宁城县中医蒙医医院

冠心病的检查方法有很多，但能够作为重要诊断依据的，主要包括以下几种：常规检查：包括心电图、动态心电图、运动平板，也能对是否存在冠心病提供一定的诊断信息。如心电图如果出现明显的ST-T改变，提示患者有心肌缺血的可能。运动心电图指患者在运动过程中，进行心电图的监测，如果发现明显的动态缺血性变化，提示冠心病的可能性非常大。但进行确诊还需依赖冠脉CTA，或者冠状动脉的造影。2.冠状动脉CTA：是一种无创的检查办法，通过静脉血管注射造影剂，再通过CTA的平扫，最后使用计算机软件进行重建成像，得到冠状动脉的形态，进行冠心病的诊断。判断是否狭窄，以及狭窄程度，相对更加简便易行，但准确性不如冠脉造影；3.冠状动脉造影：是最准确的检查办法，也是目前诊断冠心病的金标准。一般通过介入检查，桡动脉或股动脉做穿刺，将导管送入冠状动脉中，注射造影剂。通过造影剂的显影，可检测出冠状动脉的狭窄程度，评估患者是否存在冠心病。还可在造影过程中，通过特殊的办法，如血管内超声、OCT(光学相干断层扫描技术)、FFR(血流储备分数)等，评估斑块性质，以及冠脉的血流储备等；如果存在严重冠脉狭窄还可以在检查过后同时介入治疗包括支架植入术和药物球囊扩张术等。

临床上遇到的患者，大多不是单纯的抑郁症，还可能同时伴有慢性疼痛、性功能紊乱、焦虑、慢性疲劳综合征、纤维肌痛、重度失眠、高龄、糖尿病以及心脏病等。 本期问答：抑郁症如何给药？ 单纯抑郁症患者如何给药？ 伴有慢性疼痛、性功能紊乱、焦虑、慢性疲劳综合征、纤维肌痛、重度失眠、高龄、糖尿病以及心脏病等抑郁症患者如何给药？ 参考答案 基础实验室检查 在开始对患者进行抗抑郁治疗前，建议先取得一组基线时的实验室检查结果，以便排除导致患者产生抑郁症的躯体原因，或者更好的指导应用抗抑郁药。（比如，对于肝功能不全的患者，是不建议用度洛西汀的。） 推荐做以下检查：血细胞计数、代谢组检查、测定 TSH 水平。有时候也推荐做一个心电图，因为一些抗抑郁药可导致患者 QT 间期延长，或合用其他药物导致血药浓度升高而致 QT 间期延长。 治疗时的注意事项 根据作用机制的不同，抗抑郁药物常常分为以下 4 类：SSRI、SNRI、TCA、MAOI，研究表明，对于机制相同的不同种药物，其疗效差异较小。 1. 用药原则 在开始抗抑郁药物治疗时，要遵循用药原则：起始量要低、缓慢加药，一般建议起始剂量为常规剂量的一半，若患者能耐受，每隔 2 周逐渐加量，这种方法，能将抗抑郁药物的副作用控制到最小。比如，你打算用氟西汀，初始剂量为 10 mg，然后根据患者的耐受程度和疗效再逐渐加量。 也就是说，即使对同一种药物，由于个体差异，其疗效和副作用都可能不一样，但一样的是，按照抗抑郁药物的应用原则，可将副作用降至最低，同时，也需要医生有一个抗抑郁药物治疗计划。 2. 副作用问题 对于抗抑郁药物的副作用问题，其实所有事物都是具有其两面性的，抗抑郁药物也一样，起到治疗作用的时候，也会导致副作用，但当选择抗抑郁药物时，根据其机制，一般是可以预测其副作用的，往往作用短暂，预后较好的，可以告知患者，让其放心。 对于抗抑郁药物的副作用问题，我们将在以后的文章中再具体讨论，请平时多留意微信公众号「精神时间」的文章。 3. 评估疗效 如果患者服药 4-6 周后，应答不佳，则需要考虑换药了。若患者曾用某种 SSRI 类的药物，下次用药可以选择另外一种 SSRI 类的药物或 SNRI 类的药物。然而，假如用了两种 SSRI 类的药物都不起效，则选择 SNRI 类的药物。 