普通外科

胆囊息肉病变临床并不少见，手术是根治的方法，但并非所有胆囊息都需手术治疗。因其病变类型不同，大小不一，疾病转归亦不尽相同，因此其手术适应症各家掌握也不一致。 手术时机选择：胆囊息肉样病变术前有时难以定性。根据胆囊息肉样病变恶变可能性的高危因素我们提出下列手术指征： （1）单发病变，大于10mm，蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。 （2）多发病变，伴有胆囊结石，有症状，年龄大于50岁。 （3）单发病变，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；病变增大或形态有变化则应手术治疗。 （4）多普勒彩超检查病变有丰富血供提示为恶性新生物。 （5）CEA（肿瘤标记物），测值明显升高且除外其它胃肠道肿瘤者。 （6）胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。 （7）对直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变增大或症状明显亦须行手术治疗。

近年来，随着医学技术的不断发展，以及人们对肝内胆管结石症的进一步认识，肝部分切除这一手术方法也被越来越多的用于肝内胆管结石症的治疗，但由于肝部分切除手术的创伤性较大，并发症较多，因此应充分掌握其手术适应范围[3]。我们体会到难以取尽的左肝或肝左外叶结石，肝区域性结石合并胆管狭窄，肝区域性结石合并肝叶纤维化、肝叶萎缩，结石梗阻合并梗阻以上部位慢性肝脓肿或多发性肝脓肿都可采用肝部分切除术进行治疗。对肝部分切除的范围目前尚未定论，因结石所致的肝叶纤维化、萎缩范围通常不规整，使肝脏形态发生改变，给规则性肝叶切除或肝段切除带来辨别上的困难[4]。我们体会到用肝门间歇阻断不规则一个或多个肝段、肝叶切除，边切边检查切除范围，以达到彻底清除结石和已失去功能的肝叶为目的，并尽可能保留正常肝组织，减少手术创伤和并发症，有利于患者术后恢复。肝部分切除治疗肝内胆管结石也存在着一定的并发症，但如果选择适当的手术时机，避免在胆管炎尚未消退前手术，患者应用抗生素控制感染后，再行手术，术中取胆汁做细菌培养和药物敏感试验，术后针对性应用抗生素预防感染。对肝断面的血管、胆管应逐个结扎，肝断面反复用生理盐水冲洗，而后用大网膜贴紧肝断面，对预防胆漏非常重要。关腹前应仔细冲洗手术野，于肝断面处置双套管引流，术后继续负压吸引，可有效地防止腹内感染，对预防及控制胆漏有效[5]。注意围手术期的处理，术前尽量纠正低蛋白血症、水电解质紊乱，控制血糖，注意保护肝肾功能。术后加强胃肠外营养，应用TPN营养液治疗等，促进患者体质恢复，增强抵抗力等均有利于降低术后并发症，提高手术治疗效果。肝内胆管结石通常合并胆管狭窄，对合并有胆管狭窄的患者，单纯的肝部分切除包括狭窄部位，患者难以治愈，因此术中应根据纤维胆道镜检查结果结合术前影像学资料，尽可能地显露狭窄胆管，并予以切开，整形吻合。我院对本组合并有胆管狭窄的患者全部进行了切开整形，大口径的胆管空肠Roux-y侧吻合，吻合口应尽可能大，并附加防止返流的各种措施。

