重庆市梁平区人民医院

腰椎运动节段刚度下降使该节段活动范围超出正常而引起相应的一系列临床表现和潜在的脊柱进行性畸形和神经损害称腰椎节段性不稳定。 病因 退变性，医源性→认识不全争议较多。 外伤，炎症，肿瘤→认识一致。 退变性病因 椎间盘 椎间小关节 韧带退变松弛 峡部不连性椎间滑脱 峡部因素引起的腰椎不稳也有较深入和统一的认识。 正常腰椎稳定性的维持： 椎间盘，椎间关节，韧带 腰部肌肉，腹压影响因素 椎间盘退变三期 １、功能紊乱期，早期 ２、不稳定期，中间期 ３、稳定重建期　 第１期：功能轻度异常，病理轻微，偶有腰痛，ＭＲＩＴ２加权像多显示轻度退变。 第2期：椎间盘水分减少，高度开始降低，纤维环膨出，韧带和关节囊松弛，椎间关节退变，腰痛，可出现影像学不稳。 第３期：通过纤维和骨赘增生获得再稳定，椎间隙明显狭窄，常伴有椎管狭窄。 临床表现 多种多样，无特征性 腰背痛和双侧臀部、大腿后侧的牵涉痛 常容易腰扭伤，有错位感 卧床休息或佩带腰围症状缓解 Ｘ线片 各种退变性表现 正侧位 过伸过屈侧位 轴向牵伸和压缩侧位 在腰椎过伸过屈动力位摄片中： 屈或伸时相邻椎体后缘滑移大于6~8%，屈伸过程中L3~5前后滑移大于３mm，L5~S1大于4~5mm，屈伸过程中终板成角大于10度，侧弯超过20度。临床发现：位移量和症状不成正比。 治疗 第1期：保守治疗，腰背肌锻炼，腰围固定。 第2期：保守治疗为主，多数病人有良性转归。少部分可手术，手术以固定融合为主，如有神经症状须考虑有限减压。 第3期：仍以保守治疗为主，如有神经症状或椎管狭窄症可考虑减压手术，如有不稳或潜在不稳需加行固定融合。 手术适应征 １、影像学不稳证据。 ２、与影像学相对应的临床症状。 ３、症状在卧床或戴腰围后缓解。 ４、保守治疗无效。 ５、患者配合，如伴有神经根症状或椎管狭窄症，保守治疗无效则为绝对指征。 手术方法 重建稳定性是手术目的，目前主要通过固定融合达到。弹性固定、人工髓核、人工椎间盘技术：理念先进，技术尚不成熟，是未来发展方向。 融合方法 种类繁多，各有优缺点，只要掌握好适应征，手术操作合理都能获得良好的融合率。前路椎体间、后路椎体间、后路关节突、后路椎板间、后路横突间、融合是否加用内固定也众说纷纭，总体来说，内固定确实提高了融合率。 小结 医源性不稳系由于手术对脊柱稳定结构的破坏所至，最常见是后结构的破坏，因而对术后潜在的腰椎不稳应有足够的预见。 术前影像学不稳、滑脱、术中发现不稳、脊柱弹性侧弯、后路的广泛减压尤其是小关节需部分切除的病例应考虑固定融合。

颈椎术后神经并发症是成人脊柱手术后的主要的神经症状；回顾性分析Cincinati大学10年的这些脊柱手术病人，在11817个患者共发生21例，发生率为0.18%，其中颈椎0.3%，胸椎0.5%，腰骶0.1%。 其中有 8例出现硬膜外血肿，5例为不适当的减压，4例为血管损伤，2例植骨/钛笼位置变化，2例手术创伤脊柱仪器的问题，12/21病人出现神经功能缺失，有较高的概率出现新发的缺失。 预后： 共随访20名患者，有一例失访；平均随访8.4个月，其中两例患者死亡；4例患者没有恢复，占比20%；9例患者不完全恢复，占比45%；7例患者几乎完全恢复，占比35%。 还有可能出现其他的神经并发症，比如：小脑出血、视觉损失、中风、周围神经损伤、迟发性神经缺失、吞咽困难、发声困难、颈5神经根麻痹等。 预防: 术中脊柱监测能否预防相关并发症的发生呢? 循证医学回顾性分析了1990-2009年的32个脊柱监测的病例,发现脊柱监测有较高的敏感性和特异性监测脊柱的术中神经损伤。 低等级的证据表示脊髓监测可以减低新发或者神经损伤的加重。 更低的证据表明，术中对于脊髓监测报警的回应可以减低术中神经损伤的恶化！ 