换药的时候，需要逐渐减量，一则是避免撤药反应，二则是减少因换药而导致的潜在不良反应，如 CYP450 相互作用、5-HT 综合征、高血压危象（当换用 MAOI 时）。 4. 注意药物之间的相互作用 所有的 SSRI 和 SNRI 类的药物都经过肝脏代谢，当这些药物联用的时候，通过抑制 CYP450，影响其代谢率，从而引起血药浓度增高甚至发生严重的不良反应。 对于 TCA 类药物来说，如果担心其毒性反应，可以做一个血药浓度的检查。若是 TCA 需要与 SSRI 或 SNRI 类联用时，一定要警惕药物之间的相互作用， TCA 的血药浓度非常高，可能会导致 QT 间期延长。 具体用药 1. 单纯抑郁症患者的处理 对于只是单纯的抑郁症，而不存在明显躯体问题的患者，抗抑郁药物通常首选 SSRI 类。 一般而言，在 2 周内，抑郁症状就会有所改善，在治疗 4-6 周内可以获得最佳应答，若效果不佳，可以考虑额外增加增敏剂或换用另一种抗抑郁药。 2. 伴有慢性疼痛 抑郁症患者通常伴有疼痛，并且两者之间会形成恶性循环。当患者同时存在抑郁症状和疼痛时，一般首选 SNRIs 和 TCAs。 一些 SNRIs 药物，例如度洛西汀和米那普仑，已经批准用于特定的慢性疼痛患者，如纤维肌痛。有时 SNRIs 会经常作为适应证外用药，用于治疗其他的一些慢性疼痛，如头痛和神经性疼痛。 TCAs 类药物，如阿米替林、去甲替林、多虑平也常用于慢性疼痛患者。和 SNRIs 一样，可以抑制 5-HT 和去甲肾上腺素的再摄取，常用于适应证外的神经性疼痛、偏头痛、间质性膀胱炎或其他疼痛。 对于 TCAs 和 SNRIs 类药物，治疗慢性疼痛时的有效剂量范围与治疗抑郁症时是重叠的。然而，对于不存在抑郁症的慢性疼痛患者而言，TCAs 起始用量较低。对于这两种药物用于抑郁症伴有慢性疼痛的患者时，建议以低剂量开始，缓慢加量直到有效剂量。 此外，一般会首选 SNRIs 类药物。很简单，因为 TCAs 毒副作用较大，可导致心动过速、体位性低血压、心电图异常、嗜睡等等，更重要的是，过量可致死，一些患者将其作为一种自杀工具。 3. 伴性功能障碍 对于进行抗抑郁药物治疗的患者，经常会向医生报告存在性功能障碍，常见的有性高潮延迟或性欲降低，通常而言，服用 SSRIs 和 SNRIs 的患者抱怨最多，当然，TCAs 和 MAOIs 也存在与性功能障碍有关的问题。 此外，出现阳痿和阴茎异常持续勃起与特定的抗抑郁药有关，例如，曲唑酮可引起阴茎异常持续勃起，即使使用低剂量的曲唑酮，对于男性而言，也需要注意其副作用。 需要注意的是，对于同一类别的抗抑郁药物，再换用另外一种，不太可能改善患者的性功能障碍，因为其导致性功能障碍的机制是相似的。对于服用 SSRIs 出现了性功能障碍，换用安非他酮或米氮平可能有用，因为安非他酮主要作用于多巴胺和去甲肾上腺素受体，米氮平主要作用于 5-羟色胺和去甲肾上腺素受体。 对于抗抑郁药物所致的性功能障碍，还有相应的辅助治疗手段，如抗胆碱药物、育亨宾（禁与 MAOIs 联用）、丁螺环酮，以及作用于 NO 受体的药物，例如西地那非、他达那非等，这些药物都挺实用的，但是经常效果不佳。 假如这些都没法解决，如果可能，减少抗抑郁药物的剂量也许管用。 4. 伴有焦虑 许多抗抑郁的药物，其适应证同样也有焦虑障碍，但其他抗抑郁药仍以适应证外来治疗焦虑症。在临床上，我们经常可以发现，抑郁和焦虑经常同时出现，可以使用一种药物来同时解决抑郁和焦虑。