肿瘤中心

一、感染了HPV就会得宫颈癌吗？不是的。1、只有持续的高危HPV感染，才会导致宫颈癌HPV的中文全称为“人类乳头状病毒”，是一种球形的DNA病毒，有170种类型，其中约20～40种与癌症相关。根据与癌症发生的危险性高低，HPV分为高危型和低危型。低危型HPV会引起非肿瘤性疾病如外阴尖锐湿疣，高危型HPV主要有16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59和68型，只有高危型并且是持续感染，才会导致宫颈癌。欧美70%的宫颈癌与HPV16和HPV18相关,中国人群中感染率最高的是HPV16、HPV52和HPV58。2、怎样才算HPV持续感染？间隔一年以上的时间连续两次检测出同一高危型的HPV。二、感染HPV很容易致癌吗？不是的。99.7%的宫颈癌由HPV感染引起。但是，并不是感染了就一定会发展成宫颈癌。50％～90％的HPV感染可在感染后的数月至2年内被免疫系统清除。HPV持续感染只是宫颈癌的必要条件，还不是充分条件，后者因素尚不太清楚，生殖道长期炎症或破损、或者是吸烟可能是充分条件之一。HPV致癌有一个过程：HPV感染→持续感染→癌前病变→癌症，通常需要十年左右，癌前病变之前都有可能自行好转，也可以通过治疗癌前病变而使其中断。HPV还能导致其他肿瘤。90%的肛门癌，40%的外阴/阴道癌和12%的头颈癌（主要是口腔癌）与HPV感染密切相关，但是这些癌症都罕少见。

循证医学中的数据游戏—以乳腺癌辅助治疗为例早于2006年，曲妥珠单抗在乳腺癌术后辅助治疗中的应用就已被写入NCCN指南。指南建议如下患者在术后辅助治疗中使用曲妥珠单抗：①Her-2阳性、腋窝淋巴结阳性（1类证据）；②Her-2阳性，淋巴结阴性但肿瘤≥1cm（1类证据）。如下患者也可酌情考虑使用：①Her-2阳性，淋巴结阴性，肿瘤0.6～1cm（2A类）；②Her-2阳性，肿瘤≤0.5cm，但有≤2 mm的腋窝淋巴结转移灶（2A类）[1]。曲妥珠单抗（赫赛汀）的加入究竟给患者带来了多大的获益，又是基于哪些临床研究所得结论？2014年NCCN第三版中共列举了曲妥珠单抗辅助治疗的4项主要研究，以证实上述1类证据支持下的应用建议。但在NCCN讨论版中可以发现，描述曲妥珠单抗组生存获益时仅表述了实验组和对照组的“风险比”，但无进展生存、无病生存或总生存等的绝对值获益如何并没有介绍，许多学术资料和专家讲座也有意无意地忽略了它们。下表介绍这4项大型研究的原始数据：表1 曲妥珠单抗辅助治疗的临床试验资料由上表可见，以“风险比”计算出来的辅助治疗中加用曲妥珠单抗获益的百分数与体现实际（绝对）获益的百分数相差很大，在感觉上要比绝对数好很多。辅助化疗中加用曲妥珠单抗，绝对获益率均在10%上下，它意味着接受曲妥珠单抗辅助治疗的病人，有90%得到的只是经济负担增加和潜在的副作用。诚然，能提高10%获益的可能性，在目前肿瘤治疗效果还尽人意的背景下已属不易，对于寻求高疗效者还是有帮助的。但无论如何，医生应该将真实的疗效数据告知病人，让患者在充分知情的背景下自主选择。更加重要的是，辅助治疗时的获益无法在短时间内做出判断，一旦开始就只能进行下去，除非副作用和经济随能力能够阻止它。它与能够根据症状、体征和影像学等客观指标做出疗效判断的复发、转移或不能手术的肿瘤截然不同，在这些情况下，有效无效可以在较短的时间内做出结论，无益的治疗会被即时终止。循证医学证据中的数字游戏比比皆是，临床医生需要认真地阅读原著，才能做出理性的判断。拙见妥否，敬请指正。参考文献[1]National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. V.3.2014. National Comprehensive Cancer Network, 2014: Available at:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf.[2]Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Four-year follow-up of trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer: joint analysis of data from NCCTG N9831 and NSABP B-31[J]. J Clin Oncol, 2011, 29(25): 3366-3373.[3]Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer[J]. N Engl J Med, 2005, 353(16): 1659-1672.[4]Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al. Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer[J]. N Engl J Med, 2011, 365(14): 1273-1283.[5]Joensuu H, Bono P, Kataja V, et al. Fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide with either docetaxel or vinorelbine, with or without trastuzumab, as adjuvant treatments of breast cancer: final results of the FinHer Trial[J]. J Clin Oncol, 2009, 27(34): 5685-5692.