腹部术后肠梗阻的原因多种多样，粘连性肠梗阻是常见原因，占20％～40％。粘连性肠梗阻是腹部外科手术后常见并发症，是机体受到创伤、感染、异物刺激所产生的炎性反应，多为纤维性粘连，发生部位一般在小肠，引起结肠梗阻少见。这可能与小肠管长，迂回曲折多，活动度大，小肠系膜易扭转，小肠肠腔小等原因有关。常见类型[1]为：①部分肠管与腹壁粘连固定，使肠管呈锐角扭转；②粘连束带压迫或缠绕肠管形成梗阻，或形成内疝；③肠管自身粘连成团，局部肠管狭窄或扭转，尤以广泛肠管粘连为重。腹部手术均会产生粘连，故而临床上粘连性肠梗阻的手术治疗易陷入“梗阻-手术-再梗阻-再手术”的恶性循环中，不仅治疗时间长，费用高，且易引发营养不良，全身情况恶化，严重者可并发肠瘘、短肠、腹腔感染等术后并发症。本组中1例就因多次手术而发生肠外瘘。粘连性肠梗阻的手术时机选择如何掌握？过早手术，会使一些可经非手术治愈的病人再经历一次手术风险；过迟手术，身体状况极度恶化甚至发生肠绞窄时才手术，手术疗效急剧下降，并发症明显增多。结合有关文献及临床经验，我们认为应遵循以下几点：①肠梗阻有绞窄或绞窄可能时，应尽快手术，观察时间一般不宜超过4~6h，特别对于老年肠梗阻和小儿肠梗阻患者尤应重视。②非手术治疗无效，症状不减轻反而病情加重者，或者频繁、剧烈腹痛难缓解者，即使无绞窄，也应及时手术。③肠梗阻长期不缓解（病程长）或反复发作者虽经非手术治疗可缓解，但复发率高，也主张手术治疗。以减轻肠梗阻对全身影响与局部肠管损伤。④既往术式为粘连松解术而再次发作，经保守治疗症状无缓解或有加重趋势者，应及时手术治疗。⑤腹腔脓肿引发粘连肠梗阻者。临床医师须详细询问病史，动态观察临床症状、体征变化及其演变情况，同时结合相应辅助检查如腹部平片、必要的水溶性造影剂的胃肠造影、B超或CT等。严格掌握手术指征，及时采用手术治疗，术中依据情况恰当选择手术方式。肠梗阻的粘连形式有多种，手术方式不能拘于格式化。手术方法应按粘连的具体情况而定：成片的粘连使肠管成锐角粘着或导致肠管狭窄，应小心锐性分离，避免钝性分离损伤肠管。对压迫束带造成梗阻的粘连予以切除或松解，否则不予处理。小部分粘连成团的肠管难以分离或血运障碍者，可予以肠切除。肠粘连严重无法剥离或梗阻无法切除，或病情不允许实施范围大、操作复杂手术者，予以捷路手术，此方法应慎用。除病变部被旷置外，其他被旷置肠管应尽量短，以免发生盲袢综合征。[2]如果粘连范围广，或粘连紧密，分离后浆肌层损伤重者，术后再次粘连机会不可避免的，可行肠排列术。肠排列是在粘连性肠梗阻反复发生，无有效的治疗手段时最后使用的一种治疗手段不宜广泛应用。仅在肠粘连梗阻反复发生，经两次手术仍发生病例才宜实施。少数病例在经历广泛的肠管分离后，肠壁粗糙，肠浆膜层大量破损，预测肠粘连梗阻不可避免发生，亦可在术后行肠排列。但因其主要不足是增加手术操作面积，延长手术时间，且需反复挤捏肠管致肠管充血水肿，故多应采用局部排列，即仅排列管壁粗糙的部分肠管。无论何种方法，均要作到简单、安全、可靠，既要分离粘连，解除梗阻，又要做到保护正常肠管连续性，预防性降低梗阻的复发率。手术是治疗的一种方法，但同时也给肠粘连的形成提供了条件。理论上任何手术均会导致肠粘连，粘连是组织愈合机制的一部分。但过多或粘着范围、部位不合适则将影响正常生理功能。所以手术的同时，要注意粘连的预防：一是减少粘连产生，另一是引导肠与肠间呈有控的粘着而不致产生梗阻。有资料表明，肠粘连原因以手术因素为主占80％，其他炎性粘连占10％～20％[3]。但是手术本身对粘连的发生并非起决定性作用，而是与术中各细小环节的忽视以及个体体质的差异有关。可见人为的和不必要的手术损伤因素在预防粘连中的重要。应该从以下几个方面注意：⑴术中爱护组织，注意保护肠管，避免过度钝性分离粘连，减少肠管在空气中暴露的时间和暴露的面积，必要时用温盐水纱垫保护肠管，有助于肠管浆膜面的保护和不显性失水。术中防止腹膜撕裂、缺损及大块组织结扎。勿长时间阻断血管或钳夹肠管。⑵术中努力使创面腹膜化，可吸收缝线外翻缝合切口的腹膜。缝线缝针宜小并尽量减少异物残留﹝如线头过长﹞。⑶仔细清除附着于脏器和腹膜上的积脓及坏死组织，腹腔内止血要彻底，减少电刀的使用，防止电流致浆膜损伤。⑷术后早期下床活动，尽早恢复胃肠蠕动。⑸对于手术时间长，手术操作范围广，出血渗液多，腹腔污染重者，术终时大量温盐水或稀释碘伏冲洗腹腔，术后可延长禁食时间，警惕肠粘连发生的可能性。⑹避免不必要的引流管放置，或选择合适的腹腔引流，并尽早拔除。⑺术后注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，预防低钾、低镁。⑻改善病人营养状况，行肠外营养支持。⑼合理使用抗生素预防或控制感染，正确处理腹腔感染并发症。⑽为预防粘连性肠梗阻，在腹部手术关腹前使用医用透明质钠凝胶或防粘连医用膜。它作为防粘连阻隔剂，可在一定程度上防止术后组织粘连和纤维组织过度增生，减少粘连发生率。⑾腹部手术史者在日常生活中要养成良好生活习惯。忌饱餐、过度饮酒及油腻食物，避免进食不洁或过敏食物，不要给予难以消化食物，如柿子、糯米等。避免剧烈运动或体位的突然改变。便秘者，要及时处理。⑿目前腹腔镜手术方式的开展也可减少肠粘连的发生。作者单位：430200 武汉市江夏区第一人民医院外1科