总体而言，SSRIs 和 SNRIs 在相对低剂量时起到抗抑郁的作用；在高剂量时起到抗焦虑的作用，尤其是对于强迫症。 一线治疗为 SSRI 或 SNRI。大多数焦虑症应对类，但有一些更具体的建议。SSRIs 最好用于恐慌症、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍和强迫症。 对于伴有焦虑的患者，往往一线用药会选择 SSRIs 或 SNRIs，能够处理大多数焦虑障碍。但细细的想一下，每种药物有其更具体的用法。SSRIs 对于惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交恐惧症、PTSD 以及强迫症研究得比较多。 氟西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰和舍曲林，对于抑郁症同时还伴有广泛性焦虑障碍的患者同样有效。惊恐障碍的患者似乎对于 SSRIs 应答较佳。SNRIs 也被用于评估治疗广泛性焦虑障碍，也许对于其他状况也有效。 此外，米氮平（适应证外）和 TCAs 同样可以用于治疗焦虑症。氯米帕明也被用来治疗强迫症。这些药物尤其适用于治疗夜间焦虑，因为其可以辅助睡眠。值得注意的是，米氮平用于抗焦虑的话，大剂量时效果更好。 因为饮食和药物因素，MAOIs 常不推荐使用，但对于一些难治性的特定焦虑障碍的患者，也许使用 MAOIs 能获益。 与其他抗抑郁药物相比，安非他酮更具有激活作用，所以常避免使用在焦虑症患者身上，然而，一些研究结果提示，这并不是绝对的，若是因抑郁症而继发的焦虑，使用安非他酮可能获得显著改善。 还是要一直记得用药原则：起始剂量低，加药要缓慢，患者在治疗的第一周，可能会感到更加焦虑或紧张，则需要我们医生提前告知患者，否则会使患者更为焦虑，降低依从性。此外，还可以辅助使用苯二氮卓类药物，例如氯硝西泮，也许能使患者更加耐受。 5. 伴有慢性疲劳综合症或纤维肌痛 增加对慢性疲劳综合症和纤维肌痛的识别率，是一种积极治疗这些疾病的策略。此外，对于抑郁症患者伴有这两种疾病而言，可以使用特定的抗抑郁药物进行治疗，也就是 SNRIs，对于这类患者可能有益。 对于治疗纤维肌痛，依然有许多研究数据。度洛西汀和米那普仑都被 FDA 批准用于治疗纤维肌痛。此外，文拉法辛也将纤维肌痛作为适应证外来进行治疗。 TCAs 用于治疗纤维肌痛也有成功的案例，但是其副作用限制了其在临床上的使用。近来，一项来自西班牙的研究表明，MAOIs 也可用于治疗纤维肌痛，但研究质量有待于提高。 目前的一些数据，对于 SSRIs、SNRIs、MAOIs 用于治疗慢性疲劳综合症是相互矛盾的，有待于进一步的研究。 6. 伴有失眠 失眠既可以是抑郁症的症状之一，也可以是特定的抗抑郁药物导致的副作用，SSRIs 和 SNRIs 可以通过缩短快速眼动（REM）周期来打乱一些患者的睡眠模式。 对于严重失眠的患者，如果开始进行抗抑郁药物治疗的时候，发现睡眠情况恶化了，那么推荐患者在早上的时候服用抗抑郁药物。对于任何服用抗抑郁药物的患者而言，医生可以告诉患者：「如果服用了抗抑郁药物，让你觉得困倦，那么就在晚上服用；如果是让你失眠，那么就在早上服用。」值得注意的是，近来一项来自南非的研究表明，艾司西酞普兰可以改善睡眠。 如果上述措施不能解决问题，不要担心，还有其他的治疗选择。例如米氮平，尤其是剂量在 15 mg 或 30 mg 时，可以辅助治疗抑郁症和失眠，需要注意的是，当米氮平在 45 mg 时，其辅助睡眠的作用可能会被削弱。 