在423例病例回顾分析术中脊髓监测对术者的影响，在155例脊柱医生比较了新发的神经缺失的病例，有脊髓监测的发生率为（4.7%），无脊髓监测的为15.1%，脊髓监测在预防术后神经功能缺失中5.2%的病例有效。 在427例病人进行了颈椎的前路或后路手术应用SEP和MEP监测，其中有12例出现了TceMEPs振幅的丢失，10例在术中干预和唤醒下完全恢复了，Tce MEPS 在两例术中干预和唤醒下没有改善。 所以我们建议，脊髓监测应该被应用在脊髓和神经根有风险的手术中，包括畸形的矫正和置放相应的内置物；需要进行循证医学的流程讨论来处理术中脊髓监测改善和避免以上那些并发症。 目前存在一个手术脊柱脊髓监测的手术流程，但是只针对脊柱侧弯，脊柱创伤没有检测；对于术中的一些症状如何进行补救，该文章给出了一些建议，但这些建议有些没有循证医学的建议，而且对于最重要的“祈祷”也没有提及。 当出现问题时，术者，台上护士，麻醉，神经监测者都要给予一些反馈和考虑。 脊髓监测还有一个重要的是关于体位的问题，在75例脊髓监测的患者中，有5例在患者脖子体位的情况进行了报警，也有5例都出现了TcMEP的丢失，Seps在两例出现丢失，4例在脖子的体位改善后完全恢复，没有恢复的患者都出现了神经功能缺失！ 结论：术中脊髓监测对于脊髓神经水上在颈部位置上十分有用，TCMEPS在监测脊髓损伤时表现除了高的敏感性。 病例：53岁男性、颈椎病，颈部疼痛，手部功能障碍，但没有明显的神经症状 在手术进行了减压、固定、融合，没有任何问题。然后进行手术切口关闭的时候发现脊髓监测在三角肌、二头肌发出预警，右侧比左侧更严重；术中进行了麻醉的调整，内固定的适当调整，认为是颈部姿势的问题，发现并没有作用，并且逐渐加重。 术后做核磁发现，颈椎发生了5mm的后移 术后CT发现我们过多的矫正了该患者的颈椎力线，尤其在左侧 从片子上看C4-5似乎没有太大变化，有完全的减压，可能间隙有一些变小，通过和病人的沟通之后，患者主诉三角肌和肱二头肌肌力几乎没有，同意进手术室进行二次手术。 手术又进行了颈椎曲度的调整，当时没有恢复，经过9个月，终于逐渐恢复了 C5神经根麻痹症状： 表现为三角肌或者二头肌的麻痹，可以感受到肩部的疼痛，临床发生率为0-30%，通常为单侧，5-7% 可能是由于直接损伤神经根，或者是由于脊髓栓系、脊髓缺血、再灌注损伤、驼背矫正后的椎间孔的狭窄 发生的病理： C5位于减压的重点，有较大的移位，C5神经根和角度及空间更有限，三角肌主要是由单一神经根C5支配。 C5减压麻痹的并发症： 共调查630例，其中女292例，男性338例；发生率为6.7%，共42例；其中男性大于女性，双侧发生率7%，可以即可发生，或者到术后2个月延迟发生 我们如何预防C5麻醉呢？ 手术期间提高动脉压力最少到90mm HG，可能会引起脊髓和神经根监测一些特殊压力 C5麻痹与减压范围是否有关？ 减压范围越宽（18-20mm），可能发生率越高（14.6%） 做开门的手术时候，两个学者给出的不同建议，希望最终度数小于30或60，否则容易出现相应C5的症状。 最大的改善时间为1-104周，平均20.9周； 71.4%的患者6个月内回复，19%的患者有永久性疼痛与无法恢复 总结，如何避免和治疗相应的神经损伤并发症？ 1、手术决策的时候共同商量讨论 2、有一个较好的手术计划 3、术中采用脊髓监测 4、术中仔细小心谨慎操作 5、采用MAPS 6、有限的进行脊柱的移动和避免医源性脊柱狭窄 7、进一步的进行相关科研研究

