率和减少出血与第一代EA相似。但是，第二代EA无病理组织送检，治疗有赖于官腔形态，占位病变需另行处理，因而有一定的局限性。MinassianL[17]认为热球子宫内膜去除术是治疗子宫内膜增生症的禁忌证。 理论上讲EA术后有留下岛样子宫内膜的可能，以后发展为子宫内膜癌且不易察觉，需连续随访。动物模型研究已证明EA不能减少高危患者的子宫内膜癌。Sagivt[18]报道1例无高危因素的DUB患者行官腔镜下子宫内膜去除术后3年发展成为子宫内膜癌，因而提出即便有严格的手术适应证，EA术后仍有发生子宫内膜癌的危险。由此可见，子宫内膜切除术对于子宫内膜增生症并不是安全的。 3 结论及展望 子宫切除术的疗效肯定，但可能会影响患者的卵巢功能，提前出现围绝经期症状[19]；并且情感上多无法接受。EA解决了月经过多的问题，目前尚缺乏EA治疗子宫内膜增生症的大样本资料，其治愈率、复发率、二次手术率均不详，这与EA存在着子宫内膜癌的隐患，需长期随访有关。 传统的孕激素治疗对单纯型、复杂型子宫内膜增生症疗效较好，但服药时间长，对胃肠道及肝肾功能有一定的影响，使体重增加，患者耐受性及依从性差，并且停药后易复发。GnRH-a对单纯型、复杂型子宫内膜增生的疗效与孕激素类似，对不典型子宫内膜增生的治疗还缺乏大样本、长期随访资料，并且GnRH-a长期使用会出现围绝经期症状，目前临床上应用较少。达那唑疗效与孕激素相似，但副作用大，未在临床上普遍使用。芳香酶抑制剂及SERMs仍在研究中，高选择性药物的问世可能是治疗子宫内膜增生症的一个亮点。达那唑环及LNG-IUS，尤其是LNG-IUS有可能是治疗子宫内膜增生症保守且有效的新方法。现有文献表明，LNG-IUS的治疗效果是肯定的，尚未见使用期间复发或发生子宫内膜癌的病例报道；并且其短期应用安全性和耐受性均较好。在生活质量评分上，LNG-IUS、TCRE及子宫全切除术相近[20]。从成本—效用上看，LNG-IUS较热球子宫内膜切除术高[21]，第二代EA较第一代高，而第一代又较子宫全切除术高[22]。其不足之处是：多数患者在上环6个月内月经周期不规则，反复点滴出血；少数患者因点滴出血的时间长而不能耐受；并且尚缺乏大样本、长期的追踪资料。目前，国内外多个学者致力于研究应用LNG-IUS后不规则出血的机制。若解决了这个问题，LNG-IUS有可能是治疗子宫内膜增生症的一种保守性的、安全而有效的方法。