此外，低剂量的 TCAs，尤其是多虑平、马普替林（严格来讲，该药为四环类抗抑郁药）、阿米替林、去甲阿米替林，对于睡眠也有较好的辅助作用，这些药物也许可以用于辅助其他抗抑郁药物来改善睡眠和心境。需要注意的是，TCAs 同样会缩短 REM 周期。 先前提到的 SSRIs 和 SNRIs，需要注意药物之间的相互作用，尤其是在停用这些药物的时候，更应该值得警惕，患者可能会遇到反弹症状，即经历更多生动形象的梦境。 对于 MAOIs 来说，可能会使失眠恶化，因为该类药会抑制 REM。 曲唑酮在低剂量时（25-250 mg）可以有效、不会成瘾的辅助睡眠。当其用于抗抑郁的时候，通常需要更高的剂量（300-400 mg），但在此时，其镇静作用也不容忽视。此外，还需要注意的是，该药还有可能导致男性阴茎异常勃起。 7. 老年患者 当治疗老年抑郁症患者的时候，用药时需要考虑很多问题。例如，老年患者服用 SSRIs 时，更易引起心动过缓；TCAs 会产生更多的心脏毒副作用，还会影响认知功能，而 SSRIs、安非他酮和 SNRIs 则很少引起认知功能的改变。 对于老年抑郁症患者，通常推荐使用艾司西酞普兰和度洛西汀，但需要注意的是，来自荷兰的一项研究表明，对于老年抑郁症患者同时伴有痴呆，服用 SSRIs 会增加其跌倒的风险。 此外，当使用 TCAs 和帕罗西汀的时候，还需要注意老年患者的便秘问题，因为不仅影响生活质量和依从性，还可能导致肠梗阻。 另外，米氮平也常用于老年患者，理由有许多：该药不仅能该少抑郁和焦虑，还能增加食欲和体重，对恶心也有一定的帮助，还能辅助睡眠，这些所谓的副作用不正好是老年患者所需的吗？但对于年轻一点的患者而言，体重增加和睡得多可能就不是一件好事儿了。 随着年龄的不断增长，睡眠周期也会随之改变，会导致对睡眠的满意程度下降。此外，抑郁症通常会进一步影响睡眠，所以，对于老年患者的睡眠问题，优化睡眠是关键。研究提示，对于伴有痴呆的老年患者，米氮平是有效的。 8. 伴有糖尿病 对于精神科的药物而言，大多会使患者体重增加，这对于糖尿病患者而言，肯定伤不起。一些抗抑郁药物会显著增加患者的体重，对于这类人群，则不建议作为一线用药。通常而言，这类药物具有较强的抗组胺的能力，例如帕罗西汀和 TCAs，这些药物可能导致患者便秘，也可能潜在的使胃瘫恶化。 如大家所知，米氮平和 MAOIs 会引起患者体重的增加。 在所有抗抑郁药物中，安非他酮和奈法唑酮是最不影响患者体重的药物。但需要注意的是，奈法唑酮因在极少数的情况会潜在的引起暴发性肝衰竭，所以逐渐退出临床用药的舞台，但对于抑郁焦虑且使用了其他抗抑郁药物导致体重显著的患者而言，奈法唑酮依然是一个合适的选择。 SSRIs 和 MAOIs 也许能改善或不影响糖代谢，一些研究数据还提示 SNRIs 可能会使糖代谢过程受损。 9. 伴有心脏病 许多抑郁症患者还同时存在心脏方面的疾病。尤其是遭遇了心肌梗死之后许多患者还会患上抑郁症，这个时候处理抑郁症是非常必要的，别以为抑郁症只是精神疾病，它还会增加患者再次心肌梗死的风险。 然而，处理伴有心脏疾病的抑郁症患者是有一定难度的。建议在开始进行抗抑郁药物治疗之前，就做一个心电图来作为基线数据，方便日后进行对比。 三环类和四环类抗抑郁药物会增加患者 QT 间期延长和室性心律失常的风险，所以对于存在这两种症状的患者而言，更应该避免使用这两类药物。此外，这两类药物还会显著增加患者的脉率。值得警惕的是，这两类药物的抗胆碱作用会致患者心动过速，增加患者心绞痛和心肌梗死风险。 