对于颅内病变或脑外伤的患者，常常需要通过降颅压治疗以防出现颅内压迫、脑疝等严重并发症。目前临床最常用的降颅内压药物包括甘露醇和甘油果糖。 那么，甘露醇与甘油果糖相比，用哪个降颅压更好？ 孰优孰劣 全面对比 01药理作用 甘露醇具有组织脱水作用，不易由毛细血管渗入组织，因而提高了血浆胶体渗透压，导致组织（包括眼、脑、脑脊液等）细胞内水分向细胞外转运，从而使组织脱水，降低水肿，降低眼压、颅内压以及脑脊液容量和压力。 甘油果糖由于高渗，静脉注射后能提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）的水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低颅内压、眼压和脑脊液及压力。 所以，甘露醇与甘油果糖，两者均能有效降低颅内压。 02不良反应 甘露醇常见的不良反应有水和电解质紊乱、寒战、发热、排尿困难、血尿、血栓性静脉炎、皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克、头晕、视力模糊、口渴、渗透性肾病；甘油果糖常见瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口干、溶血。 相比而言，甘油果糖不良反应小，经肾排泄少，肾脏负担小，因此肾功能不全病人亦可应用。并且，甘油果糖对肾功能的损害明显低于甘露醇，尤其适用于肾功能不全或老年动脉硬化及隐性肾脏损害的病人。 03治疗效果 甘油果糖起效较甘露醇缓慢，作用持续时间较长，适用于慢性颅内压增高、脑水肿、脑血栓、脑内出血等脑病，能更有效地改善脑梗塞后的血液流变学状态，具有改善微循环、安全有效降低颅内压的特点。 对原有肾功能损害的患者来说，使用甘油果糖比使用甘露醇更为有利，尤其适合合并糖尿病的患者；甘油果糖在体内代谢后产生能量，生成 CO2 和水排出体外，对于需长期脱水或伴肾功能损害的脑转移瘤患者更为适用。 甘露醇发挥降颅压效应的时间、降颅压高峰出现时间比甘油果糖快，适用于急诊抢救大面积脑梗塞、合并出血的脑梗塞致急性颅内高压，或发生脑疝的危急情况。 04价格经济 甘油果糖价格高于甘露醇。研究结果显示，甘油果糖联用甘露醇与单用甘露醇相比，疗效无显著性差异，且两药联用还能可避免甘露醇长期应用的不良反应。因此，可以在适当的时候联用两药，减轻患者经济负担。 综合分析 合理选用 1. 甘油果糖、甘露醇治疗颅脑损伤后颅内高压患者，都能不同程度上缓解疼痛以及减轻水肿，但是相比之下甘露醇效果更优 [1]。 2. 甘油果糖对比甘露醇，能更有效地改善脑梗塞后的血液流变学状态，具有改善微循环、安全有效降低颅内压的重要作用。但甘油果糖发挥降颅压效应的时间、降颅压高峰出现时间比甘露醇晚，故在急诊抢救大面积脑梗塞、合并出血的脑梗塞致急性颅内高压，或发生脑疝的情况下，甘露醇作用优于甘油果糖 [2]。 3. 甘油果糖能减少患者肾功能损害的程度和几率，对原有肾功能损害的患者来说，使用甘油果糖比使用甘露醇更为有利，尤其适合合并糖尿病的患者 [3]。 4. 根据患者的生命体征、临床表现及影像学等辅助检查结果来评价总体疗效，采用甘露醇降颅压效果与甘油果糖相同，但甘油果糖发挥作用的时间、降低颅压高峰出现的时间比甘露醇要晚，而甘油果糖对肾功能损害性明显低于甘露醇 [4]。 5. 甘油果糖治疗脑转移瘤引起颅内压增高，比常规使用甘露醇降颅内压疗效好，且维持时间长，副反应小，比较差异均有统计学意义（P＜0.01），因此，对脑转移瘤引起颅内压增高患者，使用甘油果糖降低颅内压疗效显著 [5]。 6. 甘露醇与甘油果糖联合用药可以减少甘露醇的用量，相应地降低了甘露醇的不良反应。水肿高峰期使用半量甘露醇脱水治疗，5 天后改用甘油果糖继续脱水治疗 5~10 天，既可迅速缓解高峰期颅内高压，也可避免甘露醇长期应用的不良反应，也是一种治疗上的选择 [6]。 7. 对于出血量较大且有肾功能不全者，可用甘露醇和甘油果糖交替静滴，有利于减轻肾损害；在水肿回收期一般均可用甘油果糖替代甘露醇 [7]。