乳腺癌辅助化疗的获益分析辅助化疗能降低进展期乳腺癌的复发和死亡风险早已是普遍的观点，在许多临床研究中也得以证实。最新的指南中，年龄＜70岁、肿瘤＞1cm或腋窝淋巴结宏转移的浸润性乳腺癌建议接受术后辅助化疗，肿瘤＜1cm和（或）腋窝淋巴结微转移的患者，及老年患者也可酌情考虑。但是与不做辅助化疗相比，辅助化疗带来的绝对获益究竟多大，不同群体中又是如何？要清楚这些，需总结对照组中不含辅助化疗的乳腺癌大型临床研究，如下表所列。表1 乳腺癌辅助化疗的临床研究资料由表中数据可见，总体而言，辅助化疗的加入使得乳腺癌长期无病生存率提高4%～12%（平均9%）；使长期生存率提高2%～10%（平均6%）。其中ER阳性患者的长期无病生存率提高1%～12%（平均7%），长期生存率提高2%～12%（平均5%）；ER阴性患者长期无病生存率提高6%～15%（平均11%），长期生存率提高5%～8%（平均7%）。淋巴结阳性患者长期无病生存率提高7%～12%（平均9%），长期生存率提高8%～9%；淋巴结阴性患者长期无病生存率提高4%～15%（平均10%），长期生存率提高3%～10%（平均5%）。上述结果提示，不论就总体，还是激素受体、淋巴结情况而言，辅助化疗使乳腺癌患者长期无病生存最高提高15%，长期生存的绝对获益率最高接近10%。表示15%的患者通过辅助化疗避免了复发，10%的生存期较不化疗者延长。这种基本的疗效数据应在医师临床决策时发挥参考价值。但辅助化疗的疗效时至今日有否变化呢？可以看到，采用安慰剂对照的辅助化疗临床研究均在上世纪完成入组，也多采用上世纪的CMF及类似方案。近20年过去了，辅助化疗方案的不断进步，可能使得其远期疗效进一步提高。但也应看到，20年来的手术技术、新辅助治疗、放射治疗、内分泌治疗、靶向治疗技术在不断进步，乳腺癌术后的复发率、复发后的远期生存率已有极大的改善，辅助化疗对预后的影响更应减小。但恐怕难以定论，因为这需要设有安慰剂对照的临床研究进行重新评估。不过，辅助化疗的疗效在上世纪得以证实后，后续的相关研究都是不同方案间的比较，安慰剂对照可能被认为既缺乏必要性，又有伦理关的困难。无论如何，对于循证医学的观点、证据，通过细读原始资料、追根溯源来保有充分、客观的自我认识十分必要。[1]Albain KS, Barlow WE, Ravdin PM, et al. Adjuvant chemotherapy and timing of tamoxifen in postmenopausal patients with endocrine-responsive, node-positive breast cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial[J]. Lancet, 2009, 374(9707): 2055-2063.[2]Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Tamoxifen and chemotherapy for lymph node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer[J]. J Natl Cancer Inst, 1997, 89(22): 1673-1682.[3]Mansour EG, Gray R, Shatila AH, et al. Survival advantage of adjuvant chemotherapy in high-risk node-negative breast cancer: ten-year analysis--an intergroup study[J]. J Clin Oncol, 1998, 16(11): 3486-3492.[4]Fisher B, Dignam J, Mamounas EP, et al. Sequential methotrexate and fluorouracil for the treatment of node-negative breast cancer patients with estrogen receptor-negative tumors: eight-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-13 and first report of findings from NSABP B-19 comparing methotrexate and fluorouracil with conventional cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil[J]. J Clin Oncol, 1996, 14(7): 1982-1992.[5]Bonadonna G, Moliterni A, Zambetti M, et al. 30 years' follow up of randomised studies of adjuvant CMF in operable breast cancer: cohort study[J]. BMJ, 2005, 330(7485): 217.[6]Peto R, Davies C, Godwin J, et al. Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials[J]. Lancet, 2012, 379(9814): 432-444.[7]Colleoni M, Li S, Gelber RD, et al. Timing of CMF chemotherapy in combination with tamoxifen in postmenopausal women with breast cancer: role of endocrine responsiveness of the tumor[J]. Ann Oncol, 2005, 16(5): 716-725.