在 2013 年 2 月时，FDA 就发出警告，称成年患者使用西酞普兰剂量超过 40 mg 时，就需要注意可能的心律失常，一些研究却显示，西酞普兰对于还伴有心脏疾病的抑郁症患者是有效的，但没有表明每日剂量超过 40 mg 会增加其疗效，所以建议各位还是遵守 FDA 发出的黑框警告。 TCAs 和 MAOIs 能导致直立性低血压。另一方面，对于服用 MAOIs 的患者而言，当患者食用了含大量酪胺的食物，还需要警惕高血压危象。 扯了这么多，似乎没有说到点上，到底哪种抗抑郁用药能安全的用于存在心脏疾病的抑郁症患者？那么这些药物来了。 对于存在充血性心衰和冠脉疾病的抑郁症患者而言，舍曲林已被证实能安全的用于这类患者，但 SSRIs 通常都是安全的。对于存在心肌梗死的抑郁症而言，氟西汀是有效的。对于存在心脏病的患者而言，米氮平也是安全有效的。对于直立性低血压方面，奈法唑酮、米氮平、安非他酮、SNRIs 和 SSRIs 似乎有一点或没有影响。

概述儿童多动症（简称多动症），又称注意缺陷多动障碍（ADHD）。是一种常见的儿童行为异常问题。这类患儿的智力正常或接近正常，但学习、行为及情绪方面有缺陷，主要表现为与年龄和发育水平不相称的注意力不易集中、注意广度缩小、注意时间短暂，不分场合的活动过多、情绪易冲动等，并常伴有认知障碍和学习困难。该症于学前起病，呈慢性过程。该症不仅影响儿童的学校、家庭和校外生活，而且容易导致儿童持久的学习困难、行为问题和自尊心低，此类患儿在家庭及学校均难与人相处。如不能得到及时治疗，部分患儿成年后仍有症状，明显影响患者学业、身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力。国内外调查发现该症患病率3%～10%，男女比为4～9：1，早产儿童患此病较多。 临床表现临床表现 多动症的症状多种多样，并常因年龄、所处环境和周围人对待态度的不同而有所不同。 1.活动过多 大都开始于幼儿早期，进入小学后更显著。有部分儿童在婴儿期就开始有过度活动，表现为格外活跃，会摇篮或小车里向外爬，开始学步时，往往以跑代步。患儿稍大，看小人书看不了几页，就换一本，或干脆把书撕了；有时翻箱倒柜，搞得乱七八糟。开始上学后，患儿常常手脚不停、坐不住。上课小动作多，不能安静坐着，在座位上扭来扭去，话多、乱跑、乱跳、爬上爬下、不知危险。喜欢惹人、常与同学吵嘴打架等。 2.注意集中困难 表现为与年龄不相称的明显注意集中困难和注意持续时间短暂，是本症的核心症状。患者常常在听课、做作业或其他活动时注意难以持久，容易因外界刺激而分心。在学习或活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误。注意维持困难，经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中精力的任务，如课堂作业或家庭作业。做事拖拉，不能按时完成作业或指定的任务。患者平时容易丢三落四，经常遗失玩具、学习用具，忘记日常的活动安排，甚至忘记老师布置的家庭作业。 3.情绪不稳，冲动任性 患儿自控能力差、情绪不稳定、易激动、易怒、易哭、易冲动、常发脾气。个性倔强、固执、急躁、表现幼稚、缺乏荣誉感、不辨是非，有的说谎、逃学、欺骗、有的外出不归、甚至染上恶习。在信息不充分的情况下快速地做出行为反应。做事不顾及后果、凭一时兴趣行事，为此常与同伴发生打斗或纠纷，造成不良后果。在别人讲话时插嘴或打断别人的谈话，在老师的问题尚未说完时便迫不及待地抢先回答，不能耐心地排队等候。 注意缺陷、活动过多和行为冲动是ADHD的核心症状，具有诊断价值。 4.学习困难 患儿虽然智力正常，但都表现出学习困难，记忆辨别能力差、常把“b”写成“d”或把“6”写成“9”等，学习成绩低下。有的智力很好，但学习成绩却不理想、表现为忽上忽下、成绩波动很大，成绩呈跳板样改变，抓一抓成绩就上去，不抓就下降，甚至造成留级。 5.神经系统发育异常 患者的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。如翻手、对指运动、系鞋带和扣纽扣都不灵便，左右分辨困难。少数患者伴有语言发育延迟、语言表达能力差、智力偏低等问题。 6.品行障碍 注意缺陷多动障碍和品行障碍的共病率高达30%～58%。品行障碍表现为攻击性行为，如辱骂、打伤同学、破坏物品、虐待他人和动物、性攻击、抢劫等，或一些不符合道德规范及社会准则的行为，如说谎、逃学、离家出走、纵火、偷盗等。 7.成人ADHD 对儿童ADHD不管治疗与否，其中60%～70%到了成人仍然遗留有症状，部分可达到成人ADHD的诊断标准。成人ADHD的临床表现与儿童ADHD有差别，以“注意缺陷”为主要表现，“活动过多”会减少。由于患者冲动，行事鲁莽草率，易于与同事发生冲突，容易因冲动而经常变换工作，开车容易冲动、不遵守交通规则造成交通事故。对成人ADHD患者的症状评估一般要求助于配偶、父母、同事或上司等与患者关系密切者。 诊断标准诊断 目前仍主要以患儿家长和老师提供的病史、临床表现、体格检查、精神检查为主要依据。 1.症状标准与分型与同龄、同性别的大多数儿童相比，下列症状更常见： A组症状 （1）常常不能仔细地注意细节，在做功课或其他活动中出现漫不经心的错误； （2）在完成任务或做游戏时常常无法保持注意力，往往有始无终； （3）别人对他讲话时常常显得没在听； （4）常常无法始终遵守指令（不是由于违抗行为或未能理解所致），无法按时完成功课； （5）经常很难安排好日常学习和生活； （6）常回避或极其厌恶家庭作业； （7）常常遗失生活必需品，如作业本、书、笔、玩具等； （8）易被外界刺激吸引； （9）经常忘事（如上学时丢三落四，忘记分配的任务）。 B组症状 （1）常常手或脚动个不停或在坐位上不停扭动。（年长儿或少年仅限于主观感到坐位不安）； （2）在教室或其他需要坐在座位上的地方经常离开座位（包括在家做作业等）； （3）在一些不该动的场合乱跑乱爬（青少年可能仅表现为主观上坐不住的感觉）； （4）难以安静地玩； （5）经常忙忙碌碌，或者像一台发动机驱动着一样； （6）经常话多，说起来没完； （7）常在问题没说完即抢着回答； （8）在游戏或集体活动中不能耐心地排队等待轮到他上场； （9）经常打断别人或强让别人接受他（例如插入谈话或游戏）。 分型：①混合型注意缺陷症状和多动-冲动症状均≥6项者；②注意缺陷为主型仅注意缺陷症状≥6项者；③多动为主型仅多动-冲动症状≥6项者。 2.病程标准 通常于7岁前起病，病程持续6个月以上。 3.排除标准 不是由于广泛性发育障碍、精神发育迟滞、儿童期精神障碍、器质性精神障碍。神经精神系统疾病和药物副反应等引起。 4.严重程度分类 （1）轻度症状符合或稍微超过诊断标准所需症状，仅有微小的或没有学校和社会功能的损害。 （2）中等症状和损害在轻度和重度之间。 （3）重度超过诊断标准所需症状很多，有明显广泛的学校、家庭和伙伴关系的社会功能的损害。